See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/6157376 Carpometacarpal dislocation of the fifth finger: descriptive study of 31 cases Article in Chirurgie de la Main · August 2007 DOI: 10.1016/j.main.2007.06.002 · Source: PubMed CITATIONS READS 22 23 5 authors, including: Pierre Mansat Michel Rongières Paul Sabatier University - Toulouse III / Toulouse University Hospital Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse 405 PUBLICATIONS 3,860 CITATIONS 107 PUBLICATIONS 896 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Shoulder arthroplasty View project JSES Open Access View project All content following this page was uploaded by Pierre Mansat on 12 June 2020. The user has requested enhancement of the downloaded file. SEE PROFILE This article was published in an Elsevier journal. The attached copy is furnished to the author for non-commercial research and education use, including for instruction at the author’s institution, sharing with colleagues and providing to institution administration. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier’s archiving and manuscript policies are encouraged to visit: http://www.elsevier.com/copyright Author's personal copy Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/ Article original Les luxations carpométacarpiennes du cinquième rayon : étude descriptive à propos de 31 cas Carpometacarpal dislocation of the fifth finger: descriptive study of 31 cases D. Gangloff, P. Mansat*, A. Gaston, C. Apredoaei, M. Rongières Service d’orthopédie–traumatologie et urgences main, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France Reçu le 2 janvier 2007 ; révisé le 13 juin 2007 ; accepté le 27 juin 2007 Résumé Objectifs. – La luxation carpométacarpienne du cinquième rayon est une pathologie rare et peu connue. Nous avons réalisé une étude descriptive des cas traités durant les dix dernières années dans notre service pour mieux comprendre cette lésion et son mode de prise en charge. Méthode. – Trente et un patients ont été inclus dans cette étude. Toutes les luxations étaient dorsales. Il existait cinq luxations carpométacarpiennes isolées du cinquième rayon, six fractures–luxations de la base du cinquième rayon, 19 luxations spatulaires du quatrième et du cinquième rayon et une luxation spatulaire du troisième, quatrième et cinquième rayons. Le diagnostic a été effectué 19 fois en urgence. Un traitement chirurgical a été effectué dans 30 cas, 28 fois par embrochage et deux fois par arthrodèse métacarpohamatale. Résultats. – Vingt-six patients ont été revus avec un recul moyen de six mois et cinq ont été perdus de vue. Vingt-cinq patients ont jugé leur résultat comme satisfaisant ; une patiente a présenté un syndrome algodystrophique postopératoire retardant sa récupération. Le contrôle radiologique n’a jamais mis en évidence de récidive de la luxation. Aucune complication n’a nécessité une reprise chirurgicale. Conclusion. – Le diagnostic des luxations carpométacarpiennes du cinquième rayon repose sur un bilan radiologique standard, avec parfois une analyse tomodensitométrique pour l’étude des lésions carpiennes associées. Le traitement repose sur la réduction de la luxation en urgence et la stabilisation du métacarpien. La précocité du diagnostic et le traitement en urgence semblent les éléments essentiels du pronostic de cette lésion. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – Carpometacarpal dislocation of the little finger is a rare and little known injury. We performed a 10 years retrospective study of all the cases in our unit in order to improve comprehension and treatment of this disease. Methods. – Thirty-one patients were included in this study. All the dislocations were dorsal with 5 isolated fifth carpometacarpal dislocations, 6 fracture-dislocations of the base of the fifth metacarpal, 19 fourth and fifth dislocations and one third-fourth-fifth dislocation. Diagnosis of the injury was made early in only 19 patients. 30 had surgical management, 28 with percutaneous K-wires, and 2 through a metacarpalhamate arthrodesis. Results. – Twenty-six patients were available for follow-up at an average of 6 months and 5 patients were lost for follow-up. Twenty-five patients had satisfactory results. A reflex sympathetic dystrophy delayed the recovery for one patient. There was no recurrence of dislocation at follow-up. There was no complication necessitating revision surgery. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Mansat). 1297-3203/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2007.06.002 Author's personal copy D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 207 Conclusion. – Diagnosis of carpometacarpal dislocation of the little finger can be performed with conventional radiographic examination; computer-tomography is helpful to confirm an associated fracture of the carpus. The goal of treatment is early reduction and fixation of the metacarpal. There is no recommendation for operative technique based on scientific evaluation. Early diagnosis is the key to success. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Luxation carpométacarpienne ; Cinquième rayon Keywords: Carpometacarpal dislocation; Little finger 1. Introduction La luxation carpométacarpienne du cinquième rayon (LCM5) est une lésion rare, l’entité luxation carpométacarpienne (LCM) représentant de 1 à 2 % de l’ensemble des lésions du carpe [1–3]. De diagnostic souvent difficile, cette lésion passe souvent inaperçue avec un diagnostic retardé. Les conséquences de ces lésions ne sont pas négligeables, car elles sont à l’origine d’instabilité articulaire et peuvent évoluer vers une arthrose invalidante lorsque la prise en charge initiale est inadéquate. McWhorter en 1918 [4] a été le premier à individualiser cette lésion et à décrire sa présentation clinique. Depuis, de nombreuses publications concernant la prise en charge des LCM5 peuvent être retrouvées dans la littérature, mais le plus souvent elles se limitent à l’étude de cas isolés ou de petites séries [4–15], ou incluent ces lésions dans l’étude de l’ensemble des luxations carpométacarpiennes (LCM) des doigts longs [1,2,16–25]. Nous avons donc souhaité étudier, à travers l’expérience d’un service d’urgences mains, les patients ayant présenté une LCM5, afin de rediscuter les différentes formes cliniques et radiologiques, la physiopathologie, les problèmes liés au diagnostic, la prise en charge thérapeutique, ainsi que les différents éléments pronostics. 2. Matériel et méthodes 2.1. Série (Tableau 1) Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients traités dans le service de chirurgie orthopédique–traumatologique et urgences mains du CHU Purpan de novembre 1994 à mars 2003. Pendant cette période, 31 patients ont présenté une LCM5 associée ou non à d’autres lésions de la main et du poignet. Trente patients étaient de sexe masculin, et dans un cas cette lésion intéressait une femme (no 31) ; l’âge moyen de cette population était de 27,6 ans (extrêmes : 16 et 57 ans). Vingt-cinq patients ont été pris en charge par le service d’accueil des urgences de notre hôpital, quatre venaient de départements limitrophes et ont été vus secondairement, et deux patients n’ont pas été examinés en urgence et se sont présentés en consultation spécialisée au deuxième jour posttraumatique et à six mois respectivement. Le mécanisme lésionnel consistait principalement en un coup-de-poing contre un plan dur, retrouvé dans 20 cas (64,5 %). Dans cinq cas (16 %), la luxation était consécutive à un accident de la voie publique, avec un mécanisme lésionnel difficilement appréciable. Dans quatre cas (13 %), la luxation était induite par une chute sur la main (deux cas avec réception poing fermé, un cas avec réception sur la paume de la main en hyperflexion dorsale, et un cas non appréciable). Enfin, deux lésions (6,5 %) étaient consécutives à la chute d’un objet sur la face dorsale de la main. La main dominante était atteinte dans 80 % des cas. 2.2. Diagnostic et classification Le diagnostic de la LCM5 a été porté 19 fois en urgence permettant une prise en charge immédiate, chirurgicale dans 18 cas et orthopédique dans un cas (no 23). Dans neuf cas, le diagnostic adéquat n’a pas été porté en urgence retardant la prise en charge (de trois jours à deux ans). Deux patients n’ont pas consulté initialement et le diagnostic a été réalisé à deux jours et à six mois après le traumatisme initial. Enfin, un patient présentait une luxation secondaire après traitement orthopédique d’une fracture isolée de l’hamatum (no 20). Les bilans radiographiques initiaux (29 dossiers) comprenaient toujours un cliché de face en incidence antéropostérieure, un cliché de trois quarts et un cliché de profil. Dans