L’ÉPISIOTOMIE DEFINITION: • L'épisiotomie, véritable acte médical, consiste à effectuer une petite incision de quelques centimètres afin d'ouvrir le périnée au moment de l'expulsion du bébé. Cette incision est pratiquée dans le périnée afin d'agrandir la taille de l'orifice vulvaire et permettre au bébé d'être expulsé plus facilement au moment de l'accouchement. L'épisiotomie est pratiquée au moment de l'expulsion lors d'une contraction, pendant la poussée et n'est en général pas trop douloureuse. INDICATIONS: • On ne parle pas de l'épisiotomie systématique, c'est-à-dire l'épisiotomie effectuée au cours de chaque accouchement par voie naturelle parce que, cette pratique n'est plus d'actualité, néanmoins cet acte ne peut pas être éliminé de la liste des actes chirurgico-obstétricaux . • Il existe et il existera toujours des indications à la réalisation de l'épisiotomie pour deux buts essentiels : - La prévention des déchirures génitales dans certaines situations où le risque de la survenue de ces dernières est majeur . - Dans les situations obstétricales où l'accélération de l'expulsion fœtale semble nécessaire (souffrance fœtale, dystocie des épaules...). • L’épisiotomie n’est envisagée que dans les cas de : - Accouhement par voie basse compliqué (siège, dystocie des épaules, extraction par forceps, extraction par ventouse obstétricale) . - Cicatrices de mutilations sexuelles féminines ou de déchirures périnéales complètes voire complètes compliquées mal cicatrisées . - Souffrance fœtale. TECHNIQUE: - Badigeonner la région du périnée avec une solution antiseptique. - Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager. Faire une infiltration locale de lidocaïne ou un bloc des nerfs honteux internes. - S’assurer que la patiente ne souffre pas d’allergie connue à la lidocaïne ou aux médicaments de la même famille. - Faire une infiltration sous-épithéliale de la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée et profonde des muscles du périnée avec 10 ml de solution de lidocaïne à 0,5 %. - Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau. Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la déplacer et en vérifier soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau. Ne jamais injecter de lidocaïne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocaïne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et être fatale à la patiente. - Une fois la série d’injections terminée, attendre 2 minutes puis pincer la région à inciser avec une pince. Si la patiente réagit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. - Faire l’anesthésie suffisamment tôt pour que le produit ait le temps de faire effet. - Avant de réaliser l’épisiotomie, attendre que : - le périnée soit aminci - 3 ou 4 cm de la tête du bébé soient visibles lors des contractions -L’épisiotomie entraîne un saignement. Il importe, par conséquent, de ne pas la réaliser trop tôt. - Après avoir enfilé des gants désinfectés, introduire deux doigts entre la tête de l’enfant et le périnée. - Faire une incision médio-latérale du périnée aux ciseaux, sur 3 à 4 cm - Faire une incision de 2 à 3 cm dans le vagin, jusqu’au milieu de la paroi vaginale postérieure aux ciseaux. - Soutenir la tête et les épaules de l’enfant pendant leur dégagement, en s’assurant que la rotation a bien eu lieu et que les épaules sont bien dans l’axe médian pour prévenir une extension de l’épisiotomie. - Examiner attentivement la patiente et rechercher d’éventuelles extensions de l’épisiotomie et d’autres lésions et, le cas échéant, procéder à leur réfection en utilisant des fils résorbables. TYPES D’ÉPISIOTOMIE: Selon le siège de l’incision, on distingue trois types d'épisiotomies : • L'épisiotomie latérale : la plus fréquemment utilisée, souvent à droite ; son avantage est d'éviter les déchirures anales ou ano-rectales en cas de l'extension accidentelle de l'épisiotomie . • L'épisiotomie médiane : sur la ligne médiane verticale ; ses avantages sont le respect des vaisseaux et les nerfs du périnée et la simplicité de la réparation ; son inconvénient est le risque de l'extension accidentelle vers l'anus et le rectum . • L'épisiotomie médio-latérale : c'est incision est au départ médiane sur 2 à 3 cm puis latérale vers le côté droite ou gauche dans le but de respecter l'anus et le rectum. COMPLICATIONS: - Si un hématome se déclare, l’ouvrir et le drainer. - Si la patiente ne présente pas de signe d’infection et que le saignement a cessé, refermer l’épisiotomie. - Si la patiente présente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infectées et débrider la plaie : • si l’infection est légère, les antibiotiques ne sont pas nécessaires . • si l’infection est sévère mais n’intéresse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques : • - 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; • - PLUS 400 mg de métronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. - Si l’infection est profonde, c’est qu’elle intéresse les muscles et est à l’origine d’une nécrose (fasciite nécrosante), dans ce cas là il faut administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’à l’exérèse des tissus nécrosés et disparition de la fièvre depuis 48 h : • 2 000 000 unités de pénicilline G en IV, toutes les 6 h . • PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h . • PLUS 500 mg de métronidazole en IV, toutes les 8 h . • une fois que la fièvre a disparu depuis 48h, administrer : • 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours • PLUS 400 mg de métronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. - Note : La fasciite nécrosante nécessite un débridement chirurgical important. Ne réaliser la suture secondaire que 2 à 4 semaines après l’épisiotomie (en fonction de la résorption de l’infection). CONCLUSION: • L’épisiotomie est un acte qui s’avère nécessaire dans certaines situations permettant d ’éviter de sérieuses complications . Mais on ne doit pas tomber dans le travers de sa réalisation systématique car elle n’est pas dénuée de risques et sa cicatrisation peut s’avérer délicate .
