Réponses thème 2 - Campus de Neurochirurgie

ENSEIGNEMENT DU D.E.S. DE
NEUROCHIRURGIE
SEANCE DU 27 MAI 2005
THEME 2 :
hémangioblastomes du S.N.C.
et
maladie de Von Hippel-Lindau
CAS CLINIQUE
Mme E.M. 44 ans , secrétaire , avait consulté en octobre 2003 pour
pour céphalées
chroniques, troubles de l’équilibre et douleurs fulgurantes aux membres inférieurs.
Antécédents:
Antécédents:
- un syndrome dépressif ancien
- un frère opéré d’une tumeur de la fosse cérébrale postérieure en
en 2002 à l’âge de
37 ans
- un oncle paternel décédé après chirurgie d’une tumeur cérébrale hémorragique
il y’a 4 ans
- un père décédé de cause inconnue
- sa mère et son fils étaient vivants et bien portants
Examen:
Examen:
- syndrome cérébelleux statique et cinétique droit
- une ataxie propioceptive
- une pallesthèsie et arthrokinèsie abolies aux membres inférieurs à prédominance
gauche
1°/ Comment interprétez-vous les symptômes
cliniques ?
1°/ Comment interprétez-vous les symptômes
cliniques ?
- Atteinte cérébelleuse
- Atteinte médullaire cordonale postérieure
2°/ Interprétez les images suivantes
2°/ Interprétez les images suivantes
2°/ Interprétez les images suivantes
2°/ Interprétez les images suivantes
3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques
d’ hémangioblastomes
3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques
d’ hémangioblastomes
3°/ Décrivez les différentes formes macroscopiques
d’ hémangioblastomes
Le frère et l’oncle paternel présentaient tous deux
un hémangiblastome cérébelleux.
Quel est votre diagnostic ?
Maladie de Von Hippel-Lindau:
-histoire familiale de maladie d’ hémangioblastome du
S.N.C.
-présence de deux hémangioblastomes du S.N.C. chez
Mme E.M.
4°/ Quels sont les critères diagnostiques de cette
pathologie ?
Critères cliniques
Histoire familiale d’hémangioblastome ou de
maladie de Von Hippel Lindau
+
-hémangioblastome du S.N.C.
ou
-hémangioblastome rétinien
ou
-lésion associée abdomino-pelvienne
Critères cliniques
En l’absence d’histoire familiale :
- Hémangioblastomes du S.N.C. ( 2 et plus)
ou
- 1 hémangioblastome du S.N.C. et 1
hémangioblastome rétinien
ou
- 1 hémangioblastome et une lésion viscérale
associée
5°/ Quelles autres lésions rechercheriezvous chez Mme E.M.?
Atteintes du S.N.C.
- 60% à 80% des patients
- 80% intra-crâniens; 20% spinaux
- âge moyen de révélation ( 33 ans )
- siège: cervelet, tronc cérébral, moelle épinière,
radiculaire, épidural, sus-tentoriel
- polyglobulie : 10% des patients avec atteintes
cérébelleuse et de sexe masculin ?
- IRM cranio-spinale systématique ( T2 et Flair )
Atteintes rétiniennes
- 60% des patients
- pôle temporal de la rétine
- multifocal et bilatéral ( 50% des cas )
- âge de révélation ( 25 ans )
- complications : glaucome, décollement de rétine, cécité
- bilan: F.O., angiographie à la fluoresceine
Tumeurs du sac endolymphatique
- 11% des patients
- âge de révélation ( 22 ans )
- signes : baisse de l’audition, ataxie, tremblement, P.F.
périphérique
- T.D.M. ou I.R.M. cérébrale ( petite taille, lyse osseuse )
- bilan audiomètrique
Atteintes rénales
- kyste rénal, polyskystose rénale, carcinome rénal
- 60% des patients
- âge moyen de révélation ( 39 ans )
- lésions souvent multiples et bilatérales
- souvent asymptomatiques
- signes: hématurie, douleur fosse lombaire, masse
palpable, protéinurie
- TDM ou IRM voire échographie abdominale
- carcinome rénal peu agressif
Phéochromocytome
- 10% à 20% des patients
- âge moyen de révélation ( 30 ans )
- multiple et bilatéral
- seul manifestation du phénotype 2C
- parfois ectopiques ou malins ( 5% )
- signes: HTA , palpitations, sueurs, tachycardie, paleur,
nausées
- TDM ou IRM abdominale
- scintigraphie à la M.I.B.G. ( méta iodo benzyl guanidine )
Atteintes pancréatiques
- tumeur neuro-endocrine ou kyste pancréatique
- 37% à 70% des patients
- âge de révélation ( 35 ans )
- souvent asymptomatique
- signes: troubles de la glycorégulation
- TDM ou IRM abdominale
Atteintes du ligament large
- Rare
- cystadénome du ligament large
- parfois multiple et bilatéral
- asymptomatique ou masse palpable
- TDM ou échographie pelvienne
6°/ Quel diagnostic discuteriez-vous
devant les localisations cérébrales ?
Métastases cérébrales d’un carcinome rénal
7°/Mme E.M. ne présentait que les
lésions neurales décrites à l’imagerie.
