universite de nantes faculte de medecine master i sciences

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2008-2009
UNIVERSITE DE NANTES
Artère occipitale et base du crâne
Par
Thuong Loan
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Laboratoire :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
REMERCIEMENTS :
A mon référent M. Olivier Hamel, pour sa disponibilité, ses conseils, son intérêt pour mon
travail et son aide précieuse.
A mes professeurs d’anatomie, pour la transmission de leur passion pour cette matière
fascinante.
A messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN, pour leur soutien, leur aide et leur présence.
A mes camarades, pour l’intérêt et les apprentissages que leurs travaux m’ont apporté, ainsi
que pour leur bonne humeur et leur compagnie.
2
SOMMAIRE :
I – Introduction
II- Rappels
A) Phylogénèse
B) Embryogénèse
C) Rappels anatomiques
1- Origine, trajet, terminaison
2- Portions
2.1 – Portion cervicale ascendante
2.2 – Portion cervico-occipitale transverse
2.3 – Portion occipitale ascendante
3- Branches
3.1 – Segment cervical ascendant
3.1.1 – L’artère sterno-cléido-mastoïdienne supérieure
3.1.2 – L’artère stylo mastoïdienne
3.1.3 – Branches musculaires
3.2 – Segment cervico-occipital
3.2.1 – L’artère cervicale postérieure
3.2.2 – Art7re de la faux du cervelet
3.2.3- Artères pour les racines nerveuses spinales C1 et C2
3.3 – Segment occipital
3.3.1 – Branche auriculaire
3.3.2 – Branches terminales
4- Région nucale et nœud de Bosniak
III – Matériel et méthodes
A) Matériel
B) Méthode
IV – Résultats
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Topographie de l’artère occipitale
Vascularisation cutanée du scalp
Mise en évidence des anastomoses osseuses
Réseau anastomotique et nœud de Bosniak
Artère vertébrale
Abord chirurgical
V – Discussion
A) Variations anatomiques observées
B) Applications chirurgicales
VI – Conclusion
VII - Références
3
I – INTRODUCTION :
L’artère occipitale, décrite classiquement dans la littérature comme l’artère responsable de la
vascularisation du scalp est une artère aux fonctions négligées.
Au cours de notre étude, nous nous sommes penchés sur sa fonction importante de
suppléance pour l’artère vertébrale notamment au sein des nombreuses anastomoses
qu’elle engage au niveau sous occipital. En effet, l’existence d’un réseau dense appelé
« nœud de Bosniak » dans la région de la nuque, permet des applications thérapeutiques
considérables lors de pathologies obstructives des gros troncs artériels concernés.
La topographie de ce cercle anastomotique s’explique parfaitement par l’embryologie, sur
laquelle nous avons également accentué notre exposé.
Notre travail est donc composé de plusieurs parties qui sont liées : tout d’abord,
l’embryologie des artères du système sous occipital ; puis la topographie de ce réseau chez
l’adulte et enfin, les applications chirurgicales liées.
4
II – RAPPELS :
A) Phylogénèse :
•
Oiseaux et reptiles : On retrouve une artère occipitale dans ces espèces. Son origine
est un tronc commun avec une « artère vertébrale », naissant sur l’artère carotide
interne.
Ses territoires de vascularisation sont osseux, cutanés et on note une petite
suppléance nerveuse.
Embryologiquement parlant, on considère donc l’existence partielle d’une artère
proatlantale. (cf. embryologie)
•
Chiens, chevaux : L’artère occipitale, naissant de l’artère carotide externe, est
associée aux deux artères condyloïdes (provenant de l’artère carotide commune) et a
une destinée musculaire et cérébrospinale.
« La révision de la phylogénèse nous montre que l’artère occipitale a fait partie,
successivement, des systèmes vertébral, carotidien interne et carotidien externe. Ceci dit,
nous pouvons affirmer que les variétés anatomiques de l’homme adulte peuvent s’expliquer
par les différents étages chez les animaux. »
B) Embryogénèse :
Mise en place des anastomoses carotico-vertébrales embryonnaires : Très tôt dans le
développement humain, apparaissent trois systèmes bilatéraux :
•
•
Deux ventraux : les aortes ventrales et dorsales au niveau de la chorde.
Un dorsal en avant directement du tube neural sur la ligne médiane.
Dans un premier temps, il y a régression de l’aorte dorsale dès le premier étage cervical (1er
arc branchial) ce qui amène à des anastomoses dorsoventrales : le réseau artériel neural
longitudinal donne une branche pour chaque métamère, accompagnant le réseau nerveux
correspondant.
Ainsi il y a apparition de 3 artères résultantes de ces anastomoses :
•
•
•
L’artère pro-atlantale I pour le métamère C1
L’artère pro-atlantale II pour le métamère C2
L’artère hypoglosse à l’origine de l’artère pharyngienne ascendante
Dans un second temps, il y a constitution du système vertébro-basilaire :
•
•
Les portions ventrales et dorsales des artères segmentaires régressent et la 1ère
artère segmentaire cervicale (= pro-atlantale I) supplée le système neural
longitudinal.
