Dr ZAKI- Pr IDRISSI INTRODUCTION CLINIQUE MOYENS D’IMAGERIE 1- ECHOGRAPHIE 2-TDM 3- ASP DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1- Pathologie de la région iléocæcale++++ 2- Pathologie gynécologique 3- Pathologie urinaire 4- Pathologie des parties molles CONCLUSION INTRODUCTION FID siège d’une pathologie riche et variée. Douleur aigue de la fosse iliaque droite: motif de consultation très fréquent aux urgences. Echographie: examen de 1ère intention. Autres moyens d’imagerie nécessaires dans certaines situations (TDM). TABLEAU CLINIQUE Age, sexe . Sensibilité, défense de la FID. Signes associées : fièvre, troubles transit, vomissements, masse abdominale, troubles urinaires, AEG, métrorragies, RDR Bilan biologique: NFS, VS, bêta HCG+++, …. MOYENS D’IMAGERIE Echographie Examen anodin, disponible en urgence 1ère intention. Sondes abdominales 3,5 Mhz et haute résolution (7,5- 13Mhz). Chez la femme : Echo pelvienne sus pubienne ou mieux endo-vaginale (anomalie gynécologique). Doppler++ : torsion kyste ovaire, pathologie tumorale. Geste de drainage écho-guidé de collection. TDM Acquisition hélicoïdale abdo-pelv en coupes de 5 mm avant et après PC. Parfois opacification (entéroscanner) pour étude de la région iléo-caecale (en dehors de l’urgence). Intérêt : pathologie iléo-caecale et appendiculaire, psoas, collections. Gestes de drainage : abcès ou collection ASP Des coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse pubienne. pneumopéritoine, NHA, stercolithe, calcul urétéral +++, lésions osseuses. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE I- Pathologie de la région iléocaecale APPENDICITE AIGUE 1ère cause d’intervention chirurgicale abdominale Douleur, fièvre>38°, hyperleucocytose Echographie: Structure digestive borgne naissant du bas fond caecal. Non compressible Apéristaltique Diamètre transversal >6mm et épaisseur paroi >3mm. Présence de liquide intra-luminal et de stercolithe appendiculaire s/f d’image hyper-échogène fixe avec cône d’ombre post. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Épanchement réactionnel. stercolithe liquide intra-luminal Complications : - abcès : collection péri-caeco-appendiculaire hypoéchogène avec parfois présence de fins liserés hyperéchogènes atténuants (air) ou stercolithes. - Perforation avec épanchement d’abondance variable. - Plastron : agglutination des anses intestinales autour d’un appendice inflammé. Collection siège d’un stercolithe, d’origine appendiculaire Plastron appendiculaire TDM Indications: Appendice de topographie anormale, sujet âgé (tableau atypique), sujet obèse, complications. Appendice épaissi avec signes d’inflammation périappendiculaire : . infiltration de la graisse. . épaississement localisé et asymétrique du caecum. . épaississement iléal. . ADP mésentériques. Complications: plastron, abcès avec air extradigestif, signe d’occlusion. Evaluation précise des lésions guider l’attitude thérapeutique. (ATB première si plastron, drainage percutané ou chirurgie si abcès). stercolithe Collection au niveau de la FID siège d’un stercolithe avec infiltration péri-appendiculaire Plastron appendiculaire TDM: masse hétérogène avec agglutination d’anses. Appendicite rétro-caecal remontant en avant du rein Appendicite sous-hépatique Appendicite méso-coeliaque MALADIE DE CROHN Maladie inflammatoire chronique, granulomateuse, trans-murale du tube digestif de la cavité buccale à l’anus Douleur+ diarrhées, souvent tableau pseudo- appendiculaire. Échographie: éviter une chirurgie inutile; complications. Epaississement pariétal sup 4mm Circonférentiel et symétrique de l’iléon terminal et svt du caecum Hypervascularisation Dédifférenciation des couches (lésions sévères). Infiltration de la graisse péritonéale adjacente. Fistules, phlegmons, abcès: hypo échogènes au sein d’une graisse digestive épaissie et remaniée(hyperéchogène). épaississement pariétal.et hyperhémie signe le caractère actif de la maladie. collection - le diagnostic différentiel entre maladie de Crohn et appendicite est parfois difficile( tuméfaction réactionnelle, présence de lésion appendiculaire en rapport avec Crohn) Réaction appendiculaire chez un patient porteur d'une maladie de Crohn L'échographie retrouve un épaississement important de la paroi caecale, prédominant sur la sous-muqueuse. Il existe également une distension appendiculaire remplie