Abcès du poumon

ABCES DU POUMON
Pr Daix Thomas
Département Médecine et spécialités médicales
Unité pédagogique: pneumologie-cardiologie-thorax
OBJECTIFS
1-Donner la définition de l’abcès du poumon selon Sergent
2-Exposer les stades anatomo-pathologiques de l’abcès du poumon
3-Décrire les 3 stades cliniques évolutifs de l’abcès du poumon
4- Décrire l’aspect radiologique l’abcès du poumon au stade de
suppuration ouverte
5-Proposer le diagnostic différentiel de l’abcès du poumon
6-Exposer le traitement de l’abcès du poumon
PLAN
Introduction
I -Généralités
1- Rappel
2- Physiopathologie
3-Anatomie pathologique
II- Etude clinique
1- Diagnostic positif
2- Diagnostic étiologique
3- Diagnostic différentiel
III- Traitement
1 – But
2- Moyens
3- Indications
Conclusion
INTRODUCTION
Définition:
« Suppuration collectée dans une cavité
Néoformée, creusée dans le parenchyme
pulmonaire sain par une inflammation aiguë non
tuberculeuse » E. Sergent (1889)
Suppuration: fonte purulente du parenchyme pulmonaire
• Exclusion de la suppuration des cavités préformées tels
que les bulles, les kystes, une cavité résiduelle, une
caverne détergée
• L’abcès pulmonaire est le plus souvent secondaire à une
pneumopathie non ou mal traitée
INTRODUCTION
Intérêts:
• Epidémiologique: faible fréquence en raison large
prescription d’antibiotiques devant les signes respiratoires
– K. Boko: 0,74% (RCI, CHU Cocody, 10 ans)
– T. Daix: 0,4% (RCI, CHU Treichville, 9 ans)
– O. Tidjani 1,28% (Togo, CHU Lomé, 12 ans)
• Diagnostic étiologique:
– Bactérienne
– émergence de germes nouveaux/ VIH
• Pronostique : mortalité élevée (Tidjani 15 % en 2005)
I- GENERALITES
1- Rappel
• Anatomie du poumon
Les poumons sont des organes profonds
mais en contact avec le milieu extérieur
par l’intermédiaire des voies aériennes
supérieures et de l’arbre trachéobronchique. Ils sont donc soumis à une
contamination permanente
Nez
Pharynx
larynx
Trachée
Bronches
Poumon
I- GENERALITES
1- Rappel
• Mécanismes de défense des voies respiratoires
Défense non spécifique
Mécanique
Naso –pharynx
(éternuement)
Escalator
muco -ciliaire
Toux
Cellulaire
Défense spécifique
Humorale
Macrophages
Lymphocytes B
(phagocytose, lysozymes,
surfactant)
(IgG et IgA sécrétoires)
Polynucléaires
(Protéases, interférons)
Lymphocytes T
I- GENERALITES
2- Physiopathologie
• Voies de contamination du poumon:
‒ Voie aérienne (trachéo-bronchique) par micros aspiration de
matériel septique contenant des germes et favorisée par les
troubles de la déglutination (fausses routes de causes diverses)
‒ Germes anaérobies
‒ Siège: segment postérieur du lobe supérieur, segment supérieur du
lobe inférieur du poumon droit
‒ Voie hématogène (sanguine ou lymphatique): à partir d’un
foyer infectieux à distance dans le cadre de septicémie ou
embolies infectieuses
‒ Responsable d’abcès multiples
‒ Contiguïté: à partir d’un foyer infectieux de voisinage
(médiastinales, sous diaphragmatiques)
I- GENERALITES
2- Physiopathologie
• Facteurs favorisants:
– Facteurs intrinsèques (liés au patient)
• Facteurs généraux
» Tabac, Alcool
» Diabète, Drépanocytose
» Immunodépression: VIH, corticothérapie, chimiothérapie,
immunosuppresseurs,
» Tares: insuffisance (hépatique, rénale), malnutrition
• Facteurs locaux
» Corps étranger intra- bronchique
» Fistule œso- bronchique
» Cancer broncho- pulmonaire
I- GENERALITES
2-Physiopathologie
• Facteurs favorisants:
– Facteurs extrinsèques (liés au germe)
• inoculum bactérien
• virulence
