Radio anatomie de la vascularisation de la fibula et application dans
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Radio anatomie de la vascularisation de la fibula et application dans la chirurgie des lambeaux libres Par Gavira Nathaly LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Radio anatomie de la vascularisation de la fibula et application dans la chirurgie des lambeaux libres Par Gavira Nathaly LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS A Monsieur Antoine Hamel, pour ce sujet captivant, unissant anatomie et chirurgie, pour toute l’aide et le temps octroyé, A tous les enseignants d’anatomie, pour leurs enseignements passionnants et leur dévouement à la pédagogie et aux étudiants, A Messieurs Yvan Blin et Stéphane Lagier, pour leur aide précieuse, leurs conseils pratiques et leur attachante humeur, A tous les étudiants du Master d’Anatomie, pour leur soutien et leur amitié. SOMMAIRE: I – INTRODUCTION II - RAPPELS ANATOMIQUES - Ostéologie - Insertions musculaires - Vascularisation III - MATERIEL ET METHODES IV – RESULTATS - Dissections - Radiographies V – DISCUSSION VI – CONCLUSION VII – BIBLIOGRAPHIE I – INTRODUCTION La fibula est un os long, solide du fait de sa corticale prépondérante et rectiligne. Cet os constitue la partie latérale de la jambe, articulé en proximal et en distal avec le tibia. La fibula ou péroné prend en charge relativement peu de poids par rapport à la charge globale supportée par le membre inférieur. C’est pour cela que cet os est plus grêle que le tibia. Chez certains animaux, la fibula s’articule toujours avec la partie postérieure de l'extrémité inférieure du fémur, mais cette particularité est souvent perdue (comme chez l'homme). Parfois, le raccourcissement de la fibula va encore plus loin et il y a perte de l’articulation avec le tarse voire fusion partielle avec le tibia (chez le cheval par exemple). La fibula est vascularisée par deux artères : l’artère tibiale antérieure pour la tête fibulaire et l’artère fibulaire pour la diaphyse. La fibula est un os fin, dont la seule partie apparemment fonctionnelle est la malléole distale pour une mécanique adéquate de la cheville. Cette zone est d’ailleurs bien vascularisée du fait du cercle anastomotique de la cheville. La partie proximale n’étant pas fonctionnelle, cet os peut donc être utilisé comme lambeau libre dans la chirurgie reconstructive quand ont lieu des pertes de substance importantes par exemple lors de processus carcinologique, entre autres. En chirurgie maxillo-faciale, on ne prélève que la diaphyse fibulaire en laissant les épiphyses. Il n’est donc nécessaire de prélever que l’artère fibulaire pour remplacer des pertes de substance de la mandibule (ostéosarcome, radionécrose, etc.) Hors, en pédiatrie, lors du transfert de fibula, on veut garder le cartilage de croissance situé entre l’épiphyse et la diaphyse. On va donc prélever toute la partie proximale de la fibula avec ses 2 axes artériels (artère fibulaire et artère tibiale antérieure) n’en laissant qu’un seul (artère tibiale postérieure) pour toute la vascularisation du pied et de la jambe. Le but de cette étude est de mettre en évidence des anastomoses entre l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire par le biais de dissections et d’imagerie (radiographies). Ceci pouvant éventuellement mener à des nouvelles conduites à tenir concernant le bilan préopératoire et la chirurgie des lambeaux libres de fibula. II - RAPPELS ANATOMIQUES 1/ Ostéologie tête La fibula constitue la partie latérale du squelette jambier. C’est un os qui est articulé avec le tibia à ses deux extrémités, et avec le talus à son extrémité distale (constituant ainsi la malléole externe). col La fibula est donc un os long, pair, asymétrique et fin. En effet, il ne supporte qu’une partie infime des contraintes d’appui du membre inférieur. Une torsion antero-latérale marque sa partie inférieure. Cet os est composé de deux épiphyses et d'une diaphyse. diaphyse Nerf fibulaire Gastrocnémiens