HSE-FR-27-00 Permis Travaux en Espaces Confinés

Formulaire
HSE-FR-09/00
Permis Travaux en Espaces Confinés
Date : 26/12/2014
Page : 1 sur 2
Demandeur (Société) :…………………………………………………………….
Date d’émission du permis : ……………….……………………………..………
Permis de travail N° :…………….………..….………………………………….
Date et heure début travail ……………….…………………………………
Durée prévue :……….………………..………………………………………
Emplacement du travail : ……………………...………………….…………..
Entreprise exécutante :……………………………………………………………..
Nom et visa du responsable…………………………………………………
DESCRIPTION DU TRAVAIL
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DETAILS DES EQUIPEMENTS
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PRECAUTIONS A PRENDRE
O
N
N.A
O
N
N.A
o Inspection du lieu de travail et de l’équipement faite
o Ligne de vie et lignes de récupération sont en place
o Consignation et cadenassage des sources et systèmes d’énergies
o Extincteur portatif en place
o Méthode de travail vérifiée
o Moyen de communication (à spécifier)……………...
o Evaluation des risques vérifiée
o Surveillant en place
o Tout le personnel intervenant est entrainé
o Appareil respiratoire de secours
o Accès sécurisé (échelles, échafaudages…)
o Détecteur personnel de gaz (en permanence)
o Signalisation adéquate en place (barricade, balisages…)
o Harnais de sécurité pour chaque intervenant
o Ventilation adéquate est installé
o EPI spécifiques (à préciser)………………………….
o Eclairage adéquat en place
o Nettoyage interne et externe
o Equipement et matériel électrique inspecté et sécurisé
o Autres mesures (à préciser)………………………….
AUTRES PERMIS DE TRAVAIL ASSOCIES DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES
TEST DE GAZ
Date :
Avant entrée
2 ème prise
3 ème prise
4 ème prise
5 ème prise
6 ème prise
7 ème prise
8 ème prise
Heure
Oxygène
Inflammables
Explosifs
Toxique
Nom
Signature
FIN DES TRAVAUX
- Date de fin de travail, le…………………………..à………………..h…………….mn.
PERSONNEL AFFECTE AUX TRAVAUX DES ESPACES CONFINES
J’affirme que j’ai reçu une formation adéquate, j’ai lu et je confirme le contenu de ce permis.
o TRAVAUX DES EXCAVATIONS
o TRAVAUX RADIOGRAPHIQUES
o TRAVAUX A CHAUD
o TRAVAUX GENERAUX
o TRAVAUX EN HAUTEUR
o PLANS
o FICHES TECHNIQUES
o PLANS DE MANUTENTIONS
o METHODES DE TRAVAIL
o EVALUATION DES RISQUES
o AUTRES…………………………………………………….
Superviseur des travaux
Nom et signature
Agent de sécurité
Nom et signature
Coordinateur HSE projet
Nom et signature

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HSE-FR-09/00
Permis Travaux en Espaces Confinés
Date : 26/12/2014
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Nom & Prénom
Signature
(entrée)
Heure
(entrée)
Signature
(sortie)
Heure
(sortie)