LES ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS PLAN I°- INTRODUCTION II°-RAPPELS 1°- Systèmes de groupe sanguins 2°- Sécurité transfusionnelle 3°- Procédures prétransfusionnelles III°- ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- liés aux groupes érythrocytaires 2°- liés aux groupes leucocytaires 3°- liés aux groupes plaquettaires 4°- Réactions allergiques IV°- ACCIDENTS INFECTIEUX 1°- Par contamination Bactérienne 2°- Par contamination Virale 3°- Par contamination parasitaire V°- ACCIDENTS PAR SURCHARGE 1°- Surcharge volémique 2°- Surcharge en citrate 3°- Surcharge en fer CONCLUSION I° - INTRODUCTION La transfusion sanguine est une thérapeutique restitutive consistant à l’administration de sang total ou de ses dérivés provenant d’1 ou plusieurs donneurs, à 1 ou plusieurs receveurs C’est un moyen salvateur mais présente des risques de nature diverse qui doivent être pesés au regard des bénéfices attendus. Un accident transfusionnel est tout événement fâcheux survenu pendant ou après la transfusion de sang. I° - INTRODUCTION • Ces accidents sont principalement infectieux (virologiques, bactériens, parasitaires), immunologiques et par surcharge. • Ils sont fréquents malgré les progrès dans leur prévention • Peuvent être graves : allant de la simple gène au décès • Nécessité d’une surveillance de tout malade transfusé du début de la transfusion à plusieurs mois voire années • Problème juridique : « c’est un acte medical » II° - RAPPELS 1° - systèmes de groupes sanguins Antigènes : • protéines, glucides +++ : glycoprotéines, glycolipides… • exprimé à la surface des cellules Anticorps : • Immunoglobulines plasmatiques : IgM, ou IgG. • Naturels (réguliers): présent si l’Ag correspondant est absent • Immuns (irréguliers) : obtenus après stimulation antigénique • Pour l’individu pas d’Ac dirigés contre les Ag correspondant NB : actuellement, près de 300 Ag regroupés en 30 systèmes II° - RAPPELS 1° - systèmes de groupes sanguins • Exemple du système ABO II° - RAPPELS 2° - Sécurité transfusionnelle (exemple du système ABO) Compatibilité érythrocytaire compatibilité plasmatique II° - RAPPELS 2° - Sécurité transfusionnelle (exemple du système RH) • Pour les autres systèmes dont les anticorps sont exclusivement Immuns, le sujet présentant l’antigène ne peut pas être donneur pour celui qui en est dépourvu, quelques soient les dérivés sanguins à transfuser mais l’inverse est possible • Exemple du système Rhésus : RH (-) RH (+) II° - RAPPELS 3° - Procédure pré-transfusionnelle : • • • • Poser l’indication Informer le patient Bilan : GSRH, phénotypage, RAI, sérologies virales Remplir le formulaire de demande de TS • Faire le contrôle ultime au lit du malade y compris le dernier test de compatibilité (cross matching). Il doit s’effectuer : * juste avant la transfusion * par deux personnes, dont l’un au moins est : infirmier (ère), sage-femme, biologiste ou un médecin * avant la transfusion de chaque poche (individuellement) II° - RAPPELS 3° - Procédure pré-transfusionnelle • Consulter le dossier du patient pour vérifier la prescription • Vérifiez l'identité : patient /poche (patient /dossier /poche) • verifier la date d'expiration : ne pas utiliser le sang périmé • Examiner la poche à la recherche de signes de détérioration • Verifier les constantes vitales (T°C, Pouls, TA, FR) LES ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS III° - LES ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES • Variabilité génétique des individus diversité antigénique • la transfusion apporte des antigènes inconnus du receveur • Ces antigène peuvent être de natures diverses : * Liée aux globules rouges * Liés aux globules blancs * Liés aux plaquettes * Protéines plasmatiques • Par ailleurs la transfusion peu apporter des Ac agressant directement les cellules du receveur ou des allergènes III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- Accident immunologiques liés aux groupes érythrocytaires a) Physiopathologie Si la transfusion apporte des Ag érythrocytaires inconnus Déclenchement d’une immunisation Apparition d’anticorps « irréguliers » Hémolyse retardée Si l’immunisation est pré-existante (allo-immunisation) ou qu’il s’agisse d’Ac naturels (système ABO) chez le receveur une réaction d’hémolyse aigue