1- Infectieux

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Par Mehdi BENHENIA Un étudiant à la Faculté de Médecine de
Constantine - Algérie

Infectiologie 1
LES STAPHYLOCOCCEMIES
Ce sont des affections très fréquentes en ambulatoire aussi bien qu’à l’hôpital. Elles constituent une urgence médicale voire
médico-chirurgicale.
I- FORMES CLINIQUES :
A- L’état séptico-pyohémique :
• L’incubation (temps entre la primo-infection et l’apparition des premiers signes cliniques) est généralement
silencieuse.
• Le début est brutal, caractérisé par un ‘syndrome infectieux’ qui associe fièvre à 39-40°c, pouls accéléré, tachypnée
et oligurie. L’examen clinique montre une splénomégalie récente (molle) au stade 1. Le reste de l’examen est négatif
mais il peut retrouver une porte d’entrée le plus souvent cutanée (furoncle, plaie…).
• Pendant la phase d’état, on observe des localisations secondaires :
∗ Localisation cutanée : Toutes lésions confondues.
∗ Localisation pleuro-pulmonaire : On peut avoir une pleurésie purulente ou une détresse respiratoire (matérialisée
au télé thorax par une image de miliaire qui peut confluer en abcès du poumon).
∗ Localisation cardiaque : Mise en évidence par la clinique. On peut retrouver une endocardite pouvant se greffer sur
endocarde antérieurement sain ou lésé, une insuffisance aortique, un rétrécissement aortique, une insuffisance
mitrale ou un rétrécissement mitral.
∗ Localisation osseuse : Egalement diagnostiquée par la clinique. On retrouve une atteinte des os longs ou des
vertèbres.
∗ Localisation rénale : On peut retrouver un abcès du rein ou un phlegmon périnéphrétique.
∗ Localisation prostatique : Le TR peut révéler un abcès de la prostate.
∗ Localisation neurologique : Va de l’abcès méningo-encéphalique jusqu’au coma.
∗ Localisation musculaire et endocrinienne très rarement.
B- La forme septicémique pure : Elle est sans localisations secondaires.
C- La forme suraiguë ‘La staphylococcie maligne de la face’ : Cette forme constitue une extrême urgence.
• Elle est secondaire à un furoncle ou à un anthrax de la lèvre supérieure, de l’aile du nez ou du pli naso-génien qui
font l’objet de manœuvres intempestives. Ils vont réaliser une cellulite diffuse avec phlébite extensive.
• Brusquement, survient une poussée inflammatoire douloureuse avec ascension thermique à 40°c, frisson et malaise
intense.
• La tuméfaction s’étend et gagne l’œil, c’est le ‘placard staphylococcique’ qui est rouge violacé, froid, peu douloureux,
sans bourrelet périphérique et parsemé de vésiculo-pustules contenant des Staphylocoques.
• Sur le front, le cuir chevelu et l’angle de l’œil, les cordons inflammatoires des veines thrombosées sont visibles et
palpables. Le globe oculaire est saillant et immobilisé par l’œdème de l’orbite témoignant de la cellulite inflammatoire
rétro-orbitaire ou d’une thrombophlébite du sinus caverneux traduite par une ophtalmoplégie avec manifestations
méningo-encéphalitiques.
• L’hémoculture est positive. Ce tableau met en évidence la valeur pathogène de la présence d’un Staphylocoque
suivant le prélèvement :
PATHOGENICITE
Certaine Probable Discutable
- Plusieurs hémocultures
- LCR
- Séreuses (Plèvre, synoviale…)
- Biopsie osseuse
- Collection sous-cutanée fermée
- Lavage et aspiration endotréchéobronchique
- Hémoculture isolée
- Infection cutanée ouverte
- Urines
- Urètre
- Coproculture (Staphylocoque =30% des
flores)
- Expectoration
- Coproculture
- Muqueuses (ORL, conjonctive,
vagin…)
• La guérison ne peut être obtenue que par une antibiothérapie précoce, adaptée et ayant une bonne diffusion dans le
tissu méningo-encéphalique.
II- PORTES D’ENTREE :
Essentiellement cutanée mais on peut rencontrer la porte uro-génitale, dentaire ou ORL.
III- DIAGNOSTIC POSITIF :
Il est suspecté sur la clinique. Le diagnostic formel est obtenu après hémocultures (Faites sur milieu spécialisé, dans des
conditions d’asepsie rigoureuses et au moment des frissons ou de l’acmé thermique).