de liquide. Bonne évolution sous ttt médical TDM Epaississement digestif en «cocarde » Prolifération de la graisse mésentérique dont la densité est remaniée remplacée, par des infiltrats linéaires ou punctiformes de densité tissulaire. Cc : phlegmon, abcès, fistules très évocatrices. l’atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale: rehaussement marqué de la muqueuse (flèche). La graisse péri-digestive est le siège d’une sclérolipomatose (étoile). aspect « peigné » typique de l’hypervascularisation mésentrique(étoile) et un semi d’adénomégalies (flèche curviligne). Atteinte de la dernière anse iléale (flèches). Enteroscanner : Iléite de crohn en phase inflammatoire complications fistule sténose abcés Autres examens opacification digestive Entéro-IRM TUBERCULOSE ILÉO-COECALE ASP : lésions osseuses. ECHO et TDM : Epaississement digestif réalisant parfois un aspect pseudotumoral., ADP à centre hypodense caractéristiques, recherche de fistules, de collections ADÉNOLYMPHITES MÉSENTÉRIQUES Entérites bactériennes: plus de 10 % des syndromes appendiculaires. Enfant ( infection ORL) L'échographie et la TDM: éviter une chirurgie inutile - épaississement des parois de l'iléon terminal - ganglions volumineux péri-iléaux: nombreux svt > 1 cm forme arrondie adénolymphites mésentériques INVAGINATION INTESTINALE AIGUE NSS 3 MOIS ET 3 ANS ECHOGRAPHIE: maitre examen image en cocarde (centre échogène, périphérie hypo-échogène) image en sandwich APPENDICITE ÉPIPLOIQUE AE: formations graisseuses sous séreuses pédiculées de la surface externe du colon. Chaque frange épiploïque contient une artériole et une veinule. mécanismes : torsion, thrombose spontanée de la veine de drainage, inflammation spontanée. Douleur, fièvre, légère hyperleucocytose. TTT: médical A l’état normal: visibles à l’échographie ou au scanner si épanchement ascitique, sous la forme d’un prolongement allongé de densité graisseuse. L’appendice épiploïque: formation allongée et nodulaire, hyperéchogène en raison de sa nature graisseuse. La densité radiologique d’un appendice épiploïque est identique à celle des tissus graisseux avoisinants État pathologique (APE): Echographie: formation hyper-échogène nodulaire de 3 à 5 cm en moyenne de grand axe. adjacente à la paroi coliqu ± anneau hypo-échogène, centre hypo-échogène sans signal doppler couleur. Aspect échographique d’une appendagite: formation ovoïde hyperéchogène bordée d’un halo hypoéchogène. masse intrapéritonéale,hyperéchogène,ovoïde, bien limitée,non dépressible, en regard de la douleur, sans signal doppler couleur.± centre hypoéchogène,anneau hypoéchogène TDM Formation ovoïde de densité graisseuse délimitée par une fine bande rehaussée après injection de PDC Parfois hyperdensité visible au centre (thrombose des vaisseaux épiploïques). formation graisseuse entouré d’un halo hyperdense, en regard de la paroi du colon droit : aspect typique d’une appendagite. masse intrapéritonéale,para-colique,oval,de densité graisseuse,bien limitée par un fin anneau hyperdense pathognomonique. ± hyperdensité centrale, épaississement péritoine pariétal INFARCTUS DU GRAND ÉPIPLOON souffrance ischémique d'une frange du grand épiploon FIDte ++ Tableau pseuso-chirurgical: Dlr, défence, fébricule, hyperleucocytose modérée TTT: médical, résolution spontanée Echographie: - Masse ovoïde hyper-échogène, non compressible, en regard du point douloureux, immobile( adhérente au péritoine pariétal ant) TDM Lésion dite « en navette »: ovalaire sous-pariétale antérieure ou antéro-latérale droite, bien délimitée de taille moyenne 60 X 40 mm à centre hypodense, de densité sup à celle de la graisse péritonéale adjacente Circonscrite par un liseré hyperdense Epaississement de la graisse péritonéale et du feuillet péritonéal pariétal antérieur en regard. navette Masse graisseuse sous-pariétale antéro-latérale drt cernée d’un liseret hyper-dense avec épaississement du péritoine pariétal ant en regard DIVERTICULITE COLIQUE Inflammation d’une zone du diverticule, en général son sommet, en réponse à la présence érosive de matières fécales desséchées à l’intérieur du diverticule. Complication de la diverticulose colique. Caecum, colon drt, sigmoide: FID Echographie Epaississement hypo-échogène de la paroi colique Aspect hyperéchogène de la graisse péricolique Visualisation de diverticules Diverticule inflammatoire: une