Formulaire de réception d'échafaudage : Sécurité chantier

Formulaire / Procès-Verbal de réception d’un échafaudage
Id° échafaudage :
Choisir (O/N) et/ou (C/NC)
suivant le cas : parties grisées
Objet de la vérification
O
N
C
NC
SO
Observations
Première partie : EXAMEN D’ADEQUATION
Hauteur < 24m
Recouvert
Présence et suivi de la notice du fabricant
Présence et suivi du croquis/plan
Présence et suivi des notes de calcul
Echafaudage ancré :
Nombre de points d’ancrage
Echafaudage auto-stable extérieur :
H<12m et H/l > 3,5
Echafaudage auto-stable intérieur :
H<20m et H/l > 4
CLASSE ECHAFAUDAGE :
Visibilité (planchers/panneau des charges)
Adéquation poteau/plancher
Adéquation utilisation
Choisir (O/N) et/ou (C/NC)
suivant le cas : parties grisées
Objet de la vérification
O
N
C
NC
SO
Observations
Deuxième partie : EXAMEN DE MONTAGE
Présence, praticabilité et protection des accès,
cheminements (piétons et véhicules)
Accès libres (entrées, issues de secours,
locaux EDM, FT, SOGEA, sanitaires,
poubelles, …)
Implantation sur regards (EDM, SOGEA, FT)
Implantation sur plaque d’égout
Implantation sur bordures de trottoir
Respect des consignes contre le risque
électrique (dist. > 3m)
Signalisation et affichage (balisage, barrières,
interdiction aux personnes non autorisées,
consignes de sécurité)
Aplomb
Niveaux horizontaux
Toutes les platines sont en place (cf. plan)
Nature des cales
Dimensionnement du calage ( ! charges et
sol : si classe 4 & sol = terre végétal : ép =
8cm, surf = 22 x 25 cm)
Positionnement et solidarité du calage
Accessibilité et manipulation des trappes
Etat des trappes

Formulaire / Procès-Verbal de réception d’un échafaudage
Id° échafaudage :
Choisir (O/N) et/ou (C/NC)
suivant le cas : parties grisées
Objet de la vérification
O
N
C
NC
SO
Observations
Etat (flèche max. 2cm)
Verrouillage des planchers
Espace plancher/mur ≤ 20 cm
Respect du plan pour les diagonales
(préciser le mode : croix, alternées, sur une travée ou en
continue)
Etat des diagonales
Si garde-corps = monobloc :
Présence, fixation, état
Si garde-corps = non monobloc :
Plinthes : présence, fixation, hauteur
(15cm), état
Sous-lisses : présence, fixation, état, à
50cm
Lisses : présence, fixation, état, à 1m-
1m10
Protection des accès par 3ème lisse (1m50)
Alternance et nombre d’accès (préciser)
Fixation des échelles
Etat des échelles (y compris prise)
Montants : état, goupillage
Hauteur libre des montants 2m (hors C6)
Ancrage et amarrages (préciser : vérins,
pitons, ceinture) :
Etat, répartition, dimension (piton : diam
12mm)
Recouvrement filetage vérins 15cm ou
L/4
Présence, état (vérification annuelle comprise),
utilisation des EPI
Aménagements (treuil, levage, bâche, auvent,
filets,…) :
Conformes à la note de calcul
Amarrage à moins de 20cm d’un nœud
Autres / particularités de
l’échafaudage (exemples : sol en pente > 10%,
départ sur toit ou autres, portique piéton,
consoles, franchissements, levage à la grue,
vent):
NOMBRE DE CASES COCHEES :
Vérificateur (ayant été formé) :
Chef de chantier :
Préconisation : échafaudage exploitable :
O □ N □
Date / Signature :
Par cette signature, le chef de chantier donne l’autorisation d’exploiter
l’échafaudage :
Date d’autorisation :
Après levée de toutes les réserves du vérificateur : O □ N □ SO □