10.4.0.1 SBIM CptWin FACT Fac 204214333 Pat 8797432 20200807 11122191

Numéro de facture : 204214333 Facture pour soins ambulatoires dans l'hôpital Page gén. : 1
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Identification de l'hôpital Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF
Hôpitaux Iris Sud AVENUE PAUL HEGER 22 /B538
B-1000 BRUXELLES
Rue Baron Lambertstraat,38
1040 ETTERBEEK CHETIOUI, ABDERRAOUF
Numéro I.N.A.M.I. : 7/10087/50/000
Numéro BCE : 0267300029 AVENUE PAUL HEGER 22 /B538
Téléphone : B-1000 BRUXELLES
Numéro de facture : 204214333
Date de facture : 30/04/2020
Date d'envoi : 28/05/2020
Numéro de dossier : 0008797432
Numéro d'admission : 0403586202
Date de naissance : 06/06/1989
Mutualité : 602/89060665905 (101/101)
Soins du : 6/04/2020
au : 6/04/2020
Communication:
Toutes les prestations médicales (ou paramédicales) sont facturées par l'hôpital, le patient ne peut recevoir
d'autre facture que celle établie par l'hôpital. Exceptionnellement, des facturations complémentaires,
pour lesquelles les données ne sont pas encore disponibles au moment de l'expédition de la première facturation,
ou des rectifications peuvent être envoyées plus tard au patient.
Pour des explications complémentaires ou demandes de plus de détails concernant les prestations : adressez-vous
à votre mutuelle ou à l'hôpital.
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| 1. Honoraires des prestataires Stat. | | | | | A charge | A charge | |
| de soins (médecins ou autres Disp. |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément|
| dispensateurs) (1) | | | (4) | |mutualité |patient (2)| (3) |
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| Honoraires remboursables | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Honoraires entièrement à charge | | | | | | | |
| de la mutualité | | | | | 27,11 | | |
| | | | | | | | |
| Honoraires partiellement à charge | | | | | | | |
| de la mutualité | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| CONSULTATIONS, VISITES ET AVIS | | | | | | | |
| Demandé par : BAILLON, BRUNO | | | | | | | |
| BAILLON, BRUNO PC |0403586202| 6/04/20|102535| 1 | 23,78 | 3,00 | |
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Numéro de facture : 204214333 Page gén. : 2
Date d'envoi : 28/05/2020 Page : 2
Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF Référence établissement : 0008797432
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| | A charge | A charge |Supplément|
| | de la | du | (3) |
| |mutualité |patient (2)| |
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| Sous-total 1 - Honoraires des prestataires de soins | 50,89 | 3,00 | 0,00 |
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| | | | | | A charge | A charge | |
| 2. Pharmacie : médicaments, parapharmacie, |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément|
| implants, dispositifs médicaux | | | | |mutualité |patient (2)| (3) |
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| 2.1. Médicaments | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Médicaments non remboursables | | | | | | | |
| MP NACL 0,9% PR FL 10 ML |0403586202| 6/04/20|0819094| 1 | | 0,39 | |
| | | | | | | | |
| 2.2 Produits parapharmaceutiques | | | | | | | |
| Forf soins de base/pt pans. |0403586202| 6/04/20|7799976| 1 | | 3,50 | |
| | | | | | | | |
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| Sous-total 2 - Pharmacie | 0,00 | 3,89 | 0,00 |
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| TOTAUX | 50,89 | 6,89 | 0,00 |
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| TOTAL à payer par le patient 6,89 |
| |
| Solde à payer par le patient au compte : BE84 0964 2007 2059 BIC : GKCCBEBB 6,89 |
| AVEC LA COMMUNICATION STRUCTUREE +++420/4214/33378+++ |
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Numéro de facture : 204214333 Page gén. : 3
Date d'envoi : 28/05/2020 Page : 3
Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF Référence établissement : 0008797432
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(1) Conventionné (C) : le dispensateur est lié aux tarifs fixés dans une convention.
Partiellement conventionné (PC) : le dispensateur est certains jours lié aux tarifs fixés dans la convention.
Le dispensateur ou l'hôpital peuvent vous donner plus d'informations à ce sujet.
Non conventionné (NC) : le dispensateur n'est pas lié aux tarifs fixés dans une convention.
(2) La rubrique "A charge du patient" comprend les montants personnels prévus légalement, des montants pour
des produits non-remboursables (rubrique pharmacie), des montants pour des prestations pour lesquelles
l'assurance maladie n'intervient pas (rubrique honoraires) et des "autres montants" (rubriques
"Frais divers" et "Autres fournitures") et montants entièrement à charge du patient pour lesquels la
TVA est due (montants hors TVA)
(3) Supplément : est facturé en plus du montant officiel des honoraires. Ces montants peuvent être facturés
par des médecins non-conventionnés ou partiellement conventionnés et sont entièrement à charge du patient.
(4) Vous pouvez trouver la description complète de la prestation et ses tarifs de remboursement en
introduisant le code de celle-ci dans la banque de données "Nomensoft" disponible sur le site web
de l'INAMI : http://www.inami.fgov.be.
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6 , 8 9
CHETIOUI, ABDERRAOUF T
AVENUE PAUL HEGER 22 /B538
1000 BRUXELLES
B E 8 4 0 9 6 4 2 0 0 7 2 0 5 9
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HOPITAUX IRIS SUD
RUE BARON LAMBERTSTRAAT,38
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