• sensibilité aux antibiotiques
I- GENERALITES
3- Anatomie pathologique
Phase
Engouement
Aspect macroscopique
Phase exsudative secondaire à une congestion et une
extravasation des cellules de l’immunité aboutissant à
une alvéolite œdémateuse
Poumon est ferme
Hépatisation rouge
Due à l’’afflux de globules rouges. Poumon prend
l’aspect du foie suite à l’infiltration de globules rouges
(rouge, dense et ferme)
Hépatisation jaune
Provoquée par l’afflux de polynucléaires neutrophiles
et formation de fibrine aboutissant à une alvéolite
fibrino-leucocytaire. Il y a formation de microthrombus vasculaires et nécrose tissulaire
Hépatisation grise
La fibrinolyse est accentuée. Il y a re-vasularisation et
I- GENERALITES
3- Anatomie pathologique
• Evolution des lésions:
– cas favorable:
• carnification avec fibrose intense et néo- vascularisation
– cas défavorable :
• néo-vascularisation avec afflux de polynucléaires
neutrophiles et de plasma dans foyer infectieux
aboutissant à la liquéfaction et réalisation de suppuration
• Ouverture du foyer de nécrose dans une bronche:
vomique
abcès du poumon
I-GENERALITES
Abcès du
poumon
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
Type de description: l’abcès bactérien unique non
compliqué du poumon de l’adulte jeune fragilisé
Situation clinique fréquente
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
•Circonstances de découverte
−Stade de suppuration fermée (pré-suppurative) :
pneumonie aiguë
−Signes généraux avec début brutal
−fièvre : 39-40°C, faite de grandes oscillations avec des variations
−frisson inaugural : tremblement irrégulier
−asthénie physique : un état de fatigabilité anormale
−anorexie : manque ou perte d’appétit
−amaigrissement : une perte de poids
−fasciés est terreux : couleur terre, blanc-grisâtre
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
•Circonstances de découverte
−Stade de suppuration fermée (pré-suppurative) :
• Signes fonctionnels respiratoires
−toux sèche puis grasse avec crachats rouillés ou purulents
−douleur (point de coté fixe)
− ± dyspnée
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
•Circonstances de découverte
−Stade de suppuration fermée (pré-suppurative) :
•Signes physiques: syndrome de condensation pulmonaire
•Palpation: vibrations vocales augmentées
•Percussion: matité
•Auscultation: râles crépitants en couronne ± souffle tubaire
Examen physique doit être complet:
−constantes
−Examen: autres appareils, ORL, bucco- dentaire
II- DIAGNOSTIC
• 1- Diagnostic positif :
• Stade de suppuration fermée
− Examens complémentaires
• Radiographie du thorax :
opacité alvéolaire, peu dense,
homogène, non systématisée, non
excavée, à limites floues, siégeant
dans la région para-cardiaque et
sus- diaphragmatique droite
II- DIAGNOSTIC
• 1- Diagnostic positif :
• Stade de suppuration fermée
− Examens complémentaires
• Radiographie du thorax:
opacité triangulaire, non
excavée, alvéolaire, dense,
bien limitée et systématisée
du lobe supérieur droit ,
contenant un bronchogramme
aérique (PFLA)
II- DIAGNOSTIC
• 1- Diagnostic positif :
• Stade de suppuration fermée
− Examens complémentaires
• Radiographie du thorax: opacité
alvéolaire, dense, hétérogène,
triangulaire, bien limitée et
systématisée, à sommet hilaire
et à base axillaire, dont la limite
inférieure repose sur la petite
scissure, non excavée, du 1/3
moyen du poumon droit ,
contenant un bronchogramme
aérique (PFLA)
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