tous les cas le diagnostic de LCM5 pouvait être porté après un examen soigneux des clichés. Les lésions osseuses associées des autres métacarpiens étaient également visibles, en revanche les lésions osseuses carpiennes étaient plus difficilement interprétables et le recours à un examen tomodensitométrique s’est avéré indispensable dans deux cas (nos 7 et 29). Toutes les LCM5 rencontrées étaient des luxations dorsales. Nous avons utilisé deux classifications : ● la classification de Costagliola et al. [18] qui individualisait, à l’image du pied, deux axes architecturaux : le système columnaire pour la colonne du pouce et le système spatulaire pour les doigts longs ; ils classaient les lésions selon leur siège, leur déplacement et leur nature (ligamentaire pure ou ostéoligamentaire). Selon cette classification, on retrouvait : des luxations spatulaires isolées (fracture–luxation du cinquième métacarpien et luxation isolée du cinquième métacarpien), des luxations spatulaires partielles associant deux ou trois métacarpiens (quatrième–cinquième et troisième–cinquième) et des luxations spatulaires complètes intéressant l’ensemble des métacarpiens. Le résultat selon cette classification est reporté dans le Tableau 2 ; Author's personal copy 208 D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 Tableau 1 Présentation de la série Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Côté Types d'accidents Drt(D) Cdp Drt(D) Cdp Drt(ND) Chute/main Drt(D) Cdp Gch Avp4roues (ND) Drt Cdp Gch Avp2roues (ND) Drt Cdp Drt(D) Cdp Drt(D) Chute/main Drt Écrasement Drt Cdp Gch Cdp Drt(D) Cdp Drt Avp4roues Drt(D) Cdp Drt(D) Cdp Drt Cdp Gch Avp2roues Type de luxation Dorsale IV/V Dorsale IV/V Dorsale IV/V Dorsale IV/V Dorsale IV/V Lésions osseuses associées – – Ib + F/B.art M4 Ia Ib + F/B.art M2 M3 Dorsale III/IV/V Ia Dorsale IV/V ? Délai diagnostique Immédiat J + 15 jours Immédiat Immédiat Immédiat Traitement initial RFF + KX RFF + KX RFF + KX RFF + KX RFF + KX Traitement secondaire – – – – – Immobilisation 21 jours 45 jours Oui Ap (45 jours) ? Ablation broche 45 jours 45 jours Pdv 45 jours 2 mois Suivi 3 mois 3 mois Pdv 4 mois 3 ans Immédiat J + 6 mois RFF + KX Arthrodése – – 45 jours I + (45 jours) 45 jours 45 jours 45 jours 1 an Dorsale IV/V Dorsale V Dorsale IV/V F/Lux BaseV Dorsale IV/V Dorsale IV/V Dorsale IV/V Dorsale V Dorsale IV/V F/Lux BaseV Dorsale IV/V Dorsale V Ib Ia Ia – Ia + plaie dorsale II + F/B.art M4 Ia Ib + F/B.art M4 Ib – Ia Ia + F/Dia M4 Immédiat J + 1 mois Immédiat Immédiat Immédiat J + 2 jours J + 7 jours J + 1 mois Immédiat J + 11 jours Immédiat Immédiat – – – – – – – RFO + KX – – – – 21 jours Ap (30 jours) Ap (30 jours) I + (60 jours) Ap(45 jours) Ap (45 jours) I + (60 jours) 45 jours I+(45 jours) I+ Ap (15 j) I + (45 j) 45 jours 45 jours 45 jours 2 mois 2 mois 45 jours 2 mois 45 jours 45 jours Pdv 45 jours 45 jours 45 jours 45 jours 1 an 3 mois 3 mois 45 jours 2 mois 2,5 mois 45 jours Pdv 1,5 an 45 jours – – III Immédiat Immédiat J + 15 jours RFF + KX RFO + KX RFF + KX RFF + KX RFF + KX RFO + KX RFF + KX KM4/C RFF + KM/M RFO + KX RFO + KX RFO + KX + OsteoS M4 RFF + KX RFF + KX TO/I+ – ? Pdv Pdv – Ap (15 jours) 45 jours 6 mois RFF + KX 15 jours 45 jours 45 jours (Lux IIaire) 23 Drt(D) Écrasement Dorsale IV/V II J + 1 an RFF + TO Arthrodèse Oui Pdv Pdv 24 Drt(D) Cdp Dorsale IV/V Ib Immédiat RFF + KM/H – Ap (30 jours) 1 mois 45 jours 25 Drt Cdp Dorsale IV/V – J + 2 ans – Pdv Pdv Pdv Pdv 26 Drt(D) Chute/main Dorsale IV/V Ia + F/B.art M3 Immédiat RFF+KM/H – I + (45 jours) 45 jours 45 jours 27 Drt Cdp Dorsale V Ia + F/Be.art M4 Immédiat RFF + KX – 45 jours 45 jours 45 jours 28 Gch Cdp Dorsale V Ia + F/B.art M4 J + 3 jours RFF + KX – 45 jours 45 jours 45 jours 29 Drt(D) Cdp Dorsale IV/V III J + 15 jours RFO + KM/ – I + (45 jours) 45 jours 45 jours H + Vissage H 30 Gch(D) Cdp F/Lux BaseV – J + 9 jours RFF + KX – I + (45 jours) 2,5 mois 2,5 mois 31 Drt Chute/main F/Lux BaseV – Immédiat RFF + KX – I + (45 jours) 45 jours 6 mois Drt : droit ; Gch : gauche ; D : dominant ; ND : non dominant ; Cdp : coup-de-poing ; Avp : accident de la voie publique ; F/ : fracture ; Lux : luxation ; M : métacarpien ; Iab, II, III : fractures hamatum associées selon la classification de Cain et al. modifiée par Garcia-Elias et al. [16] ; F/B.art : fracture base articulaire ; F/Be ; art : fracture base extra-articulaire ; Dia : diaphyse ; RFF : réduction foyer fermé ; RFO : réduction foyer ouvert ; TO : traitement orthopédique ; K : embrochage ; X : en croix ; M/M : métacarpométacarpien ; M/H : métacarpohamatal ; OsteoS : ostéosynthèse ; H : hamatum ; Ap : attelle de poignet ; I+ : intrinsèque plus ; Pdv : perdu de vue ; IIaire : secondaire. 