La Rétinopathie Drépanocytaire : Définition, Signes, Diagnostic, Traitement

LA RETINOPATHIE DREPANOCYTAIRE
Objectifs :
1. Définir la rétinopathie drépanocytaire ;
2. Décrire 4 signes ophtalmoscopiques de la rétinopathie drépanocytaire ;
3. Discuter 3 diagnostics différentiels de la rétinopathie drépanocytaire ;
4. Enoncer les principes du traitement de la rétinopathie drépanocytaire proliférante ;
INTRODUCTION :
Définition :
La rétinopathie drépanocytaire est la localisation rétinienne de la drépanocytose.
Intérêt de la leçon :
 Epidémiologique : la rétinopathie drépanocytaire peut conduire à la cécité en l’absence de
prise en charge adéquate.
 Clinique : le diagnostic est réalisé à l'examen du fond d'œil ;
 Thérapeutique : le traitement ophtalmologique de la rétinopathie drépanocytaire repose
surtout sur la photocoagulation rétinienne au laser.
1 GENERALITES
1.1. Epidémiologie :
Selon l’OMS, près de 120 millions de personnes dans le monde seraient porteuses d’une mutation
drépanocytaire. La drépanocytose est localisée essentiellement mais non exclusivement chez les
Noirs. La classique ceinture sicklémique, située entre le 15è parallèle nord et le 20è parallèle sud,
est actuellement remise en cause du fait des flux migratoire et d’une meilleure prise en charge de la
maladie. La drépanocytose est également rencontrée en Afrique, en Amérique du Sud, en Europe et
en Asie. Elle est la plus fréquente des maladies génétiques en France avec 6000 à 7000 cas de
syndromes drépanocytaires.
Les principaux facteurs de risque associés à la rétinopathie drépanocytaire sont : le génotype SC,
l'âge entre 15 et 24 ans, certaines lésions associées comme la nécrose de hanche.
1.1. Rappel anatomique
La vascularisation est de type terminal. Le calibre des vaisseaux est de 3,5 à 6μm. Le débit sanguin
y est très faible (5% du flux sanguin oculaire). Enfin, les capillaires rétiniens sont le siège d’une
barrière physiologique (barrière hémato-rétinienne interne) complétée par l'épithélium pigmentaire
(barrière hémato-rétinienne externe).
1.2. Rappel hématologique :
La molécule d'hémoglobine normale est constituée de deux paires de chaînes polypeptidiques (deux
chaînes alpha (α) et deux chaînes (ββ) dont la structure est codée par des gènes. Une erreur
génétique peut entraîner des altérations de la production et/ou de la structure des chaînes de globine.
Les syndromes drépanocytaires résultent d’une erreur génétique dans la synthèse de la chaîne béta.
Il en résulte la substitution, en position 6, de l’acide glutamique par un autre acide aminé,
aboutissant à la formation d’hémoglobines anormales : hémoglobine S (HbS) quand l’acide
glutamique est remplacé par la valine et hémoglobine C (HbC) quand la lysine prend la place de
l’acide glutamique.
Ces modifications biochimiques sont à l’origine de syndromes drépanocytaires : la drépanocytose
homozyote classique (SS) ou maladie drépanocytaire survient lorsque chacun des deux parents,
porteurs du trait drépanocytaire AS, transmet à sa descendance sa seule chaîne anormale S. En
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revanche si l’un des parents transmet l’hémoglobine S et l’autre l’hémoglobine C, une forme double
hétérozygote est créée, dénommée drépanocytose SC (Beuler, 1995).
1.3. Physiopathologie :
Les substitutions d’acides aminés entraînent des changements de la solubilité et de la mobilité
électrophorétique des hémoglobines S et C. Ces altérations moléculaires sont responsables de
falciformation des globules rouges et les rendent moins pliables et plus capables d’entraîner des
occlusions dans les petits vaisseaux sanguins. Un cercle vicieux d’ischémie, de falciformation des
hématies, d’hypoxie tissulaire et de nécrose se crée.
Certains facteurs influencent le parcours de la drépanocytose et peuvent précipiter les crises :
infections, fièvre, déshydratation, exposition à une pression diminuée d’oxygène.
