La rougeole au Maroc : pourquoi une campagne de vaccination en
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1 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : 1-4 Editorial La rougeole au Maroc : pourquoi une campagne de vaccination en 2013 ? M. Bouskraoui Pédiatrie A, Hôpital Mère-Enfants, CHU Mohammed VI, Marrakech [email protected] Le Maroc a connu en avril 2013 une campagne de vaccination de masse contre la rougeole et la rubéole (RR) ayant concerné les enfants de 9 mois à 19 ans. Pourquoi cette campagne a été réalisée ? Quels sont ses objectifs ? La rougeole est une maladie infectieuse qui pose un problème de santé publique. On recense chaque année environ 30 millions de cas à travers le monde et 197.000 décès, dont la moitié se concentre en Afrique (OMS). Dans les pays développés, le taux de mortalité est estimé à un cas pour 3.000. La rougeole est aussi à l’origine de complications graves et fréquentes dans les pays en voie de développement. Ses principales complications sont les otites (7-9%), les pneumonies (1-6%), et les complications neurologiques (encéphalites), dont la fréquence est estimée à 0,5 et 1 pour 1.000 cas de rougeole. La rougeole se place parmi les maladies qui peuvent être éliminées étant donné la stabilité génétique du virus, l’absence de porteurs sains et la présence d’un vaccin efficace ; d’où l’initiative lancée par l’OMS pour éliminer cette maladie. La charge mondiale de morbidité due à la rubéole congénitale a été suffisamment bien définie pour que l’on accorde à présent la priorité à des mesures de prévention et de lutte. Au Maroc, une étude sur la susceptibilité de la rubéole congénitale a permis de noter que 17% des femmes âgées entre 21 et 35 ans sont non immunes ou susceptibles. L’OMS recommande l’utilisation du vaccin anti-rubéoleux dans tous les pays qui disposent de programmes performants de vaccination des enfants, qui considèrent la réduction ou l‘élimination du SRC comme un problème prioritaire de santé publique et où des ressources peuvent être mobilisées pour assurer la mise en œuvre d’une stratégie appropriée. Les pays ayant entrepris d’éliminer la rougeole, comme le Maroc, devraient envisager de saisir cette occasion pour éliminer également la rubéole en utilisant le vaccin RR ou RRO dans le cadre de leurs programmes de vaccination des enfants et des campagnes contre la rougeole. Tous les pays qui entreprennent d’éliminer la rubéole devraient s’assurer que les femmes en âge de procréer sont immunes et que la couverture systématique des enfants est maintenue à plus de 80%. Initiative mondiale d’élimination de la rougeole En 1997, tous les pays membres de la Région Méditerranée Orientale de l’OMS (EMRO) ont adopté la résolution d’élimination de la rougeole. Le plan stratégique d’élimination de la rougeole se base sur 5 points : 1. Instaurer et maintenir une couverture vaccinale de plus de 95%. 2. Veiller à ce que tous les enfants aient une deuxième dose de vaccin anti-rougeoleux (plus de 95%) soit à l’occasion d’une deuxième dose systématique, soit à l’occasion d’activités de vaccination supplémentaires comme la vaccination de masse actuelle au Maroc. 3. Assurer une surveillance efficace de la maladie. 4. Intégrer la confirmation biologique dans le système de surveillance. 5. Assurer la prise en charge clinique en incluant l’administration de la vitamine A. La surveillance, associée à la confirmation biolo- 2 gique, joue un rôle important dans la stratégie d’élimination de la rougeole. En effet, l’objectif de la surveillance est de recueillir, analyser et interpréter les données collectées dans le but d’évaluer les efforts réalisés par le programme de vaccination et de participer, le cas échéant, à remédier à la situation en se basant sur les données du terrain. Présentation du système de la surveillance épidémiologique de la rougeole au Maroc Avant l’introduction du vaccin de la rougeole, la maladie se manifestait par des dizaines de milliers de cas, avec une grande incidence (estimée entre 60.000 et 100.000 nouveaux cas par an). Depuis la généralisation de la vaccination en 1984, on a noté une nette diminution de l’incidence de la maladie. Toutefois, en dépit d’une couverture vaccinale élevée, on a enregistré de nombreux foyers épidémiques touchant surtout des enfants de 1 à 15 ans n’ayant reçu qu’une seule dose du vaccin contre la rougeole. Aussi, on estime qu’environ 10 à 15% des enfants vaccinés demeuraient sans protection lorsqu’ils ont reçu une seule dose de vaccin à l’âge de 9 mois, proportion suffisante pour permettre au virus de circuler dans la communauté. Ces échecs de la primovaccination sont surtout attribués à l’interférence des Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : 1-4 anticorps maternels qui persistent chez le nourrisson. La seconde dose vaccinale actuellement recommandée vise à conférer une immunité aux enfants qui n’ont pas réagi à la première dose. La stratégie de classification des cas de rougeole adoptée jusqu’en 2006 se basait uniquement sur le diagnostic clinique. Or, les signes cliniques de la rougeole ne sont pas des critères suffisants pour poser un diagnostic précis. En