JFR 2008 Paris 24-28 OCTOBRE ÉVALUATION VÉSICALE PAR CYSTOSCOPIE VIRTUELLE AU SCANNER Yves Ponsot(1), Gérard Schmutz(1),Vincent Le Pennec(2), Aurelie Mosnier-Lepennec(3),Vien Do(1). (2) CHU de Caen France (3) CH Argentan France (1) Au cours des dernières années, des progrès importants en informatique et en imagerie TDM et IRM ont permis le développement de techniques de réalité virtuelle et notamment l’ endoscopie virtuelle.Depuis la présentation de Vinnig en 1996 (1), de nombreux organes et notamment le colon ont bénéficié de cette technique. En urologie, l’imagerie vésicale est limitée aux bilans d’extension tumoraux et à la recherche de calculs. La cystoscopie optique ou conventionnelle avec fibroscope souple est l’ examen essentiel. Sa réalisation et son accès sont faciles, elle est peu traumatisante et permet une vision directe de la muqueuse avec possibilité de biopsies voir d’actes thérapeutiques. Néanmoins dans certains cas, elle peut présenter des limites comme dans les sténoses uréthrales ou avoir une efficacité réduite en cas d’hématurie importante ou en présence de diverticules à collet étroit. Seule la muqueuse est visualisée . Des complications sont également possibles: infections et traumatismes. Cystoscopie standard Une technique accessible, peu invasive, fiable, objective permettant une étude simultanée endoluminale et pariétale, à savoir la cystocopie virtuelle pourrait fournir des informations complémentaires à la cystoscopie conventionnelle et compenser ses insuffisances et ses limites. Les objectifs de ce travail sont de définir les modalités techniques de la cystoscopie virtuelle au scanner et de préciser ses avantages éventuels par rapport à la cystoscopie conventionnelle dans les pathologies vésicales TECHNIQUE : Principes Généraux (1) Pour étudier la muqueuse ou la surface endoluminale d’un organe creux Il est nécessaire de distendre celui-ci pour déplisser sa muqueuse ou sa surface endoluminale. Cette distension peut être obtenue par un liquide (eau ou iode) ou par de l’air. En endoscopie virtuelle, l’algorithme utilisé attribue une opacité nulle à la lumière de l’organe et une opacité moyenne ou élevée à la paroi et ainsi la surface est visible à l’écran. La perspective est créée par réflexion de la lumière produite par une source artificielle et dont le point d’émergence est l’extrémité de l’endoscope virtuel. L’effet de perspective interne est obtenu en attribuant aux surfaces éloignées une taille inférieure à celle des surfaces proches. En modifiant la réflexivité des surfaces éclairées, elles peuvent apparaître plus ou moins transparentes et affectées d’une couleur artificielle. TECHNIQUE : Principes Généraux (2) Les logiciels d’endoscopie virtuelle permettent la navigation dans la lumière de l’organe exploré en temps réel et de manière interactive. L’endoscope virtuel peut être placé dans tous les plans de l’espace avec possibilités de vues retrogrades. L’écran de la console est divisé en plusieurs cadrans, représentant différents plans de l’espace et facilitant la localisation anatomique. Le cheminement de l’endoscope virtuel dans le volume de l’organe exploré est obtenu en créant un « chemin de vol ». Sur ce chemin, la position de l’endoscope virtuel est définie par six variables (trois coordonnées spatiales et trois coordonnées directionnelles). Ces variables sont entrées automatiquement et interactivement à partir d’une coupe de référence. En modifiant la transparence de la paroi, il est possible d’étudier simultanément la surface de l’organe et son environnement externe. Matériel et Méthodes • • • • Pendant 24 mois une cystoscopie virtuelle par scanner a été réalisé chez 38 patients (11 femmes et 27 hommes, âge moyen 59 +/- 14 ans) suspects de pathologie vésicale (douleurs, dysurie et hématurie). Tous les patients devaient bénéficier d’un scanner abdomino-pelvien et la cystoscopie virtuelle a été intégrée dans la procédure. Tous les patients étaient également porteur d’une sonde urinaire pour des raisons médicales ou urologiques Tous les patients sauf cinq (contrôle évolutif sur 6 mois) ont bénéficié d’une