formation arrondie raccordée à une paroi colique épaissie et centrant une graisse péricolique d’échogénécité modifiée. TDM: examen de référence Epaississement de la paroi colique Infiltration de la graisse péri-colique Présences de diverticules coliques. Diverticule inflammatoire à paroi épaissie centrant une densification de la graisse péricolique. Diverticulite caecale diverticulite droite sur stercolite DIVERTICULITE ILÉALE Le diagnostic repose sur la visibilité d’une structure tubulaire, arrondie et ovalaire, borgne, adjacente à l’iléon, pouvant contenir un entérolithe inflammatoire, en présence d’un appendice normal. Diverticulite de Meckel caractéristique par le siège mésocoeliaque de la réaction inflammatoire à distance du carrefour iléo-caecal COLITES Douleur aigue intenses, fièvre, diarrhées, hyperleucocytose, VS, CRP Etiologies: - Inflammatoire - Ischémique (sujet agé) - Colites Infectieuse( pseudo-membraneuses et autres) - Neutropénique (immunodépression). - Médicamenteuse et Toxique Causes rares (radiques, à éosinophiles,rejet de l’hote) ECHOGRAPHIE Épaississement pariétal colique Infiltration de la graisse péricolique TDM En 2ème intention après la colonoscopie ( en dehors de signes d’urgence: occlusion, choc, péritonite) Épaississement pariétal et distension: mégacolon toxique sur RCH sémiologie nle : PAROI: 3-4 mm d’épaisseur, réhaussée de facon homogène RCH chez une femme de 28 ans, 28 ans, RCH, atteinte colique continue, symétrique 34 ans, CROHN, atteinte colique discontinue, asymétrique PATHOLOGIE TUMORALE DE LA RÉGION ILÉOCAECALE Tumeur appendiculaire: Carcinoïde appendiculaire: 1ère tumeur primitive: appendicite Tumeurs mucineuses: adénome mucineux, cystadénocarcinome: mucocèle (dilatation de l’appendice par accumulation de mucus dans sa lumière) Echographie: Masse liquidienne de la fosse iliaque droite à paroi calcifiée évoquant une mucocèle appendiculaire Aspect tomodensitométriqued’une mucocèle appendiculaire Tumeur s caecales et iléales Masse tissulaire, avec réhaussement intense et zones de nécrose, dédifférenciation de la paroi digestive. II-PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE grossesse extra-utérine Torsion d’ovaire hémorragie, rupture de Kyste ovarien infections annexielles Echographie: examen de choix pour le pelvis féminin GEU clinique: retard de régles, douleur, métrorragies noirâtres, état de choc Biologie: BHCG plasmatiques Echographie Oeuf embryonné vivant en dehors de l’utérus: fiable à 100 % (10 à 20 % des cas) Hématosalpinx (89 à 100%): masse échogène, arrondie ou ovalaire, rarement très volumineuse (3 à 6 cm) latéro et rétro-utérine, distincte de l’ovaire Hémopéritoine: érosion des vaisseaux tubaires, rupture de la trompe: saignement massif, finement échogène. Absence d’image annexielle: BHCG+ vacuité utérine œuf extra-utérin contenant une vésicule ombilicale GEU : petit anneau ovulaire visible au sein d’un hématosalpinx Hémopéritoine Grossesse hétérotopique: GIU+GEU TORSION DE L’OVAIRE assez rare début d’une grossesse, lors d’une assistance médicale à - la procréation ou en présence d’un kyste ou tumeur ovarienne Douleur brutale, intense en coup de poignard Échographie: Signes ovariens Signes tubaires Signes péritonéaux Signes ovariens: - Ovaire augmenté de taille - Œdème du stroma ovarien avec répartition périphérique des follicules - Localisation inhabituelle - Abolition du doppler couleur - Plages nécrotico-hémorragiques Ovaire tuméfié avec aspect hétérogène hyper-échogène du stroma ovarien avec répartition périphérique des follicules Ovaire augmenté de taille, siège de zones nécroticohémorragiques Signes tubaires: - Spire de torsion - Épaississement tubaire - Hémosalpinx Signes péritonéaux: épanchement Spire de torsion Epaississement tubaire complication de kyste ovarien Hémorragie: contenu intra-kystique échogène Rupture: - Complique souvent l’hémorragie ou la torsion - Epanchement péritonéal, hémopéritoine Infections pelviennes endométrite, salpingite, pyosalpinx et abcès tubo- ovarien: maladie inflammatoire du pelvis. Cinique: douleur, fièvre, leucorrhées + biologie ENDOMÉTRITE échographie: épaississement hétérogène de l’endomètre, rétention liquidienne ou simple discordance avec le cycle Endométrite (coupe sagittale ). Patiente vue à J 28 du cycle présentant un endomètre hétérogène non corrélé avec le cycle SALPINGITE masse entre