Monitoring du nerf récurrent en chirurgie thyroïdienne

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MONITORING PER OPERATOIRE DU NERF RECURRENT
AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE ET PARATHYROIDIENNE
ETUDE PROSPECTIVE
Nicolas JULIEN (1,2), Isabelle MOSNIER (1,3,4,5), Alexis BOZORG GRAYELI (1,4,5), Pierre.
NYS (6,7), Evelyne FERRARY (1,4,5), Olivier STERKERS (1,4,5)
1 AP-HP, Hôpital Beaujon, Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, 100 boulevard du
Général Leclerc 92110 Clichy, France.
2 Clinique Bizet, 21 rue Georges Bizet 75116 Paris, France.
3 AP-HP, Hôpital Louis Mourier, Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, 178 rue des
Renouilliers, 92701 Colombes cedex, France.
4 Inserm, UMR-S 867, Site Xavier Bichat, 16 rue Henri Huchard 75018 Paris, France.
5 Université Paris 7 Denis Diderot, UMR-S 867, 16 rue Henri Huchard 75018 Paris,
France.
6 Consultation d’endocrinologie, 11-13 rue Guersant 75017 Paris, France.
7 AP-HP, Hôpital Beaujon, consultation d’endocrinologie, 100 boulevard du Général Leclerc
92110 Clichy, France.
Nicolas JULIEN (e.mail : [e-mail], tel : [phone])

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RESUME
Objectifs : stimuler électriquement le nerf récurrent au cours de la chirurgie thyroïdienne
ou parathyroïdienne et enregistrer les réponses musculaires ; en déduire, si possible, un
pronostic fonctionnel de la mobilité vocale post opératoire.
Matériel et méthodes : le monitoring per opératoire du nerf récurrent a été effectué au
moyen d’une sonde d’intubation endotrachéale équipée de deux paires d’électrodes de surface
(NIM Medtronic Xomed, Jacksonville, Flo, USA) et positionnée en regard des cordes vocales.
213 nerfs récurrents ont été monitorés de manière prospective chez 141 patients ayant subi
une thyroïdectomie totale (n=74), une hémithyroïdectomie (n=63) ou une parathyroïdectomie
(n=4). Dans tous les cas, la réponse musculaire a été recueillie après stimulation directe du
nerf récurrent par une sonde monopolaire.
Résultats : le seuil minimal de stimulation avant (pré-dissection) et après la dissection (post-
dissection) du nerf récurrent entraînant une réponse musculaire ≥ 100 µV, variait de 0,1 à 0,7
mA (moyenne à 0,4 mA). L’intensité de stimulation supra-maximale a été définie à 1 mA.
L’amplitude de la réponse musculaire était très variable d’un individu à l’autre mais la
similitude des réponses à une stimulation supra-maximale de 1mA, entre pré- et post-
dissection d’une part, et entre post-dissection aux extrémités proximale et distale du nerf
exposé d’autre part, était corrélée à une mobilité laryngée post-opératoire normale. A
l’inverse, l’altération de la réponse musculaire a témoigné d’un risque substantiel de paralysie
récurrentielle sans pouvoir prédire si celle-ci sera définitive ou non.
Conclusions : cette méthode de monitoring est simple, non invasive et aussi sensible que
celles utilisant des électrodes de recueil intramusculaires. Le monitoring est une aide
précieuse au repérage du nerf et permet, en cours et en fin d’intervention, de s’assurer de
son intégrité fonctionnelle et ainsi d’adapter la stratégie chirurgicale.
Mots-clés : thyroïde, électromyographie, paralysie récurrentielle, stimulation nerveuse,
corde vocale.

