Fiche FC 2022

Date :
FICHE D’ACCUEIL
SERVICE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE UFR SCIENCES / OSU PYTHEAS
Nom patronymique : Nom d’usage :
Prénom : Date de naissance :
Age : Nationalité :
Adresse :
Tél. Portable Tél. fixe
E-mail :
Formation antérieure :
Dernier diplôme obtenu :
Année : / en Formation Initiale  en Formation Continue 
Si FC : date de la dernière inscription en formation initiale :
Formation souhaitée
Intitulé de la formation :
Parcours :
Demande de VAP  Demande de VAE 
Situation administrative
Avez-vous déjà travaillé : oui  non  Nombre d’années de travail en France (en totalité
et hors travail étudiant) : Si oui, dernier emploi exercé :
Salarié  Depuis le :
Quotité travaillée % CDD  CDI 
Droit au CPF (ancien DIF) oui  non 
www.moncompteformation.gouv.fr (site internet à consulter)
(s’adresser à son employeur pour connaître le nombre d’heures)
Employeur (coordonnées) :
Demandeur d’Emploi 
Nom et Adresse Pôle Emploi
Depuis le :
Indemnisé  jusqu’au Non indemnisé 
Droit au CPF (ancien DIF) oui  non 
www.moncompteformation.gouv.fr (site internet à consulter, créer son compte)
(s’adresser à l’ancien employeur et/ou Pôle Emploi pour connaître le nombre d’heures)
RSA 
Adresse Pôle d’insertion
Depuis le :
Prise en Charge Conseil Général oui  non 
Profession Libérale, travailleur indépendant…  Retraité  Parent au foyer 
Informations diverses concernant le candidat :
Qui prendra en charge les frais de formation ?
Le stagiaire Le Pôle Emploi Le Conseil Général Le Conseil Régional
L’Entreprise Transition Pro Autre organisme
RENF (Reprise d'Etudes Non Financées)