Câncer de Estômago: Causas, Diagnóstico e Tratamento

Cancer de l'estomac
Intro :
Les causes du cancer de l'estomac sont plurifactorielles. Cependant, Helicobacter pylori joue
un rôle important. Les symptômes comprennent une satiété précoce, une obstruction et une
hémorragie digestive. Le diagnostic repose sur l'endoscopie, suivie de la TDM et de l'écho-
endoscopie pour déterminer le stade de la tumeur. Le traitement est la chirurgie parfois en
association avec la chimiothérapie ou la chimioradiothérapie. La survie à long terme est en
général médiocre sauf pour les tumeurs localement peu avancées.
Epidémiologie
L'adénocarcinome gastrique représente 95% des tumeurs malignes de l'estomac;
les lymphomes gastriques localisés, les tumeurs stromales gastro-intestinales et les
léiomyosarcomes sont moins fréquents.
Le cancer de l'estomac est le 5e cancer le plus fréquent dans le monde, mais son incidence varie
beaucoup selon les pays. L'incidence est extrêmement élevée en Asie de l'Est (la Mongolie
ayant le taux d'incidence le plus élevé) et en Europe de l'Est, et la plus faible en Afrique. Aux
États-Unis, l'incidence a diminué au cours des dernières décennies.
On observe 26 890 cas de cancer de l'estomac et 10 880 décès environ aux États-Unis en 2024,
faisant du cancer gastrique le 16e cancer le plus souvent diagnostiqué et la 17e cause de décès
par cancer aux États-Unis.
Aux États-Unis, le cancer de l'estomac est plus fréquent chez les Noirs, les Hispaniques et les
Amérindiens. Son incidence augmente avec l'âge.
É tiologie du cancer de l'estomac
Les facteurs de risque du cancer de l'estomac sont les suivants :
 Infection à Helicobacter pylori (quand elle est associée à une métaplasie intestinale gastrique
étendue)
 Gastrite atrophique auto-immune
 Le tabagisme (et les sujets qui fument peuvent avoir une réponse altérée au traitement)
 Polypes gastriques
 Facteurs génétiques
Les facteurs diététiques ne sont pas des causes prouvées ; cependant, le Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC) de l'OMS a rapporté une association positive entre la
consommation de viande transformée et le cancer de l’estomac.

Certains polypes gastriques peuvent dégénérer en cancer. Les polypes inflammatoires
peuvent se développer chez des patients qui prennent des AINS et les polypes hyperplasiques
fundiques sont fréquents chez le patient qui prend des inhibiteurs de la pompe à protons. Les
polypes adénomateux, bien que rares, sont les plus susceptibles de dégénérer en cancer, en
particulier lorsqu'ils sont multiples. Un cancer est plus probable si le polype adénomateux
mesure > 2 cm de diamètre ou s'il est de type histologique villeux.
Divers facteurs génétiques sont également des facteurs de risque. Le cancer gastrique diffus
héréditaire est associé à une mutation du gène cadherin 1 (CDH1) et n'a pas de lésion
précurseur. Cette mutation est un trait autosomique dominant à haute pénétrance. Les patients
atteints développent habituellement un cancer gastrique à un âge précoce (âge moyen de 38
ans) et ont environ 80% de risque de développer un cancer gastrique sur la vie. Les femmes
atteintes sont également à haut risque de développer un cancer lobulaire du sein. Les patientes
qui ont des antécédents personnels ou familiaux de cancer gastrique diffus et/ou de cancer du
sein lobulaire chez plusieurs membres de la famille, en particulier si elles ont été diagnostiquées
avant l'âge de 50 ans, doivent être adressées pour des conseils et des tests génétiques.
Physiopathologie du cancer de l'estomac
Les adénocarcinomes gastriques peuvent être classés en fonction de leur aspect macroscopique :
 Saillant : la tumeur est polypoïde ou bourgeonnante.
 Pénétrant : la tumeur est ulcérée.
 Superficiel extensif : la tumeur s'étend vers la muqueuse ou infiltre superficiellement la paroi
de l'estomac.
 Lignite plastique : la tumeur infiltre la paroi gastrique avec une réaction fibreuse associée qui
provoque un aspect rigide de "bouteille en cuir" de l'estomac.
 Divers : la tumeur montre des caractéristiques de ≥ 2 autres types; cette classification est la
plus large.
Le pronostic des formes végétantes est meilleur que celui des formes infiltrantes car elles
deviennent symptomatiques plus précocement.
Symptomatologie du cancer de l'estomac
Les symptômes initiaux du cancer de l'estomac ne sont pas spécifiques et se limitent souvent à
une dyspepsie évocatrice d'un ulcère gastroduodénal. Les patients et médecins ont tendance à
méconnaître ces symptômes ou à traiter le patient pour une dyspepsie peptique.
Plus tard, une satiété précoce peut survenir (impression d'être rassasié après l'ingestion d'une
petite quantité de nourriture) si le cancer obstrue la région pylorique ou si l'estomac devient
inextensible du fait de la linite plastique. Une dysphagie peut être observée si un cancer de la
région cardiale de l'estomac obstrue l'orifice œsophagien. Une perte de poids ou une asthénie,
habituellement consécutives à une restriction alimentaire, sont fréquentes. Une hématémèse ou

