Anesthésie locorégionale en médecine d'urgence

25-010-G-20
Anesthésie locorégionale en médecine
d’urgence
N. Marjanovic, J. Guenezan, B. Drugeon, R. David, M. Roulaud, M. Violeau, P. Rigoard,
O.
Mimoz
Résumé : L’anesthésie locorégionale (ALR) est une méthode d’analgésie efficace s’intégrant dans une
démarche
multimodale ciblée. Sous-utilisée aux urgences, elle est particulièrement utile lors de la prise
en
charge des traumatismes et plaies de la face et des membres, y compris en milieu préhospitalier.
Sa
pratique nécessite une formation théorique et pratique spécifique mais aussi des connaissances en
anatomie
et en pharmacologie. Elle doit être encadrée par la rédaction de procédures écrites et validées
par
l’ensemble des acteurs du parcours de soins du patient. Le déploiement de l’échographie facilite
son
utilisation en sécurisant la procédure par l’identification des structures vasculaires et nerveuses.
L’ALR
doit s’intégrer dans la prise en charge globale du patient, prendre en compte les contraintes
environnementales
et sécuritaires, et respecter les indications et les contre-indications. La maîtrise de
l’ensemble
de ces conditions, intimement liée à la généralisation de l’utilisation de cette technique, est
un
enjeu d’avenir, qui doit permettre de mieux prendre en charge la douleur et ainsi la qualité des soins
des
patients consultant aux urgences.
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Mots-clés : Anesthésie ; Anesthésie locorégionale ; Douleur ; Antalgie ; Traumatologie ; Urgences
Plan
■Introduction
1
■Analgésie
locorégionale dans les structures d’urgence 2
■Bases
pharmacologiques en anesthésie locorégionale 2
■Complications
des anesthésiques locaux 4
■Matériel
nécessaire à l’anesthésie locorégionale
dans une structure d’urgence 4
■Anesthésie
locorégionale de la face 4
■Anesthésie
locorégionale de la main et des doigts 7
■Anesthésie
locorégionale de la cuisse 11
■Anesthésie
locorégionale du pied 12
■Perspectives
de l’anesthésie locorégionale en médecine
d’urgence 16
■Conclusion
16
■Annexe
A. Contraintes de l’anesthésie locorégionale
en médecine d’urgence 17
■Annexe
B. Propriétés physicochimiques et pharmacocinétiques
des anesthésiques locaux 18
■Annexe
C. Complication des anesthésiques locaux 18
■Annexe
D. Place de la neurostimulation 19
■Annexe
E. Perspectives de l’anesthésie locorégionale
en médecine d’urgence 19
Introduction
Douleur en médecine d’urgence
Parmi les patients consultant aux urgences, 60 % présentent une
douleur aiguë [1]. La douleur est le motif principal de consultation
pour 85 % d’entre eux [1]. Bien que la prise en charge de la douleur
soit une priorité nationale, un indicateur de qualité et un critère
impératif dans la procédure de certification V2 des établissements,
la douleur est souvent non renseignée dans les dossiers médicaux
des urgences et insuffisamment prise en charge [2,
3].
Aux urgences, les phénomènes douloureux sont exacerbés par
la mobilisation nécessaire lors d’investigations radiologiques, du
transport et de l’installation du patient dans un service. Ils
favorisent des manifestations physiopathologiques telles que la
tachycardie ou le stress. Ces dernières sont pourvoyeuses de
complications cardiovasculaires et neurologiques pouvant aug-
menter la durée d’hospitalisation et majorer le risque de décès
à 12 mois [4]. En conséquence, la prise en charge de la douleur
doit être précoce, adaptée à chaque patient et multimodale. Elle
repose sur l’administration d’antalgiques à posologie adaptée au
patient associée ou non à une analgésie locale ou locorégionale.
Limites des approches médicamenteuses
Les médicaments antalgiques peuvent s’avérer insuffisants
et/ou générer des effets délétères, notamment chez le sujet âgé [5].
