ANATOMIE CHIRURGICALE DU BLOC DUODENO-PANCREATIQUE Dr EL GHAZY Kamal Service de chirurgie pédiatrique CHU AGADIR PLAN : • • • • • INTRODUCTION : LES OBJECTIFS : INTERETS DE LA QUESTION : LIMITES : CONTENU : • • • • ANATOMIE CHIRURGICALE : RAPPORTS APPLICATIONS EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE VAISSEAUX ET NERFS : CONCLUSION : • DUODENUM : • PANCREAS : INTRODUCTION : • • • • • • • C’est l’ensemble du duodénum et pancréas Pancréas solidement fixé au duodénum :comme un pneu dans une jante Duodénum et Pancréas : UNITE ANATOMO-CHIRURGICALE la même loge péritonéale, les mêmes rapports,vascularisation commune. Les traumatismes duodéno-pancréatiques sont fréquents chez l’enfant Expression clinique variable il n’existe pas de corrélation initiale entre la gravité de l’atteinte duodénopancréatique et l’importance des signes cliniques, biologiques et radiologiques INTERETS DE LA QUESTION : • Physiologie: digestion, sécrétion endocrine, métabolisme des sucres • Pathologie: ONN haute, Kyste hydatique, malformations, traumatisme • Chirurgie: Délicate, lourde, morbiditité +++ • Diagnostic: intimes connexions explique sémiologie LIMITES : • La loge duodéno-pancréatique est profondément située contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale. • Limitée : • En avant par le péritoine pariétal postérieur. • En arrière par le fascia de Treitz. CONTENU : DUODENUM : 1-CONFIGURATION EXTERNE : • La portion fixe du D1 : Très oblique en haut, à droite et en arrière. Forme avec D2 l’angle sup : le génu supérius. • Le 2ème duodénum (D2) : 10cm, descend verticalement sur le flanc droit de L1 à L4. Forme avec D3 un angle droit : le génu inférius. • Le 3ème duodénum (D3) : 8cm, Horizontal. • Le 4ème duodénum (D4) : Monte presque verticalement jusqu’à la hauteur de L2 où il se termine par l’angle duodéno-jéjunal (De Treitz). La position rétropéritonéale du duodénum explique qu'une rupture postérieure traumatique puisse se produire sans donner de péritonite généralisée. CONTENU : DUODENUM : 2-CONFIGURATION INTERNE : CONTENU : DUODENUM : 2-CONFIGURATION INTERNE : • La grande caroncule (grande papille) : recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater où s’ouvrent le canal de Wirsung et le cholédoque. • La petite caroncule (petite papille) : recouvre l’abouchement du canal de Santorini. Le cancer de la tête du pancréas provoque une occlusion duodénale par envahissement lorsque la maladie est assez avancée. CONTENU : PANCREAS : 1-CONFIGURATION EXTERNE : • La tête (6cm de hauteur) : La partie élargie qui épouse le « C » du duodénum, son bord inférieur se prolonge par une encoche qui répond au passage des vaisseaux mésentériques supérieurs. • L’isthme (2cm de hauteur) : Zone de jonction. • Le corps (3cm de hauteur) : Partie centrale allongée de la glande. • La queue (1 à 2cm de hauteur) : Effilée, se rapproche du hile de la rate. CONTENU : PANCREAS: 2-CONFIGURATION INTERNE : • Le canal de Wirsung (principal) : débute au niveau de la queue du pancréas, s’unit au canal cholédoque pour former un canal commun qui se termine par l’ampoule de Vater, munie du sphincter d’Oddi, qui s’ouvre dans le D2 par la papille majeure. • Le canal de Santorini (accessoire) : draine une partie de la tête, s’ouvre dans le D2 par la papille mineure (au dessus de la majeure). Une tumeur de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque et donner un ictère. ANATOMIE CHIRURGICALE : RAPPORTS RAPPORTS PERITONEAUX : • En arrière : Le fascia de Treitz qui l’accole au plan postérieur. • En avant : Le péritoine pariétal postérieur qui donne naissance sur la face antérieure du duodéno-pancréas : • à la Racine du méso-colon transverse. • à l’extrémité droite du Ligament gastro-colique. • à la Racine du mésentère. ANATOMIE CHIRURGICALE : RAPPORTS En dehors de la loge : • En avant: • Etage sus méso colique: Face viscérale du foie Vésicule biliaire À gauche: estomac par bourse omentale • Etage sous méso colique: Anses grêles ANATOMIE CHIRURGICALE : RAPPORTS En dehors de la loge : • En arriere : aorte, CVI rachis lombaire A droite: surrénale et rein droit a gauche: pilier gauche du diaphragme, surrénale et rein gauche • Ouverture du petit epiploon pour visualiser de la loge pancreatique a la recherche d’une collection de lACE • Decollement coloepiploique et ouverture du ligament gastocolique pour