bris istrum

L
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d’une partie de ce réseau aux instru-
ments, solutions d’irrigation et maté-
riaux d’obturation). Il paraît alors logique
que son retrait permette de rétablir la
perméabilité canalaire et d’obtenir une
meilleure prédictibilité du traitement.
Techniques de retrait
De nombreuses techniques ont été
décrites dans la littérature, certaines
sont largement éprouvées, d’autres
sont plus anecdotiques. Cependant,
elles nécessitent toutes, dans un pre-
mier temps, un accès rectiligne à la tête
du fragment (par un aménagement de
la cavité d’accès ou bien au détriment
des parois canalaires).
La plus ancienne utilise un système
d’extracteur, le kit de Masserann (Micro
Mega, Besançon) (fig. 1 et 2). L’accès rec-
tiligne est réalisé par un aménagement
de la cavité d’accès, puis la création d’un
plateau centré sur la tête de l’instru-
ment permet l’introduction d’un trépan
(fig. 3) qui en libère la partie coronaire.
L’extracteur (tube creux) est ensuite
mis en place dans l’espace créé autour
de l’instrument et un pointeau inséré
dans le tube vient bloquer le fragment
contre ses parois. Un mouvement, ho-
raire ou anti-horaire selon la nature de
l’instrument, permet ensuite son déga-
gement (fig. 4).
D’autres systèmes d’extracteurs ont été
décrits. Certains, plutôt artisanaux, uti-
lisent des tubes du type aiguille hypo-
dermique. Une aiguille du diamètre de
l’instrument fracturé est choisie ; elle
est utilisée comme un trépan, son bord
biseauté tranchant étant susceptible
d’entamer la dentine. Il est préconisé
d’utiliser un adhésif, un composite ou
un autre instrument servant de coin à
l’intérieur de l’aiguille pour venir blo-
quer l’instrument fracturé. Le système
est ensuite retiré par un mouvement
de dévissage [1].
Bris instrumental
intracanalaire : Technique
et prise de décision
La présence d’un bris d’instrument dans le réseau canalaire
complique le traitement endodontique et compromet le contrôle
de l’infection canalaire, ce qui peut altérer le pronostic du
traitement. Cependant, et malgré les avancées techniques dans le
domaine, le retrait du fragment fracturé peut représenter un risque
pour l’intégrité de la dent et son avenir fonctionnel. C’est ce rapport
bénéfice/risque que le praticien doit savoir analyser afin d’orienter
sa décision thérapeutique dans l’intérêt de la dent et du patient.
La fracture d’instruments dans le réseau
endodontique, sans être un événement
fréquent, reste relativement courante
au vu du nombre de traitements réali-
sés. Tout praticien doit donc savoir
apprécier la situation en s’appuyant sur
des données scientifiques et cliniques
guidant les différentes options théra-
peutiques et leur pronostic. Le recueil
et l’analyse de ces données devront
éclairer sa prise de décision : faut-il
déposer ou non ?
Les règles générales régissant la gestion
des bris instrumentaux intracanalaires
s’appuient sur les principes fondamentaux
et les objectifs des traitements endodon-
tiques : prévenir ou supprimer les patho-
logies périradiculaires par un contrôle
optimal de l’infection canalaire et, ainsi,
assurer l’avenir fonctionnel de la dent.
Un bris d’instrument présent dans le
réseau canalaire peut être considéré
comme un facteur de risque indirect de
l’échec endodontique, dans la mesure
où il compromet le contrôle de l’infec-
tion bactérienne (empêchant l’accès
Endodontie
Soazig GLATIGNY
Docteur en chirurgie dentaire
DIU d’endodontie, université
Paris Descartes
Tchilalo BOUKPESSI-JUBIEN
Docteur en chirurgie dentaire
MCU-PH, université Paris Descartes,
hôpital Charles-Foix AP-HP
Jean-Philippe MALLET
Docteur en chirurgie dentaire
Ancien assistant hospitalo-universitaire,
université Paris Descartes

Mini-kit de Masserann
(Micro Mega). Proto-
cole d’utilisation duMas-
serann. Pointe du tré-
pan du kit de Masserann.