•Stade de suppuration fermée (pré-suppurative)
−Examens complémentaires
•NFS:
•hyperleucocytose 15 000 à 20 000
•à Polynucléaires neutrophiles
•VS: accélérée à la 1e heure > 25 mm
•CRP: positive > 6 mg/l
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
• Phase de vomique : rejet brutal par la bouche, dans un
effort de toux, d'une quantité importante de pus
– entre 8ème et 10ème jour
– précédée de signes annonciateurs
• Halène fétide
• Petites hémoptysies
• Douleur thoracique déchirante rétrosternale
– Peut être
• massive : émission brutale d’une grande quantité de pus
• Fractionnée: émission répétée de petite quantité de pus
• nummulaire : émission de pus moulé comme des pièces de monnaie
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte (suppurative):
−syndrome de suppuration générale:
•fièvre oscillante décroissante
•pâleur
•amaigrissement
•haleine fétide
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte (suppurative):
−syndrome de suppuration pulmonaire:
•Toux grasse chronique
•Expectoration purulente, de plus en plus abondante, sédimente en3
couches
−Signe du croisement des courbes de l’expectoration
et de la température
II- DIAGNOSTIC
Expectorations
Température
37°C
vomique
Signe du croisement
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte (suppurative):
•signes cliniques:
•Interrogatoire
−durée d’évolution
−traitements antibiotiques reçus et leur durée
−notion de vomique
−antécédents pulmonaires
−tares
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte (suppurative):
•signes cliniques:
−Signes physiques
•râles humides
•souffle cavitaire
•ou zone de condensation
II- DIAGNOSTIC
• 1- Diagnostic positif:
• Phase de suppuration ouverte:
− Examens complémentaires
• Radiographie du thorax: face/ profil
de bonne qualité
• Image hydro-aérique: image arrondie, à paroi
épaisse, formée d'une opacité basale, dense,
homogène, de tonalité liquidienne surmontée
d'une clarté aérique, séparées l'une de l'autre
par une limite horizontale appelée niveau
hydro-aérique
II- DIAGNOSTIC
• 1- Diagnostic positif :
• Stade de suppuration ouverte
− Examens complémentaires
• Echographie thoracique:
– Si abcès proche de la paroi
– Zone hypo échogène avec cône d’ombre
postérieur
– Permet ponction échoguidée
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte
– Autres examens complémentaires
•
•
•
•
•
•
Scanner thoracique: Précise
nombre d’abcès
Siège
nature excavée ou non des lésions
présence de niveaux liquidiens
Analyse état du parenchyme
pulmonaire
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte
– Autres examens complémentaires
• fibroscopie bronchique: permet de
–
–
–
–
localiser la suppuration
pratiquer des prélèvements (fibro-aspiration protégée)
Rechercher une cause locale (tumeur, corps étranger)
Pratiquer un geste thérapeutique (aspiration du pus)
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif :
• Phase de suppuration ouverte
– Autres examens complémentaires
• Biologie:
– NFS: hyperleucocytose avec polynucléose
– CRP : élevée
– VS: accélérée
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif:
• Evolution:
– non traité:
• guérison spontanée possible mais au prix de lourdes séquelles
• Complications sont habituelles:
– locales: extension, bilatéralisation, abcès chronique, DDB, fistulisation à peau…
– Générales: septicémie, abcès du cerveau, décès
– Traité correctement:
• guérison clinique en 15à 20 jours avec soit
– Restitution complète du parenchyme pulmonaire