L’anesthésie locorégionale (ALR), en tant qu’alternative ou en
EMC - Médecine d’urgence 1
Volume 0 > n◦0 > xxx 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(22)43841-4
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25-010-G-20 Anesthésie locorégionale en médecine d’urgence
complément des autres mesures antalgiques, permet une épargne
médicamenteuse et diminue ainsi leurs effets iatrogènes [6].
Ce chapitre traite des techniques d’ALR dans le cadre de
l’urgence, excluant de fait les blocs dans le cadre de l’anesthésie
pour intervention chirurgicale. Un certain nombre de patholo-
gies douloureuses se prêtent particulièrement à l’usage de l’ALR
aux urgences, même si son utilisation reste aujourd’hui trop peu
fréquente, par méconnaissance [7].
Place et évolution de l’anesthésie
locorégionale aux urgences
L’intérêt majeur des blocs nerveux périphériques par ALR réside
en leur efficacité analgésique en l’absence de retentissement
général. Plusieurs techniques sont adaptées à l’urgence, tout parti-
culièrement pour la gestion des lésions traumatiques de la face et
des membres. La pratique de l’ALR aux urgences est encadrée d’un
point de vue technique et législatif par une conférence d’experts
conjointe de la Société franc¸aise d’anesthésie et de réanimation
(SFAR), de la Société franc¸aise de médecine d’urgence (SFMU) et
du Samu-Urgences de France (SUdF) datant de 2002 et actualisée
en 2016. Ces recommandations ne prennent pas en compte les
améliorations récentes, et notamment la place de l’échographie
dans la sécurisation du geste.
Or, longtemps considérée comme la technique de référence,
la neurostimulation est aujourd’hui supplantée par le repérage
échographique. L’échographie est devenue la méthode de réfé-
rence pour le repérage des structures nerveuses et vasculaires, mais
nécessite un apprentissage préalable et une bonne connaissance
de l’anatomie et de la sonoanatomie.
Analgésie locorégionale
dans les structures d’urgence
Implémentation dans les structures d’urgence
L’implémentation d’une filière d’ALR dans un service d’urgence
est un défi qui nécessite une coordination multidisciplinaire entre
urgentistes, chirurgiens, anesthésistes, pharmaciens et radio-
logues. L’intérêt de ces techniques dans une démarche d’analgésie
multimodale ciblée ou dans la réalisation d’actes thérapeutiques
est régulièrement démontré que cela soit en médecine préhospi-
talière [8,
9] ou
au sein des services d’urgence [10]. De plus, l’essor de
l’échographie permet d’exacerber les bénéfices de l’ALR, tout en
améliorant la sécurité [11].
Malgré cela, l’ALR reste sous-utilisée en France. Seuls 2,5 %
des patients qui pourraient en bénéficier en ont finalement une
aux urgences [5]. Les causes de cette sous-utilisation sont mul-
tiples : absence de culture en ALR, absence de protocole, manque
de formation, manque de connaissances [12]. Une réflexion
légitime doit être menée sur les moyens et la formation néces-
saire pour répondre aux exigences du terrain : acquisition de
connaissances (anatomie, utilisation des anesthésiques locaux
[AL]), apprentissage technique (gestes, procédures, échographie,
surveillance, complications), appréhension des problèmes médi-
colégaux (transfert de compétence, responsabilité).
Besoins
Besoin en formation
La pratique de l’ALR nécessite des connaissances en phar-
macologie, en anatomie et une habileté technique. Les recom-
mandations des sociétés savantes soulignent la nécessité d’un
enseignement théorique et pratique encadré au moins en partie
par des anesthésistes-réanimateurs, car il conditionne l’efficacité,
la sécurité du geste et un transfert de compétence optimal [13]. Le
médecin urgentiste doit connaître l’ensemble des prérequis, c’est-
à-dire les indications, les contre-indications, les effets indésirables
des techniques d’ALR et des AL, mais aussi les règles de sécurité.
