apprentissage en évaluation

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Apprentissage de l'évaluation fonctionnelle par les étudiants en
médecine: et si on simulait?
HUBER, Philippe, et al.
Abstract
Le médecin contemporain soigne une population vieillissante qui souffre souvent des effets
cumulatifs de plusieurs affections chroniques et incapacités. Il doit donc bien connaître
l'évaluation fonctionnelle et il est important d'aborder ce thème dès les études prégraduées de
médecine. Cet article rapporte l'expérience d'un séminaire de type aging game, organisé et
animé par des gériatres, des ergothérapeutes et des physiothérapeutes. Les étudiants en
médecine y expérimentent des situations d'incapacité, tentent d'élaborer des stratégies de
compensation, formalisent l'approche d'une évaluation fonctionnelle au moyen d'une analyse
de vignette et sont introduits à l'utilisation d'échelles d'évaluation fonctionnelles validées.
L'évaluation de ce séminaire montre que cette approche pédagogique est très appréciée des
étudiants et qu'ils en retirent des connaissances qu'on peut objectiver dans des examens
sanctionnels.
HUBER, Philippe, et al. Apprentissage de l'évaluation fonctionnelle par les étudiants en
médecine: et si on simulait? Revue médicale suisse, 2012, vol. 8, p. 2123-2127
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26181
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P. Huber
A. Saber
Y. Schnellmann
G. Gold introduction
En ce début de XXIe siècle, concevoir un programme de forma-
tion médicale prégraduée, adapté aux besoins de nos sociétés
pose de nouveaux défis. Il faut bien sûr former nos étudiants
au diagnostic et au traitement d’une myriade de maladies
aiguës dont l’approche clinique est souvent complexe. Mais notre enseignement
doit aussi intégrer les changements de la pratique médicale engendrés par l’aug-
mentation de l’espérance de vie. Le médecin contemporain prend en soins une
population de plus en plus âgée et qui subit les effets cumulatifs de multiples
maladies chroniques et incapacités. Or, de nombreuses études ont documenté
des attitudes plutôt négatives chez les professionnels de la santé par rapport au
vieillissement et à la prise en charge de personnes âgées, les étudiants en mé-
decine ne faisant pas exception. Le défi pédagogique est donc double, puisqu’il
faut à la fois promouvoir une vision plus positive des soins à une population vieil-
lissante, et aussi donner des outils pour appréhender la complexité des maladies
chroniques et de leur impact fonctionnel.
La littérature suggère que des interventions pédagogiques de type
aging game ,
qui consistent à mettre l’apprenant en situation d’expérimenter des incapacités,
peuvent mobiliser l’empathie vis-à-vis des personnes âgées, influer positivement
sur leurs attitudes1,2 et sont généralement appréciées.3
La réforme des études de médecine entreprise en 1995 à la Faculté de méde-
cine de Genève a été l’occasion de développer un nouveau curriculum gériatri-
que. Cet article a pour but de décrire l’expérience accumulée sur plus de dix ans,
avec un séminaire d’introduction à l’évaluation fonctionnelle qui utilise comme
vecteur pédagogique une mise en situation de type
aging game et a pour objectif,
outre une sensibilisation aux problèmes des patients polymorbides, l’acquisition
de compétences pour l’évaluation fonctionnelle.
Ce séminaire est donné au début de la première année du curriculum Master
(4e année) dans une unité d’«Introduction à la démarche clinique» (UIDC). Cette
unité de quinze semaines précède les stages en milieu clinique et introduit les
Teaching functional assessment to medical
students : why not playing games ?