20 21 22 Drt(D) Drt Drt Cdp Avp2roues Cdp F/Lux BaseV F/Lux BaseV Dorsale IV/V Tableau 2 Distribution selon la classification de Costagliola et al. [18] Luxation spatulaire isolée du cinquième 11 (35 %) dont Luxation simple Fracture–luxation Luxation spatulaire partielle 20 (65 %) dont Luxation 4–5 Luxation 3–4–5 5 (16 %) 6 (19 %) 19 (62 %) 1 (3 %) ● la classification de Cain et al. modifiée par Garcia-Elias et al. [10,16] qui distinguaient les LCM sans fracture carpienne associée (Ia), avec petit fragment dorsal du carpe distal (Ib), avec gros fragment dorsal du carpe distal (II), avec fracture coronale du carpe médial (III), avec subluxation dorsale ou luxation complète de l’interligne médiocarpien sans (IVa) ou avec (IVb) fracture palmaire carpienne Tableau 3 Distribution selon la classification de Cain et al. modifiée par Garcia-Elias et al. [16] Type Ia 11 (48 %) Type Ib 6 (26 %) Type II 4 (17 %) Type III 2 (9 %) Luxation carpométacarpienne type Ia : sans fracture carpienne ; type Ib : avec petit fragment dorsal du carpe distal ; type II : avec gros fragment dorsal du carpe distal ; type III : avec fracture coronale du carpe médial. par avulsion tendineuse. Le résultat est reporté dans le Tableau 3. Selon cette classification, les six cas de fractures–luxation (leur déplacement dorso-ulnaire n’ayant jamais induit de fracture carpienne) et les deux cas sans radiographie initiale n’ont pu être pris en compte. Seuls sept patients présentaient une LCM sans fracture associée au niveau du carpe ou des métacarpiens (six cas de luxa- Author's personal copy D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 tions spatulaires partielles et un seul cas de luxation isolée du cinquième métacarpien). Neuf patients présentaient une fracture associée au niveau du métacarpien jouxtant le dernier rayon luxé (sept fractures de base intra-articulaire, une fracture de base extra-articulaire déplacée et une fracture diaphysaire). 2.3. Traitement Une fois le diagnostic de LCM effectué, 21 patients ont bénéficié en première intention d’une réduction à foyer fermé sous anesthésie locorégionale associée à : ● une stabilisation par embrochage percutané en croix dans 18 cas (une broche transversale métacarpienne prenant la base du cinquième et du quatrième métacarpien et une broche oblique du cinquième métacarpien jusqu’à l’hamatum) ; ● une stabilisation par deux broches transversales métacarpométacarpiennes entre le cinquième et le quatrième métacarpien dans un cas ; ● une stabilisation par une broche oblique unique métacarpohamatale dans deux cas. Sept patients ont bénéficié d’une réduction à foyer ouvert et stabilisation : ● par embrochage en croix dans six cas ; ● par deux broches métacarpohamatales dans un cas (no 29), associées une fois à un vissage dorsopalmaire de l’hamatum (no 29), et une fois à une ostéosynthèse par mini-plaque de la diaphyse du quatrième métacarpien (no 19). Dans tous les cas, il s’agissait d’un brochage sous contrôle scopique pour contrôler la qualité de la réduction des surfaces articulaires. Un patient a été traité orthopédiquement avec réduction à foyer fermé sous anesthésie locale et immobilisation dans une orthèse en position intrinsèque plus (no 23). Deux patients n’ont pas bénéficié de traitement en urgence par absence de diagnostic adéquat et n’ont été vus qu’au stade de séquelles. Une reprise chirurgicale a été nécessaire au quatrième jour postopératoire (no 20) pour stabiliser le déplacement secondaire d’une fracture articulaire de la base du cinquième métacarpien initialement traité par embrochage en croix. Une réduction à foyer ouvert a été nécessaire, associée à la mise en place d’une broche supplémentaire à la base du cinquième métacarpien. Deux arthrodèses métacarpohamatales ont été réalisées dans des formes ayant évolué vers une arthrose symptomatique, soit par absence de traitement (no 7), soit après traitement orthopédique (no 23). Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée en urgence ou secondairement, l’immobilisation a été la règle (28 fois) : soit par simple attelle de poignet en position neutre, soit le plus souvent par une attelle en position intrinsèque plus, pour une durée minimale de 15 jours, maximale de deux mois. Les broches ont été retirées entre quatre et dix semaines en consultation sous anesthésie locale. Aucune complication du traitement chirurgical n’a été relevée. Une rééducation avec l’aide 209 d’un kinésithérapeute a été proposée à tous les patients, et a été débutée habituellement à la sixième semaine. 2.4. Méthode d’évaluation Pour évaluer le résultat du traitement des luxations carpométacarpiennes du cinquième métacarpien, nous avons utilisé les observations médicales réalisées en consultation postopératoire. Celles-ci comprenaient un examen clinique incluant l’évaluation de la douleur, la mobilité en flexion–extension des doigts, la force de serrage subjective et un bilan radiologique incluant des radiographies de la main de face et de profil, centrées sur la région carpométacarpienne. 3. Résultats Le suivi moyen était de six mois (extrêmes : 45 jours et trois ans). Cinq patients ont été perdus de vue, quatre après traitement chirurgical et un qui n’avait pas bénéficié de traitement initial. 3.1. Évaluation clinique Vingt-cinq patients sur les 26 suivis jugeaient le résultat après l’ablation des broches comme satisfaisant en terme d’indolence, de mobilité des doigts et de force subjective. Lorsque la force de serrage a été évaluée au dynamomètre, une diminution a été constatée au niveau de la main traumatisée, alors que subjectivement les patients ne notaient pas de gêne dans leur activité quotidienne. Parmi les deux patients ayant bénéficié d’une arthrodèse carpométacarpienne du cinquième rayon, un a été perdu de vue en postopératoire immédiat (no 23), et l’autre a pu être suivi pendant un an (no 7). L’évaluation de la douleur et de la mobilité était excellente à six mois ; il persistait une diminution de 25 % de la force de serrage à un an par rapport au côté controlatéral (70 kg/50 kg). Un cas de syndrome algodystrophique postopératoire (no 31) a retardé la récupération avec persistance de la douleur et de la gêne fonctionnelle à six mois, la patiente n’a ensuite plus consulté. 3.2. Évaluation radiographique La consolidation osseuse des foyers de fracture a été obtenue pour tous les patients dans un délai moyen de 45 jours. La qualité de la réduction chirurgicale a été maintenue, et aucun cas de récidive de la luxation n’a été retrouvé. La fusion articulaire recherchée lors de la réalisation de l’arthrodèse métacarpohamatale a été obtenue à trois mois (no 7). Au final, aucun patient de la série n’a eu besoin à ce jour d’un deuxième temps chirurgical. 4. Discussion En 1984, Masquelet et al. [26] ont recensé 215 observations de luxations carpométacarpiennes lors d’une revue exhaustive des publications internationales ; parmi celles-ci, ils retrouvaient 30 luxations spatulaires isolées du cinquième métacar- Author's personal copy 210 D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 pien et 57 luxations spatulaires partielles touchant le cinquième rayon. Dans notre service, sur une période de dix ans, 11 luxations spatulaires isolées du cinquième métacarpien et 20 luxations spatulaires partielle (dont 19 LCM quatrième–cinquième) ont été prises en charge. Les LCM et en particulier celles intéressant le cinquième rayon sont probablement moins rares que ne le laisse supposer la littérature. L’opposition classique entre la relative mobilité du bloc métacarpien 4–5, par rapport à la fixité du bloc 2–3 [25] et la configuration anatomique de l’articulation carpométacarpienne du cinquième métacarpien peuvent expliquer cette prédisposition. En effet, le cinquième métacarpien s’articule avec l’hamatum par une base convexe dans le sens dorsopalmaire, lui autorisant un mouvement d’opposition de 15 à 20 degrés. Cette mobilité est limitée par un système ligamentaire complexe [2, 3,7,26,27]. L’importance et surtout la résistance de ce système ligamentaire, notamment intermétacarpien et postéromédial, expliquent le mécanisme des fractures–luxations du cinquième métacarpien où la force luxante vient non pas rompre ces structures, mais fracturer la base du métacarpien. Dans notre série, quatre des cinq luxations isolées du cinquième métacarpien présentaient une fracture associée du quatrième métacarpien. Au