Retrait d’un instrument
fracturé sur 22 à l’aide du
kit de Masserann. a. Radio-
graphie préopératoire.
b. Radiographie objecti-
vant le retrait du fragment
fracturé. c. Radiographie
de l’obturation. Kit ins-
trumental Endo Rescue
(Komet).
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Protocole Endo Rescue (Komet).
Bénéfice/risque de dépose ins-
trumentale à l’aide d’extracteurs.
Retraitement endodontique de 16.
a. Radiographie préopératoire.
b. Radiographie peropératoire après
dépose du fragment fracturé. Notez
que la 18 a été extraite. c. Radiogra-
phie de l’obturation objectivant le
délabrement tissulaire. d. Radiogra-
phie postopératoire.
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Endodontie
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ab c
6
7a b
cd

Enfin, plus récemment, ont été mis au point l’IRS
(Dentsply) et l’Endo Rescue (Komet), sur le même
principe que le kit de Masserann mais avec pour
différence le diamètre externe des extracteurs réduit
par rapport à celui du Masserann (fig. 5 et 6).
Les systèmes d’extracteur ont l’inconvénient d’être
les moins économes en tissu dentaire puisqu’ils
nécessitent un délabrement tissulaire correspondant
au diamètre externe de l’extracteur (fig. 7). Leur utili -
sation est finalement limitée aux instruments frac-
turés à l’entrée du canal radiculaire ou bien dans
des canaux droits et larges.
L’instrumentation ultrasonore est la technique la plus
utilisée, aussi bien par les endodontistes que par les om-
nipraticiens [2]. Notamment décrite par Ruddle [3],
elle nécessite cependant, en premier lieu, de créer
un accès visuel direct au bris instrumental (même sous
aide optique). Cet auteur réutilise ainsi l’idée du plateau
centré sur le fragment et introduit pour cela l’utilisation
d’un foret de Gates « modifié » dont la pointe est meu-
lée jusqu’à son diamètre le plus large, rendant l’instru-
ment plat à son extrémité mais plus agressif.
Une fois le plateau créé, le dégagement de la tête
de l’instrument à l’aide d’une instrumentation ultra-
sonore (fig. 8 à 11) peut se faire sous contrôle visuel
permanent (donc sans irrigation). Puis un insert
plus fin est glissé le long du fragment (toujours sans
irrigation) afin de permettre le dégagement du bris
instrumental des parois canalaires grâce à ses
vibrations associées à un mouvement horaire ou
antihoraire selon le type d’instrument fracturé.
L’utilisation du foret de Gates « modifié » reste
cependant peu fiable puisque, coupé dans son dia-
mètre le plus large, il ne permet pas de contrôler
visuellement la création du plateau. Le risque de
complications, notamment de déportation du canal,
est accentué, et ce d’autant plus que le fragment
est situé apicalement dans le canal.
Terauchi et al. [4], reprenant l’idée première de
Ruddle, prévoient une série d’instruments spé-
cifiquement conçus pour la création de l’accès
rectiligne et du plateau ainsi que pour la libéra-
tion de la partie coronaire du fragment fracturé,
afin de faciliter la mise en place d’un autre sys-
tème de retrait : le File Removal System (fig. 12
et 13). Fonctionnant sur le principe du lasso, une
tige métallique, présentant à son extrémité une
boucle de fil qui se règle selon le diamètre du
fragment, permet sa préhension puis son retrait.
Terauchi et al. [4] sont alors les premiers à introduire
l’idée d’un plateau technique spécifiquement conçu
pour le retrait des instruments fracturés et ses
impératifs (visibilité, gestion des courbures),
notamment pour la création de l’accès rectiligne et
du plateau, et réservé à cet effet.