Epiphyse distale Muscle soléaire Vue latérale Vue médiale 2/ Insertion musculaire Il existe de nombreux muscles qui s’insèrent sur la fibula, notamment : -Muscle long extenseur des orteils -Muscle long extenseur de l’hallux -Muscle troisième fibulaire -Muscle soléaire -Muscle tibial postérieure -Muscle long fléchisseur de l’hallux -Muscle biceps fémoral -Muscle court fibulaire -Muscle long fibulaire Muscle tibial antérieure Muscle long extenseur des orteils Muscle long fibulaire Muscle court fibulaire 3/Vascularisation Artère poplitée 1 Tronc tibiofibulaire Artère tibiale antérieur 6 2 4-5 Artère tibiale posterieure Tronc tibio fibulaire 3 Artère tibiale antérieure Artère fibulaire Vascularisation de l'épiphyse supérieure Vue postérieure Vue antérieure 1 : artère inféro-latérale du genou 2 : artère récurrente fibulaire antérieure 3 : artère récurrente fibulaire postérieure 4 : artère récurrente tibiale antérieur 5 : artère récurrente fibulaire interne 6 : artère récurrente tibiale postérieure La fibula est vascularisée par 2 artères. On distingue : - artère tibiale antérieure pour la tête fibulaire et la partie proximale de la diaphyse - artère fibulaire pour la partie distale Dans la situation la plus courante anatomique, l'artère poplitée se bifurque pour devenir le tronc tibio-fibulaire et l'artère tibiale antérieure. Le tronc tibio-fibulaire bifurque ensuite et donne naissance à l'artère tibiale postérieure et l'artère fibulaire. Cette dernière se termine juste au-dessus de la cheville, se divisant en une branche antérieure perforant la membrane interosseuse et qui communique avec l’artère tibiale antérieure, et une branche communicante postérieure, qui rejoint l'artère tibiale postérieure. L’artère tibiale antérieure vascularise le dos du pied par l'artère dorsale du pied, et contribue au cercle anastomotique de la voûte plantaire via l'artère plantaire profonde. L'artère tibiale postérieure vascularise la plante du pied par les artères plantaires médiale et latérale et contribue au cercle anastomotique. C’est ainsi, que le pied est uniquement vascularisé par les artères tibiales antérieure et postérieure. Cette tendance est observée chez environ 88% des individus. Chez les patients présentant une athérosclérose très importante des artères tibiales, on peut assister a un développement des collatérales de l'artère fibulaire jusqu'à constituer une contribution significative à la circulation du pied. La fibula se forme à partir de trois centres d’ossification primaire. Deux pour les épiphyses et un pour la diaphyse. L'ossification commence pendant la huitième semaine de vie fœtale, elle débute au niveau de la diaphyse et s'étend vers les extrémités. A la naissance, les épiphyses sont encore cartilagineuses. Lors de la deuxième année de vie, l’ossification débute au niveau de l’épiphyse inférieure. L’épiphyse supérieure s’ossifie vers la quatrième année de vie. Il y a fusion de l’épiphyse inferieure avec la diaphyse au cours de la vingtième année; et de l'épiphyse supérieure lors de la vingt-cinquième année. MUSCLES : 1-Long fibulaire 2-Court fibulaire 3-Long extenseur des doigts 4-Tibial antérieure 5- Long extenseur de l’hallux 6-Tibial postérieure 7-Long fléchisseur de l’hallux 8-Long fléchisseur des doigts 9-Soléaire 10-Gastrocnémiens Long extenseur de l’hallux Artère tibiale postérieure et veines Nerf fibulaire, artère tibiale et veines. Fibula avec son pédicule vasculaire : -artère fibulaire -2 veines fibulaires 4 3 5 1 T 2 6 Perforantes musculo-cutanées 7 9 10 8 III - MATERIEL ET METHODES DISSECTIONS Nous avons utilisé trois sujets formolés pour les dissections (deux jambes gauches et une jambe droite). Les deux dernières pièces ont été injectées au niveau de l’artère fémorale avec 60 ccs de latex rouge. Le prélèvement s’effectue sur un sujet frais au quart distal de la diaphyse fémorale. Un abord postérieur est effectué afin de mettre en évidence l'artère poplitée et ses différentes branches artérielles. Puis, une incision verticale au