Today, physicians take care of an aging popu-
lation suffering from multiple chronic diseases
and disabilities. Therefore, a good knowledge
of functional assessment is required, and this
topic should be addressed in the undergra-
duate medical curriculum. This article reports
our experience with a seminar on functional
assessment using an «aging game» as a pe-
dagogic vector. This seminar is organized by
geriatricians, occupational therapists and
physical therapists. Medical students are ex-
posed to situations where they experiment
disabilities and try to elaborate compensatory
strategies. Then, they reflect on a complex
discharge project by analyzing a written clini-
cal case. Finally, they are introduced to the
use of validated functional assessment instru-
ments. Evaluation indicated that this peda-
gogic approach is highly valued by students
and fosters the acquisition of knowledge in
functional assessment.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2123-7
Le médecin contemporain soigne une population vieillissante qui
souffre souvent des effets cumulatifs de plusieurs affections
chroniques et incapacités. Il doit donc bien connaître l’évalua-
tion fonctionnelle et il est important d’aborder ce thème dès
les études prégraduées de médecine. Cet article rapporte
l’expérience d’un séminaire de type
aging game , organisé et
animé par des gériatres, des ergothérapeutes et des physio-
thérapeutes. Les étudiants en médecine y expérimentent des
situations d’incapacité, tentent d’élaborer des stratégies de
compensation, formalisent l’approche d’une évaluation fonc-
tionnelle au moyen d’une analyse de vignette et sont introduits
à l’utilisation d’échelles d’évaluation fonctionnelles validées.
L’évaluation de ce séminaire montre que cette approche pé-
dagogique est très appréciée des étudiants et qu’ils en retirent
des connaissances qu’on peut objectiver dans des examens
sanctionnels.
Apprentissage de l’évaluation
fonctionnelle par les étudiants en
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formation
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bases du raisonnement clinique de diverses disciplines
médicales. Plusieurs thèmes gériatriques y sont abordés
sous forme d’ateliers de raisonnement clinique en petits
groupes (delirium, troubles cognitifs, démences, chutes,
ostéoporose, incontinence urinaire) ou de cours (géronto-
pharmacologie). En parallèle à ces enseignements, les étu-
diants participent à ce séminaire sur l’évaluation fonction-
nelle, qui est organisée et animée par des gériatres, des
physiothérapeutes et des ergothérapeutes de l’Hôpital des
Trois-Chêne.
objectifs du séminaire
Le séminaire a cinq objectifs :
1. expérimenter des incapacités avec leurs répercussions
fonctionnelles et émotionnelles ;
2. comprendre l’importance d’évaluer le retentissement
fonctionnel d’une maladie pour un individu, afin d’intégrer
ces aspects dans le projet thérapeutique ;
3. apprendre à élaborer un projet de retour à domicile ;
4. connaître des outils validés permettant d’évaluer les ac-
tivités de base et instrumentales de la vie quotidienne
(échelles de Katz et de Lawton) ;
5. se familiariser avec une approche pluridisciplinaire im-
pliquant d’autres partenaires de soins.
déroulement du séminaire (trois heures)
Les étudiants sont convoqués par groupe d’une trentaine
de personnes. Après une brève introduction, ils sont scin-
dés en deux groupes. Chaque groupe va alternativement
accomplir des activités de la vie quotidienne sous la gui-
dance d’ergothérapeutes (une heure), puis affronter un
parcours de marche avec les physiothérapeutes (une heure).
Les deux groupes sont réunis lors d’une troisième heure
pour une mise en commun et un travail d’évaluation d’un
projet de retour à domicile à partir d’une vignette clinique.
Le tableau 1 résume les objectifs et messages-clés des
divers ateliers.
exemples d’ateliers proposés en
ergothérapie
Atelier Salle de bains
Les étudiants sont en groupe de trois ou quatre. Un étu-
diant est équipé pour reproduire des incapacités, les autres
observent et participent à l’élaboration des stratégies de
compensation, le tout sous la guidance d’un ergothérapeute.
L’étudiant équipé doit effectuer de petits déplacements
dans une salle de bains, rechercher un objet sur une éta-
gère, effectuer des transferts dans une baignoire et sur un
siège WC.
Equipements et répercussions fonctionnelles
La mobilité est altérée par des orthèses qui bloquent
un genou en extension et le coude controlatéral en flexion.