– Séquelles possibles
» Cicatrice étoilée (stellaire)
» cavité résiduelle
• Surinfection
• greffe aspergillaire
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif:
• Formes cliniques
– Selon le nombre d’abcès
• Abcès unique: voir type de description
• Abcès multiples
– Selon la localisation
• Abcès du poumon droit: plus fréquent, favorisé par direction
de presque verticale de BSD
• Abcès du poumon gauche: favorisé par fistule œso- bronchique
• Abcès du sommet unique: se draine bien
• Abcès du lobe moyen: rare et se draine mal
• Abcès du lobe inférieur : drainage difficile
II- DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif:
• Formes cliniques
– Selon le terrain :
• Patient VIH+:
– tableau clinique similaire au sujet VIH– émergence de germes nouveaux, résistants aux antibiotiques
– pronostic plus sévère
II- DIAGNOSTIC
2-Diagnostic différentiel
• Au stade de suppuration fermée :
– Pneumopathie virale :
•
•
•
•
contexte d’épidémie
manifestations ORL associées
NFS: lymphocytose
évolution spontanée rapidement favorable
II- DIAGNOSTIC
2-Diagnostic différentiel
• Au stade de vomique :
– Pseudo vomique d’origine bucco- pharyngée
(phlegmon amygdalien, abcès dentaire)
• évoqué devant :
–
–
–
–
–
émission de pus par la bouche
fétidité de l’haleine
fièvre
altération de l’état général
hyperleucocytose
• éliminée devant :
– Absence de lésion dentaire et pharyngée
– présence d’image pathologique à la radio thoracique
II- CLINIQUE
2-Diagnostic différentiel
• Au stade de suppuration ouverte :
– Tuberculose pulmonaire
• Sujet fragilisé:
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VIH
Diabète
Drépanocytose
alcool, tabac
toux chronique > 3 semaines
hémoptysie
signes d’imprégnation tuberculeuse
contage tuberculeux
Radio thorax: opacité excavée au sommet
NFS: lymphocytose
CRP: élevée
IDR à la tuberculine: positive
recherche de BAAR dans les crachats (Ziehl-Neelsen, PCR, culture): positive
II- CLINIQUE
2-Diagnostic différentiel
• Au stade de suppuration ouverte :
– Dilatation des bronches :
• passé bronchitique chronique (depuis enfance)
• Toux grasse hronique
• Expectoration abondante, matinale, d’odeur
fade (bronchorrhée)
• pus sédimente en 4 couches (spumeuse, mucopurulente, séro- muqueuse, purulente)
• souvent hémoptysie
• absence de signe de croisement des courbes de
température et de des expectorations
Radio thorax: opacité aréolaire en rosette
Scanner thorax: absence de rétrécissement du calibre des bronches
II- DIAGNOSTIC
2- Diagnostic différentiel
• Devant une image hydro- aérique
– Hydro- pneumothorax:
• image hydro- aérique siège pleurale
• Intérêt du « signe des niveaux » de José Rémy: longueur des niveaux
identique sur les clichés de face et de profil
Abcès du poumon
-Niveau hydro- aérique
-Intra- parenchymateuse
-Longueur des niveaux identique
sur les clichés de face et de profil
Hydro- pneumothorax
-Niveau hydro- aérique
-Intra- pleurale
- longueur des niveaux différente
sur les clichés de face et de profil
II- DIAGNOSTIC
Abcès du poumon gauche
Hydro- pneumothorax droit
II- DIAGNOSTIC
2- Diagnostic différentiel
• Devant une image hydro- aérique
– Hydro- pneumothorax: Intérêt du « signe des niveaux » de José Rémy
-Niveau hydro- aérique
-Intra- parenchymateuse
-Longueur des niveaux identique sur les clichés de
face et de profil
-Niveau hydro- aérique
-Intra- pleurale
- niveaux de longueur différentes sur les clichés de
face et de profil
II- DIAGNOSTIC
2- Diagnostic différentiel