niveau de l'interligne articulaire nous a permis de continuer la dissection de la fibula. Pour l’imagerie, dans un premier temps, deux injections à base de Minium de Plomb ont été effectuées sur sujets frais. Le sujet est placé en décubitus dorsal. Une incision au niveau de la projection cutanée de l'artère fémorale est faite à une vingtaine de centimètres au-dessus de l'interligne articulaire. L'artère fémorale repérée, l'incision est secondairement agrandie afin d'introduire le cathéter et d'injecter aisément. Le prélèvement de la pièce est réalisé à nouveau au quart distal de la diaphyse fémorale. La pièce est donc congelée et l'imagerie faite. Sur deux autres pièces fraîches, nous avons tenté de faire une injection sélective avec le même produit. Une incision au niveau de la projection cutanée de la naissance de l'artère fibulaire est faite, l'artère repérée, l'incision est secondairement agrandie afin d'introduire le cathéter et d'injecter aisément. Cependant, lors de l’injection, de nombreuses fuites ont pu être observées. L’imagerie n’a donc pas été tentée du fait des artefacts certains. IV – RESULTATS Cranial Vue postérieure de la fosse poplitée – Jambe droite Latéral Artère poplitée Veine poplitée Nerf tibial Nerf fibulaire Cranial Vue postérieure la fosse poplitée – Jambe Gauche Latéral Artère poplitée Nerf fibulaire Nerf tibial Artère fibulaire Artère tibiale postérieure Cranial Vue postérieure – Jambe droite Tronc tibiofibulaire Latéral Branche anastomotique Artère tibiale postérieure Artère tibiale antérieure Artere fibulaire La vascularisation de la fibula étant bien connue, le but de ce travail de dissection était de mettre en évidence des anastomoses entre l’artère fibulaire et l’artère tibiale antérieure. Ceci étant intéressant pour les lambeaux libres de fibula lors des comblements osseux. Nous voyons ici la naissance de la branche anastomotique qui débute une dizaine de centimètres en dessous de la bifurcation de l’artère poplitée. Mise en évidence de l’anastomose entre l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire Cranial Vue latérale de la fibula Ventral Rameau perforant Artère fibulaire Branche anastomique Artère tibiale antérieure Rameau perforant Nous pouvons voir ici très clairement l’anastomose entre l’artère fibulaire et l’artère tibiale antérieure. Il est très probable que cette anastomose naisse à partir des perforantes musculo-cutanées. Cependant, son calibre semble ne pas être suffisant pour assurer la suppléance vasculaire de la totalité de la diaphyse fibulaire s’il ne restait qu’un seul axe vasculaire. TROISIEME DISSECTION – JAMBE GAUCHE Cranial Vue antérieure Latéral Branche anastomotique Rameau artériel musculaire Artère fibulaire Artère tibiale antérieure Sur une autre pièce anatomique, nous observons la même branche anastomotique entre les deux axes vasculaires de la fibula. Le rameau artériel musculaire fait partie des branches des perforantes musculo-cutanées. COUPE TRANSVERSALE DE JAMBE GAUCHE INJECTEE AU MINIUM DE PLOMB Ventral Latéral Artefact lié à l’injection (rupture d’une artériole) Artère tibiale antérieure Anastomose ou artère musculaire perforante Artère fibulaire Artère tibiale postérieure IMAGERIE Sur les radiographies qui suivent nous pouvons retrouver les différents éléments artériels dont nous avons parlé. Néanmoins, il est très délicat d’affirmer la présence d’anastomose entre l’artère fibulaire et l’artère tibiale antérieure. Une imagerie en 3D serait nécessaire pour ce faire. Cranial Radiographie de jambe droite : vue médiale Dorsal Artère tibiale antérieure Artère récurrente fibulaire postérieure Artère récurrente fibulaire antérieure Artère fibulaire Artère tibiale postérieure Ces 2 artères vont vasculariser riser la tête de la fibula. fibula Radiographie de face Artérioles perforantes musculaires, pouvant être à l’origine d’une anastomose Vue oblique V – DISCUSSION 1/Généralités Les lambeaux libres de fibula : historique Des études sur chiens ont démontré que les greffes