Une paire de lunettes avec caches reproduit une cécité de
l’œil gauche et une vision tubulaire à l’œil droit dont l’îlot
de vue est excentré. Ces lunettes induisent une modifica-
tion immédiate de la posture et engendrent des difficultés
majeures de locomotion. L’étudiant dispose d’une canne
trop courte. Lors de l’activité, un conflit apparaît rapidement
entre l’utilisation de cet auxiliaire de marche comme appui
et la nécessité d’effectuer une détection d’éventuels obs-
tacles. La taille réduite de cette canne appauvrit les infor-
mations obtenues par balayage.
Messages-clés
Un ralentissement important du déroulement de l’acti-
vité est inévitable. Une tâche réalisée en temps normal de
façon automatique devient rapidement très laborieuse.
L’engagement attentionnel doit être maximal afin d’ex-
ploiter toutes les informations recueillies sur l’environne-
ment, aussi ténues soient-elles.
La réussite de l’activité requiert de découvrir de nou-
velles stratégies d’adaptation pour développer des com-
pensations. Des informations utiles sur la baignoire et le
siège WC (orientation, forme, longueur, hauteur) peuvent
être recueillies par des moyens tactilo-kinesthésiques.
Cette simulation permet une sensibilisation aux «dangers
du quotidien» et une perception d’un vécu de handicap.
Atelier Communication téléphonique
Cette activité est effectuée par deux étudiants et repro-
duit une situation de conversation téléphonique avec plu-
sieurs tâches annexes. Une seule personne est équipée, son
interlocuteur ne connaissant pas les incapacités de l’autre.
Les activités consistent à faire et recevoir un appel ; trans-
mettre, comprendre et noter une consigne ; rechercher dans
une armoire un médicament ou un aliment et en contrôler
la date de péremption.
Equipements et répercussions fonctionnelles (figure 1)
L’acuité auditive est fortement diminuée (tampons auri-
culaires, casque antibruit, volume du téléphone réduit au
minimum et écouteur muni d’un filtre). La vue est déficien te,
avec un scotome à l’œil gauche et une cécité de l’œil droit
(lunettes de simulation). La motricité fine et la sensibilité
tactile sont réduites (gants en caoutchouc munis de mousse
sur la face palmaire).
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Figure 1. Conversation téléphonique
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Messages-clés
Les deux interlocuteurs doivent s’adapter à une situa-
tion de désafférentation sensorielle très invalidante et trou-
ver des stratégies de compensation concernant la commu-
nication comme parler plus lentement, plus distinctement,
sans crier.
Les deux autres ateliers encadrés par les ergothérapeu-
tes sont résumés dans le tableau 1.
Atelier Parcours de marche
Cet atelier se déroule dans le parcours de marche de
l’Hôpital des Trois-Chêne, qui reproduit des terrains acci-
dentés, divers types de sol, des escaliers, des marches de
hauteurs différentes, ainsi qu’une porte de bus. A nouveau,
le but est de faire expérimenter aux participants des diffi-
cultés de déplacement et d’élaborer des stratégies de
compensation.
Cette simulation se pratique en trio. Un physiothérapeute
équipe un étudiant et le dirige dans les déplacements, un
second étudiant tient le rôle de l’aidant et essaie de trouver
des stratégies pour pallier au mieux les incapacités.
Equipements et répercussions fonctionnelles
L’équipement simule de façon combinée une cyphose,
des raideurs et limitations articulaires, une inégalité des
membres inférieurs, une immobilisation des membres su-
périeurs et des troubles sensoriels.