Cette suppléance dure jusqu’à la mise en place de la chaîne inter segmentaire à
l’origine de l’artère vertébrale qui va suppléer au final ce système neural longitudinal.
5
Représentation de la mise en place des artères proatlantales et hypoglosse :
L’artère pro-atlantale I : elle correspond à la 1ère artère segmentaire. Elle naît de l’artère
carotide interne et longe en arrière le 1er espace cervical. Elle passe dans l’espace occipitocervical, perfore la dure-mère et rejoint son opposé controlatéral ventral au niveau de la
jonction spino-médullaire.
Le segment proximal régresse et ce qui persiste donne l’artère occipitale et la partie
en C1 de l’anastomose vertebro – occipitale.
Le segment distal, lui, est à l’origine de l’artère vertébrale en C1. (cette annexion par
le système inter-segmentaire est favorisée par la régression du segment proximal)
Les variations de l’évolution de cette artère engendre des conséquences notables sur les
relations entre les vaisseaux du système vertebro-basilaire :
•
•
•
Persistance et artère occipitale
Artère occipitale naissant d’un tronc commun avec l’artère pharyngienne ascendante,
du segment C0-1 de l’artère vertébrale
Artère occipitale à l’origine de l’artère postéro inférieure cérébelleuse (PICA)
L’artère pro-atlantale II : elle correspond à la deuxième artère segmentaire. Elle naît de la
future artère carotide externe et poursuit sa route vers le 2ème espace cervical et le canal
vertébral.
Comme l’artère pro-atlantale I, sa régression en ce point (donc proximal) est à l’origine de
l’anastomose occipito-vertébrale en C2 tandis que le segment distal est à l’origine de l’artère
vertébrale en C2.
6
Elle connaît de nombreuses variations également à l’origine de dispositions finales
particulières :
•
•
•
•
Persistance : elle a un trajet alors intra dural (comme l’artère vertébrale attendue) et
peut être considérée comme une artère radiculo-médullaire spinale.
Segment C-2 de l’artère vertébrale à l’origine de l’artère occipitale
Artère occipitale à l’origine de la PICA en C2
Schéma des artères pro atlantales et leur devenir
Artère de la faux
du cervelet
Artère
du
processus
épineux de C1
Artère
du
processus
épineux de C2
Artères
musculaires
C2 et C3
de
L’artère pro-atlantale I (en orange) émerge du système carotidien interne et rejoint la fosse
postérieure par le premier espace cervical.
L’artère pro-atlantale II (en rose) émerge elle du système carotidien externe et rejoint la
fosse postérieure par le second espace cervical.
Les vaisseaux qui vont régresser durant la vie embryonnaire sont représentés par des
astérisques.
On distingue donc le trajet de la future artère vertébrale et on mesure l’impact de la
persistance d’une artère pro-atlantale
7
Schéma récapitulatif de la disposition finale du réseau artériel de la jonction crâniocervicale
Cette figure illustre très bien toutes les possibilités des devenirs possibles des trois artères
embryonnaires étudiées du réseau anastomotique de la base du crâne.
On comprend bien que toute persistance ou la régression d’un segment plus ou moins
important des artères pro-atlantales et/ou hypoglosse entrainera des suppléances possibles
et des dispositions de vascularisation, notamment du système nerveux central par
l’intermédiaire de l’artère vertébrale, variées et utilisables en thérapeutique en cas
d’oblitération d’un des axe vasculaire.
8
C) Rappels anatomiques :
1- Origine, Trajet et Terminaison
L’artère occipitale nait généralement de la face postérieure de l’artère carotide externe, audessus de l’artère faciale (au niveau de l’angle postéro-supérieur du triangle de Faraboeuf).
Bien entendu, il existe des variations, elle peut prendre son origine d’un tronc commun avec
l’artère pharyngienne ascendante, du tronc de l’artère carotide interne ou encore du système
vertébral via la première ou seconde branche des espaces inter-cervicaux. Rarement, les
artères cervicales ou l’artère vertébrale en C3 donnent naissance à l’artère occipitale.
Elle longe rapidement le ventre postérieur du muscle digastrique dans une direction oblique
en dehors, en arrière et en haut pour croiser la veine jugulaire interne dans son versant
antéro-externe au niveau de l’espace rétro-stylien.
Elle se dirige ensuite vers la face interne de l’apophyse mastoïde (sur laquelle elle peut
imprimer une gouttière vasculaire) et le processus transverse de l’Atlas pour ensuite
s’infléchir horizontalement, en haut et en dedans sous le splénius et le longissimus capiti,
dans la partie supérieure de la nuque.
D’après KAMINA
Elle devient ascendante en dehors de la protubérance occipitale externe et se courbe à
nouveau
9
-
Soit elle traverse le trapèze à côté de l’orifice de la veine occipitale
Soit elle passe dans l’intervalle compris entre le trapèze et le sterno-cléidomastoïdien
Elle se divise alors en 2 branches pour se distribuer aux régions occipitales et pariétales
postérieures : une branche interne et une branche externe.
