©Mairie_de_Koungou_Rentrée_Scolaire_2024
Département De Mayotte
Commune de Koungou
DIRECTION GÉNÉRALE ADJOINTE DU
DEVELOPPEMENT HUMAIN,
ECONOMIQUE ET SOCIAL
Service Scolaire
Fiche individuelle de préinscription scolaire
Année scolaire 2024-2025
A compléter et à remettre au service des affaires scolaires au plus tard le 29 décembre 2023
avec obligatoirement les pièces suivantes :
Extrait d’acte de naissance de l’enfant de moins de 6 mois ou livret de famille.
Le carnet de santé et les vaccinations obligatoires
Copie des pièces d’identité d’un des parents
Justificatif de domicile -3 mois + la pièce d’identité de l’hébergeur (originaux) et
attestation sur l’honneur de domiciliation dans la commune.
Pour une rentrée à l’école : 1er inscription Maternelle 1er inscription Elémentaire
Radiation
Renseignements concernant l’enfant
Nom : ………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………… Sexe M F
Date de naissance : …………………………………………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements concernant les parents, le(s) tuteur(s)(trices) ou représentants légaux de
l’enfant :
Père Autorité parentale : Oui Non
Situation familiale : Marié Pacsé Célibataire Divorcé Veuf
Nom : ………………………………………………….
Prénom : …………………………………………….
Adresse (si différente de celle de l’enfant) : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………….
Tél. domicile :…………… ………..Tél. portable:…………………… …..Tél. Pro :…… ……… ….
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Mère Autorité parentale : Oui Non
Situation familiale : Mariée Pacsée Célibataire Divorcée Veuve
Nom : ………………………………………………….
Prénom : …………………………………………….
Adresse (si différente de celle de l’enfant) : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : …………………………………
Tél domicile : ………………… Tél. portable : ……………………. Tél Pro……………….
Tuteur (trice) et/ou Représentant légal Autorité parentale : Oui Non
Nom: ……………………….………….. Prénom : …………………………………. …….………………..
Adresse (si différente de celle de l’enfant) ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………….
Tél. domicile : ………………… …….Tél. Portable : ………………………….. Tél. Pro …………….
Inscription à la collation scolaire pour la rentrée 2024/2025 :
OUI NON
Informations sur les allergies de votre enfant :
• ………………………………………………… ………………………………………………….
• ………………………………………………… ……………………………………………
Je soussigné(e) ………………………………………………………certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements ci-dessus.
Fait à Koungou, Le ……………………………………… Signature des parents
IMPORTANT :
Le dossier doit être déposé que par les responsables légaux de l’enfant (Mère, père et/ou
tuteur)
Les tuteurs, tutrices et/ou représentants légaux des enfants doivent fournir tout
document justifiant leur statut (un jugement de délégation de l’autorité parentale délivré
par le tribunal compétent).
La présence de l’enfant est obligatoire lors du dépôt du dossier de préinscription
Toute fausse déclaration ou usage frauduleux de document fera l’objet d’un signalement
(L’infraction de faux et d’usage de faux documents est définie à l’article 441 du Code
pénal)
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Nombre d’enfants scolarisés en maternelle ou élémentaire : ……………………………..
Nom et Prénom
Date et lieu de naissance
Classe et Etablissement
Nombre d’enfants à charge : …………………………
Partie réservée à l’administration
Dossier réceptionné le : ……………………. Identité de l’agent :
Dossier complet : Oui Non
Présence de l’enfant : Oui Non
AVIS DE LA COMMISSION SCOLAIRE
Favorable Défavorable :
Motifs (Si avis défavorable) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ecole d’affectation préconisée :…………………………………………………………………….
Date de la commission ………/………/ 2024
Le Maire
1
/
3
100%