Par ailleurs, l’ALR nécessite une pratique régulière pour permettre
le maintien des connaissances et des compétences, ce qui n’est pas
toujours possible dans un service d’urgence en tension ou lorsque
le temps de prise en charge compte. Du fait de l’évolution des
pratiques, la maîtrise de l’ALR requiert une parfaite connaissance
en matière de sonoanatomie, d’échoguidage et d’échorepérage
comme le rappelle le consensus d’experts concernant le premier
niveau de compétence pour l’échographie clinique [14].
Il n’existe pas pour l’instant de courbe d’apprentissage en méde-
cine d’urgence, mais dix à 30 réalisations sont nécessaires pour
maîtriser le geste en fonction du bloc en anesthésie. Plusieurs
enseignements sous forme de diplômes universitaires (DU) ou
de diplômes interuniversitaires (DIU) permettent d’acquérir la
formation nécessaire à la pratique de l’ALR. Ils comprennent à
la fois un enseignement théorique et pratique avec des stages
au bloc opératoire. Certaines universités ou centres hospitaliers
accrédités par le Collège franc¸ais de médecine d’urgence (CFMU)
proposent également une initiation aux médecins en exercice
sur des modèles fantômes [15] ou sur corps [16]. Enfin, le diplôme
d’études spécialisées de médecine d’urgence, créé en 2015, a inté-
gré cet enseignement dans la formation initiale. Il permet ainsi de
répondre aux exigences de la médecine d’urgence moderne dans
l’étendue de son exercice.
Besoin organisationnel
L’ALR aux urgences doit être pratiquée dans un espace dédié et
avec du matériel adapté. L’existence d’un chariot d’ALR simplifie
la réalisation du geste. Il doit inclure des procédures écrites sur les
modalités de réalisation et de surveillance de l’ALR, ainsi que de la
prise en charge des complications. Des informations recueillies de
manière standardisée indiquant les produits administrés, les pro-
cédures utilisées et les éléments de surveillance (heure d’injection,
examen neurologique initial, complications liées à la procédure)
ainsi que le recueil du consentement éclairé du patient sont ren-
seignées dans le dossier médical. Une feuille de surveillance en cas
de sortie du service doit également être remise aux patients.
Conformément aux textes législatifs en vigueur, l’ensemble des
équipes médicales et paramédicales du service doit être formé aux
règles de bonnes pratiques pour créer une véritable culture de
l’ALR dans son service [17].
Contraintes
Elles sont liées à l’environnement de la médecine d’urgence et
à la sécurité (Annexe A).
Bases pharmacologiques
en anesthésie locorégionale
Les AL utilisés pour réaliser une ALR bloquent la conduction
nerveuse de manière réversible. Ils agissent par l’intermédiaire des
canaux sodiques sodium/potassium (Na/K) ATPase-dépendants
situés sur la membrane cellulaire des neurones en diminuant
la perméabilité du canal à l’ion Na+. Ils exercent également
une interaction sur d’autres cibles cellulaires par inhibition des
canaux potassiques et calciques, et ont une action mitochondriale
avec diminution de la synthèse d’adénosine triphosphate (ATP)
(Fig. 1).
Propriétés physicochimiques
et pharmacocinétique des anesthésiques
locaux
Les AL ont une structure comportant un noyau aromatique
hydrophobe, une chaîne intermédiaire et un pôle hydrophile. Ils
sont classés en deux familles : les aminoesters (procaïne, tétra-
caïne) et les aminoamides (lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne,
ropivacaïne, étidocaïne). Les AL utilisés en médecine d’urgence
font partie de la classe des aminoamides (Annexe B).
2EMC
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Anesthésie locorégionale en médecine d’urgence 25-010-G-20
Tableau 1.
Données
pharmacologiques des principaux anesthésiques locaux utilisables pour l’anesthésie locorégionale aux urgences.
