Document de transfert Version septembre 2015
Document de transfert pour un patient contaminé par une bactérie
constituant un risque pour la santé publique (MDRO, clostridium difficile, …)
Identité du patient
Prénom et nom de famille du
patient
Date de naissance
Transfert de: vers:
Coordonnées de
l’établissement
d’origine
Coordonnées de
l’établissement d’accueil
Personne de contact de
l’établissement de transfert
Hôpital aigu
Maison de repos (et de soins)
Numéro de téléphone de la
personne de contact
Soins à domicile
Date du transfert
Autres (centre de revalidation, institution
psychiatrique…)
Type de MDRO ou bactérie ciblée
Au cours de son hospitalisation:
du
jour
mois
année
au
jour
mois
année
Des précautions additionnelles ont été appliquées en vue de prévenir la transmission de:
Clostridium difficile
Staphylococcus aureus résistant à la Methicilline (MRSA)
Entérobactéries productrices de bèta-lactamases à spectre étendu (BLSE)
Entérobactéries productrices de carbapénémases (CPE)
Entérocoques résistants à la vancomycine (VRE)
Pseudomonas aeruginosa multi-résistant et/ou productrice de carbapénémases
Acinetobacter baumannii multi-résistant et/ou productrice de carbapénémases
Autres MDRO (spécifiez):
Type de MDRO/bactérie pas encore confirmé par le laboratoire ou par le Centre National de Référence (CNR)
Autre bactérie dans l’établissement constituant un danger pour la collectivité (spécifiez):
Dernier prélèvement positif
Date du dernier prélèvement
positif
Localisation/site du dernier
prélèvement positif
Statut du patient lors de sa sortie de l’établissement de transfert
Statut MDRO/bactérie inconnu à la sortie
Le patient est négatif à sa sortie pour la bactérie incriminée
Les localisations/prélèvements suivants sont encore positifs lors de la sortie de l’établissement:
Nez
Expectorations (sputum)
Point d’insertion du cathéter suspubien
Gorge
Lavage broncho-alvéolaire
Plaie chirurgicale …
Périnée
Aspiration bronchique
Autre plaie
Rectum
Hémoculture
Urine
Trachéostomie
Autre (spécifiez) …
Selles
Gastrostomie
….
Document de transfert Version septembre 2015
HOPITAL AIGU
Comme c’est toujours le cas si portage de MDRO (ou statut inconnu), le patient doit être placé en isolement. Pour le type d’isolement, contactez l’équipe d’hygiène hospitalière.
AUTRES INSTITUTIONS (maison de repos, revalidation, hôpital psychiatrique…): précautions à prendre lors de CONTACT DE SOINS1 DIRECT
Précautions standards
Equipements de protection
individuelle
Chambre
individuelle
Sanitaires
Entretien ménager journalier / désinfection
(du site le plus propre vers le plus sale)
Oui, toujours hygiène des
mains et de
l’environnement (+
éducation patient et
visiteurs).
Toujours lors d’actes à risque,
également lors de contacts de
soins directs.
Oui (si statut
inconnu ou
en cas de
portage).
Sanitaires strictement individuels
nécessaire ;
En cas d’usage de sanitaires dans des
espaces communs: nettoyer et
désinfecter après chaque usage ;
Chaise percée/panne: strictement
personnel ;
Après usage de la toilette, tirer la
chasse couvercle fermé.
Matériel individuel (si pas possible,
désinfecter avec une solution alcoolisée) ;
Sanitaire / chaise percée: planifier à la fin
du schéma d’entretien ;
Chambre: planifier en dernier lieu ;
En cas de souillure accidentelle (liquides
corporels): nettoyer immédiatement et
désinfecter.
POUR LES SOINS A DOMICILE: précautions à prendre lors de CONTACTS DE SOINS DIRECTS
Précautions standards
Equipements de
protection individuelle
Sanitaires
Entretien ménager journalier / désinfection (du site le
plus propre vers le plus sale)
Oui, toujours hygiène des
mains et de
l’environnement (+
éducation patient et
visiteurs).
Toujours lors d’actes à
risque, également lors de
contacts de soins directs.
Nettoyer et désinfecter après chaque usage ;
Chaise percée/panne: strictement personnelle ;
Après usage de la toilette, tirer la chasse
couvercle fermé.
Matériel individuel (si pas possible, désinfecter avec
une solution alcoolisée) ;
En cas de souillure accidentelle (liquides
corporelles): nettoyer immédiatement et
désinfecter.
1 WIP (Werkgroep Infectiepreventie)-richtlijn: BMRO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen, bedoeld voor verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, Sept. 2014, Nederland
1
/
2
100%