Le matériel utilisé permet de réduire l’audition (boules
Quies), la vision (lunettes de simulation), d’entraver la mo-
bilité des membres supérieurs et inférieurs (attelles, gilet
Activités à réaliser Incapacités Messages-clés
Salle de bains • Transfertdansethorsd’unebaignoire • Blocageenextensiond’ungenou • Ralentissementetpertedes
 • TransfertsiègeWC • Blocageenflexionducoude  automatismes
 • Petitsdéplacements  controlatéralaugenou • Engagementattentionnelmaximal
 • Recherched’unobjetsuruneétagère • Cécitédel’œilgaucheetvisiontubulaire • Rôledesinformationstactilo-
    excentréedel’œildroit  kinesthésiques
   • Cannetropcourte • Sensibilisationaux«dangersduquotidien»
Cuisine • Préparationd’uneboissonchaude • Troubledel’équilibre(sandalesenbois • Explorationdel’environnementpardes
 • Déplacementsdansunecuisine  àsemellescourbes)  informationstactiles(formedesobjets),
 • Rechercheetutilisationd’objets • Visionbilatéralerésiduelleà2%(lunettes)  baresthésiques(poidsdesrécipients),
 • Utilisationd’unecuisinièreélectrique • Attitudecyphotique(cadredemarche  auditives(natureducontenantd’un
    tropbas)  récipientenlesecouant),olfactives
   • Difficultésaveclesactivitésbimanuelles  (aliments)etgustatives(selvssucre)
    (cadredemarche) • Ajustementdumoyenauxiliairedemarche
     • Utilisationd’objetscontrastéspour
      diminuerlesrépercussionsfonctionnelles
      visuelles
     • Sensibilisationauxsituationsàrisque
      dansunecuisine(chute,brûlure,
      confusiondeproduitsalimentaires)
Chambre Simulationd’unhandicappurementmoteur • Membresupérieurdroitimmobiliséau • Stratégiespourréaliseravecunseul
 • Changementdepositionaulitcouché-  corpsparunecombinaisondenéoprène  membresupérieurvalidedesactivités
  assis  avecunbrasdroitfactice  habituellementbimanuelles
 • Habillageduhautducorps • Sangleempêchantdeprendreappuisur • Différentsmodesdepropulsiond’un
 • Transfertlit-fauteuilroulant  lemembreinférieuripsilatéral  fauteuilroulant
 • Utilisationd’unfauteuilroulantà
  commandemonomanuelle
Téléphone Conversationtéléphoniqueentredeux • Unétudiantavecuneimportante • Stratégiesd’adaptationàunesituation
 étudiants  limitationdel’audition(tampons  dedésafférentationsensorielletrès
 • Faireetrecevoirunappel  auriculaires,casqueantibruit,volume  invalidante
 • Transmettre,comprendreetnoterune  dutéléphoneréduitetécouteurmuni • Stratégiesdecompensationconcernant
  consigne  d’unfiltre)  lacommunication
 • Rechercherunmédicamentouun • Vuedéficienteavecscotomedel’œil
  alimentdansunearmoireetcontrôler  gaucheetcécitédel’œildroit
  sadatedepéremption • Motricitéfineetsensibilitétactile
    réduitespardesgantsencaoutchouc
    avecmoussesurlafacepalmaire
Parcours de Parcoursdemarcheavecplusieursterrains • Activitéentriade: • Stratégiesd’adaptationpourle
marche accidentésetdesobstaclescommedes  étudianthandicapé,étudiantaidant,  déplacement(proprioception,équilibre)
 escaliersencolimaçon,desmarchesde  physiothérapeute • Stratégiesspécifiquespouraborderles
 hauteursdifférentesetl’accèsaux • Matérielutilisé:  escaliersoul’entrée/lasortied’unmoyen
 transportsencommun  boulesQuies(audition),attelles(orthèse  detransportpublic
    jambes,poignets,mains),giletpolysling
    (contentiondesmembressupérieurset
    inférieurs),sabots(irrégularitésdes
    membresinférieurs),limitationde
    l’abductiondesmembresinférieurs
    (bandesélastiques),baudrier(position
    cyphotique),setdelunettes(troubles
    delavisiontubulairejusqu’àunecécité
    totale),tuteursdemarchemaladaptés
Tableau 1. Les postes du séminaire «Evaluation fonctionnelle : exemple gériatrique»
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polysling ), de créer une asymétrie des membres inférieurs
(sabots) ou d’en limiter l’abduction (bandes élastiques),
ou encore de provoquer une cyphose (baudrier). Des tuteurs
de marche volontairement mal adaptés sont également mis
à disposition.