Molécule Présentation Puissance Délai d’action Durée d’action Dose maximale (injection
unique)
Risque toxique
Lidocaïne Xylocaïne®
0,5 % ; 1 % ; 2 %
4
Rapide
5–10
min
Courte
60–120 min
300
mg (adulte)
2–5
mg/kg (enfant)
+
Xylocaïne®avec adrénaline
1/200
000
4
500 mg (adulte)
6–7
mg/kg (enfant)
+
Mépivacaïne Carbocaïne®
1 % ; 2 %
0,8
Rapide
10–15
min
Intermédiaire
90–180 min
400
mg +
Ropivacaïne
Naropeine®
0,2 % ; 0,75 % ; 1 %
6,1
Lent
15–25
min
Long
180–360 min
150
mg (adulte)
2,5–3
mg/kg
(enfant
> 12 ans)
+++
Versant
extracellulaire
AL
AL
AL
+
AL
+
AL
AL
+
Na+
Figure 1. Mode d’action des anesthésiques locaux sur un canal sodique
ATPase-dépendant.
AL : anesthésique local sous forme non ionisée ; +AL :
anesthésique
local sous forme ionisée.
Molécules utilisables aux urgences
Trois AL présentent un ratio efficacité/sécurité favorable et sont
recommandés aux urgences : la lidocaïne, la ropivacaïne et la
mépivacaïne (Tableau 1). La lidocaïne a un délai d’action rapide et
une durée d’action courte. Elle est utilisable pour les plaies, les pro-
cédures de réduction de luxations et de fractures. La ropivacaïne
présente un délai d’action plus long, mais une durée d’action pro-
longée. Elle est intéressante pour la prise en charge de la douleur
provoquée par les soins et les mobilisations des patients ayant
une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La mépivacaïne
est de durée d’action intermédiaire. Elle semble plus adaptée lors
des transferts préhospitaliers, notamment chez les patients avec
fracture diaphysaire fémorale. Le mélange d’AL est déconseillé en
raison d’une toxicité neurologique additive.
Intérêt des adjuvants
Adrénaline
L’adrénaline est un puissant vasoconstricteur. Son addition à
faible dose dans la solution ralentit l’absorption systémique des
AL et prolonge la durée du bloc. La posologie optimale est de
5 ␮g/ml. Son emploi doit être prudent chez le patient corona-
rien, artéritique ou hypertendu. Le risque principal est l’ischémie
distale lors des blocs des extrémités.
Clonidine
La clonidine est un agoniste des récepteurs alpha-2 adréner-
giques de la corne postérieure de la moelle et agit directement sur
l’influx nerveux par un effet hyperpolarisant. La clonidine admi-
nistrée par voie périnerveuse (0,5–1
␮g/kg) au niveau des blocs
nerveux périphériques permet d’augmenter la durée du bloc sen-
sitif et améliore l’analgésie. Le bénéfice est surtout retrouvé avec
la mépivacaïne et discuté avec les AL de longue durée d’action
comme la ropivacaïne, mais n’a pas été évalué en médecine
d’urgence.
Alcalinisation
L’alcalinisation des solutions d’AL permettrait d’augmenter le
gradient de pH entre l’extérieur et l’intérieur de la cellule, et ainsi
d’augmenter la quantité de formes ionisées intracellulaires d’AL.
Les études cliniques ne retrouvent pas toujours de bénéfice à
l’alcalisation, et cette pratique n’est pas recommandée.
Dexaméthasone
La dexaméthasone est un corticoïde de synthèse utilisé pour
prolonger la durée d’un bloc périnerveux jusqu’à 24 heures ou
plus [18], bien qu’un risque neurotoxique ne soit pas totalement
écarté [19]. Son mécanisme d’action est inconnu. Aux urgences,
elle est utile pour les patients dont l’intervention chirurgicale
est différée, pour prolonger la durée de l’analgésie. L’injection
de dexaméthasone peut être périneurale ou intraveineuse. Peu
d’études ont montré la supériorité d’un mode d’administration
sur l’autre. En pratique, la dexaméthasone est administrée par
voie intraveineuse lente à la posologie de 10 mg devant l’absence
d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’administration
périnerveuse.