cystoscopie standard préalable (14 cas) ou dans le suivi avec un délai maximal de 3 mois (19 cas). Procédure • Pas de jeun et pas de médication • Sonde urinaire type Foley avec ballonnet pour des raisons autres que l’examen (urologiques ou médicales) • Vidange de la vessie • Pas d’injection iodé intraveineux pour la cystoscopie virtuelle • La cystoscopie virtuelle s’intègre dans un bilan plus complet abdomino-pelvien avec ou sans injection d’iode. • INSUFFLATION VESICALE • Patient en décubitus dorsal sur table du scanner • Injection d’air ambiant à l’aide d’une grosse seringue • Injection lente et progressive de l’air • Jusqu’à la sensation d’inconfort • Soit entre 150 ml et 300 ml. • Sonde clampée Acquisition et Reconstruction • Topogramme pour apprécier la distension vésicale • • Scanners utilisés: • Picker PQ 5000 Monobarrette (4 mm, reconstruction 2 mm, pas 1.25 110-120 kv, 70-110 mA, matrice 512x512) Toshiba Aquillion 4 Barrettes (4x3 mm, pas de 1.5, reconstruction 1.5 mm, 110-120kV, 90-120 mA, matrice 512x512) • • • • • Spirale pelvienne limitée à la région vésicale en décubitus dorsal Spirale complémentaire en décubitus latéral droit ou gauche ou en procubitus en cas d’urine en quantité importante ou de distension insuffisante. Les volumes d’acquisition sont transférés sur des consoles de traitement type Voyager (Voxel Q Picker et Vitrea. Vital Images ) Mode 4D angio avec un seuillage prétabli pour l’interface air-paroi Une échelle colorée rosée préétablie simule l’aspect de la muqueuse Evaluation Vésicale • • • • Le logiciel Voyager permet une étude en perspective en rendu volumique. De façon systématique on place l’endoscope virtuel au niveau du col vésical puis on progresse vers la barre interuretérale droit puis le méat urétéral droit en remontant vers le dôme vésical puis on descend vers le méat urétéral gauche la barre interuretérale gauche et enfin le col vésical et on analyse la face antérieure et notamment le trigone. Le chemin inverse est ensuite effectué de préférence par voie antérograde pour revenir au col vésical. La détection d’une anomalie ou d’une lésion impose des déplacements complémentaires afin de tourner autour de l’anomalie, la machine permet des rotation sur 360 degrés . Des écrans complémentaires 2D multiplanaires dans les 3 plans permettent la localisation précise dans l’espace de l’endoscope virtuel. Résultats Cystocopie Virtuelle Cystoscopie Conventionnelle 19 cas Autres 24 cas (3 faux positifs) 7 Normal 7 7 Tumeurs (2 fauxnégatifs) 10 Vessie Normale Signes Cliniques 7 cas Cystoscopie Standard 7 cas Cystoscopie Virtuelle 7 cas Pollakyurie 2 cas Normale 4 cas Normale 5 cas Hématurie 2 cas Trigonite 2 cas Plis épaissis Localisés 2 cas Rétention 2 cas Cystite 1 cas Cystalgies 1 cas Résultats:Sémiologie Normale • • La vessie normale bien distendue apparait de surface lisse et régulière avec de fines rides arciformes concentriques régulières amplifiées par la reconstruction. Les méats urétéraux et la barre interurétérale ne sont pas toujours nettement visibles, ils apparaissent comme de petites surélévations linéaires transversales. méat ballonnet Séquelle de résection transurétrale urine Vessie Normale: Voyez le ballon Vessie de lutte et Diverticule Signes Cliniques 10cas Cystoscopie Standard 10 cas Cystoscopie Virtuelle 7 cas Rétention 4cas Trigonite 2 cas Trabéculations Fines et Diverticules 5 cas Hématurie 3cas Cystite et Diverticule 5 cas Trabéculations Irrégulières 3 cas (faux positifs de tumeurs) Autres 3 cas Vessie de lutte 3 cas Diverticules seuls 2 cas Sémiologie Pathologique: Vessie de lutte et Diverticule La vessie « de lutte » apparait sous forme de trabéculations de bandes ou de plis fins ou épais qui s’entrecroisent. Les diverticules se manifestent par leur orifice arrondi ou ovalaire finement cerclé délimité par un liseré sombre. L’aspect endoluminal est identique à celui de la vessie. L’hypertrophie du lobe médian prostatique apparait comme une surélévation régulière de la muqueuse à base d’implantation très large. La cystite se traduit par un aspect diffus finement crénelée et une vessie de petit volume