La division peut être plus proximale et s’effectuer sous le trapèze :
-
La branche interne traverse alors le muscle en dehors du grand nerf occipital d’Arnold
La branche externe peut soit traverser les insertions occipitales du muscle par un
orifice distinct de celui de son homologue interne, soit passer en dehors du muscle.
2- Portions
2.1 – Portion cervicale ascendante : comprise entre la région carotidienne et l’espace rétrostylien.
Au niveau du triangle de Faraboeuf, elle croise la face antérieure de l’artère carotide interne
puis le nerf hypoglosse en avant et en dehors. Ce dernier change alors de direction dès le
croisement. Elle va croiser également la face antérieure de la veine jugulaire interne puis
passer en sous-digastrique.
Proche du processus transverse de C1, elle croise la branche externe du nerf spinal et
répond au muscle sterno-cléido-mastoïdien.
2.2 – Portion cervico-occipitale transversale : région nucale
Très sinueuse, elle s’engage dans le hiatus (ou triangle) des longissimi :
-
En arrière se trouvent le longissimus capiti, le splénius capiti et le faisceau supérieur
du trapèze
En avant se trouvent le semi épineux capiti et l’oblique supérieur
Il est important pour notre exposé de souligner qu’en cet endroit, l’artère occipitale est
séparée de l’artère vertébrale par le muscle oblique supérieur.
2.3 – Portion occipitale ascendante : segment final court
L’artère occipitale devient de plus en plus superficielle et se rapproche du grand nerf
occipital d’Arnold. Elle est également accompagnée par la veine occipitale.
10
3- Branches collatérales :
L’artère occipitale à une destinée cutanée, musculaire et neuro-méningée. Elle peut
également suppléer la fosse postérieure si l’artère pro atlantale I persiste.
3.1 – Segment cervical
3.1.1 - L’artère sterno-cléido-mastoïdienne supérieure :
C’est la branche la plus importante du segment cervical ascendant. Elle peut naître
directement de la face postérieure de l’artère carotide commune.
Elle croise dans son trajet oblique en dehors, en bas et en arrière :
-
Le nerf hypoglosse (XII) qui se courbe à ce moment
Le nerf accessoire (XI) un peu au-dessus
Le versant antéro-interne de la veine jugulaire interne
Le ganglion de Küttner de la chaîne jugulaire interne
Elle décrit une courbe sous la branche externe du spinal et plonge sous le muscle sternocléido-mastoïdien pour se diviser en 2 branches.
3.1.2 – L’artère stylo-mastoïdienne :
Elle naît dans 60% des cas de l’artère occipitale mais peut prendre son origine de l’artère
auriculaire postérieure. Elle monte vers le foramen stylo-mastoïdien en accompagnant le nerf
facial (V) qu’elle vascularise, après avoir abandonné des branches musculaires, osseuses
pour la mastoïde, pour les canaux semi-circulaires pour la partie intra-crâniale du V et enfin
pour la caisse du tympan (petite branche)
Une fois débouchée au niveau postérieur du sinus sigmoïde, elle se divise en trois groupes
de branches
-
Un groupe ascendant vers le foramen jugulaire pour la suppléance de la dure-mère et
de l’os de la portion inférieure de l’angle ponto-cérébelleux
Un groupe ascendant vers la partie postéro-supérieure de l’angle ponto-cérébelleux
et s’anastomose avec l’artère de l’éminencia acuarta
Un groupe postéro-médial pour al dure-mère de la fosse cérébelleuse.
3.1.3 : Branches musculaires :
Il existe un nombre variable de branches musculaires destinées au 1er et au 2ème espace
intervertébral cervical. Moins fréquemment, ces branches se distribuent jusqu’au 4ème espace
cervical.
11
3.2 – Segment cervico-occipital
3.2.1 - L’artère cervicale postérieure = artère splénienne de Salmon :
Elle se détache au niveau de la région nucale au niveau du croisement avec l’oblique
supérieur et très près du bord interne du splénius. Elle descend pour se distribuer aux
muscles de la nuque notamment au splénius et à l’épineux.
Cette branche volumineuse est relativement importante pour notre étude par sa
communication possible avec l’artère vertébrale au niveau du 1er ou 2ème espace
intervertébral.
3.2.2 – Artère de la faux du cervelet :
Artère inconstante, elle émerge de l’anastomose du premier espace cervical, elle peut
également naître de l’artère vertébrale, de l’artère occipitale ou encore de l’artère postéroinférieure du cervelet (PICA). Elle s’anastomose avec cette dernière dans son extension
supra-tentorielle et se trouve à la confluence des sinus dont le sinus transverse qu’elle
supplée aussi.
3.2.3 – Artères pour les racines nerveuses spinales C1 et C2
12
3.3 – Segment occipital
3.3.1 – Branche auriculaire :
Inconstante et grêle, elle se détache de l’artère occipitale contre le ventre postérieur du
muscle digastrique, remonte entre ce dernier et le muscle sterno-cléido-mastoïdien dont elle
croise le bord antérieur pour aller enfin se distribuer à la région mastoïdienne et ses
téguments. Elle supplée l’artère auriculaire postérieure si celle-ci est grêle.
