
D. Rémunération :
(rémunérations des 4 derniers mois avant la survenance du chômage)
1 2 3 4 5 6 7 8
Mois Jours Heures de travail Salaire Salaire Primes et Prestations Salaire total Réservé à
ouvrés normales, non horaire mensuel suppléments en nature * brut l'ADEM
compris heures, supp (= 3 x 4) courants (= 5 + 6 + 7)
3 5 h.
40,00 €
15,37 614,75 € €
0,00 €614,75 €
non compris les périodes de maladie :
du __/__/____ au payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au payée par Caisse; Employeur €
2 3 h. 15,41 €362,15 € €
0,00 €362,15 €
non compris les périodes de maladie :
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
1h. € 0,00 €0,00 € € €
non compris les périodes de maladie :
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
12 h. € € 0,00 € € €
non compris les périodes de maladie :
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
du __/__/____ au __/__/____ payée par Caisse; Employeur €
Congé dû non encore pris à la fin du contrat de travail : jours x € = 108,54 € bruts.
Est-ce qu'au cours des 4 mois indiqués ci-dessus, le travailleur se trouvait en chômage partiel et/ou en chômage
pour intempéries hivernales ?
non oui
Si oui, prière d'indiquer ci-après le nombre d'heures de travail perdues par le travailleur pour les 4 mois renseignés ci-dessus (y compris
notamment les 8 heures à charge du travailleur par mois) :
mois de = heures perdues mois de = heures perdues
mois de = heures perdues mois de = heures perdues
Pour le travailleur qui était couvert par un contrat de travail à temps partiel indiquer également le salaire brut
horaire gagné : € par heure.
Certifié exact,
NL = nourriture et logement
NP = nourriture partielle
Luxembourg, le
N = nourriture
(cachet et signature de l'employeur) L = logement
20/05/2025
122,960,88
23,50
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