visualiser la face anterieure de pancreas. • Abaissement de l’angle colique droitt • décollement duodénopancreatique ou manoeuvre de Kocher • abaissement de la racine du mésocolon transverse de droite a gauche • ouverture du ligament gastrocolique vers la gauche pour exposer la queue du pancréas. • Lésion pancréaticoduodénale sévére avec hémorragie non controlée • DPC d’hémostase dans le contexte d’une laparotomie : • agrafage de l’antre gastrique ou du D1 • ligature-section de l’artére gastroduodénale et du cholédoque • section du pancréas sur l’isthme, agrafage duodénal a droite du pédicule mésentérique, hémostase de la lame rétroportale, • drainage externe du cholédoque, tamponnement de la loge de DPC, fermeture cutanée exclusive • réanimation, réintervention pour rétablissement des continuités α 24–48 h une fois le patient stabilisé. Le fait que la tête du pancréas et le duodénum aient le même apport artériel oblige le chirurgien à réséquer le duodénum en même temps que la tête du pancréas en cas de tumeur pancréatique maligne : c'est la duodéno-pancréatectomie céphalique. APPLICATIONS EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE : • Occlusion intestinale haute • obstacles duodénales : • intrinsèques: atrésie/diaphragme/duplication • extrinsèques: volvulus sur mal rotation/bride congénitale/pancréas annulaire VAISSEAUX ET NERFS LES ARTERES : 1-Artère gastro-duodenale : -Origine : l’artère hépatique commune, branche du tronc coeliaque -Trajet : s’insinue entre D1 et tronc porte, réapparaît à la face antérieure -Terminaison : l’artere gastro-épiploique droite et pancréaticoduodénale antérieure VAISSEAUX ET NERFS LES ARTERES : 1-Artère gastro-duodenale : -Collatérale : • L’artere pancréatico-duodénale antérieure: se dirige vers le genu inférieur, s’insinue entre duodénum et pancréas, réapparaît à la face postérieure • L’artere pancréatico-duodénale postérieure VAISSEAUX ET NERFS LES ARTERES : 1-Artère mésenterique supérieure : -Origine : face antérieure de l’aorte abdominale (L1) -Trajet : dirigée en bas, en avant et à droite, elle est d'abord rétro-pancréatique, puis préduodénale (en avant de D3), enfin intra-mésentérique (dans sa racine, puis entre ses 2 feuillets). VAISSEAUX ET NERFS LES ARTERES : 1-Artère mésenterique supérieure : -Terminaison : en plein mésentère, à 60 ou 80 cm de l'angle iléo – caecal, au point ou persiste le diverticule de Meckel. -Les branches collatérales : • L'artère pancréatique inférieure. • L'artère pancréatico-duodénale inférieure. • Les artères intestinales et coliques. VAISSEAUX ET NERFS LES VEINES : • - Se fait par des arcades veineuses, homologues des arcades artérielles & rejoignant la veine porte : 1-La veine porte : • C est une veine qui amène le sang provenant des organes digestifs vers le foie. -Origine : • La veine porte se constitue à la face postérieure de l’isthme pancréatique par la confluence de 2 troncs veineux volumineux : • veine mésentérique supérieure, verticale et ascendante • tronc spléno-mésaraique, horizontal, constitué lui-même par la réunion de la veine splénique et la veine mésentérique inférieure VAISSEAUX ET NERFS LES VEINES : 1-La veine porte : -Trajet : • Monte obliquement en haut, à droite, et en avant croisant obliquement en X la face ant de la VCI. • Monte derrière D1 dans le bord droit du petit épiploon, pour rejoindre en arrière les autres éléments du pédicule hépatique : • L’artère hépatique commune • La voie biliaire principale • Intérêt : • Disséminations et métastases infectieuses (Kyste hydatique+++) et tumorales • En pathologie : HTP +++ • Pratique des dérivations porto cave. VAISSEAUX ET NERFS LES LYMPHATIQUES se groupent en 4 courants principaux : • Supérieur : ganglions de la chaine splénique • Inferieur : ganglions de l'origine des vaisseaux mésentériques supérieurs • Postérieur droit : ganglions pancréatico-duodénaux • Postérieur gauche : ganglion du hile de la rate VAISSEAUX ET NERFS LES NERFS : • Double origine : • Les nerfs provenant du plexus coeliaque (sympathique) • Les nerfs vagues (parasympathique) CONCLUSION : • Chirurgie bloc DPC lourde, difficile: rapports avec les gros vaisseaux • Envahissement vasculaire définis la non résécabilité en cas de cancer • Technique chirurgicale idéale: une excellente connaissance de la topographie des vaisseaux et des nœuds lymphatiques régionaux