3.3.2 – Branches terminales : à distribution majoritairement cutanée (scalp)
-
Branche interne ou médiale : la plus volumineuse ; elle se ramifie en de nombreuses
branches et peut fournir un rameau méningé pariétal. (pénétrant par le foramen
pariétal)
-
Branche externe ou latérale : qui se ramifie dans le cuir chevelu de la région occipitopariétale postérieure et peut fournir un rameau méningé inconstant et très grêle
destiné à la dure mère et aux cellules mastoïdiennes en pénétrant par le trou
mastoïdien.
Embryologiquement parlant, le seul segment de l’artère occipitale qui n’ait pas de rôle intersegmentaire est l’origine de l’artère sur la carotide externe. Il correspondrait à la suppléance
des territoires postérieurs du scalp et aux structures profondes de la jonction crânio-faciales.
Les anastomoses sont nombreuses notamment avec :
-
Les artères homonymes controlatérales
L’artère auriculaire postérieure
L’artère temporale superficielle
Il existe des variations anatomiques dues au développement embryologique des artères de
cette région et on peut retrouver un tronc occipito-auriculaire (émergeant de l’artère carotide
externe proximale ou distale). La partie métamérique de l’artère occipitale est alors
transférée sur l’artère vertébrale ou cervicale.
On peut retrouver également un tronc occipito-auriculaire et une disposition classique ce qui
donne une image d’artère occipitale dupliquée.
13
4 – Région nucale et nœud de Bosniak :
Nous ferons quelques rappels concernant les muscles sub-occipitaux nous intéressant.
Parmi les muscles sub-occipitaux profonds, rapports de l’artère occipitale dans sa deuxième
et troisième portion, nous pouvons citer :
-
Le muscle grand droit postérieur de la tête [6] qui prend son origine sur le versant
latéral du processus épineux de C2 et se termine sur la moitié latérale de la ligne
nucale inférieure.
-
Le muscle oblique supérieur de la tête [13] qui prend son origine sur la face
supérieure du processus transverse de C1 et se termine au-dessus du muscle grand
droit postérieur de la tête.
-
Le muscle oblique inférieur de la tête [7] qui prend son origine sur la face externe du
processus épineux de C2 et se termine sur la face inférieure de la racine postérieure
du processus transverse de C1
14
-
Le muscle longissimus capiti qui prend son origine sur les processus transverses de
Th1 à Th5 et sur les processus articulaires de C4 à C7 pour se terminer sur le
processus mastoïde
Dans un plan plus superficiel (plan moyen) nous citerons :
-
Le muscle semi-épineux et son faisceau capiti qui prend on origine sur les processus
articulaires de C3 à C6, les processus épineux de C7 à Th1 (partie médiale), les
processus transverses de C3 à C6 et se termine sur l’os occipital entre la ligne nucale
supérieure et inférieure
-
Le muscle épineux et son faisceau capiti [2] inséparable du sémi-épineux de la tête
qui s’insère sur les processus épineux des vertèbres C7 à Th4 et se termine entre les
deux lignes nucales.
-
Le muscle splénius capiti [11] qui prend son origine sur la moitié inférieure du
ligament nucal et des processus épineux de C7 à Th3 et se termine en dessous de la
ligne nucale supérieure et sur le processus mastoïde, au-dessus du longissimus
capiti.
Enfin, dans le plan le plus superficiel, nous citerons :
-
Le faisceau supérieur du muscle trapèze [1] qui prend son origine sur le tiers interne
de la ligne courbe occipitale supérieure jusqu’à la protubérance occipitale externe et
se termine sur la face supérieure de la clavicule.
-
Le muscle sterno-cléido-mastoïdien [12] qui prend son origine sur le processus
mastoïde et le tiers externe de la ligne nucale inférieure et se termine en deux chefs
faisceaux : superficiel et profond.
15
Schéma des anastomoses sous occipitales côté gauche:
A. A. occipitale
A. Carotide
externe
A. Carotide interne
A. Vertébrale
Tronc thyro cervical
A. Carotide
commune
A.subclavière
L’anastomose sous occipitale des branches musculaires de l’artère vertébrale, de la carotide
externe par la voie de l’artère occipitale et des branches cervicales de l’artère subclavière
peut prendre un développement considérable. Elle mérite le nom de « carrefour artériel
anastomotique sous-occipital » également connu dans la littérature radiologique sous le nom
de « nœud de Bosniak ».
Ce réseau a une position stratégique en connectant les artères de la tête et du cou. Il dérive
des artères des trois premiers espaces cervicaux auxquels se rajoutent des segments de
l’artère hypoglosse et celle du quatrième espace cervical.
Embryologiquement, l’évolution du tissu nerveux périphérique induit la disposition du réseau
artériel La maturation des tissus alentour se faisant avec des changements mécaniques et
des contraintes, les vaisseaux régressent ou se développent. Les tissus qui se
développeront ultérieurement auront leur suppléance dans ce même réseau qui trouvera
alors toute son importance fonctionnelle.