IV- TRAITEMENT :
A- Conduite à tenir :
• Avant d’obtenir les résultats de l’hémoculture ou en cas de situation catastrophique, on utilise une association
synergique de β Lactamines et d’Aminoside.
• Après l’hémoculture, on se conforme aux résultats de l’antibiogramme.
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• Dans des situations particulières (Abcès…), on a recours à la chirurgie.
B- Choix des antibiotiques :
1- Selon la sensibilité des Staphylocoques à la Méticilline :
• Pour les Staphylocoques méti-sensibles : On donne la Pénicilline M ou Céphalosporine ou Synergistine + Aminoside.
• Pour les Staphylocoques méti-résistants : On donne :
∗ La Rifampicine + Aminoside ou Fosfomycine ou Lincosanide ou Synergistine.
∗ La Fosfomycine + Pénicilline M ou Céfotaxime ou Céfamandole ou Aminoside.
∗ La Vancomycine + Aminoside ou Fosfomycine ou Rifampicine ou Pefloxacine.
∗ La Pefloxacine + Rifampicine.
2- Selon le siège de l’infection : On donne :
• Localisation neuro-méningée : Fosfomycine + Céfotaxime ou Triméthoprime.
• Localisation osseuse : Aminoside + Céfalotine ou Rifampicine.
3- Selon la gravité : Pour l’endocardite, on associe la Vancomycine avec un Aminoside ou avec la Fosfomycine.
La durée du traitement est fonction de la gravité et du siège de l’infection. En dehors de la clinique, il n’y a pas de critères
infaillibles pour affirmer la guérison.
V- PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOCCIQUES :
POSOLOGIE (Fonction rénale normale)
PRODUITS VOIES
Enfant (mg/kg/jour) Adulte (g/jour)
β Lactamines
∗ Méthicilline
∗ Oxacilline
∗ Cloxacilline
∗ Céfalotine
∗ Céfazoline
∗ Céfamandole
IM, IV
IM, IV, per os
IM; IV, per os
IM, IV
IM, IV
IM, IV
100-150
100-150
100-150
100
100
100
2-8
2-8
2-8
4-8
4-8
4-6
Aminosides
∗ Gentamicine
∗ Tobramycine
∗ Amikacine
IM, IV, SC
IM, IV, SC
IM, IV, SC
3
3
10-15
3mg/kg/jour
3mg/kg/jour
10-15mg/kg/jour
Synergistines
∗ Pristinamycine
∗ Virginiamycine
Per os
Per os
100
100
2-3
2-3
Lincosanides
∗ Lincomycine
∗ Clindamycine
IM, IV, per os
IV, per os
30-60
15-40
1.5-2
0.6-1.2
Divers
∗ Acide fusidique
∗ Rifampicine
∗ Fosfomycine
∗ Vancomycine
∗ Pefloxacine
∗ Cotrimoxazole
Per os
IV, per os
IV
IV
IV, per os
IM, IV, per os
16-20
200
25-30
Contre-indiqué
6 TMP/30 SMZ
2-4
0.9-1.2
8-12
1.5-2
0.32 TMP/1.6 SMZ
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Infectiologie 2
SEPTICEMIES A BACILLES GRAM NEGATIFS
I- GENERALITES :
Suivant la gravité des états, une infection peut engendrer :
A- Le Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique ‘SIRS’: C’est la réponse de l’organisme à toutes les
agressions. Il se traduit par une fièvre >39°c, une tachycardie >120/mn, une polypnée et une hyperleucocytose
>12000/mm3 ou une leucopénie <4000/mm3.
B- Le sepsis : C’est un SIRS associé à une infection.
C- Le sepsis grave ou sévère : C’est un sepsis associé à la défaillance d’un ou de plusieurs organes. Il se traduit par une
hypotension (<90mmHg) avec ou sans polypnée et obnubilation.
D- Le choc septique ou choc infectieux : C’est un sepsis grave avec hypotension persistante malgré un remplissage
vasculaire correct.
- La bactériémie : C’est la présence de bactéries viables dans le sang. Mises en évidence par les hémocultures positives.
Les septicémies à Bacilles Gram Négatifs ‘BGN’ sont très fréquentes (environ la moitié des bactériémies) du fait de la
multiplication des portes d’entrées. Elles sont très graves car les germes sont virulents et ont une aptitude à acquérir une
multirésistance aux antibiotiques. De plus, le choc septique peut survenir à tout moment au-cours de l’infection. Leur mortalité
est de 60%. Elles surviennent le plus souvent sur terrains débilités (chez des sujets présentant déjà une pathologie sou-jacente.)