• Devant l’image hydro-aérique
– Hernie hiatale
• Définition : passage d'une partie de
l'estomac dans le thorax au travers de
l'orifice du hiatus diaphragmatique
• clinique:
– pyrosis (sensation de brûlure rétrosternale), parfois postural (augmente en
position anté-fléchie : signe du lacet,
soulagé en position debout ou assis)
– reflux gastro-œsophagien : passage dans
l'œsophage d'une partie du
contenu gastrique, acide, responsable de
symptômes gênants (brûlures rétrosternales, régurgitations acides)
– toux nocturne, douleurs pharyngées
nocturnes
– dysphagie (difficultés pour avaler)
A la Radio thoracique : niveau hydroaérique sus-diaphragmatique avec
absence de visualisation de la poche à air
gastrique
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Enquête étiologique
– Examen clinique: interrogatoire et examen physique
– Examens complémentaires à visée étiologique
•
•
•
•
•
•
Examen bactériologique du pus et antigènes solubles bactériens
Hémocultures
ECBU
Urocultures
Antigénurie (pneumocoque et légionelle)
Fibroscopie bronchique
• Etiologies
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Causes infectieuses
– Bactériennes
• Germes anaérobies : 90 %
–
–
–
–
peptostreptocoques
bactéroïdes (fragilis, insolita , melanenogenica)
fusobactérium (nucleatum, necrophorum)
Streptococcus foetiolus
» Porte d’entrée: stomatologique ou ORL
» Clinique: odeur sphacélique de l’haleine
» Radio thorax: abcès multiples à paroi épaisses
» Mise en évidence du germe: difficile
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Etiologies
– Causes infectieuse
• Bactériennes
– Bacilles Gram +
» Pneumocoque : moins fréquent, bon pronostic
» Staphylocoque: nourrisson , diabétique
• Tableau de staphylicoccie pleuro-pulmonaire
• Asphyxie possible
• Radio: abcès multiples + bulles
pneumothorax puis pyopneumothorax
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Etiologies
– Causes infectieuse
• Bactériennes
– Bacilles Gram –
» Entérobactéries: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, etc.
• Milieu hospitalier
• Patient immunodéprimé
• Syndrome infectieux sévère
• Souvent résistants aux antibiotiques usuels
» Pseudomonas aeruginosa
» Hémophilus influenzae
» Salmonelles typhiques et non-typhiques
• Bacille tuberculeux
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Causes infectieuses
– Parasitaires
• Amibes
–
–
–
–
–
–
–
–
Zone d’endémie
Sujet fragilisé (alcool, tabac,…)
Complique une amibiase intestinale ancienne et oubliée
Triade de Fontant : hépatomégalie douloureuse et fébrile
Vomique de pus chocolat
Radio thorax: abcès base droite
Sérologie amibienne: positive
Examen parasitologique des selles et coproculture: diagnostic
– Mycosiques
• Candida albicans
• Aspergillus
– VIH+ avec CD4 < 200/mm3
– Diagnostic difficile : culture sur milieu de Sabouraud
Mais souvent association de germes
II- DIAGNOSTIC
3-Diagnostic étiologique
• Causes non infectieuses
– Causes tumorales
• Cancer excavé du poumon
–
–
–
–
–
–
Sujet âgé tabagique
Toux chronique
Hémoptysie répétée de faible abondance
Douleur thoracique, tenace, insomniante, rebelle
AEG
Radio thorax: opacité excavée à paroi épaisse et à limites irrégulières,
anfractueuses
– Fibroscopie bronchique: biopsie
– Anapath: diagnostic
– Autres causes
• Corps étranger intra- bronchique
• Fistule oeso- bronchique (abcès à gauche)
III- TRAITEMENT
1- But:
− Stériliser le foyer infectieux
− Permettre la restitution du parenchyme
pulmonaire