On décrit trois principales voies, d’efficacité hémodynamique différente, pour la circulation
collatérale des gros troncs artériels de la tête et du cou : la voie occipitale (la plus
importante), la voie pharyngienne ascendante et la voie collatérale de C-4.
16
Schéma du réseau artériel pharyngo-occipital
Légende :
1:
3:
5:
7:
Artère cervicale ascendante
Artère pharyngienne ascendante
Artère hypoglosse
Artère C2
2:
4:
6:
8:
Artère cervicale profonde
Artère occipitale
Artère C1
Artère vertébrale
En cas d’oblitération, il peut fonctionner dans un sens ou un autre pour assurer la
revascularisation.
On s’intéresse particulièrement à l’occlusion de l’artère vertébrale [8] (extra ou
intracrânienne) qui pourrait être supplée par l’artère occipitale [4].
Notre étude avait pour but de mettre en évidence ce cercle anastomotique, en particulier la
recherche d’un vaisseau mettant directement en relation ces deux artères.
17
III – MATERIEL ET METHODE
A) Matériel
Nous avons disséqué chronologiquement
-
Un côté droit de la tête d’un sujet formolé de sexe féminin (93 ans et 3 mois) avec
injection au latex
Un côté gauche de la tête d’un sujet formolé de sexe féminin (93 ans et 3 mois) avec
injection au latex
Un côté droit de la tête d’un sujet formolé de sexe féminin (87 ans et 9 mois) avec
injection au latex
Un côté droit de la tête d’un sujet frais de sexe féminin (90 ans et 4 mois)
B) Méthode
Toutes les dissections ont été réalisées par abord antérolatéral. Plus particulièrement, la
dernière dissection par un abord chirurgical de l’artère vertébrale sur son segment V3, de
façon antérolatérale.
Méthode d’injection de l’artère :
-
Incision au niveau des 2/3 inférieurs du muscle sterno-cléido-mastoïdien et isolement
de du tronc carotidien.
Injection dans l’artère carotide externe par l’artère carotide commune après avoir
ligaturé l’artère carotide interne.
18
IV – RESULTATS
A) Topographie de l’artère occipitale
Figure 1 : Topographie de l’artère
mastoïdienne et branches terminales
occipitale
droite,
branche
sterno-cléido-
HAUT
AVANT
Muscle
sternocleido-mastoïdien
récliné
Branche terminale
externe
Artère
sternocleidomastoïdienne
supérieure
Branche terminale
interne
Artère
externe
Veine jugulaire interne
19
carotide
B) Vascularisation cutanée du scalp
Figure 2 : Vue postérieure – réseau anastomotique cutané de la base du crâne
HAUT
DROITE
20
Artère
occipitale
Veine
occipitale
Grand
occipital
d’Arnold
Muscle trapèze
(tiers externe
sectionné pour
découvrir
le
nerf d’Arnold)
Muscle
splénius
La figure 2 met en évidence l’importance du réseau anastomotique entre artères occipitales
(anastomoses controlatérales) artère temporale superficielle (branche terminale de l’artère
carotide externe) et artère auriculaire postérieure.
Le réseau dense et important de la vascularisation du scalp regroupe ici 3 plans différents.
Il est important de souligner que tous les plans n’ont pas pu être mis en évidence, ce qui
appuie la richesse de la vascularisation à cet endroit.
On peut constater le rapport intime entre l’artère occipitale et le grand nerf occipital d’Arnold.
En effet, on les retrouve cheminant côte à côte sur quasiment toute la longueur de la 3ème
partie de l’artère, à partir de son émergence. (Ici elle est cachée par le muscle splénius)
On retrouve également la veine occipitale et son anastomose avec la veine auriculaire
postérieure. La veine occipitale se draine dans la veine jugulaire externe, cependant il n’a
pas été possible de la conserver pour mettre en évidence son trajet, calqué sur celui de
l’artère du même nom.
21
nerf
C) Mise en évidence des anastomoses osseuses
Figure 3 : Vue latérale gauche – Rameau méningé et anastomose avec l’artère
temporale moyenne
Méat
acoustique
externe
Artère
temporale
moyenne
Processus mastoïde
Artère
occipitale
Veine jugulaire interne
Muscle splénius
récliné
HAUT
ARRIERE
22
D) Nœud de Bosniak et réseau anastomotique sous occipital
Figure 4 : Vue postérieure – Plan « superficiel » d’abord du nœud de Bosniak
1
6
2
7
3
4
8
5
HAUT
DROITE
L’artère splénienne [5] est mise en évidence et l’on remarque un rameau assez important [4]
pour la vascularisation du muscle oblique supérieur de la tête [3].
Pour cette première collatérale du segment cervico-occipital, on dénote de multiples
ramifications pour les muscles voisins ; elles illustrent dès maintenant l’importance du réseau
anastomotique.
