Formulaire HSE-FR-09/00 Date : 26/12/2014 Page : 1 sur 2 Permis Travaux en Espaces Confinés Demandeur (Société) :……………………………………………………………. Date d’émission du permis : ……………….……………………………..……… Permis de travail N° :…………….………..….…………………………………. Entreprise exécutante :…………………………………………………………….. Date et heure début travail ……………….………………………………… Durée prévue :……….………………..……………………………………… Emplacement du travail : ……………………...………………….………….. Nom et visa du responsable………………………………………………… DESCRIPTION DU TRAVAIL DETAILS DES EQUIPEMENTS …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… PRECAUTIONS A PRENDRE O N N.A O N o Inspection du lieu de travail et de l’équipement faite o Ligne de vie et lignes de récupération sont en place o Consignation et cadenassage des sources et systèmes d’énergies o Extincteur portatif en place o Méthode de travail vérifiée o Moyen de communication (à spécifier)……………... o Evaluation des risques vérifiée o Surveillant en place o Tout le personnel intervenant est entrainé o Appareil respiratoire de secours o Accès sécurisé (échelles, échafaudages…) o Détecteur personnel de gaz (en permanence) o Signalisation adéquate en place (barricade, balisages…) o Harnais de sécurité pour chaque intervenant o Ventilation adéquate est installé o EPI spécifiques (à préciser)…………………………. o Eclairage adéquat en place o Nettoyage interne et externe o Equipement et matériel électrique inspecté et sécurisé o Autres mesures (à préciser)…………………………. AUTRES PERMIS DE TRAVAIL ASSOCIES o o o o o DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES o o o o o o TRAVAUX DES EXCAVATIONS TRAVAUX RADIOGRAPHIQUES TRAVAUX A CHAUD TRAVAUX GENERAUX TRAVAUX EN HAUTEUR PLANS FICHES TECHNIQUES PLANS DE MANUTENTIONS METHODES DE TRAVAIL EVALUATION DES RISQUES AUTRES……………………………………………………. TEST DE GAZ Date : Avant entrée 2 ème prise 3 ème prise 4 ème prise 5 ème prise 6 ème prise 7 ème prise 8 ème prise Heure Oxygène Inflammables Explosifs Toxique Nom Signature FIN DES TRAVAUX - Date de fin de travail, le…………………………..à………………..h…………….mn. Superviseur des travaux Agent de sécurité Coordinateur HSE projet Nom et signature Nom et signature Nom et signature PERSONNEL AFFECTE AUX TRAVAUX DES ESPACES CONFINES J’affirme que j’ai reçu une formation adéquate, j’ai lu et je confirme le contenu de ce permis. N.A Formulaire Permis Travaux en Espaces Confinés Nom & Prénom Signature (entrée) Heure (entrée) Signature (sortie) HSE-FR-09/00 Date : 26/12/2014 Page : 2 sur 2 Heure (sortie)
