01 01 Fiche Identification et traçabilité Victime 3 avril 2019

Fiche initiale de recueil d’information pour l’identification des victimes – DQ version 3/04/19
Date de saisie de la fiche dans le logiciel SI-VIC: …./…/…… ; par (Service, Nom, prénom)………………….………………..
Destinataire de la fiche : responsable de la Gestion Administrative des Patients, en cas
d’absence l’administrateur de garde 2
Numéro du bracelet SINUS
posé en pré hospitalier (SAMU,
BSPP)
Coller étiquette ou écrire le numéro
Numéro du bracelet posé dans le
cadre du Plan NRBC
L’agent en sortie de tente de
décontamination renseigne le numéro
sur cette fiche
Numéro IPP, Numéro de séjour
Coller étiquette
Prise en charge hospitalière à l’arrivée
Date d’admission :
Heure d’admission :
Site (lieu de l’évènement) :
Service (d’accueil initial) :
Statut :  Décès,  Hospitalisation,  Soins aux urgences,  Retour à
domicile
Commentaire :
Patient conscient capable de décliner son identité
Sexe :  homme –  femme
Date de naissance :…………………….
Ou Tranche d’âge :
 < 8 ans,  8-16 ans,  > 16 ans
Papiers d’identité
présentés :
 oui,  non
Nom d’usage :
Nom de naissance :
Prénom :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Email :
Personne à contacter
Lien avec la victime :
Nom du contact :
Prénom du contact :
Téléphone du contact :
Portable du contact :
Email du contact :
Commentaire (contact) :
Patient incapable de décliner son identité
Sexe :  homme,  femme,
 indéterminé
Tranche d’âge :  < 8 ans,  8-16 ans,  > 16 ans
PEAU
 Africaine,  Asiatique,
 Caucasienne,  Méditerranéenne
CHEVEUX
 Blond,  Brun,  Châtain,  Roux
 Longs,  Mi Longs,  Courts,  Frisés
YEUX
 Bleu/vert,
 Marron / Noir
VETEMENTS Préciser la couleur
 Pantalon  Short  Jupe  Robe
 Pull  Chemise  Veste/gilet  Manteau
 Autres (sac, accessoires)
SIGNES PARTICULIERS