Les occlusions vasculaires ont lieu plutôt volontiers dans la circulation périphérique où les
vaisseaux sont de plus petit calibre, la température plus basse, la pression partielle d'oxygène
réduite et la vitesse circulatoire plus faible. La drépanocytose SS entraîne les manifestations
systémiques les plus sévères, mais ce sont les formes hétérozygotes SC et S-thal qui présentent les
manifestations oculaires les plus graves. La rétine par sa situation périphérique et de par la
particularité de sa vascularisation est un organe particulièrement exposé à ces manifestations vasoocclusives.
2. MANIFESTATIONS OCULAIRES
2.1.- Manifestations orbito-palpébrales
Elles ont été rarement décrites au décours de crises drépanocytaires. Ce sont:
- les hématomes palpébraux;
- les œdèmes périorbitaires
2.2- Manifestations conjonctivales
Leur fréquence est diversement appréciée. Elles sont en rapport soit avec l'anémie, soit avec la
falciformation localisée. Ce sont:
- la pâleur conjonctivale;
- le subictère conjonctival.
- les dilatations vasculaires.
2.3- Manifestations uvéales
Elles surviennent plus souvent dans l'hémoglobinopathie SC mais sont beaucoup plus
rarement rencontrées par rapport aux manifestations conjonctivales. On peut rencontrer:
- une atrophie segmentaire isolée de l'iris;
- une nécrose irienne;
- une rubéose irienne en rapport avec une vasculopathie irienne et/ou une rétinopathie
proliférante sévère;
- plus rarement une atteinte uvéale postérieure en relation avec une occlusion des artères
ciliaires postérieures.
2.4- Manifestations rétiniennes
La rétinopathie drépanocytaire résulte d'une occlusion des capillaires périphériques due à la
falciformation des hématies qui est le primum movens, et consiste en une capillaropathie ischémique
périphérique.
Les lésions débutent le plus souvent en périphérie, surtout temporale supérieure. Elles ont un
double caractère:
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- leur siège n'est pas fixe;
- elles ont tendance à s'étendre de façon circonférentielle et en arrière de l'équateur.
L'évolution de cette rétinopathie se fait en deux stades: des modifications non prolifératives
et des modifications prolifératives (responsables à la longue d'une altération de la fonction visuelle).
Leur diagnostic repose sur l'examen biomicroscopique du fond d'œil, l'angiographie panrétinienne
révélant le syndrome d'ischémie rétinienne par l'occlusion capillaire, et l'échographie oculaire en cas
de complications ne permettant pas les deux examens précédents.
2-4-1 La rétinopathie non proliférante
a- La pâleur rétinienne périphérique
Elle est beaucoup plus fréquente chez le drépanocytaire homozygote. Elle semble résulter
d'un oedème intracellulaire avec ischémie rétinienne. Elle est parfois retrouvée même chez les
sujets à hémoglobine normale. Condon et Serjeant la classent en quatre stades selon son étendue
* stade 1:  60°
* stade 2: entre 60 et 120°
* stade 3: entre 120 et 180°
* stade 4:  120°
b- Les hémorragies saumonées, les tâches irisées et les cavités schisiques
Ce sont des hémorragies rétiniennes de couleur saumonée mais qui changent de couleur
après la phase aiguë pouvant devenir orangées, puis jaunes, parfois blanches.
Elles peuvent disparaître et laisser:
- soit un foyer atrophique et mince rétinien;
- soit des tâches irisées d'aspect granuleux, jaunes cuivrées;
- soit des cavités schisiques apparaissant comme des séquelles de ces hémorragies.
Ces hémorragies sont dues à une occlusion artériolaire brutale, dont la paroi nécrosée se
rompt sous l'effet de la pression hydrostatique du flux sanguin.
c- Les tâches noires solaires (black sunburst sign)
Ce sont des cicatrices noires, en forme de disque avec une pigmentation étoilée ou spiculée
siégeant à la périphérie du fond d'oeil, notamment au niveau de l'équateur, associées à des vaisseaux
nourriciers. Elles proviennent de la prolifération et de la migration pigmentaire induites par
l'hémorragie intrarétinienne siégeant entre le neuro-épithélium et l'épithélium pigmenté.
d- Les mottes pigmentées brunes
Ce sont des lésions circulaires ou ovales de 1 à 3 diamètres pupillaires, bien démarquées,
entourées par un halo de rétine plus pâle et souvent associées à des tâches cuivrées, irisées au
centre, sans anomalie des vaisseaux rétiniens ou du vitré. L'angiographie rétinienne est normale.