utérus et ovaire tubulée, orientation en bas et en arrière calibre progressivement croissant aspect de pseudo-plicature. Le diamètre normal d’une trompe inf 4 mm, « une trompe visible est une trompe suspecte épaississement pariétal(> 5 mm) et des franges tubaires qui apparaissent sous la forme d’une « roue dentée » pathognomonique d’une inflammation tubaire aiguë Signe de la « roue dentée » en échographie sur une coupe perpendiculaire à l’axe d’une trompe inflammatoire. INFECTION TUBO-OVARIENNE AVANT ABCÉDATION Echographie identification des deux organes ( diff.abcés) ovarite: augmentation de la taille de l’ovaire et une perte de la différenciation cortico-médullaire. pyosalpinx: contenu tubaire liquidien échogène avec parois épaissies; bilatérale le + svt . Pfs niveau hydro-aérique tubaire:témoin de la présence de gaz dans la trompe pathognomonique de pyosalpinx. Aspect échographique d’un pyosalpinx droit. Structure tubulée à parois épaisses et dont le contenu est échogène. ABCÉS TUBO-OVARIEN Échographie: Dédifférenciation de la trompe et de l’ovaire Masse échogène hétérogène avec une portion centrale d’allure liquidienne couronne épaisse, vasculaire, périphérique de la masse Aspect en échographie d’un abcès tubo-ovarien. Masse échogène hétérogène de contours flous, à parois épaissies, où l’on distingue difficilement l’ovaire de la trompe, vascularisation périphérique. III-PATHOLOGIE URINAIRE tableau pseudo-appendiculaire: Obstruction urétérale droite par un calcul siégeant au niveau de la JUV droite Hydronéphrose ou pyélonéphrite sur rein ectopique au niveau pelvien ASP: calcul au niveau des zones de projection des uretères. échographie: ex de choix calculs surtout au niveau de la JUV Images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur Retentissement sur le haut appareil calcul enclave au niveau du meat droit TDM image hyperdense siégeant dans la lumière urétérale IV- PATHOLOGIE DES PARTIES MOLLES ABCES DU PSOAS ASP effacement ou un bombement du bord externe du psoas. lésion osseuse ECHOGRAPHIE Stade pré-suppuratif: élargissement diffus et hypoéchogène du muscle psoas Stade d’abcès: collection ronde ou ovalaire hypoéchogène ou transonore contenant des échos fins. Toutefois l’échographie reste moins sensible que la TDM et l’IRM. TDM Coupes -C: asymétrie musculaire avec une augmentation globale du volume du corps musculaire pathologique. bulles gazeuses Coupes + C: zone centrale hypodense avec un rehaussement périphérique. Origine tuberculeuse: multiplicité des cavités abcédées, aspect épaissi et calcifié des parois des abcès, et une faible construction osseuse rachidienne. Atteinte osseuse associée (spondylodiscite ou une sacro-iliite infectieuse). Foyer septique de voisinage (pyélonéphrite, appendicite, maladie de Crohn). Tieuse av Abcés du muscle psoas drt contenant des bulles d’air Spondylite infectieuse avec abcés bilatéraux des psoas Abcès du psoas compliquant une pyélonéphrite Abcès appendiculaire compliquées d’abcès du muscle iliopsoas Abcès du muscle iliopsoas droit compliquant une sacro-iliite infectieuse. L’étude en fenêtre osseuse montre un élargissement de l’interligne articulaire avec des érosions à contours flous. HÉMATOME DU PSOAS Sujets jeunes, ayant un trouble constitutionnel ou acquis de l'hémostase (hémophilie, thrombopénie...) ou ayant subi une intervention chirurgicale : transplantation rénale, tumeur du rachis... Sujets âgés, sous anticoagulants surdosés ou porteurs d'un anévrysme de l'aorte ou d'une prothèse aortique. ECHOGRAPHIE: Masse hétérogène, zone de liquéfaction anéchogène TDM A un stade précoce: élargissement musculaire diffus, spontanément hyperdense, voire un niveau liquideliquide du fait de la déclivité. A un stade plus tardif ( au delà de J5): l'aspect est comparable à celui d'un abcès ou d'une nécrose. Hématome du muscle psoas drt compliquant un surdosage en AVK : augmentation de volume du muscle spontanément hyperdense, bien limité, avec des contours réguliers, correspondant à un hématome circonscrit Hématome du muscle iliopsoas droit dans sa forme infiltrante: l’hématome a franchi le muscle et se prolonge dans la graisse adjacente. PATHOLOGIE DE LA PAROI FID hématome, abcés, tumeur … CONCLUSION FID: siège d’une pathologie très riche et très variée. Imagerie en cas de douleur aigue: échographie en 1er, scanner diagnostic attitude TTT adéquate
