Motif de la consultation ou de l’hospitalisation : José K., est un homme âgé de 40 ans, marié et père de 3 enfants (de 4, 12 et 16 ans), au chômage depuis plusieurs années. Il a été admis pour une consultation aux urgences à la demande de ses deux frères. Ceux-ci sont inquiets de ses comportements inhabituels, qui semblent mettre “tout le monde en difficulté”. Le sujet semble totalement inconscient de la souffrance qu’il cause à son entourage et du danger qu’il peut occasionner. Inventaire des signes cliniques et des symptômes (éléments sémiologiques) évocateurs d’un syndrome, d’un trouble mental Signes Citations Il y a 2 ans - Difficultés d’adaptation au monde du travail Perte d’un enfant “au décès d’un enfant à la naissance” - Hospitalisation dû à un syndrome dépressif + mise sous traitements - Se rappelle mal de cette période “il ne se rappelle pas lequel”; “ ne peut pas en dire plus” - Consommation de cannabis - “Il relate des difficultés d’adaptation au monde du travail après sa formation (BTS)” - “Il aurait été hospitalisé il y a 2 ans pour un syndrome dépressif et aurait bénéficié pendant plus d’un an d’un traitement antidépresseur”, “Il pense avoir eu aussi des médicaments « tranquillisants »” - “recours à un usage « récréatif » du cannabis” Il y a 2 mois - Trop mou, perte d’emploi - Changement radical de comportement, plus énergique et optimiste - Perte de poids - Moments de décalage, troubles du comportement avec variations de l’humeur, - “mais qu’on ne l’a pas gardé parce qu’on lui a reproché d’être « trop mou »” - “Depuis, il a commencé à changer, à ressentir de l’énergie et à aller de l’avant” - “Il a commencé à perdre du poids (peut-être jusqu’à 10 kg)” - “ troubles du comportement, avec des moments où il semble perdu, d’autres où il paraît très décidé…” Actuellement - Comportement dangereux - Parle / pense vite, la tête ailleurs, - “ il a roulé en scooter sans casque et a grillé plusieurs feux rouges.” - “ Il parle vite et beaucoup”, “ même s’il se perd un peu dans toutes les idées” - Problèmes de sommeil (insomnie) / arrête de s’alimenter (anorexie) - Anosognosie - Se fâche avec les autres, avec une angoisse de persécution - Changements brusques d’humeur - “Sa femme lui a dit qu’il avait des problèmes de sommeil depuis plusieurs jours”, “A propos du fait que sa famille s’inquiète qu’il ait maigri, il répond tout simplement qu’il n’a pas le temps de manger et pas envie non plus d’ailleurs.”, - “’il se sent bien, qu’il s’est tourné vers l’extérieur”; “il dort très peu et s’en trouve parfaitement bien et pas fatigué du tout” - “il pense qu’on manigance des choses contre lui” - “il peut passer du rire aux larmes” D’après cet ensemble de signes et symptômes, on peut dégager 3 grands syndrômes : Premièrement, un syndrôme dépressif : josé est “mou”, mauvaise insertion professionnelle et perte d’emploi. On note également une prise d'antidépresseurs. On observe aussi un syndrôme maniaque : changement radical de comportement, sautes d’humeur, perte de poids importante et troubles du sommeil ainsi que des comportements à risque, entre autres. Enfin, un syndrôme positif à caractère psychotique : angoisse de persécution et hyperactivité. Hypothèses diagnostiques On trouve de nombreuses caractéristiques démontrant d’un épisode maniaque : des idées délirantes et des changements d’humeur brusques (liabilité), en plus de changements dans sa façon d’être et son apparence physique. Peut se montrer hostile à l’égard d'autrui et de lui-même de part des comportements à risques nécessitant une hospitalisation. Il montre également des troubles du sommeil avec des insomnies et pas de ressenti de la fatigue : très caractéristique du trouble maniaque. De plus, il ne se sent pas malade : mauvaise conscience de son trouble et de l’hyperactivité. Au vu des symptômes présentés par le sujet, notre hypothèse diagnostic se tourne vers une bipolarité de type I avec alternance d'épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs caractérisés. Pour l’épisode maniaque, il correspond en effet aux critères A, B avec la présence de 6 symptômes (Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur, réduction du besoin de sommeil, fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent, engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables, plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler, distractibilité rapportée ou observée), C, et D, du DSM-5. Nous n’avons pas accès aux détails de son syndrome dépressif, qui a été diagnostiqué et traité deux ans auparavant. La présence d’un trouble maniaque, associé à un épisode dépressif, permet donc de confirmer l'hypothèse d’un trouble bipolaire de type I. Diagnostics différentiels Nous avons considéré d’autres pistes diagnostic, qui n’expliquent pas mieux les symptômes du patient qu’un trouble bipolaire de type I. - Trouble bipolaire type II : La prédominance de l’épisode dépressif caractérisé les deux premières années de la maladie pourrait être en faveur de ce diagnostic. Mais l’hypothèse n’est pas retenue de part la présence d’un trouble maniaque (critère E pas respecté). L’épisode hypomaniaque ne caractérise pas mieux le trouble : la période d’hyperactivité est trop longue et les répercussions dans le fonctionnement sont trop importantes. - Trouble dépressif caractérisé : La présence d’un trouble maniaque écarte cette hypothèse (critère E du trouble non respecté). - Trouble lié à une consommation de substances / médicaments : On peut se demander si sa consommation de cannabis ou sa mise sous anti-dépresseur pourraient avoir induit ses troubles du comportement. Mais l’hypothèse n’est pas retenue car les symptômes sont apparus presque deux ans après sa mise sous anti-dépresseurs et plusieurs mois après la fin du traitement, retentissement sur le fonctionnement trop élevés (n’explique pas mieux le trouble que l’épisode maniaque). Cela serait intéressant d’en savoir plus sur les alternances de phases et surtout sur son comportement lors des épisodes dépressifs : y avait-il une alternance entre une phase dépressive et un retour à la normale ou était-ce un état dépressif continu. On pourrait également faire un test de dépistage pour le cannabis et connaître la fréquence et l’importance de sa consommation. Contexte psychopathologique La perte d’un enfant il y a deux ans pourrait être corrélée au déclenchement de son premier épisode dépressif. On retrouverait alors une fragilité déjà présente chez le sujet. Les antidépresseurs prescrits ont l’air d’avoir fait effet il y a deux ans. Cependant il y a 2 mois et demi un évènement, peutêtre son licenciement, a bouleversé son équilibre. Il peut être intéressant d’interroger le patient à ce propos. On observe, d’après les informations dont on dispose, que les membres de sa famille s'inquiètent de sa situation et cherchent à l’aider. Ce sont ses frères qui l'ont emmené aux urgences, et sa femme s’est entretenue avec le personnel soignant. Conclusion Le patient à présenté un syndrome dépressif il y deux ans, et depuis environ deux mois, il présente un niveau élevé d’excitation et des changements répétés de l’humeur, suggérant un épisode maniaque. L'hypothèse diagnostique la plus probable est celle d’un trouble bipolaire de type I, qui pourrait être dû à la perte de son enfant, il y a deux ans, en plus de facteurs prédisposants. Une hospitalisation immédiate serait nécessaire pour éviter sa mise en danger et celle de ses proches. Des médicaments régulateurs de l’humeur pourraient être utiles à son rétablissement. Quelques psychothérapies seraient possibles comme une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), une psychothérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux (PTIRS), une thérapie familiale, ou encore une thérapie comportementale dialectique (TCD)