Elles correspondent à un stade intermédiaire entre l'hémorragie sous-rétinienne et la tâche
noire solaire.
e- Les anomalies vasculaires périphériques comprenant:
- les tortuosités veineuses;
- les micro-anévrismes;
- les télangiectasies;
- les engainements périvasculaires, très fréquemment décrits chez les enfants en bas âge.
2-4-2 La rétinopathie proliférante +++
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L'évolution vers cette rétinopathie proliférante est progressive et d'autant plus rapide que le
sujet est âgé. Une surveillance régulière clinique et angiographique est nécessaire pour le diagnostic
de la capillaropathie ischémique périphérique avec prolifération néovasculaire. Cette rétinopathie
proliférante est classée en cinq stades évolutifs selon Goldberg qui sont:
- stade I: occlusion vasculaire périphérique
Elle est due à une obstruction de la lumière vasculaire par des hématies falciformées.
L'évolution se fait soit vers la réouverture de l'artériole sous l'effet de la pression hydrostatique en
quelques heures ou en quelques mois, soit vers la persistance du squelette vasculaire prenant un
aspect blanc-jaunâtre ou vers une extension centripète et circonférentielle des zones d'occlusion
artériolaire. L'angiographie panrétinienne montre un arrêt du remplissage des artérioles, une
hypofluorescence rétinienne en avant de l'obstruction artériolaire.
- stade II: les anastomoses artérioveineuses ou artérioveinulaires
Elles surviennent à la jonction de la rétine post-équatoriale (vascularisée) et de la rétine
prééquatoriale (ischémiée). L'anastomose est caractérisée par un allongement vasculaire tortueux et
modérément dilaté dont les branches terminales sont occluses, correspondant à une connexion entre
artériole et veinule terminale. Il n'y a pas diffusion de la fluorescéine à l'angiographie.
- stade III: les néovaisseaux
Ils poussent en direction de la rétine ischémiée prééquatoriale et siègent en bordure de ces
territoires, en général sur l'équateur, parfois à partir des anastomoses artériolo-veinulaires. Au
début, ils siègent le plus souvent en temporal supérieur. Ils peuvent prendre l'aspect d'un éventail de
mer ou sea fan des anglo-saxons, ou bien l'aspect d'un réseau très fin de néovaisseaux disposés en
poils de brosse.
L'angiographie panrétinienne met en évidence une diffusion précoce de la fluorescéine dans
le vitré au niveau des néovaisseaux, qui augmente avec le temps et noie les détails du fond d'œil sur
les clichés tardifs de l'angiographie.
Cette prolifération néovasculaire est plus sévère chez le SC où elle peut atteindre l'ensemble
du fond d'œil. Le passage du stade II au stade III peut se faire en deux mois à trois ans.
Leur évolution se fait soit vers une régression spontanée par auto-infarcissement, soit vers
les deux stades suivants.
- stade IV: les hémorragies du vitré
Elles peuvent être soit localisées en périphérie rétrohyaloïdienne en regard d'une zone de
néovaisseaux, fréquemment asymptomatiques, soit massives masquant le pôle postérieur et
responsables d'une baisse de l'acuité visuelle (BAV). Elles sont volontiers récidivantes avec
organisation fibrino-hématique du vitré, ne s'éclaircissant plus, pouvant donner à la longue une
hémosidérose rétinienne.
Elles sont dues à la rupture de néovaisseaux, le plus souvent du fait de la rétraction fibrogliale vitréenne ou lors du décollement postérieur du vitré (DPV), et parfois à l'extension
intravitréenne d'une hémorragie sous-rétinienne, intra-rétinienne ou pré-rétinienne du stade
prolifératif.