Antidote des anesthésiques locaux
Les émulsions lipides sont composées d’acides gras à chaîne
longue ou d’un mélange de chaîne longue et intermédiaire. Leur
administration est indiquée pour le traitement des manifesta-
tions cardiaques ou neurologiques en cas de toxicité systémique
liée aux AL [20–22]. Ils agiraient en absorbant les différentes molé-
cules d’AL via des gouttelettes lipidiques selon le modèle du
piège lipidique. Une autre hypothèse est une action métabolique
insulinodépendante des lipides diminuant le stress glycémique
tissulaire sur les cellules myocardiques associée à une activation
des canaux calciques, favorisant la contractilité myocardique.
Leur utilisation ne doit en aucun cas retarder la réanimation car-
diorespiratoire.
L’Intralipide®à 20 % est la présentation injectable d’émulsions
lipidiques la plus utilisée. Un bolus de 3 ml/kg doit être administré
dès l’apparition des premiers symptômes. La nécessité d’une per-
fusion d’entretien entre 0,2 à 0,5 ml/kg sur 30 minutes ne paraît
pas indispensable, mais une récidive des troubles du rythme est
possible. En l’absence d’amélioration, le bolus initial peut être
répété une à deux fois, à 5 minutes d’intervalle, et la perfusion peut
être accélérée (0,5 ml/kg/min). Une surveillance clinique et élec-
trocardiographique rapprochée est nécessaire pendant au moins
6 heures. En cas d’arrêt cardiorespiratoire, un bolus de 1,5 ml/kg
en 1 minute suivi d’une perfusion continue de 0,25 ml/kg sur
1 heure est recommandé. Il est possible de renouveler le bolus
deux fois sans dépasser une dose cumulée de 12 ml/kg.
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Sédation et anesthésie locorégionale
Une sédation première peut faciliter la réalisation du bloc,
notamment en cas d’agitation du patient. Celle-ci doit permettre
de garder un contact verbal pour la détection des complications
aux AL. Les médicaments de courte durée d’action et/ou anta-
gonisables sont à privilégier. Le midazolam est la molécule de
choix, administré par bolus intraveineux de 0,05 mg/kg jusqu’à
l’obtention de l’effet désiré. La kétamine à la dose de 0,5 à 1 mg/kg
par voie intraveineuse est une alternative. L’administration
d’antalgiques semble intéressante dans une démarche multimo-
dale. Le choix se porte généralement sur la morphine en titration
intraveineuse de 2 à 3 mg toutes les 5 minutes, en fonction
du poids, associée ou non à un bolus initial de 0,1 mg/kg. Le
mélange équimolaire oxygène–protoxyde d’azote est utile notam-
ment chez l’enfant.
Complications
des anesthésiques locaux
Les complications secondaires à l’administration des AL sont
locales ou systémiques (Annexe C).
Matériel nécessaire
à l’anesthésie locorégionale
dans une structure d’urgence
Environnement
L’ALR doit s’effectuer au calme dans une pièce disposant
d’oxygène, d’un chariot d’urgence et de réanimation avec
l’ensemble du matériel permettant une réanimation cardiopul-
monaire.
L’utilisation d’un chariot spécifiquement conc¸u
pour la réali-
sation de l’ALR est recommandée. Il doit contenir l’ensemble du
matériel et des médicaments nécessaires à la réalisation du geste.
Les protocoles institutionnels de réalisation d’une ALR et de prise
en charge des complications potentielles doivent être facilement
disponibles.
Mise en condition
Le patient est surveillé à l’aide d’un moniteur multipara-
métrique permettant la surveillance continue du pouls, de la
fréquence respiratoire, de la tension artérielle et de la saturation
pulsée en oxygène. Cette surveillance débute avant et doit se pour-
suivre pendant au moins 30 minutes après réalisation d’une ALR
du membre supérieur et pendant au moins 60 minutes après réa-
lisation d’une ALR du membre inférieur [23]. La pose d’un accès
vasculaire de sécurité, ou la vérification de la perméabilité d’un
accès vasculaire déjà en place, est un prérequis nécessaire pour
traiter une éventuelle complication.