L’artère occipitale [8] émerge de façon atypique sous le splénius capiti [7] récliné avec le
muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa branche terminale médiale [1] assez grêle croise en
arrière le grand nerf occipital d’Arnold [2] qui devient alors intime avec la branche terminale
latérale [6].
23
Figure 5 : Vue postérieure – Plan moyen d’abord du nœud de Bosniak
1
4
2
5
HAUT
DROITE
3
Dans un plan plus profond où le muscle oblique supérieur de la tête est à présent récliné, on
met en évidence la complexité du nœud de Bosniak.
Légende :
1 : Muscle oblique supérieur récliné
3 : Racine C2
5 : Artère splénienne
2 : Grand nerf occipital d’Arnold
4 : Artère occipitale
24
Figures 6 et 7 : Réseau artériel sous occipital au niveau du muscle grand droit
postérieur de la tête
Grand
nerf
occipital d’Arnold
Muscle grand
droit
postérieur
Corps vertébral
de C2
Muscle grand
droit
postérieur
récliné
Grand
nerf
occipital d’Arnold
ARRIERE
HAUT
25
E) Artère vertébrale
Figure 8 : Vue postérieure – Plan profond d’abord du nœud de Bosniak
.
1
2
7
3
4
5
8
HAUT
6
DROITE
1 : Grand nerf occipital d’Arnold
3 : Muscle droit splénius capiti
5 : Emergence du grand nerf occipital
7 : Muscle splénius capiti
2 : Branche latérale de l’artère occipitale
4 : Réseau anastomotique musculaire
6 : Emergence de la racine C2
8 : Artère vertébrale
Toujours dans l’exploration en profondeur du réseau artériel anastomotique sous occipital,
on met en évidence la proximité entre l’artère vertébrale et l’artère occipitale.
On peut également mesurer sa richesse par rapport aux multiples branches musculaires de
calibres très variés.
A remarquer : l’artère vertébrale est injectée, cela prouve les relations de suppléance entre
le système carotidien externe et le système vertébro-basilaire.
26
Figure 9 : Vue postérieure - Isolement de l’artère vertébrale [1] dans son trajet C2 – C1
Le processus transverse de C1 à été réséqué par laminectomie pour plus de clarté, on ne
distingue donc que son processus épineux [3] ; des muscles profonds ont également été
sacrifiés.
1
3
2
HAUT
DROITE
On distingue une collatérale [2] de l’artère vertébrale qui prend son départ juste avant la
pénétration dans le canal transverse de C1. Il n’est pas évident de distinguer sur cette photo
le trajet défini de cette artère cependant son calibre important témoigne d’une implication
certaine dans le nœud de Bosniak.
27
F) Abord chirurgical du segment V3 de l’artère vertébrale (zone atloïdo-
axoïdien)
L’abord de ce segment a été récemment
remis à l’honneur par l’avènement de la
chirurgie restauratrice (que nous
étudions)
Le malade est en décubitus dorsal, en
extension et en légère rotation vers le
côté opposé. La voie d’abord est pré
sterno-cléido-mastoïdienne, rectiligne et
étendue depuis la partie moyenne du
cou jusqu’au voisinage de l’apophyse
mastoïde.
Figure 10 : Abord antérolatéral de V3 : Première incision
Lobe de l’oreille
AVANT
Saillie du muscle sterno-cléido-mastoïdien
BAS
L’incision est curviligne, d’abord pré sterno-cléido-mastoïdienne puis recourbée en arrière
jusqu’à la ligne médiane, au voisinage de la protubérance occipitale externe.
28
Figure 11 : Abord antérolatéral de V3 : Isolement de l’artère carotide externe
1
2
3
4
5
6
7
8
AVANT
AVAN
T
BAS
BAS
On ouvre le ventre du muscle sterno-cléido-mastoïdien [2] et un écarteur de Beckmann
maintient le plan.
On isole alors le ventre postérieur du muscle digastrique [3] ainsi que la veine jugulaire
interne [6]. On peut alors apercevoir le nerf hypoglosse XII [4], l’artère carotide externe [5], le
nerf pneumogastrique X [7] ainsi que le nerf accessoire XI [8].
Tous ces éléments doivent être recherchés et isolés afin d’éviter des complications postopératoires pouvant être liées à leur lésion éventuelle.
On repère ensuite le processus mastoïde par l’insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
En réalité, on désinsère ce muscle après avoir isolé le nerf XI afin d’aborder plus facilement
le processus mastoïde et par la suite le processus transverse de l’atlas.
Dans le cadre de notre travail, nous simulons une intervention chirurgicale de restauration de
l’artère vertébrale par transposition de l’artère occipitale. Pour cela, nous allons donc isoler
l’artère occipitale et l’artère vertébrale.
29
Figure 12 : Abord antérolatéral de V3: isolement du processus transverse de C1 et de
l’artère occipitale
1
2
3
4
AVANT
BAS
Le processus transverse de C1 [1] est ensuite visible environ un centimètre plus en
profondeur et en avant du processus mastoïde. Les muscles s’y insérant, le levator scapulae
et les obliques inférieur et supérieur, sont facilement exposés après incision du fascia pré
vertébral. Ils sont sectionnés au bord inférieur du processus transverse ou volontiers
réséqués.