- stade V: le décollement de rétine (DR)
Il est dû à trois phénomènes isolés, parfois associés:
- la rétraction du tissu fibro-glial des néovaisseaux, ou de l'organisation fibro-hématique du
vitré avec contraction du vitré après des épisodes hémorragiques intravitréens récidivants, exerçant
des tractions sur la rétine responsables d'un DR par traction, auquel peut s'ajouter un élément
rhegmatogène (déchirure rétinienne secondaire);
- une dégénérescence du vitré avec DPV et collapsus, induite par le transsudat plasmatique
issu des néovaisseaux, entraînant une déchirure rétinienne par traction vitréenne sur une rétine
fragilisée, amincie du fait d'une ischémie chronique et responsable d'un DR rhegmatogène;
- plus rarement une exsudation importante sous le neuro-épithélium à partir des
néovaisseaux agglomérés en une masse pseudo-angiomateuse.
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2-4-3 L'atteinte maculaire
Elle peut être aiguë avec chute brutale de l'AV, ou latente sans retentissement sur l'AV.
- L'infarctus maculaire correspond à une occlusion brutale des artérioles maculaires. En
biomicroscopie, la macula présente le plus fréquemment des exsudats cotonneux uniques ou
multiples. Plus rarement, la rétine prend un aspect épaissi avec disparition du reflet fovéolaire. Ces
signes surviennent soit isolément, soit dans un contexte d'occlusion de l'artère centrale de la rétine
(ACR).
- Dans la forme latente, la macula et la zone périmaculaire présentent des microanévrismes
punctiformes, des segments artériolaires terminaux ou des boucles veineuses en épingles à cheveux.
La zone avasculaire est anormalement élargie à l'angiographie. La fonction visuelle reste
paradoxalement normale.
Des trous maculaires ont été rarement décrits.
2.5- Autres manifestations
- Manifestations nerveuses et vasculaires : microanévrismes papillaires, OACR, OVCR,
atrophie optique, etc.
- Les stries angioïdes : aspects de lignes rouges sombres radiaires à distance de la papille,
fines, associées ou non à des zones d'atrophie pâles de l'épithélium pigmenté.
3- FORMES CLINIQUES
3.1 Selon le génotype :
a) La forme homozygote SS :
Le potentiel vaso-occlusif est sévère, avec prédominance des signes généraux : graves
manifestations anémiques avec infarcissements et surinfections multiples.
Les anomalies conjonctivales seraient plus fréquentes
b) Les formes double hétérozygotes SC et S-thal
Le potentiel vaso-occlusif est modéré, moins invalidant sur le plan général. Mais une ischémie
rétinienne chronique s’installe, source de la néovascularisation.
3.2 Formes associées
D'autres atteintes générales peuvent être associées telles que la nécrose de la tête fémorale. D’où
l’intérêt d’un bilan complet (hématologique et général).
3.3 Formes selon le terrain : chez l’enfant
Les lésions rétiniennes sont plus rares ; intérêt de la surveillance
4 DIAGNOSTIC
4.1 Positif : Il repose sur :
- Les signes généraux : d’anémie hémolytique plus ou moins sévère, crises vaso-occlusives
- L’examen : blanc sans pression, BSS, hémorragies, sea fan, occlusion artériolaires.
- L’angiographie en fluorescence : territoires de non perfusion, occlusion vasculaires, sea-fan
- La mise en évidence de l’hémoglobine anormale à 'électrophorèse de l'hémoglobine
4.2 DIFFERENTIEL :
4.2.1 Autres rétinopathies proliférantes :
a) Rétinopathie hypertensive :
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- Le FO et l’AGF montrent aussi : hémorragies, occlusion artériolaires,
- Mais les signes généraux de l’HTA et la normalité de l’Hb permettent le diagnostic
b) diabétique
- Le FO peut présenter les mêmes atteintes vasculaires, mais les lésions siègent dans la rétine
équatoriale
- La glycémie, l’électrophorèse de l’Hb permettent le diagnostic
c) Occlusions vasculaires : se rencontrent sur le même terrain vasculaire.
4.2.2 Rétinites
Les BSS ne doivent pas être confondues avec des choriorétinites cicatrisées.
4.2.3 Autres hémoglobinopathies
Dans les thalassémies les manifestations ophtalmologiques y sont moins sévères
5 TRAITEMENT
5.1 But :
Eviter l’évolution vers les complications cécitantes (hémorragie du vitré, décollement de rétine,
glaucome néovasculaire).
