10.4.0.1 SBIM CptWin FACT Fac 204214333 Pat 8797432 20200807 11122191
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Numéro de facture : 204214333 Facture pour soins ambulatoires dans l'hôpital Page gén. : 1 =================================================================================================================== Identification de l'hôpital Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF Hôpitaux Iris Sud AVENUE PAUL HEGER 22 /B538 B-1000 BRUXELLES Rue Baron Lambertstraat,38 1040 ETTERBEEK Numéro I.N.A.M.I. : 7/10087/50/000 Numéro BCE : 0267300029 Téléphone : Numéro de facture Date de facture Date d'envoi Numéro de dossier Numéro d'admission Date de naissance Mutualité Soins du au : : : : : : : : : 204214333 30/04/2020 28/05/2020 0008797432 0403586202 06/06/1989 602/89060665905 6/04/2020 6/04/2020 CHETIOUI, ABDERRAOUF AVENUE PAUL HEGER 22 /B538 B-1000 BRUXELLES (101/101) Communication: Toutes les prestations médicales (ou paramédicales) sont facturées par l'hôpital, le patient ne peut recevoir d'autre facture que celle établie par l'hôpital. Exceptionnellement, des facturations complémentaires, pour lesquelles les données ne sont pas encore disponibles au moment de l'expédition de la première facturation, ou des rectifications peuvent être envoyées plus tard au patient. Pour des explications complémentaires ou demandes de plus de détails concernant les prestations : adressez-vous à votre mutuelle ou à l'hôpital. |=================================================================================================================| | 1. Honoraires des prestataires Stat. | | | | | A charge | A charge | | | de soins (médecins ou autres Disp. |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément| | dispensateurs) (1) | | | (4) | |mutualité |patient (2)| (3) | |=================================================================================================================| | Honoraires remboursables | | | | | | | | | | | | | | | | | | Honoraires entièrement à charge | | | | | | | | | de la mutualité | | | | | 27,11 | | | | | | | | | | | | | Honoraires partiellement à charge | | | | | | | | | de la mutualité | | | | | | | | | | | | | | | | | | CONSULTATIONS, VISITES ET AVIS | | | | | | | | | Demandé par : BAILLON, BRUNO | | | | | | | | | BAILLON, BRUNO PC |0403586202| 6/04/20|102535| 1 | 23,78 | 3,00 | | 03 ******************** ********************************** ********************************** ****** *************************** **************************************************** ********************************* ****************************** ****************************** ****** *********************** **************************************************** T Numéro de facture : 204214333 Page gén. : 2 Date d'envoi : 28/05/2020 Page : 2 Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF Référence établissement : 0008797432 |=================================================================================================================| | | A charge | A charge |Supplément| | | de la | du | (3) | | |mutualité |patient (2)| | |=================================================================================================================| | | | | | | | | | |=================================================================================================================| | Sous-total 1 - Honoraires des prestataires de soins | 50,89 | 3,00 | 0,00 | |=================================================================================================================| | | | | | | A charge | A charge | | | 2. Pharmacie : médicaments, parapharmacie, |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément| | implants, dispositifs médicaux | | | | |mutualité |patient (2)| (3) | |=================================================================================================================| | 2.1. Médicaments | | | | | | | | | | | | | | | | | | Médicaments non remboursables | | | | | | | | | MP NACL 0,9% PR FL 10 ML |0403586202| 6/04/20|0819094| 1 | | 0,39 | | | | | | | | | | | | 2.2 Produits parapharmaceutiques | | | | | | | | | Forf soins de base/pt pans. |0403586202| 6/04/20|7799976| 1 | | 3,50 | | | | | | | | | | | |=================================================================================================================| | Sous-total 2 - Pharmacie | 0,00 | 3,89 | 0,00 | |=================================================================================================================| | TOTAUX | 50,89 | 6,89 | 0,00 | |=================================================================================================================| | TOTAL à payer par le patient 6,89 | | | | Solde à payer par le patient au compte : BE84 0964 2007 2059 BIC : GKCCBEBB 6,89 | | AVEC LA COMMUNICATION STRUCTUREE +++420/4214/33378+++ | |=================================================================================================================| 03 ******************** ********************************** ********************************** ****** *************************** **************************************************** ********************************* ****************************** ****************************** ****** *********************** **************************************************** T Numéro de facture : 204214333 Page gén. : 3 Date d'envoi : 28/05/2020 Page : 3 Patient : CHETIOUI, ABDERRAOUF Référence établissement : 0008797432 |=================================================================================================================| (1) Conventionné (C) : le dispensateur est lié aux tarifs fixés dans une convention. Partiellement conventionné (PC) : le dispensateur est certains jours lié aux tarifs fixés dans la convention. Le dispensateur ou l'hôpital peuvent vous donner plus d'informations à ce sujet. Non conventionné (NC) : le dispensateur n'est pas lié aux tarifs fixés dans une convention. (2) La rubrique "A charge du patient" comprend les montants personnels prévus légalement, des montants pour des produits non-remboursables (rubrique pharmacie), des montants pour des prestations pour lesquelles l'assurance maladie n'intervient pas (rubrique honoraires) et des "autres montants" (rubriques "Frais divers" et "Autres fournitures") et montants entièrement à charge du patient pour lesquels la TVA est due (montants hors TVA) (3) Supplément : est facturé en plus du montant officiel des honoraires. Ces montants peuvent être facturés par des médecins non-conventionnés ou partiellement conventionnés et sont entièrement à charge du patient. (4) Vous pouvez trouver la description complète de la prestation et ses tarifs de remboursement en introduisant le code de celle-ci dans la banque de données "Nomensoft" disponible sur le site web de l'INAMI : http://www.inami.fgov.be. 03 6 , 8 9 CHETIOUI, ABDERRAOUF AVENUE PAUL HEGER 22 /B538 1000 BRUXELLES B E 8 4 0 9 6 4 2 0 0 7 2 0 5 9 G K C C B E B B HOPITAUX IRIS SUD RUE BARON LAMBERTSTRAAT,38 1040 ETTERBEEK + + + 4 2 0 / 4 2 1 4 / 3 3 3 7 8 + + + T