Il faut toujours veiller à ne pas léser l’artère carotide externe [2] ainsi que la veine jugulaire
interne [3]
Nous avons, ici, isolé le segment cervico-occipital de l’artère occipitale [4], sinueux et de
calibre important. La dissection de cette artère doit respecter les conditions dans le but soit
d’un prélèvement soit d’une transposition.
30
Figures 13 et 14 : Abord antérolatéral de V3 : Isolement de l’artère vertébrale
Segment
cervicooccipital de
l’artère
occipitale
Processus
transverse de C1
Artère vertébrale
AVANT
BAS
Artère
occipitale
Artère vertébrale
AVANT
BAS
Après résection du processus transverse de C1, l’artère vertébrale est isolée. Il est important
de conserver le fourreau périosté et le réseau veineux l’entourant. En cas d’hémorragie, on
contrôle par coagulation bipolaire.
Cet abord est des plus pratique, combiné à un plus proximal pour la revascularisation de
l’artère vertébrale à partir de l’axe carotidien. Cependant, les possibilités d’extension distale
pour ouverture de la fosse postérieure ou du canal rachidien restent restreintes.
31
Figure 15 : Abord antérolatéral de V3 : transposition de l’artère occipitale sur l’artère
vertébrale.
Artère occipitale
Artère vertébrale
AVANT
BAS
Après avoir sectionné et clampé le segment cervico-occipital de l’artère occipitale, on peut
procéder à la transposition de celui-ci sur l’artère vertébrale.
32
V – DISCUSSION
A) Variations anatomiques observées
Pour commencer, l’origine de l’artère occipitale au niveau du tronc carotidien externe varie
d’un sujet à l’autre. Elle peut être soit directement au même niveau que l’artère faciale
(environ 1-2cm après la division carotidienne), soit directement après, soit plus distalement
au niveau du ventre postérieur du muscle digastrique.
Ensuite, son trajet cervical toujours retrouvé très sinueux fait varier sa longueur selon les
courbes qu’elle décrit. Les branches abandonnées dans ce segment sont de nombre, de
calibre et d’importance fonctionnelle variable, notamment les ramifications pour le muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
De plus, dans la portion distale, le calibre des deux branches varie d’un sujet à l’autre et
implique par conséquent des anastomoses avec les artères du scalp diverses
fonctionnellement et morphologiquement parlant. En effet, ce réseau très dense, sur lequel il
a été délicat de travailler en raison du calibre des vaisseaux se présente sur de la face la
plus externe à la surface de l’os. Il est difficile de le schématiser cependant il n’a pas été
retrouvé sur les sujets disséqués de vaisseau(x) principal/aux porteur(s) autre que les
branches terminales de l’artère occipitale. Ces deux artères ont adopté des dispositions
atypiques dans les dissections, émergeant du muscle splénius plutôt que du trapèze.
C’est dans son segment cervico-occipital que ces variations prennent toute leur importance
dans le cadre de notre étude. Il a été observé sur les trois dissections des suppléances
artérielles des muscles de la nuque notables et qui, en cas d’obstacle sur un des axes
concerné par le nœud de Bosniak, pourront jouer un rôle de suppléance certain. Certains
articles de la littérature médicale relatent de tels mécanismes, évitant ainsi une intervention
chirurgicale.
B) Applications chirurgicales
Cependant, il arrive que l’on ait recours à la chirurgie, notamment restauratrice dans le cadre
d’oblitération, le plus souvent de l’artère vertébrale. Les étiologies à ce problème sont
diverses :
-
lésions intrinsèques : athérosclérose, dysplasie fibro-musculaire, maladie de
Takayashu, traumatismes, anévrysmes, fistules artério-veineuses
lésions extrinsèques : congénitales, éléments musculaires, articulaires, osseux,
ganglionnaires, néoplasiques, membraneux
Ces interventions sont indiquées en cas de souffrance vertébro-basilaire (le pronostic fait
que les risques liés à l’acte chirurgical ne le contre-indiquent pas) en prévention sur une
sténose serrée d’une artère vertébrale unique ou encore dans un cadre tactique. (Ischémie
du membre supérieur en rapport avec une lésion de l’artère sous clavière intéressant
l’ostium de l’artère vertébrale).
Selon le segment concerné, la technique de revascularisation sera tactiquement différente.
Pour notre exposé, nous nous intéressons à la chirurgie restauratrice du segment V3.
Habituellement, il est réalisé un pointage veineux carotido-vertébral sur un greffon saphène.
Il est néanmoins possible de faire un pontage direct dans le tronc carotidien commun, l’artère
carotide interne, l’artère sous clavière, l’artère carotide externe ou une de ses branches.
33
C’est ce dernier cas qui a retenu notre intérêt en raison de la proximité des vaisseaux
concernés et de la richesse du réseau anastomotique de la région sous occipitale.
On constate que la technique est de plus en plus employée de nos jours.
