Département De Mayotte Commune de Koungou 2 PHOTOS DIRECTIONGÉNÉRALE ADJOINTE DU DEVELOPPEMENT HUMAIN, ECONOMIQUE ET SOCIAL Service Scolaire Fiche individuelle de préinscription scolaire Année scolaire 2024-2025 A compléter et à remettre au service des affaires scolaires au plus tard le 29 décembre 2023 avec obligatoirement les pièces suivantes : Extrait d’acte de naissance de l’enfant de moins de 6 mois ou livret de famille. Le carnet de santé et les vaccinations obligatoires Copie des pièces d’identité d’un des parents Justificatif de domicile -3 mois + la pièce d’identité de l’hébergeur (originaux) et attestation sur l’honneur de domiciliation dans la commune. Pour une rentrée à l’école : 1er inscription Maternelle 1er inscription Elémentaire Radiation Renseignements concernant l’enfant Nom : …………………………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………………………… Sexe M F Date de naissance : ………………………………………………………………………… Lieu de naissance : ………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Renseignements concernant les parents, le(s) tuteur(s)(trices) ou représentants légaux de l’enfant : Père Autorité parentale : Oui Non Situation familiale : Marié Pacsé Célibataire Divorcé Veuf Nom : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………. Adresse (si différente de celle de l’enfant) : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. Profession : …………………………………………………. Tél. domicile :…………… ………..Tél. portable:…………………… …..Tél. Pro :…… ……… …. ©Mairie_de_Koungou_Rentrée_Scolaire_2024 Mère Autorité parentale : Oui Non Situation familiale : Mariée Pacsée Célibataire Divorcée Veuve Nom : …………………………………………………. Prénom : ……………………………………………. Adresse (si différente de celle de l’enfant) : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Profession : ………………………………… Tél domicile : ………………… Tél. portable : ……………………. Tuteur (trice) et/ou Représentant légal Tél Pro………………. Autorité parentale : Oui Non Nom: ……………………….………….. Prénom : …………………………………. …….……………….. Adresse (si différente de celle de l’enfant) ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. Profession : …………………………. Tél. domicile : ………………… …….Tél. Portable : ………………………….. Tél. Pro ……………. Inscription à la collation scolaire pour la rentrée 2024/2025 : OUI NON Informations sur les allergies de votre enfant : • • ………………………………………………… …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………… Je soussigné(e) ………………………………………………………certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Fait à Koungou, Le ……………………………………… Signature des parents IMPORTANT : Le dossier doit être déposé que par les responsables légaux de l’enfant (Mère, père et/ou tuteur) Les tuteurs, tutrices et/ou représentants légaux des enfants doivent fournir tout document justifiant leur statut (un jugement de délégation de l’autorité parentale délivré par le tribunal compétent). La présence de l’enfant est obligatoire lors du dépôt du dossier de préinscription Toute fausse déclaration ou usage frauduleux de document fera l’objet d’un signalement (L’infraction de faux et d’usage de faux documents est définie à l’article 441 du Code pénal) ©Mairie_de_Koungou_Rentrée_Scolaire_2024 Nombre d’enfants scolarisés en maternelle ou élémentaire : …………………………….. Nom et Prénom Date et lieu de naissance Classe et Etablissement Nombre d’enfants à charge : ………………………… Partie réservée à l’administration Dossier réceptionné le : ……………………. Dossier complet : Présence de l’enfant : Oui Oui Identité de l’agent : Non Non AVIS DE LA COMMISSION SCOLAIRE Défavorable : Favorable Motifs (Si avis défavorable) : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Ecole d’affectation préconisée :……………………………………………………………………. Date de la commission ………/………/ 2024 Le Maire ©Mairie_de_Koungou_Rentrée_Scolaire_2024