sans vascularisation présentaient plus de résorption osseuse que les greffes pédiculés. C’est pour cela que cette technique est préférée depuis 1991. La fibula apporte jusqu’à 25cm d’os, solide, rectiligne et bi-cortical, permettant certaines reconstructions chirurgicales. Une palette cutanée de taille variable peut être incorporée dans le lambeau afin de réparer l’éventuelle perte de substance cutanée associée au défect osseux. Un « patch » musculaire est conservé pour préserver les perforantes musculo-cutanées. La facilité de prélèvement et le diamètre des axes vasculaires sont idéaux pour cette technique rendue possible depuis le développement de la microchirurgie vasculaire. Les premiers transferts libres de greffons osseux vascularisés avec sutures microchirurgicales ont été pratiqués chez le chien par Ostrup et Fredrickson (1975). C'est en 1975 que Taylor a réalisé un transfert du péroné libre pour reconstruire une perte de substance du tibia controlatéral. En1989 Hidalgo transfert ce lambeau libre vascularisé dans la région cervico-faciale pour reconstruire la mandibule. Depuis, les indications se sont multipliées. Les pertes de substance osseuse d'origine traumatique ou après résections larges pour ostéosarcome et le traitement des pseudarthroses congénitales ont trouvé une thérapeutique. La fibula peut être utilisée pour remplacer la mandibule, le radius, le tibia ou être objet de lambeau ostéomyocutané dans la reconstruction de l'arrière-pied (calcanéum). Les contre-indications pour la greffe de fibula sont : -athérosclérose significative (>50% du diamètre obstrué) depuis l’aorte abdominale jusqu’au 3 axes artériels jambiers. - antécédent de traumatisme important des jambes ou de chirurgie préalable - variations congénitales Lorsqu’on ne peut pas prélever la fibula on peut utiliser des lambeaux de scapula, latissimus dorsi, d’os iliaque, droit de l’abdomen, entre autres. Le lambeau libre de fibula en pédiatrie, concerne l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire car on prélève toujours la tête fibulaire pour conserver le cartilage de croissance. Cependant, le transfert de l'épiphyse supérieure avec la moitié supérieure de la diaphyse a été tenté par Weiland et Daniel (1979) chez un garçon de 7 ans dans le traitement d'une main botte ulnaire. Le greffon contenait uniquement l'artère fibulaire. Les résultats cliniques et radiologiques ont été excellents, le cartilage de conjugaison restant visible et la déviation ulnaire corrigée restant stable. D’autre part, l’étude menée à Nancy en 2000 cherchait à savoir quelle était la longueur diaphysaire qui pouvait être prélevée en utilisant uniquement l’artère tibiale antérieure. Selon cette étude, 11 cm d’humérus furent reséqués et reconstruits par 11 cm de fibula, donc quasiment 50% de la longueur totale de cet os. On peut donc dire que la moitié de la fibula est vascularisée par l’artère tibiale antérieure. La décision de prélèvement d’un ou 2 axes vasculaires pourrait être faite en fonction de la longueur de fibula nécessaire pour le greffon. 2/Imagerie pré-opératoire Plusieurs études défendent l’intérêt d’une imagerie préopératoire quand un lambeau libre de fibula va être effectué. Selon les années, les circonstances cliniques et les coûts engendrés, ces techniques d’imagerie sont plus ou moins adaptées. En 2004, l’intérêt de l’angio IRM a été démontré [4]. Ses atouts résident dans le fait que c’est une technique non invasive et précise, permettant la visualisation des pathologies artérielles et/ou des variations anatomiques. L’angio IRM n’expose pas le patient à un agent de contraste iodé ou à une irradiation. Enfin, il permet une visualisation sur plusieurs plans et possède une grande sensibilité et valeur prédictive. Ceci a un vrai retentissement dans la prise en charge chirurgicale car l’imagerie permet le choix d’une des 2 fibulas, voir dans certains cas, la contre-indication de ce type d’intervention. L’imagerie préopératoire serait indiquée chez les patients artériopathes, avec