effet, il existe plusieurs agents pathogènes responsables de maladies à fièvres éruptives qui peuvent induire en erreur le diagnostic clinique, et par conséquent, les données épidémiologiques. Afin d’optimiser l’analyse des données épidémiologiques, la Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM) et l’Institut National d’Hygiène (INH), avec la collaboration du Bureau Régional de l’OMS, ont mis en place un système de surveillance sentinelle basé sur la confirmation biologique des cas suspects de la rougeole et ce à travers 5 sites sentinelles. Le but de cette surveillance sentinelle est de déterminer la proportion exacte de la rougeole parmi les fièvres éruptives, d’évaluer les progrès réalisés par le programme de vaccination et de se préparer à la mise en place d’un système de surveillance basé sur la confirmation biologique de tous les cas suspects de la rougeole en phase d’élimination. 3 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : 1-4 Rôle du laboratoire dans la surveillance de la rougeole vaccination de masse qui visent à éliminer cette maladie. Le laboratoire joue un rôle important dans la surveillance de la rougeole. Il permet de confirmer le diagnostic clinique des cas sporadiques et des foyers épidémiques, en vue de déterminer si la rougeole présente un réel problème de santé publique. Le laboratoire assure également le diagnostic différentiel en recherchant une éventuelle infection par le virus de la rubéole, car les signes cliniques de cette maladie peuvent être confondus avec ceux de la rougeole. L’une des fonctions importantes du laboratoire est d’assurer l’analyse moléculaire des souches responsables des épidémies. Cette analyse moléculaire permet d’identifier l’origine des épidémies ainsi que les voies de transmission du virus. Elle contribue aussi à déterminer si les souches isolées sont importées ou autochtones, permettant ainsi d’évaluer l’efficacité des programmes de vaccination et des campagnes de Etapes de la surveillance épidémiologique de la rougeole Pour certifier qu’un pays a éliminé la rougeole, l’OMS a établi un certain nombre de critères relatifs aux performances de la surveillance épidémiologique et biologique qui doivent être appliqués ; ces critères sont résumés dans l’algorithme ci-dessous : Devant l’incidence des cas confirmés de la rougeole qui est de 20 pour 1 million d’habitants, notre pays ne répond pas aux critères d’élimination, bien que les indicateurs de performance de la surveillance et ceux des laboratoires soient satisfaisants. Par conséquent, une adaptation de la stratégie de vaccination est recommandée pour atteindre l’objectif de l’élimination. Annexe : Rougeole en questions-réponses Quel est l’âge optimal pour la 1ère dose de vaccin anti-rougeoleux ? Dans les pays ayant une transmission continue avec persistance d’un risque élevé de mortalité par rougeole pour les nourrissons, la première dose doit être administrée à l’âge de 9 mois. Dans ces conditions, il est important de l’administrer à temps pour garantir une protection optimale pendant la période de sensibilité des nourrissons. Comme de nombreux cas de rougeole surviennent chez les enfants âgés de plus de 12 mois et qui n’ont pas été vaccinés, l’administration systématique de la première dose ne doit pas se limiter aux enfants entre 9 et 12 mois. À partir de l’âge de 12 mois, on saisira toutes les occasions possibles pour proposer cette vaccination à tout enfant non vacciné, par exemple quand il est amené en consultation dans les services de santé pédiatrique. Dans les pays ayant de faibles niveaux de transmission de la rougeole (c’est-à-dire ceux qui s’approchent de l’élimination) et où le risque de rougeole est donc faible pour les nourrissons, on peut administrer la première dose du vaccin antirougeoleux à l’âge de 12 mois pour tirer parti des taux plus élevés de séroconversion que l’on obtient à cet âge. Quel est l’intérêt d’une 2ème dose de vaccin anti-rougeoleux ? Pourquoi faut-il vacciner deux fois ? Une seule dose de vaccin peut ne pas suffire à protéger cet enfant. En effet, il existe des échecs à la vaccination : un faible pourcentage d’enfants ne développent pas de réponse immunitaire. Les causes en sont diverses. Elles peuvent être liées à la délivrance du vaccin (rupture de la chaîne du froid...); mais aussi au vacciné chez qui on peut observer des mauvaises réponses d’origine génétique ou physiologique (présence d’anticorps maternels au moment de la vaccination, infection intercurrente, traitement immunosuppresseur intercurrent...). Une seconde dose est destinée à immuniser les sujets qui n’ont pas répondu à la première vaccination et ceux qui ne l’ont pas reçu avant. Les études montrent qu’une 2ème dose permet de rattraper 95% des échecs. Cette seconde dose n’est donc pas un rappel. Il s’agit d’un rattrapage pour donner à cet enfant toutes les chances d’être protégé. Quel est le moment optimal pour l’administration systématique de la seconde dose du vaccin anti-rougeoleux ? Les pays où la transmission de la rougeole est continuelle et où la première dose est administrée à l’âge de 9 mois devraient 4 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : 1-4 prévoir l’administration systématique de la seconde dose à un âge compris entre 15 et 18 mois. L’intervalle minimum entre les 2 doses est de 1 mois. L’administration systématique de la seconde dose aux enfants dans leur deuxième année de vie diminue la vitesse à laquelle le nombre des enfants sensibles augmente et le risque de flambées de rougeole. Dans les pays où la transmission de la rougeole est faible (c’est-à-dire ceux qui s’approchent de l’élimination) et qui administrent la première dose à l’âge de 12 mois, l’âge optimal pour l’administration systématique de la seconde dose dépend des considérations programmatiques qui permettront d’atteindre la meilleure couverture et, donc, l’immunité la plus élevée dans la population. L’administration de la seconde dose à un âge compris entre 15 et 18 mois confère une protection précoce au sujet vacciné, ralentit l’accumulation d’enfants sensibles en bas âge et peut avoir lieu à l’occasion d’autres vaccinations systématiques (par exemple le rappel du DTC). Dans les pays ayant une couverture élevée de la première dose du vaccin anti-rougeoleux (plus de 90%) et un fort taux de scolarisation (plus de 95%), l’administration systématique de la seconde dose au moment de l’entrée à l’école peut s’avérer une stratégie efficace pour atteindre une couverture élevée. L’immunité conférée par le vaccin RRO est-elle durable ? La réponse immunitaire après la vaccination est similaire à celle observée après une infection naturelle. La vaccination induit une immunité humorale et cellulaire, ainsi que la production d’interféron. Bien que les titres d’anticorps induits par la vaccination soient moins élevés qu’après la maladie, la différence ne semble pas influencer le niveau de protection. Au fil des années, on observe une diminution des anticorps un peu plus prononcée après la vaccination qu’après la maladie, mais les études épidémiologiques ont démontré que, lors de flambées, au maximum 5% des personnes vaccinées depuis plus de 15 ans attrapent la rougeole. Or cette proportion correspond à celle des non-répondeurs à la première dose de vaccin et elle n’augmente pas avec le temps depuis la vaccination. Malgré le fait que des maladies après deux doses de vaccin RRO aient été documentées, les données épidémiologiques et sérologiques des 35 dernières années indiquent que le vaccin procure une immunité de longue durée. Que faire chez les enfants qui n’ont pas été vaccinés avec 2 doses dans les délais recommandés? Si, selon les recommandations, la vaccination complète en deux doses doit être terminée à l’âge de vingt quatre mois, la réalité est en fait bien différente. Des enquêtes réalisées en milieu scolaire confirment que la seconde dose reste, en revanche, trop souvent négligée. Si la vaccination n’a pas été réalisée dans les délais recommandés, ou qu’elle est incomplète, il est toujours possible de la faire plus tard dans l’enfance, à l’adolescence, voire à l’âge adulte, pour protéger l’individu mais aussi limiter le nombre de sujets susceptibles. C’est le rattrapage vaccinal. Ce rattrapage est très important, au niveau individuel, puisque l’administration de la seconde dose permet de protéger les enfants et les adolescents qui n’auraient pas répondu après la première dose. L’application des recommandations de rattrapage vaccinal pourra permettre de réduire considérablement le nombre de cas survenus durant cette année chez des enfants de plus de 2 ans, des adolescents et des jeunes adultes. Ce rattrapage est également très important au niveau collectif, notamment parce qu’en stoppant la circulation du virus, il constitue le seul moyen d’éviter la contamination des nourrissons trop jeunes pour être vaccinés. Pourquoi un enfant vacciné peut faire la rougeole ? Au fur et à mesure de l’augmentation de la couverture vaccinale, on observe la progression du nombre de cas de rougeole chez des vaccinés tant qu’il persiste une circulation du virus. Il s’agit de sujets vaccinés qui n’ont pas eu de séroconversion ou des sujets dont l’immunité post-vaccinale s’est peu à peu éteinte (en général, il s’agit de sujets peu nombreux et plus âgés qui n’ont jamais été vaccinés ou qui n’ont pas eu de séroconversion après vaccination). Cette notion, difficile à admettre dans les débuts de la vaccination, doit être expliquée pour ne pas en tirer un argument pour la mauvaise qualité du vaccin. L’efficacité vaccinale du vaccin de la rougeole dépend donc de la couverture et de la rapidité de la généralisation du vaccin dans une population. Lorsqu’une couverture élevée est atteinte très rapidement, on observe une très nette diminution des cas de rougeole, dénommée lune de miel: en effet, on bénéficie pendant quelques années de la somme de l’immunité des vaccinés et de l’immunité des anciens malades. Cependant, l’accumulation des vaccinés non protégés et des sujets non vaccinés ne rencontrant plus la rougeole explique qu’après cette période de calme de nouvelles flambées surviennent, atteignant ces sujets réceptifs, si la couverture vaccinale n’atteint pas 95%. Il ne s’agit pas d’un échec du vaccin mais d’un échec de la politique vaccinale.