III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- Accident immunologiques liés aux groupes érythrocytaires a) Physiopathologie Apport d’anticorps plasmatiques dirigés contre des antigènes érythrocytaires du receveur hémolyse aigue Par ordre décroissant d’immunogénicité les antigènes * système Rhésus en particulier l’antigène D (RH1) * puis les antigènes des systèmes Kell, Duffy, kidd, MNS III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- Accident immunologiques liés aux groupes érythrocytaires b) Clinique : L’hémolyse aigue est le plus souvent intra-vasculaire : • Apparition brutale au cours de la transfusion ou juste après Frissons, fièvre, troubles digestifs, cardiorespitatoires, coma… L’hémolyse retardée est le plus souvent extra-vasculaire : • 5j à 3sem, peu de signes, ou simple inefficacité transfusionelle III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- Accident immunologiques liés aux groupes érythrocytaires c) Paraclinique : • NFS : anémie normochrome normocytaire regénérative • Signes biologiques d’hémolyse : * Hb plasmatique libre (plasma rosé), * bilirubine libre (plasma jaune), * LDH élevée * Haptoglobine effondré • Test de coumbs (+), RAI avec identification de l’anticorps III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1°- Accident immunologiques liés aux groupes érythrocytaires d) CAT devant une hémolyse aigue per ou post-trasnsfusionnelle • Arrêt immédiat de la transfusion, • Réanimation médicale • Verifier les groupes : poche / malade ; refaire le cross matching • Prévention par la RAI systématique avant transfusion de CGR. • transfusion ultérieures par du sang compatibilisé III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 2° - Accidents immunologiques liés aux groupes Leucocytaires • La transfusion apporte avec les leucocytes résiduels des Ag leucocytaires inconnus du receveur et avec le plasma des Ac dirigés contre les Ag leucocytaires. Les systèmes impliqués sont : • HLA classe I et II, ou des groupes leucocytaires spécifiques réactions fébriles, TRALI, GVH a) Réaction fébrile non hémolytique • C’est la réaction transfusionnelle la plus fréquente • En règle bénin mais doit constituer un diagnostic d’exclusion • Manifestation : fièvre + frisson cédant sous antipyrétique III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 2° - Accidents immunologiques liés aux groupes Leucocytaires b) Œdème pulmonaire lésionnel ou TRALI (transfusion related acute lung injury) • Une des premières causes de mortalité par transfusion • Mécanismes encore mal connus mais l’un d’eux est la réaction entre les Ac du donneur et des Ag leucocytaires du receveur Détresse respiratoire + Fièvre : 30min - 6h après le début de la TS • Radio thorax : Anomalies pulmonaires /sans anomalies cardiaques • L’étude gazométrique : désaturation du sang artériel : SaO² < 90 % • RAI de la poche ou du patient retrouve parfois l’Ac responsable Traitement est symptomatique : réanimation cardiorespiratoire III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 2° - Accidents immunologiques liés aux groupes Leucocytaires c) Réaction du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle • Les cellules immunologiquement compétentes (lymphocytes); du donneur sont dirigées contre des antigènes du receveur non portés par le greffon, l’hôte étant incapable d’avoir une réponse immunitaire efficace contre le greffon. Aggression (cytolyse) des tissus du receveur ( poumons, foie,…) • Prévention par l’irradiation des PSL destinés aux receveurs immunodéprimés à 25 à 45 Gy III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 3°-Accidents immunologiques liés au groupes plaquettaires • L’alloimmunisation plaquettaire est souvent associée aux anticorps anti-HLA, plus rarement aux Ag plaquettaires (HPA) • L’immunisation anti HLA -> réaction fébrile, TRALI • L’immunisation spécifique, anti-HPA, est rare - apparition brutale 5 à 12 jours après une transfusion, - syndrome hémorragique cutanéo-muqueux - thrombopénie profonde - Test de dixon (coombs plaquettaire) ou le MAIPA) (+) • Traitement par la transfusion de les plaquettes compatibles III° - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 4° - Réactions allergiques transfusionnelles • Souvent dues à des protéines plasmatiques, cytokines… • Surviennent au