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SUMMARY
Objectives: The aim of the study was to stimulate the recurrent laryngeal nerve during
thyroidectomy or parathyroidectomy and to record the muscular responses in order to
predict, if possible, the prognosis of the postoperative vocal fold mobility.
Material and methods: Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during
general anesthesia was performed using electrode-bearing endotracheal tube (Medtronic
Xomed Nerve Integrity Monitor EMG Endotracheal Tube). 213 nerves of 141 patients
undergoing total (n=74), hemithyroidectomy (n=63), or parathyroidectomy (n=4) were
prospectively monitored. In each case, the muscular potential has been recorded after the
stimulation of the recurrent laryngeal nerve by a monopolar probe.
Results: The nerve stimulation threshold before and after dissection that produced a
muscular response of at least 100 µv, ranged from 0.1 to 0.7 mA (mean 0.4 mA). 1 mA can be
considering as a supramaximal intensity of stimulation. The amplitude of the muscular
response was highly variable from one patient to another, but when values of muscular
response at supramaximal intensity between pre- and postdissection and between
postdissection distally and most proximally exposed portion were the same, the correlation
with postoperative normal vocal function was good. With decrease or lost of the signal, one
must consider that the nerve was injured, at least temporary.
Conclusions: Monitoring the recurrent laryngeal nerve with a system using surface electrodes
provides a simplified, non-invasive technique as sensitive as monitoring using intramuscular
electrodes. Monitoring is helpful for initial nerve identification, useful to determinate the
nerve function after the surgery, and helpful to consider the patient’s best interest to
perform immediate surgery on the contralateral side.
Key words: thyroid, electromyography, recurrent laryngeal nerve palsy, nerve
stimulation, vocal fold.

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INTRODUCTION
La paralysie récurrentielle au cours de la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne est une
complication redoutée dont la fréquence varie selon les publications de 0,4 à 3,9 % pour les
atteintes transitoires, et jusqu’à 3,6 % pour les atteintes définitives (1-4).
Ses conséquences vont de l’altération de la qualité de la voix en cas d’atteinte unilatérale, au
risque de détresse respiratoire aiguë en cas de lésion bilatérale, pouvant nécessiter
trachéotomie, aryténoïdectomie ou cordectomie postérieure, et exposant le patient à des
risques de complications respiratoires menaçant le pronostic vital.
La section du nerf récurrent, responsable d'une paralysie toujours définitive, reste très rare
(0,4% des interventions) (5). Les autres mécanismes lésionnels peuvent être la section
partielle, l’étirement, la ligature, le traumatisme électrique et/ou thermique, l’ischémie mais
également l’œdème, l’inflammation et les traumatismes mineurs du nerf causés par la
manipulation de la pièce opératoire. Le plus souvent, le nerf serait intact macroscopiquement
mais non fonctionnel en fin d’intervention (3,3 à 5,3% des interventions) avec alors 95% de
chance de récupération. La traction de la branche antérieure d’un nerf récurrent
précocément divisé (30% des cas) entre 1 et 2 cm avant son entrée dans le larynx est le
mécanisme lésionnel le plus fréquent (28% des paralysies) selon Snyder et coll. (5).
Les facteurs de risque identifiés sont la pathologie cancéreuse, en particulier celle justifiant
un geste chirurgical étendu avec curage récurrentiel, les volumineux goitres inflammatoires,
les reprises chirurgicales à distance, les ré-interventions pour complication hémorragique, les
antécédents d’irradiation cervicale, les variations anatomiques du nerf (nerf laryngé inférieur
droit non récurrent), l’absence de repérage de ce dernier (6) et le manque d’expérience de
l’opérateur (7).
Depuis les travaux de Lahey, tout le monde s’accorde à penser que le meilleur moyen de
respecter le nerf laryngé inférieur est de le repérer visuellement (1, 7). Il apparaît donc
raisonnable de penser que toute technique facilitant l’identification du nerf, ou la confirmant,
devrait diminuer l’incidence des traumatismes récurrentiels.

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Différentes méthodes de monitoring du nerf récurrent peuvent être utilisées ; dans tous les
cas le nerf est stimulé directement ou par l’intermédiaire du nerf pneumogastrique et la
réponse musculaire enregistrée.
Nous rapportons les résultats électrophysiologiques d’une étude prospective du monitoring de
213 nerfs récurrents, par un mécanisme non invasif où les électrodes de recueil sont fixées
directement sur la sonde d’intubation endotrachéale et positionnées en regard des cordes
vocales.