L’abord est souvent antérolatéral, surtout pour des lésions latérales et antérieures. Nous
avons mimé cet abord d’après les articles de Bernard GEORGE et Guillaume LOT.
Comme il a été décrit lors des
dissections,
pour
exposer
le
processus transverse de C1, il y a
ouverture de l’espace entre le muscle
sterno- cléïdo-mastoïdien et la veine
jugulaire interne tout en protégeant le
nerf accessoire XI (A).
On sectionne ensuite l’insertion du
muscle sterno- cléïdo- mastoïdien sur
le processus mastoïde (non réalisé en
dissection) ainsi que les muscles sur
le processus transverse de l’atlas : on
expose ainsi le segment V3 de l’artère
vertébrale. (B)
L’ouverture du foramen transverse de
C1 par résection du processus
postérieur et de l’os occipital permet
la transposition de l’artère vertébrale
découverte. (C)
Cette technique semble fournir de meilleurs résultats dans les traitements des tumeurs et
lésions de la région antérolatérale.
La technique de transposition occipito-vertébrale est décrite dans de nombreux articles (cf.
références) et semble fournir des résultats tout à fait satisfaisants.
34
Schéma de transposition occipito-vertébrale
L’intérêt de cette technique nous semble assez évident aussi ne nous étonnerions nous pas
de la poursuite de son essor. Sa fonctionnalité s’explique pour plusieurs raisons :
-
-
Les origines embryologiques des artères concernées. Il a été longuement traité de
l’évolution des artères sous occipitales et l’on a pu s’apercevoir du lien intime entre
l’artère vertébrale et l’artère occipitale.
La proximité anatomique au niveau de la région nucale évite une chirurgie trop
invasive, bien que de nombreux éléments soient à protéger.
Le calibre des vaisseaux, malgré l’importance des artères en question, ne pose pas
de problème d’hémodynamique en soins post-opératoires.
Schéma de la
transposition d’une artère
35
VI – CONCLUSION
La connaissance du réseau artériel anastomotique de la base du crâne et des artères
qui le concerne est essentielle pour la compréhension des suppléances assurées par l’artère
occipitale. En cas d’oblitération d’un axe, vertébral dans le cadre de notre étude, la
fonctionnalité du nœud de Bosniak offre des possibilités thérapeutiques non négligeables en
termes de résultats.
Il nous semble intéressant de voir se développer cette technique qui réduit les actes
chirurgicaux et ne pose pas de problèmes post-opératoires de territoires non vascularisés au
niveau de l’artère transposée. En effet, ce territoire est alors pris en charge par le réseau
artériel sous occipital via les branches musculaires.
L’étude embryologique nous permet de saisir les possibles variations anatomiques
observées dans cette région et approfondit notre apprentissage sur sa topographie artérielle.
Il serait intéressant de développer l’étude dans un axe de comparaison de disposition en
expliquant les variations observées par nos connaissances embryologiques. Pour cela, il
nous aurait fallu multiplier les dissections et faire des mesures comparatives des segments
par exemple.
36
VII – REFERENCES
(1) DRAKE R.L., VOGL W., MITCHELL A.W.M., Gray’s anatomie pour les étudiants,
2006, 810 – 867
(2) KAMINA P., Anatomie clinique tome 2 : tête et cou, 2006, 165 – 230
(3) NETTER F.H., Atlas d’anatomie humaine, 2004, 63 – 130
(4) ROHEN J.W., YOKOCHI C., LUTJEN-DRECOLL E., Anatomie humaine : atlas
photographique d’anatomie systématique et topographique, 1999, 170 – 175
(5) LASJAUNIAS P., BERENSTEIN A., TER BRUGGE K., Surgical Neuroangiograhy :
Clinical anatomy and variations, 2001, 165 – 236
(6) KIEFFER E., Chirurgie de l’artère vertébrale – Encyclopédie médicale chirurgicale,
techniques chirurgicales, chirurgie vasculaire
(7) WANG H., FRASER K., WANG D., ALVERNIA J., LANZINO G., Successful intraarterial thrombolysis in a patient with bilateral vertebral artery occlusion : technical
case report, Neurosurgery, Octobre 2005, 57 (4 supplement), E398
(8) HOLODNY AI., Supply of the unilateral circulation of the brain by an occipital artery
anastomosis – a case report, Angiology, Janvier – Février 2005, 56 (1) 93 – 95
(9) AUSMAN JI., DIAZ FG, VACCA DF., SADASIVAN B., Superficial temporal and
occipital artery bypass pedicles to superior, anterior inferior, and posterior inferior
cerebellar arteries for vertebrobasilar insufficiency, J Neurosurgery, Avril 1990, 72 (4)
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(10) GEORGE B., LOT. G., Anterolateral and posterolateral approaches to the foramen
magnum : technical description and experience from 97 cases, Skull Base Surgery,
Janvier 1995 5 (1) 9 -18
(11) COERT B., CHANG S., MARKS. M., STEINBERG G., Revascularization of the
Posterior Circulation, Skull Base, Février 2005 15 (1) : 43 - 62
37