L`ANGIOSCANNER CEREBRAL Indications et Techniques
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L’ANGIOSCANNER CEREBRAL Indications et Techniques JFR 2008 Ingrid VASSELIN, Estelle LEROY, Cédric BROCHART, Sébastien BLANPAIN , Fabien DEMUYNCK, Pierre LEHMANN, Hervé DERAMOND CHU AMIENS Hôpital Nord ANGIOSCANNER CEREBRAL ? Il s’agit d’un examen d’imagerie peu invasif permettant la visualisation des vaisseaux (artères ou veines) de l’encéphale. ANATOMIE: Rappels ARTERES CAROTIDES ET LEURS BRANCHES Medicina Atlas d’anatomie Artère temporale superficielle Artère ophtalmique Artère carotide interne caverneuse Artère méningée moyenne Artère basilaire Artère maxillaire Artère occipitale Artère faciale Artère vertébrale Artère carotide externe Artère carotide interne ANATOMIE : Rappels ARTERES de la FOSSE POSTERIEURE Medicina Atlas d’anatomie Artère cérébelleuse inférieure antérieure Artère vertébrale Artère cérébelleuse inférieure postérieure Artère cérébrale postérieure Artère cérébelleuse supérieure Artère basilaire ANATOMIE: Rappels POLYGONE DE WILLIS Artère communicante antérieure Artère cérébrale moyenne Artère communicante postérieure Artère basilaire Artère vertébrale Artère spinale antérieure Artère cérébrale antérieure Medicina Atlas d’anatomie Artère carotide interne Artère cérébrale postérieure Artère cérébelleuse supérieure Artère cérébelleuse inférieure antérieure Artère cérébelleuse inférieure postérieure ANATOMIE: Rappels VEINE JUGULAIRE INTERNE ET SES BRANCHES Veine corticale Sinus longitudinal supérieur Sinus longitudinal inférieur Medicina Atlas d’anatomie Veine de Labbé Veine cérébrale interne Sinus caverneux Veine de Galien Veine basilaire Sinus pétreux inférieur Sinus droit Torcular Veine occipitale Sinus latéral Veine jugulaire interne LE MATERIEL NECESSAIRE Un scanner multidétecteurs Un injecteur automatique idéalement double corps Un volume de 100 mL de produit de contraste ayant une concentration de 350 mg d’iode INDICATIONS Medicina Atlas d’anatomie ANGIOSCANNER ARTERIEL Il est principalement réalisé pour faire le diagnostic de malformation artérielle ou artério-veineuse (dans un contexte d’hémorragie méningée). ANGIOSCANNER VEINEUX Medicina Atlas d’anatomie Moins fréquemment réalisé que l’angioscanner artériel, il est indiqué dans la recherche de thrombophlébite cérébrale en l’ absence d’IRM ou si elle est contre-indiquée. ANGIOSCANNER de PERFUSION Medicina Atlas d’anatomie Il est réalisé pour permettre de différencier le parenchyme nécrosé du parenchyme encore viable dans un contexte d’AVC ischémique au stade aigu. ANGIOSCANNER ARTERIEL LE CONTEXTE le plus fréquent Il s’agit de faire le diagnostic étiologique d’une hémorragie méningée et/ou cérébrale. Celle(s)- ci a(ont) été visualisée(s) sur le scanner cérébral initial réalisé sans injection de produit de contraste Hémorragie méningée Hémorragie cérébrale Scanners sans injection : Hyperdensités spontanées ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est, dans la mesure du possible, positionné selon le plan orbito-méatal. Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION Un topogramme de profil est réalisé. Il permet de positionner l’hélice d’acquisition tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser (auto-régulation des mA). La position de la coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est également déterminée sur le topogramme. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION La coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est placée au niveau cervical. L’injection est effectuée selon le protocole suivant : Débit en mL/sec Volume en mL Sérum physiologique 1,5 5 Produit de contraste 4,5 90 Sérum physiologique 4,0 50 Il est adapté à la qualité de l’accès. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION La coupe de référence est acquise toutes les secondes à partir de 5 secondes après le début de l’injection. L’acquisition cérébrale est déclenchée lorsque les artères carotides sont opacifiées. ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS La qualité de l’examen est appréciée en fonction de la bonne opacification artérielle contre un réseau veineux pas ou très peu visualisé. ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS La visualisation des vaisseaux artériels est optimisée avec des logiciels de reconstructions. Il peut s’agir notamment du rendu de volume « volume rendering » ou pixels d’intensité maximale « MIP ». Anévrysme de l’artère cérébrale moyenne visualisé en mode MIP ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS Les représentations en 3 D sont également un mode de visualisation intéressant, surtout pour les neurochirurgiens. Anévrysme de l’artère cérébrale moyenne ANGIOSCANNER ARTERIEL LE CONTEXTE particulier Il s’agit de faire le diagnostic de mort encéphalique. Il existe un protocole rigoureux de réalisation. Un scanner sans injection est toujours réalisé au préalable. Les vaisseaux artériels mais également veineux sont analysés pour poser le diagnostic. Celui-ci repose sur plusieurs critères, cliniques et radiologiques. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de 18G est posé au niveau du pli du coude. Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION Un topogramme de profil est réalisé. Il permet de positionner les hélices d’acquisition. Deux hélices identiques sont déposées. Elles sont acquises à des temps différents. ANGIOSCANNER ARTERIEL LA REALISATION L’injection est effectuée selon le protocole suivant : Débit en mL/sec Volume en mL Sérum physiologique 1,5 5 Produit de contraste 3,0 70 Sérum physiologique 3,0 50 La première hélice est acquise 35 secondes après le début de l’injection. La seconde hélice est acquise 60 secondes après le début de l’injection. ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS La première acquisition permet de juger des conditions hémodynamiques de l’injection, considérées satisfaisantes par l’opacification des artères temporales superficielles. La seconde acquisition permet de prouver l’arrêt circulatoire intra-cérébral. Il est affirmer par l’obtention de 5 critères. ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS Le diagnostic de mort encéphalique est posé si ces 5 critères sont obtenus : Non opacification : -des artères terminales du cortex droit (1) et gauche (2) -des veines cérébrales internes droite (3) et gauche (4) -de la grande veine cérébrale (veine de Galien) (5) ANGIOSCANNER ARTERIEL RESULTATS Non opacification -des artères terminales du cortex droit (1) et gauche (2) -des veines cérébrales internes droite (3) et gauche (4) -de la grande veine cérébrale (veine de Galien) (5) 1 2 2 1 3 4 5 5 critères analysés Circulation normale Mort encéphalique ANGIOSCANNER VEINEUX LE CONTEXTE le plus fréquent Il s’agit de faire le diagnostic de thrombophlébite cérébrale en l’absence d’IRM ou si elle est contre-indiquée. Certaines lésions peuvent faire évoquer le diagnostic sur le scanner sans injection. Il peut s’agir d’une hyperdensité spontanée de la thrombose ou de signes indirects (hématomes, zones corticales hypodenses,…) Scanner sans injection : Hyperdensité spontanée ANGIOSCANNER VEINEUX LA REALISATION Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est, dans la mesure du possible, positionnée selon le plan orbito-méatal. Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection. ANGIOSCANNER VEINEUX LA REALISATION Un topogramme de profil est réalisé. Il permet de positionner l’hélice d’acquisition tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser (auto-régulation des mA). La position de la coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est également déterminée sur le topogramme. ANGIOSCANNER VEINEUX LA REALISATION La coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est placée au niveau cervical (C1-C2). L’injection est effectuée selon le protocole suivant : Débit en mL/sec Volume en mL Sérum physiologique 1,5 5 Produit de contraste 3,0 80 Sérum physiologique 2,0 50 ANGIOSCANNER VEINEUX LA REALISATION La coupe de référence est acquise toute les secondes à partir de 15 secondes après le début de l’injection. L’acquisition