des pouls distaux anormaux ou des antécédents de traumatismes importants de la jambe. Il serait recommandable de faire une imagerie à tous les patients avec un cancer ORL car ils possèdent une incidence plus élevée des facteurs de risques des pathologies artérielles (sujets âgés, fumeurs). De plus, les malformations congénitales peuvent ne pas être mises en évidence avec le seul examen physique. L’angio IRM permettrait donc le transfert de fibula même chez des patients présentant des contre-indications ; effectivement, l’imagerie permettrait de voir si les sténoses artérielles sont significatives ou non et pourrait autoriser un prélèvement spécifique au patient. L'artériographie est fortement recommandée pour des raisons médico-légales, en particulier aux États-Unis, car il fournit une étude objective de la vascularisation du membre. Cependant, étant un examen invasif, il présente plus de risques. Le Doppler simple, comme l'examen clinique, peut être insuffisant. Enfin, le doppler à ultrasons n’est pas invasif et permet la visualisation des trois axes vasculaires et la mesure du flux sanguin dans chaque artère. La démarche idéale serait donc un doppler a ultrasons en première intention (examen suffisant dans la grande majorité des cas), suivi ci-besoin, d’une angio IRM. En 2010, Ribuffo [1] propose l’utilisation de l’angio scanner spiralé (CTA : Computed tomographic angiogram). En effet, l’anatomie vasculaire des perforantes de l’artère fibulaire étant très variable, cette imagerie peut décrire très précisément la taille, la localisation et le trajet des perforantes, en plus d’identifier les variations anatomiques pour choisir le site donneur. Le rôle de la CTA serait de faire une cartographie de la vascularisation musculo-cutanée en pré opératoire. D’autre part, une perforante musculo-cutanée de l’artère fibulaire (analogue a l’anastomose de nos dissections) a été mise en évidence dans ces travaux. Le vaisseau ne fut pas considéré une branche suppléante pour le lambeau de fibula du fait de sa position proximale et son long trajet intramusculaire. Il est donc très probable que l’anastomose mise en évidence lors de nos dissections naisse à partir des perforantes musculo-cutanées et qu’elle ne soit pas suffisante pour vasculariser la totalité de la diaphyse fibulaire si on ne prélève que l’artère tibiale antérieure. Les différents auteurs sont pour l’instant d’accord, le bilan d’imagerie pré-opératoire doit comporter une échographie doppler qui suffira dans la plupart des cas. Ensuite, leurs avis divergent sur l’imagerie de seconde intention. L’angio scanner, l’angio IRM et l’artériographie sont proposés mais cette dernière est plutôt à éviter du fait de son caractère invasif. En période post-opératoire, une surveillance par échographie pourrait être réalisée du fait du diamètre adéquat des artères de la jambe. La greffe est considérée viable lorsqu’elle reste perfusée 1 mois après l’intervention. 3/Embryologie et variations anatomiques La complication qu’on craint le plus au niveau du site donneur est l’ischémie du pied secondaire au sacrifice de l’artère fibulaire. Dans la plupart des cas, l’artère fibulaire ne constitue pas une suppléance significative de la circulation du pied. Cependant, chez des sujets présentant athérosclérose ou des variations anatomiques, l’artère fibulaire joue un rôle important de suppléance. Il existe 3 cas où cette artère donne la principale vascularisation du pied, lorsque : - l’athérosclérose est importante (obstruction > 50% en Angio IRM) - l’artère tibiale est hypoplasique ou absente - il existe une artère fibulaire magna 1 6 2 1- Artère iliaque externe 2- Artère iliaque interne 3- Artère saphène 7 8 4 9 5 10 3 4- Artère poplitée 5- Artère tibiale antérieure 6- Artère glutéale inférieure 7- Artère fémorale profonde 8- Artère descendante du genou 9- Artère fibulaire 10- Artère tibiale postérieure L’anatomie comparative montre une double origine neuro-vasculaire de la vascularisation de la jambe: - Un plexus