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Traitement chirurgical
-buts:
. Éxérèse tumorale
. Lutter contre l’H.I.C. et l’effet de masse
-Indications :
. Formes symptomatiques
. Accessibilité chirurgicale
Traitement chirurgical
Principes généraux:
- choix de la voie d’abord
- technique microchirurgicale
- monitoring électrophysiologique si besoin
- abord du kyste et vidange
- contrôle des pédicules vasculaires, dissection tumorale et résection
monobloc
- hémostase correcte
- analyse anatomo-pathologique
EXERESE DE
L’HEMANGIOBLASTOME DU CONE
MEDULLAIRE
8°/ Mme E.M. présentait une récidive
de sa lésion cérébelleuse neuf mois
plus tard. Il était diagnostiqué un
phéochromocytome, majorant le
risque anesthésique.
Quel traitement proposeriez-vous ?
Quelles sont ses modalités ?
Traitement radiochirurgical
-Indications :
petite lésion charnue
. Formes récurrentes
. Formes multiples
. Contre-indication à la chirurgie
Traitement radiochirurgical
-Modalités :
. Sous anesthésie locale
. Radiochirurgie stéréotaxique
. Collimateur de petit diamètre (<8mm )
. Dose minimale (18 à 20 Gy) ,dose maximale(20 à50 Gy )
. Action retardée (3 mois )
. Thrombose vasculaire et nécrose des cellules stromales
. Evaluation à long terme ?
9°/ La mère et le fils de E.M. sont
demandeurs d’un conseil génétique.
Vous décidez d’un entretien initial
d’information.
Comment procédez-vous ?
Conseil génétique
-Buts :
Fournir au patient et aux membres de sa famille des
informations relatives :
. Aux données épidémiologiques de la maladie
. A Son mode de transmission
. A Ses conséquences cliniques
. A l’intérêt et aux modalités du dépistage et de la
surveillance clinique et paraclinique des individus
à risque
Conseil génétique
- Données épidémiologiques :
. Forme sporadique et Forme familiale
. Maladie de Von Hippel-Lindau àaffection génétique
. Age de révélation ( 33,5 ans +/- 10 ans)
. Maladie rare ( 1/ 36000 naissance )
. Prédominance masculine ( sex ratio 1,5 )
Conseil génétique
-Mode de transmission :
. Maladie autosomique dominante à pénétrance forte
et à expressivité variable
. 80% des patients atteints de maladie de VHL ont un parent
Atteint
. 20% des patients atteints sont cas isolés (de novo?)
. Les frères ou sœurs ont 50% de chance de développer la maladie
. Les enfants ont 50% de chance de développer la maladie
. Détail pathogénique(en fonction du niveau intellectuel)
Forme familiale
Mutation héritée
d’un des allèles
Hz homogène
pour le gène VHL
La mutation (inactivation
d’un allèle) est présente
au niveau des organescibles
LOH au niveau
d’un organe-cible
Forme de novo
Mutation de
novo de l’un des
allèles
Hz mosaïque
pour le gène
VHL
Développement possible d’une
tumeur au niveau d’un organecible si les deux allèles sont
successivement inactivés dans
cet organe
1ère mutation
Développement d’une tumeur
possible si la mutation est
présente au niveau d’un
organe-cible
LOH au niveau d’un
organe-cible où le 1er
allèle est inactivé
tumeur
Diagnostic
génétique
dans le sang
Sujet sain
Gène VHL normal
(deux allèles
normaux)
+
2ème mutation
tumeur
+ si mutation présente
dans le sang,
- Sinon
Tumeur (sporadique)
-
(Mais la mutation existe
dans la tumeur)
Conseil génétique
- Conséquences cliniques :
. Hémangioblastomes du SNC (tumeurs vasculaires bénignes )
. Hémangioblastomes rétiniens
. Lésions viscérales associées souvent bénignes
Mauvais Pronostic :
carcinome rénal
phéochromocytome
lésions multiples
hémangioblastome rétinien
âge de révélation avant 30 ans
formes récurrentes
Conseil génétique
-Dépistage :
Pour qui ?
-Patient avec critères cliniques de maladie de V.H.L.
-Parents, frères, sœurs et enfants d’un patient
dont le diagnostic de maladie de V.H.L. est confirmé
Conseil génétique
Surveillance clinique et paraclinique de tout patient
atteint de la maladie de V.H.L. qu’il soit symptomatique
ou pas +++
Conseil génétique
IRM cérébrale et spinale annuelle
Bilan ophtalmologique+FO+angiographie à la fluoresceine (annuel)
à partir de 5 ans
Mesure régulière de la P.A. et dosage des métanéphrines +/scintigraphie à la MIBG ( annuel à partir de 5 ans dans les familles
appartenant au morphotype 2C)
TDM abdomino-pelvienne ou IRM abdomino-pelvienne ( en cas de
lésion abdominale ) tous les ans à partir de 16 ans
# majoration du volume sous contraception hormonale et lors de la
grossesse ?
conclusion
- Penser à une possible maladie de V.H.L. devant un
hémangioblastome du S.N.C. en apparence isolé
- Dépistage et surveillance permettent d’améliorer
le pronostic de la maladie
- Prise en charge multidisciplinaire
- Chirurgie et radiochirurgie
- Meilleure connaissance de la maladie grâce aux
données du registre national de la maladie de V.H.L.
Registre national de la maladie de
V.H.L.