Par analogie avec les cathéters intravasculaires, la tonte des poils
au site de ponction n’est pas utile si ceux-ci ne gênent pas la
réalisation du geste ou l’adhésion d’un pansement. La peau est
désinfectée largement avec un antiseptique en solution alcoo-
lique, de préférence avec de la chlorhexidine alcoolique à 2 %.
L’utilisation de larges champs stériles, délimitant le champ opéra-
toire, permet de limiter le risque de fautes d’asepsie.
L’opérateur est équipé d’un masque, d’un calot et de gants sté-
riles à usage unique, auxquels on ajoute une casaque stérile en cas
de mise en place d’un cathéter.
Aiguilles de ponction
La longueur des aiguilles est adaptée à la morphologie du
patient et à la profondeur du nerf. Elles doivent avoir un diamètre
de 21 à 23 Gauge pour permettre un retour veineux rapide lors
des tests d’aspiration et une bonne perception de la résistance à
l’injection. Le biseau doit être court (20–30◦) pour limiter le risque
de lésions nerveuses. Leur structure échogène facilite leur repé-
rage échographique. Elles peuvent être munies d’un canal latéral
facilitant l’injection de l’AL et d’une connectique si une neuro-
stimulation est utilisée [13]. Un système de localisation et de suivi
des aiguilles de type GPS est en cours d’évaluation. Il permettrait
d’améliorer les performances en termes de confort de l’opérateur,
de nombre de tentatives, de redirections d’aiguilles et de contacts
osseux [24] et d’accélérer la courbe d’apprentissage des nouveaux
opérateurs [25]. Il n’est pas recommandé d’utiliser des aiguilles à
biseau long ou en « pointe de crayon » (Annexe D).
Place de l’échographie
L’échographie est actuellement la méthode de référence pour
le repérage des structures nerveuses et la sécurisation de
l’ALR [26]. Elle nécessite un apprentissage préalable, et une bonne
connaissance des réglages de l’appareil, de l’anatomie et de la
sonoanatomie des structures concernées.
La sonde utilisée doit avoir une fréquence la plus élevée possible
en fonction du type de bloc et de la profondeur de la cible afin
d’obtenir une image précise et permettant une bonne résolution
spatiale. En pratique, une sonde linéaire avec des fréquences supé-
rieures à 10 MHz est tout à fait adaptée à cet usage. Elle doit être
enveloppée dans une gaine stérile contenant du gel. Du gel stérile
unidose doit être utilisé entre la gaine et la peau du patient. Les
paramètres de profondeur, contraste, gain et focale doivent être
ajustés pour obtenir une image permettant le suivi de la progres-
sion de l’extrémité de l’aiguille en temps réel.
La trajectoire de l’aiguille doit être réfléchie et anticipée par une
recherche dynamique des éléments anatomiques. Les structures
nerveuses sont identifiées dans leur coupes petit axe (transversale)
et grand axe (longitudinale), permettant ainsi une cartographie
précise du trajet nerveux. Le nerf est idéalement abordé par une
coupe « petit axe » et l’approche de l’aiguille se fait de manière
tangentielle, dans le plan (toute la longueur de l’aiguille est alors
visualisée à l’écran) ou en dehors du plan (coupe transversale de
l’extrémité de l’aiguille).
L’aiguille doit progresser lentement et son extrémité doit
toujours être visualisée en échographie. Pour cela, on utilise
l’hydrolocalisation qui, par une succession d’injections de la solu-
tion d’AL, permet de suivre la position de l’extrémité de l’aiguille.
Cela permet de visualiser en continu le trajet de l’aiguille et
d’éviter toute lésion neurale.