total, nous n’avons été confrontés à une luxation isolée dorsale ligamentaire pure qu’une seule fois. La deuxième constatation marquante est la prédominance des luxations spatulaires partielles 4–5 par rapport aux autres types de luxations intéressant le cinquième rayon. Cela peut être expliqué par la dualité de fonction du quatrième métacarpien qui, d’une part, est uni au carpe par un interligne en créneaux de type emboîtement réciproque et donc stable, et qui, d’autre part, doit tolérer un certain degré de mobilité lors des mouvements d’opposition. Schortinghuis et Klasen [28] ont montré que lors des LCM 4–5, le ligament intermétacarpien était le plus souvent intact. Cette luxation peut donc être considérée comme une véritable désunion entre le bloc métacarpien fixe et le bloc métacarpien mobile. Très régulièrement lors de l’étude des dossiers de la série, le diagnostic de luxation isolée du cinquième métacarpien a été effectué alors que l’on se trouvait en présence d’une luxation 4–5. Cette confusion peut alors poser un problème d’efficacité thérapeutique, la stabilisation chirurgicale ne s’appliquant pas au bon niveau. Il est classique de décrire trois types de mécanismes responsables de LCM [3,16,26] : le premier est un mécanisme indirect ou une force agissant dans l’axe du métacarpien vient écraser la base de celui-ci sur le massif carpien médial provoquant habituellement une luxation dorsale, associée à des lésions osseuses carpiennes plus ou moins importantes. Le deuxième est un mécanisme direct ou une force vient s’appliquer sur la face dorsale de la main, poignet en hyperextension, provoquant des luxations dorsales ou palmaires. Enfin, le troisième mécanisme provoque une diminution brutale du diamètre transversal de l’arche carpienne expulsant dorsalement les bases des métacarpiens. Nous n’avons été confrontés qu’aux deux premiers mécanismes avec une forte majorité de type indirect. Cette prépondérance du mécanisme indirect est rattachée à la population que nous avons été amenés à prendre en charge, population jeune et impulsive ayant lors d’accès de colère frappé leur poing contre un mur. La proportion de 30 % d’erreur de diagnostic initial dans notre série est importante et vient confirmer la méconnaissance de cette pathologie. Pourtant après relecture des dossiers radiologiques réalisés en urgence, il était systématiquement possible de porter le diagnostic. La disparition des interlignes articulaires carpométacarpiens, la diminution de hauteur du carpe médial et la dysharmonie de l’arc III de Gilula (ligne épousant la courbure proximale du carpe distal) sur le cliché dorsopalmaire de face, et l’augmentation du diamètre palmodorsal du carpe sur le cliché de profil sont les signes indirects à rechercher [16,29]. Un cliché de trois quarts, l’avant-bras en pronation de 30° par rapport au cliché de face, peut s’avérer utile pour diminuer les superpositions articulaires [11]. L’exploration des fractures métacarpiennes associées ne pose pas de problème spécifique au contraire des lésions carpiennes volontiers sous-estimées sur les clichés standard [30,31] ; dans ces cas, le recours à un examen tomodensitométrique s’avère indispensable pour une étude plus précise [16,29] (Fig. 1). Si l’utilisation de la classification de Costagliola et al. [18] est intéressante d’un point de vue anatomique et descriptif, elle s’avère trop simple pour servir de base à un arbre décisionnel thérapeutique. La classification de Cain et al. [10] est, en revanche, peu informative sur la luxation mais apporte des éléments essentiels pour juger du potentiel d’instabilité de la lésion. L’utilisation conjointe de ces deux classifications peut permettre une approche plus globale de la pathologie apportant des informations sur le type de luxation et sur les lésions carpiennes associées. L’ajout d’une cotation des lésions métacarpiennes associées serait probablement intéressant, mais la diversité de celles-ci rend la tâche très complexe. Lorsque l’on aborde la question du traitement aucun consensus réel ne se dégage de la littérature. Aucune étude comparative n’ayant été réalisée, la supériorité d’une prise en charge sur une autre reste à démontrer. Le problème principal posé par la LCM est son caractère potentiellement instable lié aux lésions carpiennes associées comme l’ont bien démontré de nombreuses publications [1,7,10,16]. L’utilisation de la classification de Cain et al. modifiée par Garcia-Elias et al. [16] permet d’ordonner les choix thérapeutiques. Les lésions relativement stables, type Ia et Ib sont traitées par réduction à foyer fermé et stabilisation par embrochage percutané en croix (une broche transversale métacarpométacarpienne venant solidariser les métacarpiens luxés au métacarpien non luxé et une broche oblique métacarpohamatale). Les autres lésions (II, III, IV) nécessitent un abord chirurgical dorsal pour visualiser la fracture, contrôler la qualité de la réduction anatomique et stabiliser les métacarpiens luxés par embrochage, et les fractures carpiennes et métacarpiennes par une ostéosynthèse. L’évolution postopératoire n’est cependant que peu dépendante du traitement reçu. Deux études [1,17] ont étudié le devenir à long terme (recul respectif de 6,5 ans et 41 mois) des LCM après traitement chirurgical. La conclusion de ces études était l’absence de corrélation entre le résultat postopératoire et le type de luxation, le mécanisme lésionnel, la réduction par technique à foyer ouvert ou à foyer fermé, la durée de Author's personal copy D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 211 Fig. 1. Cas no 29 : patient de 23 ans ayant consulté à j + 15 jours. A : cliché de face initial montrant la disparition de l’interligne carpométacarpien 4–5 et un aspect comminutif de l’hamatum. B : cliché de profil montrant le déplacement dorsal des métacarpiens, mais ne permettant pas une interprétation fine de la lésion carpienne. C : cliché tomodensitométrique (reconstruction en coupe sagittale) montrant la fracture longitudinale de l’hamatum et le déplacement conjoint du cinquième métacarpien. D : cliché tomodensitométrique (coupe axiale) mettant en évidence une fracture associée du capitulum. E : cliché de face postopératoire. F : cliché de profil postopératoire. Author's personal copy 212 D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 tulaire partielle des quatrième et cinquième métacarpiens. Une fracture associée doit toujours être recherchée. Elles nécessitent un diagnostic précoce parfaitement réalisable grâce à un examen clinique soigneux, et une lecture rigoureuse des clichés radiographiques standard dans un contexte évocateur. Il ne faut pas hésiter à compléter le bilan par la réalisation d’un scanner en cas de doute, pour rechercher une lésion carpienne associée. La mise en œuvre d’un traitement adapté permet la récupération d’une mobilité fonctionnelle sans douleur avec une force de serrage proche de la normale. Cependant, une évaluation à long terme est nécessaire pour évaluer la stabilité de ce résultat avec le temps. Toute erreur de diagnostic conduit à l’évolution inexorable vers l’arthrose dont le traitement ne reste que palliatif. Références Fig. 2. Cas no 25 : patient de 28 ans vu à deux ans du traumatisme initial et n’ayant bénéficié d’aucune prise en charge. A : cliché de face à deux ans, destruction articulaire complète de l’interligne carpométacarpien 4–5. B : cliché de trois quarts montrant un cal vicieux en flexion. maintien des broches et la durée d’immobilisation. Dans notre série, bien que le recul soit beaucoup plus faible, la même constatation s’impose puisque 25 patients sur 26 revus étaient satisfaits du résultat. L’absence de prise en charge initiale est, en revanche, de très mauvais pronostic (Fig. 2). Dans ces cas, l’alternative thérapeutique est palliative à type d’arthrodèse carpométacarpienne [7,32] ou d’arthroplastie stabilisée [33] — associant une résection de la base du cinquième métacarpien et une arthrodèse entre le quatrième et le cinquième métacarpien — qui ne permet pas de retrouver une fonction normale. 5. Conclusion Les LCM5 sont devenues plus fréquentes probablement par modification de la population concernée ; autrefois secondaires à de rares lésions à haute énergie, elles sont maintenant consécutives à des attitudes agressives (coups-de-poing) beaucoup plus courantes. La luxation isolée ligamentaire pure du cinquième rayon reste exceptionnelle par rapport à la luxation spa- [1] Guimaraes RM, Benaîssa S, Moughabghab M, Dunaud JL. Les luxations carpométacarpiennes des doigts longs. À propos de 26 cas dont 20 cas revus. Rev Chir Orthop 1996;82:598–607. [2] Mueller J. Carpometacarpal dislocation: report of five cases and review of the literature. J Hand Surg [Am] 1986;11:184–8. [3] Ebelin M, Chick G, Ismael F, Nordin JY. Luxations carpométacarpiennes. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-046, D 10,1999. 8p. [4] McWhorter GL. Isolated and complete dislocation of the fifth carpometacarpal joint: open operation. Surg Clin Chicago 1918;2:793–6. [5] Waugh RL, Yancey AG. Carpometacarpal dislocations. J Bone Joint Surg Am 1948;30:397–404. [6] Ker HR. Dislocation of the fifth carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Br 1955;37:254–6. [7] Bora FW, Didizian NH. Treatment of the injuries to the carpometacarpal joint of the little finger. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1459–63. [8] Hsu JD, Curtis RM. Carpometacarpal dislocations on the ulnar side of the hand. J Bone Joint Surg Am 1970;52:927–30. [9] Chmell S, Light TR, Blair SJ. Fracture and fracture–dislocation of ulnar carpometacarpal joint. Orthop Rev 1982;11:73–80. [10] Cain Jr. JE, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal fracture–dislocation: classification and treatment. J Hand Surg [Am] 1987;12:762–7. [11] Arama T, Poster M, Martin G, Msika C, Hourtouille P. La luxation carpométacarpienne du cinquième doigt avec fracture de l’os crochu. Rev Chir Orthop 1985;71:339–42. [12] Marck KW, Klasen HJ. Fracture–dislocation of the hamatometacarpal joint: a case report. J Hand Surg [Am] 1986;11:128–30. [13] Peterson P, Sacks S. Fracture–dislocation of the base of the fifth metacarpal associated with injury to the deep motor branch of the ulnar nerve: a case report. J Hand Surg [Am] 1986;11:525–8. [14] Laforgia R, Specchiulli F, Mariani A. Dorsal dislocation of the fifth carpometacarpal joint. J Hand Surg [Am] 1990;15:463–5. [15] De Smet L. Fracture–dislocation of the hamatometacarpal joint. A case report. Acta Orthop Belg 1993;59:106–8. [16] Garcia-Elias M, Bishop AT, Dobyns JH, Cooney WP, Linschield RL. Transcarpal carpometacarpal dislocation excluding the thumb. J Hand Surg [Am] 1990;15:531–40. [17] Lawlis JF, Gunther SF. Carpometacarpal dislocations: long-term followup. J Bone Joint Surg Am 1991;73:52–9. [18] Costagliola P, Micheau P, Mansat C, Lagrot F. Les luxations carpométacarpiennes. Ann Chir 1966;20:1466–81. [19] Rawles Jr. JG. Fracture and fracturedislocation at the carpometacarpal joints of the fingers. Hand Clin 1988;4:103–12. [20] Hazlett JW. Carpometacarpal dislocations other than the thumb: a report of 11 cases. Can J Surg 1968;11:315–23. [21] Shephard E, Solomon DJ. Carpometacarpal dislocation. Report of four cases. J Bone Joint Surg Br 1960;42:772–7. [22] Shorbe HB. Carpometacarpal dislocations. Report of a case. J Bone Joint Surg 1938;20:454–7. Author's personal copy D. Gangloff et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 206–213 [23] Bloom ML, Stern PJ. Carpometacarpal joints of the fingers. Their dislocation and fracure-dislocation. Orthop Rev 1983;12:77–82. [24] Hartwig RH, Louis DS. Multiple carpometacarpal dislocations. A review of four cases. J Bone Joint Surg Am 1979;61:906–8. [25] Sedel L. Les luxations carpométacarpiennes. À propos de 11 cas. Ann Chir 1975;29:481–9. [26] Masquelet AC, Nordin JY, Savary L, Poulizac C. À propos d’un cas de luxation antérieure des quatre derniers métacarpiens. Ann Chir Main 1986;5:63–6. [27] Niechajev I. Dislocated intra-articular fracture of the base of the fifth metacarpal: a clinical study of 23 patients. Plast Reconstr Surg 1985;75: 406–10. [28] Schortinghuis J, Klasen HJ. Open reduction and internal fixation of combined fourth and fifth carpometacarpal (fracture) dislocation. J Trauma 1997;42:1052–5. View publication stats 213 [29] Rongières M, Mansat M, Railhac JJ. Lésions traumatiques des métacarpiens et des phalanges. Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Radiodiagnostic II, 31022 A10, 12 1989, 9p. [30] Schulhl JF, Frere G. Fractures verticales de l’os crochu. Ann Chir Main 1983;2:273–6. [31] Kimura H, Kamura S, Akai M. An unusual coronal fracture of the body of the hamate bone. J Hand Surg [Am] 1988;13:743–5. [32] Clendenin MB, Smith RJ. Fifth metacarpal/hamate arthrodesis for posttraumatic ostheoarthritis. J Hand Surg [Am] 1984;9:374–8. [33] Dubert T. « Arthroplastie stabilisée » du cinquième métacarpien. Proposition thérapeutique pour le traitement des fractures–luxations anciennes du cinquième métacarpien. Ann Chir Main 1994;13:363–5.