antérieur issu de l’artère iliaque externe (1) qui donne l’artère fémorale (7). - Un plexus postérieur issu de l’artère iliaque interne (2) qui donne l’artère du nerf sciatique. Chez beaucoup de vertébrés (amphibiens, reptiles et oiseaux) on retrouve une vascularisation du type sciatique ; dans ce cas, l’artère fibulaire (9) est une continuation de l’artère glutéale inférieure (6) et arrive sur le dos du pied. Chez les primates, c’est l’artère fémorale (7) et sa branche saphène (3) qui prédominent. Dans ce cas, la large artère saphène (3) se divise en 2 branches qui s’épuisent au niveau du pied par deux artères, une dorsale et une ventrale. L’artère tibiale étant rudimentaire, l’artère saphène (3) prend la place de l’artère tibiale postérieure (10). Dans d’autres espèces incluant l’homme, l’artère tibiale antérieure est bien développée et l’artère saphène devient alors un vaisseau insignifiant. Pour expliquer les variations anatomiques de la jambe, il faut considérer que l’artère fibulaire est la plus vieille et donc la plus constante car c’est la continuation de l’axe postérieur du réseau. L’artère tibiale antérieure est une plus récente collatérale de l’artère fibulaire. Finalement, les artères tibiales antérieure et postérieure, ont grandit en taille et remplacé l’artère fibulaire dans le secteur distal. Les variations anatomiques décrites dans la littérature sont les suivantes : 1-bifurcation de l’artère poplitée : l’artère tibiale antérieures et le tronc tibio-fibulaire (modalité usuelle) 2-trifurcation de l’artère poplitée (1-4%), 3-origine de l’artère tibiale antérieure au niveau de l’artère fibulaire (<1-2.5%), 4-absence d’artère tibiale postérieure (<1-5%), -absence d’artère tibiale antérieure -aplasie terminale des deux artères tibiales antérieure et postérieure 1 2 3 4 L'artère tibiale postérieure est absente dans 15 % des cas, et dans ce cas la vascularisation de la fibula demeure inchangée (l'épiphyse proximale de la fibula est vascularisée par l'artère tibiale antérieure, la diaphyse et l'épiphyse distale sont vascularisées par l'artère fibulaire). [7] L’absence d’artère tibiale postérieure contre-indique le lambeau de fibula du fait que le cercle anastomotique du pied est maintenant assuré par l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire. En pratique, l'absence d'artère tibiale postérieure peut être affirmée par échographie doppler. VI – CONCLUSION Dans cette étude, nous avons mis en évidence une anastomose antre l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire. Cette anastomose est vraisemblablement issue des perforantes musculo-cutanées. Lors d’un prélèvement de l’épiphyse et de la totalité de la diaphyse avec l’artère tibiale antérieure, cette anastomose aurait pu suppléer la vascularisation distale (normalement assurée par l’artère fibulaire). Hors, son diamètre n’est pas assez important et son long trajet musculaire laisse supposer qu’elle ne serait pas un relais vasculaire suffisant. Les radiographies permettent de voir différentes collatérales qui peuvent être prises pour des anastomoses. Cependant, l’affirmation ne peut se faire que par le biais d’imagerie avec reconstruction en trois dimensions. D’autre part, la conduite à tenir par rapport aux lambeaux libres de fibula en pédiatrie dépend donc de la longueur à prélever. Concernant la prise en charge pré opératoire et l’imagerie, il est important d’effectuer ces examens pour écarter toutes variations anatomiques non détectées à l’examen clinique ou toute pathologie artérielle. L’examen le mieux adapté en première intention est l’échographie doppler. En effet, la ou les artères prélevées doivent être suffisamment perméables pour assurer la survie du lambeau, et il ne doit pas exister de variations anatomiques pour ne pas risquer une ischémie aigüe du pied. En seconde intention, l’artériographie est plutôt contreindiquée puisque invasive. Une angio IRM ou un angio scanner spiralé peuvent être demandés alors. La surveillance en post-opératoire peut