cours de la transfusion ou quelques mn après • Signes : prurit, urticaire, fièvre, gêne respiratoire... * Plus rarement bronchospasme ou choc anaphylactique • Traitement par antihistaminique / corticoïdes • Prévention par la déplasmatisation partielle, voire totale • Arrêt immédiat de la transfusion • Antihistaminique + Corticoïde voire réanimation médicale IV° - LES ACCIDENTS INFECTIEUX IV° - ACCIDENTS INFECTIEUX • Le transfert de liquide biologique d’un individu à un autre, a possible contamination de certaines maladies infectieuses • Facteurs influençant sur le survenue de ces accidents : * La nature de de l’agent pathogène (virus bactérie et parasite) * La taille de l’inoculum * L’immuno-compétence du receveur vis-à-vis u germe • Manifestations pouvant être immédiates ou retardées IV° - ACCIDENTS INFECTIEUX 1°- Accidents transfusionnels par contamination bactérienne • L’inoculation est consécutive, soit à : * bactériémie ou à une infection préexistante chez le donneur, * contamination par la flore cutanée pendant le prélèvement * défaut d’asepsie lors du prélèvement (exceptionnel) • Les concentrés plaquettaires sont les plus redoutés en matière de transmission bactérienne du fait de leur conservation à température ambiante IV° - ACCIDENTS INFECTIEUX 1°- Accidents transfusionnels par contamination bactérienne Signes • Septicémie au cours ou dans les 2h suivant la transfusion : Diagnostic de certitude : • sur la mise en evidence de la même bacterie dans le PSL et chez le patient (hémoculture / culture du résidu de la poche) • Germes les + fréquents: staphylocoques, streptocoques, BGN Traitement urgent ! • Antibiothérapie à large spectre, ensuite adapter selon ATBG IV° - ACCIDENTS INFECTIEUX 2°- Accidents transfusionnels liés à la contamination virale • Concernent les virus dits « majeurs » VIH,VHC,VHB • Se manifeste par un syndrome grippal survenant plusieurs semaines après la transfusion associée à une séroconversion • Le risque a été fortement restreint grâce à la prévention * la sélection des donneurs de sang * L’amélioration des techniques sérologiques * le dépistage du génome viral appliqué à certains virus IV° - ACCIDENTS INFECTIEUX 3°-Accidents transfusionnels liés à d’autres agents infectieux : Autres virus d’intérêt transfusionnels : • Parvovirus B19 pouvant entrainer une erythroblastopénie • Virus du Nil occidental : en Afrique et Moyen-Orient (+++) • virus du Chikungunya, de la dengue : Afrique de l’Est (+++) • Cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, Herpès virus humain 8 Accidents transfusionnels liés à la contamination parasitaire • Le paludisme, la trypanasomiase, toxoplasmose, filariose V° - LES ACCIDENTS PAR SURCHARGE V° - ACCIDENTS PAR SURCHARGE 1°- Surcharge volémique : OEdème aigu pulmonaire hydrostatique (transfusion associated cardiac overload = TACO) • Infiltration liquidienne due à l’excès de volume sanguin apporté • Certains terrains sont prédisposants : cardiopathie, petit poids, insuffisance rénale, personnes âgées • Manifestations cliniques : detresse cardio-respiratoire + œdème • Evolution favorable sous oxygénothérapie + diurétiques V° - ACCIDENTS PAR SURCHARGE 1° - Surcharge en citrate • Les poches des produits sanguins contiennent de l’EDTA qui est un chélateur de calcium pouvant être responsable d’hypocalmie en cas de transfusion massive • Manifestations cliniques : * Paresthésies, Tétanie, Hyperexcitabilité neuromusculaire • Dosage du calcium montre un taux bas • Traitement par l’apport de calcium en intraveineuse V° - ACCIDENTS PAR SURCHARGE 1° - Surcharge en fer : l’hémochromatose • les CGR contiennent environ 200mg de fer/poche transfusée • Après plusieurs transfusions peut survenir la surcharge en fer • il se dépose au niveau des organes comme le foie, les glandes endocrines, le cœur responsable défaillances multiples • Traitement par un chélateur de fer : deferoxamine (Desféral) CONCLUSION • Thérapeutique restitutive efficace • Complications +++ immunologiques • Beaucoup d’effort à faire pour faire face au risque et accidents • Necessité d’une bonne vérification de tout le circuit des poches de sang de la production à l’administration au patient. • Karl LANDTEINER « une transfusion sanguine ne devrait jamais être pratiquée à moins quel ne soit indispensable »
