Directives relatives à l’examen médical
IMM 1017 F (02-2021) GCMS
http://www.cic.gc.ca/pp-md/liste-md.aspx
Les instructions médicales suivantes vous sont transmises parce que le traitement de votre demande en est à l’étape où
les résultats de votre examen médical sont nécessaires. Veuillez lire attentivement ces directives.
Quand passer votre examen médical aux fins de l’immigration
Vous devez vous soumettre à l’examen médical dans les 30 jours suivant la date de cette lettre. Tout manquement à
cette obligation pourrait entraîner le rejet de votre demande d’immigration.
Qui peut effectuer votre examen médical aux fins de l’immigration
Votre examen médical doit être effectué par un médecin dont le nom figure sur la liste des médecins désignés d’IRCC.
Pour trouver un médecin dans votre région, veuillez consulter la liste des médecins désignés suivante :
Comment passer votre examen médical aux fins de l’immigration
Prenez rendez-vous avec un médecin dans votre région dès que possible. Si vous n’êtes pas en mesure de passer
votre examen médical dans le délai de 30 jours fixé, il vous incombe d’informer le bureau d’IRCC responsable du
traitement de votre demande dès que possible.
Lorsque vous aurez passé votre examen, le médecin désigné soumettra vos résultats médicaux à IRCC aux fins
d’évaluation. Pour obtenir une copie de votre examen médical aux fins de l’immigration, veuillez en faire la demande au
médecin désigné au moment de votre rendez-vous.
Paiement de votre examen médical aux fins de l’immigration
Vous êtes responsable de tous les coûts liés à votre examen médical, qui sont payables au médecin désigné au
moment de l’examen. Ce paiement est lié aux services du médecin désigné et ne peut pas être remboursé même si
votre demande d’immigration est refusée ou que la période de validité de votre examen médical aux fins de
l’immigration expire.
Remarque : Si vous êtes admissible à une couverture dans le cadre du Programme fédéral de santé intérimaire
(PFSI), les coûts liés à votre examen médical d’immigration seront couverts par le PFSI. Veuillez confirmer auprès d’un
médecin désigné dans votre région inscrit au PFSI.
Que dois-je apporter à mon rendez-vous?
IMPORTANT : Si vous avez un problème de santé préexistant ou des antécédents médicaux, veuillez apporter tout
rapport médical, résultat de test ou prescription en votre possession avec vous à votre rendez-vous. Cela pourrait aider
à réduire le temps nécessaire pour traiter votre demande.
• Le formulaire de rapport médical ci-joint (IMM1017F);
• Votre preuve d’identité doit comprendre au moins un document avec photographie et signature délivré
par le gouvernement, comme un passeport;
• Vos lunettes ou verres de contact, si vous en portez;
• Quatre photographies récentes. Ce sera le cas uniquement si le médecin que vous avez choisi dans la liste
des médecins désignés n’utilise pas le système eMédical dans le cadre de son travail pour IRCC.
Veuillez vérifier ce point lorsque vous prendrez rendez-vous au cabinet du médecin.
• Les personnes admissibles à la couverture des frais liés à l’examen médical aux fins de l’immigration (EMI) dans le
cadre du Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) sont priées d’apporter un des documents suivants :
• Document du demandeur d’asile (DDA) – IMM 1442
• Certificat d’admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire (CAPFSI) – IMM5695
• Accusé de réception de la demande et convocation de retour pour une entrevue (COA) – IMM 5985
Consultez le site à l’adresse suivante pour savoir à quoi vous attendre pendant votre examen :
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 1017 E)
https://www.canada.ca/fr/immigration-refugies-citoyennete/services/demande/medical-police/examens-medicaux/
exigences-residents-temporaires.html#examen.
15 décembre 2022
Si OUI, veuillez fournir les détails :
N° EMR :
Document d'identité valide (passeport/pièce d'identité nationale) vu?
Adresse
Pays de naissance
Prénom(s)Nom de Famille
Numéro de téléphone
RAPPORT MÉDICAL
SOMMAIRE ET DONNÉES BIOMÉTRIQUES DU CLIENT
Sexe
AAAA-MM-JJ
Adresse courriel
DÉCLARATION DU MÉDECIN DÉSIGNÉ
Commentaires :
N° du médecin désigné Date de soumission de l'EMR
B. Présence de constatations significatives
A. Absence de constatations significatives à l'histoire et/ou examen.
CLASSEMENT DE L'EXAMEN MÉDICAL RÈGLEMENTAIRE
Je déclare que cet examen médical règlementaire et ce compte rendu sont véridiques et exacts.
Nom du médecin désigné Signature du médecin désigné
MM JJAAAA
DÉTAILS IMMIGRATION
Oui
INFORMATION DU CLIENT
Date de naissance
IMM 1017 F (02-2021) GCMS (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 1017 E)
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PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
Type d'IMM :
Demande :
ICU :
Non
Obligatoire pour tous les clients.
Doit être prise dans les six mois
précédant l'examen médical.
Avez-vous des préoccupations quant à l'identité?
Non Oui
Manai
Mohamed Ali
2002/04/20
Tunisie
M
Rue Anja Mina
Kairouan 3100
Tunisie
+21692195668
Non EFE
19861389
11-2354-8095
*19861389*
S305531217
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