se baser sur un suivi clinique et par échographie doppler pour s’assurer de la perméabilité du pédicule vasculaire greffé. VIII – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Ribuffo D., Atzeni M., Saba L (2010): Clinical study of peroneal artery perforators with computed tomographic angiography: implications for fibular flap harvest. Surg Radiol Anat 32:329–334 [2] Dutot-Philippeau Noemie - Chirurgie reconstructrice maxillo-faciale par lambeaux libres et qualité de vie. Etudes prospective sur 1 an. Thèse DES chirurgie maxillofaciale et stomatologie. Nantes - 2009 [3] Lancien M. La vascularisation artérielle de la fibula, mémoire réalisé dans le cadre du certificat d’anatomie, d’imagerie et de morphogénèse. Nantes – 2009/2010 [4] Aine M. Kelly, Paul Cronin, Hero K. Hussain (2007) Preoperative MR Angiography in Free Fibula Flap Transfer for Head and Neck Cancer: Clinical Application and Influence on Surgical Decision Making AJR 188:268-274 [5] M.L. Tang, S.W. Lu, J.W. Ren, (2001) Applied anatomy of the V-shaped fibular osteomyocutaneous flap in reconstruction of the hindfoot Surg Radiol Anat 23: 215-220 [6] M.-C. Menezes-Leite, G. Dautel, F. Duteille(2000) Transplantation of the proximal fibula based on the anterior tibial artery.Anatomical study and clinical application. Surg Radiol Anat. 22: 235-238 [7] T Piral, M Germain and G Princ(1996) Absence of the posterior tibial artery: implications for free transplants of the fibula Surg Radiol Anat - 18 : 155-158 [8] Germain, NG Gomez , G Demers (1993): Anatomic basis of mandibular reconstruction by free vascularised fibular graft.Surg Radiol Anat (1993) 15 : 2t3-214 [9] Bonnel F, M Lesire, R Gomis, (1981) La vascularisation arterielle du péroné (fibula)-Techniques des transferts microchirurgicaux Diaphyse -- Epiphyse supérieure. Anat Clin 3 : 13-22 Radio anatomie de la vascularisation de la fibula et application dans la chirurgie des lambeaux libres Nathaly GAVIRA, Antoine HAMEL, Olivier HAMEL, Stephane Ploteau, Stephane LAGIER, Yvan BLIN, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ. Laboratoire d’anatomie- faculte de medecine Nantes BUT Le but de cette étude est de mettre en évidence des anastomoses entre l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire par le biais de dissections et d’imagerie (radiographies). Ceci pouvant éventuellement mener à des nouvelles conduites à tenir concernant le bilan préopératoire et la chirurgie des lambeaux libres de fibula. MATERIEL ET METHODES Nous avons effectué trois dissections sur pieces formolées dont deux d’entre elles furent injectées par 60 cc de latex rouge. De plus, 4 injections au Minium de Plomb sur sujet frais ont été effectuées pour prendre des clichés radiographiques. RESULTATS Lors de cette étude, nous avons mis en évidence une anastomose antre l’artère tibiale antérieure et l’artère fibulaire. Cette anastomose est vraisemblablement issue des perforantes musculo-cutanées. CONCLUSION Lors d’un prélèvement de l’épiphyse et de la totalité de la diaphyse avec l’artère tibiale antérieure, cette anastomose aurait pu suppléer la vascularisation normalement assurée par l’artère fibulaire. Hors, son diamètre est insuffisant et elle ne serait pas un relais vasculaire fiable. Les radiographies permettent de voir différentes collatérales qui peuvent être prises pour des anastomoses. La conduite à tenir dépend donc du type de prélèvement à effectuer. Concernant la prise en charge pré opératoire et l’imagerie, il est important d’effectuer ces examens pour écarter toutes variations anatomiques non détectées à l’examen clinique ou toute pathologie artérielle. L’examen le mieux adapté en première intention est l’échographie doppler. En seconde intention, une angio IRM ou un angio scanner spiralé peuvent être demandés. La surveillance en post-opératoire peut se baser sur un suivi clinique et par échographie doppler pour s’assurer de la perméabilité du pédicule vasculaire greffé. Mots cles : fibula, vascularisation, anastomose, lambeau libre