un méléna massifs sont rares, mais une anémie peut s'installer secondairement à un saignement
occulte. La tumeur peut parfois se manifester par des symptômes dus aux métastases (p. ex.,
ictère, ascite ou fractures).
Les signes cliniques peuvent être absents ou limités à l'existence de sang dans les selles. Plus
tard au cours de son évolution, on peut retrouver une masse épigastrique; des ganglions
ombilicaux, sus-claviculaires gauches ou axillaires gauches; une hépatomégalie; et une masse
ovarienne ou rectale. Des métastases pulmonaires, du système nerveux central, ou osseuses
peuvent apparaître.
Diagnostic du cancer de l'estomac
 Endoscopie avec biopsies
 Puis TDM et écho-endoscopie
Le diagnostic différentiel du cancer de l'estomac principal comprend généralement l'ulcère
gastroduodénal et ses complications.
Le patient chez qui on suspecte un cancer de l'estomac doit subir une endoscopie avec des
biopsies multiples et une cytologie à la brosse. Parfois, une biopsie limitée à la muqueuse peut
ne pas mettre en évidence de tissu tumoral s'il est sous-muqueux. Les radiographies, en
particulier les examens barytés à double contraste, peuvent montrer des lésions mais permettent
rarement de se passer d'une endoscopie ultérieure.
Les patients chez qui un cancer est identifié nécessitent une TDM du thorax et de l'abdomen
pour déterminer l'étendue de la propagation de la tumeur. Si la TDM est négative pour les
métastases, une écho-endoscopie doit être réalisée afin d'évaluer la profondeur de la tumeur et
le niveau d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. Ce sont les résultats de ce bilan qui
déterminent le pronostic et orientent la stratégie thérapeutique.
Il faut réaliser un bilan biologique standard comprenant une NFS, un ionogramme et un bilan
hépatique afin de rechercher une anémie, une déshydratation, d'éventuelles métastases
hépatiques et évaluer l'état général du patient. Le taux d'antigène carcinoembryonnaire (ACE)
doit être dosé avant et après la chirurgie.
Dépistage
Le dépistage par endoscopie est utilisé dans les populations à haut risque (p. ex., les Japonais)
mais non recommandé aux États-Unis.
La surveillance après traitement pour diagnostiquer une éventuelle récidive comprend une
endoscopie et une TDM du thorax, et abdomino-pelvienne.
Traitement du cancer de l'estomac

 La résection chirurgicale est parfois associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie
(chimioradiothérapie)
Les décisions thérapeutiques dans le cancer de l'estomac dépendent du stade de la tumeur et
des désirs du patient (certains refusent un traitement agressif, voir Directives anticipées).
La chirurgie curative consiste dans l'ablation de la majeure partie (gastrectomie subtotale) ou
de tout (gastrectomie totale) de l'estomac et des ganglions lymphatiques adjacents et est
raisonnable en cas de maladie limitée à l'estomac et peut-être aux ganglions lymphatiques
régionaux (< 50% des patients) . Les patients reçoivent souvent une chimiothérapie
périopératoire (c'est-à-dire, avant et après la chirurgie) typiquement avec le protocole FLOT
(5-fluorouracile, leucovorine, oxaliplatine, docétaxel).
L'existence de localisations secondaires ou d'un envahissement ganglionnaire étendu contre-
indique la chirurgie curative, et un traitement palliatif doit être entrepris. Cependant, la
véritable étendue de la dissémination tumorale n'est souvent reconnue qu'au moment de la
chirurgie. Le traitement chirurgical palliatif consiste généralement en la réalisation d'une
gastroentérostomie contournant une éventuelle obstruction pylorique et doit être effectué
uniquement si la qualité de vie du patient peut être améliorée. Chez les patients qui ne subissent
pas de chirurgie, divers protocoles de chimiothérapie combinée peuvent produire une réponse
temporaire et seulement une légère amélioration de la survie.
Dans le cas des maladies avancées de tumeurs qui expriment le human epidermal growth factor
receptor 2 (HER2, le trastuzumab (un anticorps monoclonal qui cible HER2) ou le
ramucirumab (un inhibiteur de l'endothelial growth factor [VEGF]) en association avec la
chimiothérapie peuvent être utilisés. L'immunothérapie telle que le pembrolizumab est
disponible chez les patients qui ont un cancer gastrique avancé ou métastatique PD-L1
(programmed cell death ligand 1) positifs. La radiothérapie est d'un intérêt limité en cas de
métastases.
Pronostic du cancer de l'estomac
Le pronostic dépend beaucoup du stade de la maladie, mais est en général défavorable (survie
à 5 ans : < 5 à 15%) car la plupart des patients se présentent initialement avec une maladie à
un stade avancé. La médiane de survie globale chez des patients bien sélectionnés après une
chimiothérapie et une chirurgie périopératoires peut aller jusqu'à 50 mois selon les essais
randomisés modernes. Si la tumeur est limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse, la survie
à 5 ans peut aller jusqu'à 95%. Pour les tumeurs impliquant des ganglions lymphatiques locaux,
la survie est corrélée au nombre de ganglions impliqués. Une maladie plus étendue est presque
toujours fatale en 6-12 mois.
Les lymphomes gastriques ont un meilleur pronostic.