5.2 Moyens et méthodes :
a) Médicaux :
Prise en charge générale par l’hématologue, l’interniste ou le généraliste
b) Moyens physiques : le laser
- au laser à Argon : c’est la technique de choix depuis les années 1980-90, il consiste à
détruire les zones de rétine ischémique à l’aide de la chaleur du laser. Le faisceau laser,
dirigé sur la rétine à travers la cornée transparente, est focalisé sur les zones à traiter à l’aide
d’un verre spécial
- la technique actuelle consiste en une photocoagulation jointive de toutes les zones
ischémiques visibles sur les clichés angiographiques : c’est la photocoagulation confluente
de la rétine périphérique (PCRP).
- Elle permet de faire régresser les néovaisseaux déjà présents mais également de prévenir
leur apparition au niveau d’autres secteurs
c) Chirurgicaux :
- La cryoapplication : est une alternative à la photocoagulation transcornéenne quand les
milieux oculaires ne sont pas transparents. Elle nécessite néanmoins un contrôle visuel pour
éviter les surdosages qui peuvent entraîner la rétraction du vitré et le décollement de la
rétine.
- La vitrectomie : dite à trois voies : elle est réalisée à travers trois orifices pratiqués dans le
globe oculaire permettant d’introduire une infusion séparée, une source lumineuse, et les
appareils e vitrectomie. Elle permet d’évacuer les hémorragies intravitréennes abondantes
qui ne régressent pas ou qui sont associées à un décollement de rétine, de sectionner des
brides tractionnelles dans certains cas, d’injecter des fluides de tamponnement interne et
même de réaliser le laser endoculaire.
- La chirurgie de décollement de rétine peut se faire selon les techniques conventionnelles :
indentation circulaire ou tamponnement interne.
- Les injections intravitréennes d’anti-VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor) : les
anti-VEGF sont des molécules qui s’opposent à la prolifération néovasculaire.
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d) Mesures hygiéno-diététiques et traitements adjuvants :
- Hygiène de vie : éviter les situations d’hypoxie (séjours en altitude, en atmosphère confinée) ;
précautions particulières au cas d’anesthésie générale, de grossesse, d’affections des voies
respiratoires.
- Précautions indispensables pour réduire le risque d’ischémie du segment antérieur
 Préférer l’anesthésie locorégionale chaque fois que possible
 Eviter les sympathomimétiques pour la dilatation
 Eviter l’hypertonie oculaire en per et post opératoire
 L’acétazolamide, source d’acidose métabolique est contre-indiqué
 La cryoapplication et l’indentation doivent être minimalistes
 Les quatre muscles droits et leur vascularisation sont à respecter:
5.3 Indications :
La rétinopathie drépanocytaire est la localisation oculaire d’une maladie générale : le traitement
ophtalmologique n’est qu’un élément de la prise en charge globale du malade drépanocytaire.
a) Rétinopathie drépanocytaire non compliquée :
- Traitement médical
- Respect des mesures hygiéno-diététiques, traitements adjuvants et surveillance
b) Rétinopathie drépanocytaire proliférante : les traitements ophtalmologiques sont :
- En cas de néovaisseaux : photocoagulation confluente de la rétine périphérique (PCRP), parfois
injection intravitréenne d’anti-VEGF.
- Hémorragie du vitré non résolutive après six mois : vitrectomie, parfois injection intravitréenne
d’anti-VEGF.
- Décollement de rétine : chirurgie conventionnelle du décollement de rétine.
5.4 Résultats :
Paramètres de surveillance : AV, transparence des milieux, AGF.
Rétinopathie drépanocytaire proliférante : la photocoagulation permet d'obtenir 57% de bons
résultats d'emblée. Les retraitements sont possibles après contrôle angiographique.
En cas de décollement de rétine, le pronostic est réservé : les risques de complications
néovasculaires et hémorragiques augmentent avec l'âge. Sur le plan général, il s'agit de sujets très
fragiles.
5.5 Prévention :
a) application des mesures hygiéno-diététiques pour prévenir l'hypoxie
b) Information des patients sur la maladie et les possibilités du traitement par le laser:
c) Conseils génétique : information sur les risques liés aux mariages entre drépanocytaires
CONCLUSION
La drépanocytose est une maladie héréditaire dont les complications oculaires sont cécitantes en
l’absence de traitement.
Un suivi régulier permet le dépistage et le traitement préventif par laser des lésions pouvant
conduire à la cécité.
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