cérébrale est déclenchée lorsque les veines jugulaires sont opacifiées. ANGIOSCANNER VEINEUX RESULTATS La qualité de l’examen est appréciée en fonction de la bonne opacification veineuse contre un réseau artériel pas ou très peu visualisé. Thrombose sinus veineux latéral gauche ANGIOSCANNER DE PERFUSION LE CONTEXTE le plus fréquent Il s’agit de différencier le parenchyme nécrosé du parenchyme encore viable dans un contexte d’Accident Vasculaire Cérébral ischémique. Cet examen permet d’accéder aux informations hémodynamiques concernant le volume sanguin régional cérébral. Une première acquisition sans injection est systématiquement réalisée. Elle permet de déterminer la région à explorer. L’angioscanner de perfusion intervient en l’absence d’ IRM ou si cette technique est contre indiquée. ANGIOSCANNER DE PERFUSION LA REALISATION Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est, dans la mesure du possible, positionnée selon le plan orbito-méatal. Une seringue de 50 mL de produit de contraste couplée à une autre de 30 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection. ANGIOSCANNER DE PERFUSION LA REALISATION Un topogramme de profil est réalisé. Il permet de positionner les coupes à acquérir, tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser (auto-régulation des mA). La taille de la zone explorée est variable selon le type d’équipement (ex: 2cm scanner 16 détecteurs GE, 4cm scanner 32 détecteurs GE). ANGIOSCANNER DE PERFUSION LA REALISATION L’injection est effectuée selon le protocole suivant : Débit en mL/sec Volume en mL Sérum physiologique 1,5 5 Produit de contraste 4,0* 50 Sérum physiologique 2,0 25 * Débit à adapter selon la qualité de l’accès L’acquisition est lancée simultanément à l’injection. Elle est répétée 45 fois sans mouvement de table. Une dernière acquisition sur l ’ensemble de l’encéphale est réalisée pour faire le bilan morphologique après injection. ANGIOSCANNER DE PERFUSION RESULTATS Une étude de la perfusion cérébrale est opérée par l’intermédiaire de logiciels de post - traitement La zone sélectionnée en vert présente un défaut de perfusion. ANGIOSCANNER DE PERFUSION RESULTATS Cette zone mal perfusée peut s’étendre au-delà de la zone pathologique de l’imagerie morphologique. C’est la zone dite de « pénombre ischémique ». ANGIOSCANNER DE PERFUSION RESULTATS L’identification de la zone de « pénombre ischémique » trouve son intérêt dans le traitement précoce de l’ischémie cérébrale. CONCLUSION L’angioscanner cérébral est sollicité majoritairement pour l’étude artérielle : principalement dans les contextes d’hémorragie méningée. Les études veineuses et de perfusion sont nécessaires en l’absence d’IRM ou si elle est contre indiquée. Les points clés qui conditionnent la réussite de ces examens sont : - la qualité de l’accès veineux périphérique pour permettre l’injection d’un bolus de produit de contraste, - le déclenchement de l’acquisition pour obtenir une bonne opacification des vaisseaux étudiés. Références -Journal de Neuroradiologie, « Imagerie des accidents vasculaires cérébraux en urgence », H. DESAL, 31 327-333 2004 -Journal de Neuroradiologie, « Imagerie vasculaire non invasive et malformations artérioveineuses cérébrale », X. LECLERC, 31 349-58 2004 -Recommandations de la SFNR, « Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique », X. LECLERC, 2008 -Journal de Neuroradiologie, « Les thromboses veineuses cérébrales », J.M. FERRO, 29, 231-239 2002 -Semin Ultrasound CT MRI 27:221-242 © 2006, « Computed Tomographic Angiography in Stroke Imaging: Fundamental Principles, Pathologic Findings, and Common Pitfalls » Rajiv Gupta, Stephen E. Jones, Eline A.Q. Mooyaart,† and Stuart R. Pomerantz Merci de votre attention REMERCIEMENTS : - M. Francis PELTIER - Dr. Catherine GONDRY-JOUET - Dr. Didier M’BAYO - Dr. Thierry YZET - M. Vincent HOORNAERT - Toutes les personnes nous ayant encouragé Ingrid VASSELIN, Estelle LEROY, Cédric BROCHART, Sébastien BLANPAIN, Fabien DEMUYNCK et Dr. Pierre LEHMANN Pr. Hervé DERAMOND CHU AMIENS Hôpital Nord A bientôt…