II- ETIOLOGIE :
A- Les agents pathogènes : Surtout ‘Escherichia coli’, ‘Klebsielle’, ‘Proteus’ et ‘Serratia’. On peut aussi citer le
‘Pyocyanique’ ou ‘Pseudomonas aeruginosa’. Les BGN sont des germes endogènes saprophytes du tube digestif
humain.
B- Les portes d’entrées :
• La porte d’entrée urinaire : Il peut s’agir d’une infection urinaire ou d’une pathologie du tractus urinaire (Ex : Adénome
de prostate, lithiase rénale, tumeur rénale…).
• La porte d’entrée digestive : Toutes pathologies entéro-coliques et hépato-biliaire (Ex : Angiocholite).
• La porte d’entrée génitale : Surtout en post-partum et en post-abortum chez la femme.
• La porte d’entrée iatrogène : Due à une erreur médicale.
• Autres portes d’entrées : Surtout cutanée (Ex : Escarre, brûlure…), ORL, dentaire…
III- CLINIQUE D’UN SEPSIS GRAVE A GERME COMMUNAUTAIRE CHEZ UN SUJET IMMUNO-COMPETANT :
Le début est extrêmement brutal, marqué par:
- Des frissons intenses et prolongés, intermittents dans la journée.
- Une ascension thermique à 39-40°c sous forme de pics ; C’est le ‘clocher thermique’.
- Et une altération de l’état général.
- On peut avoir une splénomégalie molle, mobile et sensible.
- Comme on peut avoir des diarrhées et une polypnée. Ces 2 derniers signes sont évocateurs des septicémies à
BGN.
IV- EVOLUTION :
Elle est favorable dans 50% des cas lorsque le malade est sous antibiothérapie correcte. L’apyrexie est obtenue après 48 à 72
heures mais il peut survenir un choc infectieux ou des complications malgré la bonne évolution.
V- COMPLICATIONS :
A- Pulmonaires : Elles sont les plus fréquentes. On peut essentiellement observer une embolie pulmonaire (atélectasie au
téléthorax), un abcès ou une pleurésie.
B- Cardiaques : Essentielement l’endocardite et la péricardite.
C- Neuro-méningées : Surtout la méningite purulente et l’abcès du cerveau.
D- Ostéo-articulaires : L’ostéomyélite et l’arthrite.
E- Rénales : Essentiellement l’insuffisance rénale et l’abcès rénal.
F- Hépato-biliaires : Surtout l’ictère et l’atteinte hépatique biologique pour le foie et l’angiocholite pour les voies biliaires.
VI- CONDUITE A TENIR :
∗ Hospitaliser le malade. Lui donner un abord veineux solide.
∗ Surveiller ses constantes hémodynamiques (Pouls, TA, FR et diurèse).
∗ L’examiner à la recherche :
 De la porte d’entrée pour orienter le diagnostic vers un germe, y effectuer des prélèvements et la traiter.
 De localisations métastatiques ou complications pour se faire un pronostic, y effectuer des prélèvements et adapter la
thérapeutique.
∗ Isoler le germe à partir des hémocultures (faites au moment des frissons ou de la fièvre) et des prélèvements faits au
niveau de la porte d’entrée et des localisations métastatiques.
∗ Traiter le malade tout d’abord en 1ere intention en faisant un pari bactérien ou traitement probabiliste. On donne une
association synergique de 2 antibiotiques bactéricides les plus actifs, les plus connus et les moins coûteux.
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VII- TRAITEMENT :
A- Les moyens :
• La Pénicilline A de 100-150mg/kg/jour, 6 fois par jour en IVD.
• Les C1G ‘Céfalexine’, 100mg/kg/jour, 6 fois par jour en IVD également.
• Les C3G ‘Céfotaxime’, 100mg/kg/jour 4 fois par jour.
• Les Aminoside ‘Gentamicine’, 3-5mg/kg/jour 1 fois par jour en perfusion lente de 30mn.
B- Les indications :
• En 1ere intention, C1G + Aminoside.
• Après 48 ou 72 heures, réévaluation du traitement en fonction de la courbe de température, de l’état général du
malade et de l’apparition de localisations métastatiques.
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