− Prévenir et éviter les complications
III- TRAITEMENT
2- Moyens selon la visée
• Médicaux
– Traitement curatif
• Général:
– étiologique
– adjuvant
• Local
– Traitement préventif
• Chirurgicaux
III- TRAITEMENT
2- Moyens
• Traitement médical:
– Traitement curatif
• Général : Antibiothérapie
–
–
–
–
–
Précoce sans attendre résultats du laboratoire
Vise les germes les plus souvent en causes dans les IRB
Puis adaptée à antibiogramme
Par voie parentérale puis relai par voie oral après apyrexie de 24 à 48 h
Prolongée (4 à 6 semaines)
IV-TRAITEMENT
• Traitement curatif
– Médical
• antibiothérapie
– Bêta-lactamines
» Amoxicilline: 50 à 100 mg/Kg/j en 3 injections
» Amoxicilline- acide clavulanique (8/1) en 3 injections
» Céphalosporine 3ème G: ceftriaxone: 100 mg/Kg/j en 2 injections
céfotaxime 100 mg/Kg/j en 4 injections
– Aminosides : diffusent mal dans le pus
» Gentamicine : 3 mg/Kg/j en 1 injection IM
» Nétilciline: 5 mg/Kg/j en 2 injections IM
– Imidazolés: métronidazole 40 mg/Kg/j en 3 perfusions ou 3 prises per os
– Fluoroquinolones :
» 2ème G: ofloxacine 200 mg X 2/J en perfusion
» 3ème G: Lévofloxacine: 500 mg x 2/j per os ou 500 mg/j IV
» 4ème G: Moxifloxacine 400 mg x 2/j per os ou IV
III- TRAITEMENT
2- Moyens
• Traitement médical:
– Traitement adjuvant
•
•
•
•
•
•
arrêt alcool et tabac
correction de tare
équilibre protéino- énergétique
équilibre hydro- électrolytique
fluidifiant bronchique
traitement de porte d'entrée : ORL, urinaire, stomatologie
• Antitussifs contre-indiqués
• Antipyrétiques proscrits
– Traitement local
• Kinésithérapie de drainage:
– drainage de posture
– claping thoracique
• Fibro-aspiration
KINESITHERAPIE DE DRAINAGE POSTURAL
Segment apical
Lobe supérieur
gauche
Lobe
supérieur
droit
Lobe moyen
droit
Lobe
inférieur
droit
Segment inférieur
Lobe supérieur gauche
Lobe
inférieur
gauche
Poumon droit
Poumon gauche
III- TRAITEMENT
2- Moyens
• Chirurgicaux: devenue rare depuis
l’avènement des antibiotiques
• Chirurgie des séquelles et
complications
– Chirurgie d’exérèse de la zone concernée
– Séquelles et complications: hémoptysie,
empyème, fistule bronchopleurale
• segmentectomie
• lobectomie
• pneumectomie
• surveillance longtemps poursuivie car
récidive et colonisation possibles
III- TRAITEMENT
2- Moyens
• Traitement médical:
– Traitement préventif
• Diagnostic précoce et traitement correct des infections:
–
–
–
–
Pulmonaire
ORL
bucco-dentaire
stomatologique…
• Vaccination des sujets fragilisés contre:
– Grippe
– Pneumocoque
– ± Hemophills B
III- TRAITEMENT
3- Indications
• Traitement médical
– dans tous les cas
– Traitement étiologique
– Kinésithérapie respiratoire de drainage
• Traitement Chirurgical
– Après échec du traitement médical
– Abcès chronique
– Séquelles et complications
• surveillance longtemps poursuivie car récidive et colonisation
possibles
III- TRAITEMENT
• Critères de guérison de l’abcès du poumon
– Disparition totale des signes fonctionnels,
généraux et physiques
– Normalisation de l’hémogramme et de la vitesse
de sédimentation ou CRP
– Nettoyage radiologique: 3 éventualités
• Complet
• Cicatrice stellaire
• Cavité résiduelle finement cerclée
CONCLUSION
• Abcès du poumon:
– Affection peu fréquente en raison prescription large
d’antibiotiques
– Grave en rapport avec mortalité élevée surtout chez
le VIH
– Évolution habituellemment rapidement favorable
– Séquelles possibles
• Nécessité de traiter correctement et
complètement les infections pulmonaires et ORL