Messages-clés
Les terrains accidentés permettent de prendre conscien-
ce de l’importance de la proprioception et de l’équilibre
dans les déplacements (figure 2).
Pendant l’exercice, le physiothérapeute aide l’étudiant
équipé et l’étudiant qui joue le rôle de l’aidant à découvrir
des stratégies pratiques comme par exemple :
• lors de la descente des escaliers, on descend avec le
membre inférieur le plus malade et l’aidant se positionne
devant la personne en difficulté ;
• lorsdelamontéedesescaliers,onmonteaveclemem
bre inférieur le moins malade, et l’aidant se positionne
derrière la personne à assister (figure 3) ;
• letuteurdemarcheesttoujourstenuducôtéopposéau
membre inférieur malade ;
• lorsdelamontéeoudeladescented’unbus:
– appuyer sur le bouton «poussette» pour ouvrir la
porte et en empêcher la fermeture automatique, ou em-
pêcher la fermeture de la porte en gardant un pied sur la
première marche du bus (ligne jaune).
mise en commun et analyse de vignette
Mise en commun
Après ces ateliers, les étudiants sont rassemblés pour
une troisième heure de séminaire. Invités à s’exprimer sur
leur expérience, deux grands types de réaction émergent.
Beaucoup d’étudiants expriment leur surprise quant à l’in-
tensité des répercussions sur leur fonctionnalité que ces
incapacités ont immédiatement induites. Ils décrivent l’in-
confort, la fatigue et même la douleur physique qu’ils ont
ressentis, ainsi que le besoin de mobiliser toutes leurs res-
sources mentales et physiques pour imaginer des straté-
gies de compensation. Par ailleurs, les étudiants expriment
une grande variété de réactions émotionnelles. Certaines
ont trait à l’image qu’ils se font du vieillissement et du han-
dicap, avec des propos montrant plus d’empathie pour les
personnes âgées ou handicapées, mais aussi parfois la peur
que cela suscite pour eux-mêmes. Des étudiants expri-
ment aussi des réactions parfois contrastées sur la relation
d’aide. Est-ce facile pour moi de demander ou d’accepter
de l’aide ? Ai-je les capacités pour être un aidant ?
Analyse d’un projet de retour à domicile
La dernière partie du séminaire est consacrée à l’analyse
en groupe d’une vignette clinique (ci-dessous) décrivant la
situation d’une patiente pour laquelle le projet de retour à
domicile est problématique.
La discussion permet d’aborder quatre dimensions :
1. l’identification des activités de base de la vie quotidien-
ne (bain, habillage, toilettes, transfert, continence, repas),
leur évaluation par un instrument validé (échelle de Katz)
et les mesures à envisager pour la patiente de la vignette.4
2. L’identification des activités instrumentales de la vie quo-
tidienne (téléphone, courses, préparation des repas, ména-
ge, lessive, déplacements, prise de médicaments, gestion
des finances), leur évaluation par un instrument validé
(échelle de Lawton) et les mesures à envisager pour la pa-
tiente de la vignette.5
3. L’exploration du réseau de soins formel et informel, ainsi
que son rôle dans la prise en charge de la patiente.
4. Les ajustements thérapeutiques nécessaires pour rendre
possible un retour à domicile.
Vignette clinique
Mme H. S. H. veut rentrer à la maison
Mme H. S. H. est une patiente de 83 ans, connue pour
une hypertension artérielle (HTA), une obésité et un
diabète de type II traité depuis vingt ans par antidiabé-
tiques oraux. Au fil des ans, son diabète s’est compliqué :
• d’unerétinopathieaveccécitédel’œilDsuiteàune
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Figure 2. Parcours de marche
Figure 3. Descendre un escalier
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