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Création du plateau à l’aide du Gates modifié.
Action de la lime ultrasonore (courtoisie du
Dr Clifford Ruddle).
Kit ProUltra® (Dentsply).
Insert ET 25 (Satelec®, Groupe Acteon).
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File Removal System. Protocole de Terauchi (d’après Terauchi et al. [4] ).
L’utilisation des aides visuelles peut être indispensable à l’utilisation des ultrasons. a. Cavité d’accès à l’œil nu.
b. Vue sous loupe. c. Vue sous microscope opératoire (action contrôlée de l’ouverture canalaire). d. Dégagement vi-
suel de la tête instrumentale. e. Isolement du bris instrumental après travail des parois canalaires.
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bc
de
a

À ce stade, l’utilisation d’aides optiques (loupes ou
microscope opératoire selon le niveau de fracture)
apparaît comme prérequis indispensable au bon
déroulement de toute procédure de retrait afin de
minimiser la mutilation dentinaire et le risque de
complications, quelle que soit la technique utilisée
(fig. 14). Une étude récente met d’ailleurs en évi-
dence que les taux de succès des tentatives de
retrait sont deux fois plus élevés lorsque l’instrument
est visible sous microscope opératoire [5].
Contourner l’instrument (ou bypass),
une alternative de choix
Cette même étude [5] met en évidence l’intérêt du
contournement latéral du fragment en l’absence de
visibilité du bris instrumental. Cette technique vise
à rétablir la perméabilité apicale et donne donc
accès à la totalité du canal (fig. 15).
Une lime K de petit diamètre est insérée dans le canal
afin de passer à côté du fragment et de le contour-
ner. Pour réaliser ce contournement, il faut en pre-
mier lieu rechercher les zones non travaillées du
canal (isthmes par exemple) (fig. 16) afin de trouver
un passage latéral et de faciliter l’insertion de la lime.
En plus de permettre le rétablissement de la perméa-
bilité apicale, cette manœuvre suffit parfois à libérer
les contraintes retenant le bris d’instrument et à faci-
liter son délogement. Elle est relativement simple à
mettre en œuvre et ne nécessite par ailleurs aucun
plateau technique particulier, en dehors de la patience
et du sens tactile de l’opérateur. Elle n’est néanmoins
pas exempte de complications et requiert une certaine
expérience afin d’éviter d’éventuelles fausses routes
ou perforations ou encore de repousser l’instrument
plus profondément dans le canal. C’est aussi pourquoi
des contrôles radiographiques peropératoires sont
indispensables afin de s’assurer du respect du trajet
canalaire initial.
Cette manœuvre est considérée comme une bonne
étape initiale puisque le rétablissement de la per-
méabilité apicale assure une désinfection et une
obturation sur toute la longueur du canal. C’est
pourquoi il est parfois recommandé de ne pas ten-
ter le retrait du fragment lorsque le contournement
est complet afin de préserver au mieux l’intégrité
des tissus dentaires [6].
En conclusion, le contournement est une solution
de choix lorsque la tentative de retrait a échoué ou
bien lorsque l’instrument semble difficilement
accessible aux manœuvres de dépose.
Rapport bénéfice/risque de la
gestion des bris instrumentaux
La littérature médicale récente (tableau 1) rapporte
des taux de succès des tentatives de dépose pou-
vant atteindre 95 % [7] (dans les conditions de
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Contournement d’un instrument fracturé sur47. A. Radiographie préopératoire. B. Radiographie objectivant le
bris d’instrument dans le tiers apical de la racine distale. C. Radiographie objectivant le contournement complet du
bris d’instrument. D. Radiographie postopératoire objectivant le bris d’instrument incorporé dans le matériau
d’obturation. Principe du contournement du fragment fracturé (zone du canal non travaillée à rechercher préfé-
rentiellement pour le contournement).
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