Une autre technique de visualisation, l’hydrodissection,
consiste à écarter (disséquer) les fascias et les espaces intermus-
culaires en injectant de l’AL en continu durant la progression de
l’aiguille. Cela en facilite la pénétration et la mobilisation jusqu’à
la cible, le nerf. L’échographie diminue le risque de plaie vasculaire
et la durée du geste, limite le risque d’injection intraneurale et aug-
mente le taux de succès de l’ALR. Sa généralisation est cependant
limitée par son coût et la nécessité d’être formé. Des travaux sont
en cours pour sécuriser encore plus l’échoguidage par l’utilisation
de la 3D/4D [27,
28],
mais le manque de données ne permet pas de
conclure à une réduction des complications inhérentes à l’ALR.
Enfin, dans un souci de respect des règles d’hygiène,
l’échographe, la sonde et les câbles doivent être nettoyés et dés-
infectés entre deux patients.
Anesthésiques locaux
L’injection de l’AL se fait avec une seringue luer lock préala-
blement positionnée sur le canal latéral de l’aiguille et dont la
taille est adaptée au volume de la solution à injecter (hydrodissec-
tion/hydrolocalisation comprises). Le choix de la molécule, de sa
concentration et du volume à administrer est détaillé ailleurs.
Anesthésie locorégionale
de la face
Les blocs de la face et du cuir chevelu sont peu connus et
sous-utilisés en médecine d’urgence. Trois blocs sont réalisables
de manière uni- ou bilatérale :
4EMC
- Médecine d’urgence
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Anesthésie locorégionale en médecine d’urgence 25-010-G-20
1
1
2
2
3
3
3
4
4
4
Nerf
ophtalmique
Nerf
maxillaire
Nerf
mandibulaire
1
Figure 2. Innervation sensitive de la face par
le
nerf trijumeau et localisation des foramens
supraorbitaire,
infraorbitaire et mentonnier. 1.
Nerf
et foramen supraorbitaire ; 2. nerf et foramen
supratrochléaire
; 3. nerf et foramen infraorbi-
taire
; 4. nerf et foramen mentonnier.
•le bloc frontal ;
• le bloc infraorbitaire ;
• le bloc mentonnier.
Ces blocs sont simples de réalisation et ne nécessitent que peu
de matériel. Ils sont idéaux en cas de plaies multiples de la face. Par
ailleurs, en raison des ramifications nerveuses multiples et des ana-
stomoses, les sutures des plaies du nez nécessitent régulièrement
de réaliser le bloc de manière bilatérale.
Innervation sensitive de la face
L’innervation sensitive de la face est assurée par des ramifica-
tions issues du nerf trijumeau (V) (Fig. 2). Le V est un nerf quasi
exclusivement sensitif issu du tronc cérébral. Il se divise en trois
branches au niveau du ganglion trigéminal, appelé aussi ganglion
de Gasser, situé sur la face antérosupérieure du rocher tempo-
ral. Ces trois branches assurent presque entièrement l’innervation
sensitive de la face. Le nerf ophtalmique (V1) innerve le front,
la région orbitaire, la paupière supérieure, la cornée, la région
temporale et la racine du nez. Le nerf maxillaire (V2) assure
l’innervation sensitive d’une région homolatérale de la face inté-
ressant l’hémilèvre supérieure, la joue et la paupière inférieure.
Enfin, le nerf mandibulaire (V3) permet l’innervation sensitive des
parties inférieure et latérale de l’hémiface, mais aussi l’innervation
motrice du muscle masséter et des autres muscles masticateurs via
une anastomose avec la racine motrice du trijumeau. Noter que
la région intéressant l’angle mandibulaire, aussi appelé encoche
massétérine, n’est pas innervée par le V, mais par une branche du
deuxième nerf cervical.
Bloc frontal
Repère anatomique
Le bloc frontal consiste en une anesthésie du territoire du nerf
frontal, branche du V1 et de ses rameaux, les nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire. Ces nerfs assurent l’innervation sensitive du
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