diverticule Vessie de lutte et diverticule avec trabéculation grossière Trabéculation fine Cystite aspect finement irrégulier Tumeurs Symptômes Cliniques Morphologi e Tumeur Meats urétéraux Type histologique 21 tumeurs Cystoscopie Standard Rétention 4 cas Sessile 8 cas Vus 8 cas Adénocarcinome 4 cas 24 tumeurs Cystoscopie Virtuelle Hématurie 11 cas Infiltrante 7 cas Non vus 13 cas Carcinome pT1 8 cas 3 faux positifs cystites Dysurie 4 cas Pédiculée 6 cas Carcinome pT2 3 cas Suivi de tumeur 2 cas Grosse tumeur 2 cas Carcinome pT3 6 cas Sémiologie Pathologique: Tumeurs • • • Les tumeurs apparaissent comme une irrégularité localisée de la surface endoluminale , comme une masse ronde lisse ou irrégulière à base d’implantation sessile ou pédiculée. Les lésions infiltrantes peuvent se manifester par des plis muqueux épaissis et rigides. La vessie « de lutte » apparait sous forme de trabéculations de bandes ou de plis fins ou épais qui s,entrecroisent. Les diverticules se manifestent par leur orifice arrondi ou ovalaire finement cerclé délimité par un liseré sombre. L’aspect endoluminal est identique à celui de la vessie Tumeur pédiculée Tumeur sessile Grosse tumeur Infiltrante Petite tumeur à côté de la sonde Tumeur Infiltrante méat Résultats • Les faux positifs de la cystoscopie virtuelle sont dus à trois aspects de cystite nodulaire Cystite nodulaire et non tumorale • Les deux faux négatifs partiels de la cystoscopie conventionnelle correspondent à des tumeurs siégeant dans des diverticules à collet étroits ne permettant pas le passage du fibroscope Tumeurs intradiverticulaires Discussion (1) La cystoscopie virtuelle peut également être réalisée par IRM mais l’IRM est d’accès plus limité et surtout les reconstructions virtuelles sont de moins bonne résolution. Il est possible de réaliser la cystoscopie avec un contraste positif iodé ce qui évite le sondage mais la vision virtuelle est plus difficile à obtenir car le seuillage est variable et depend de la concentration iodée, de plus le mélange urine et iode sédimente. Pour l’étude virtuelle, la technique en rendu volumique fournit les informations les plus completes en utilisant l’ensemble des voxels La plupart des études recommande la réalisation de deux spirales ce qui accroit la sensibilité mais qui augmente l’irradiation, c’est pour cette raison que nous ne l’avons pas appliqué systématiquement. Discussion (2) Dans notre série toutes les tumeurs ont été visualisées ,correctement décrites et topographiées . Si deux tumeurs incomplètement décelées par la cystoscopie conventionnelle ont été confirmées par la cystoscopie virtuelle, il y a trois faux positifs de la cystoscopie virtuelle sous forme d’une cystite nodulaire non tumorale. Pour éviter ces faux positifs, Fenlon conseille de ne retenir que les anomalies de surface avec un épaississement pariétal. Dans la littérature, la sensibilité de la cystoscopie virtuelle varie entre 79 % et 95 % avec une moyenne à 85% suivant la taille des tumeurs, inférieure ou supérieure à 1 cm. La spécificité varie entre 94 et 100 % même si Strauss affirme que cette spécificité est faible surtout pour affirmer la malignité ou l’extension tumorale. Avantages et Limites de la cystoscopie virtuelle • Bonne tolérance clinique • Non invasif • Pas d’injection d’iode • Pas de complications (1 cas d’infection dans la littérature) • Données objectives • Insuffisances ou échecs de la cystoscopie standard • Pas de prélèvements biopsiques • Pas de vision de la coloration réelle de la muqueuse (« patch » de velours de la dysplasie) • Pas d’étude de l’uréthre • Artéfacts de reconstruction (« rides concentriques »), de mouvements, de volume partiel, de volume insuffisant (« trou noir ») et de présence d’urine. Zones moins bien vues (« aveugles ») en cystoscopie conventionnelle: Col vésical, vessie crénelée, diverticule à collet étroit Contre-indications locales ou générales Bactérémie et cystite aigue Uréthrite et Prostatisme Sténose et rupture de l’urethre Hypertrophie obstructive de la prostate Diathèse hémorragique Profonde altération de l’état général Bibliographie Fenlon H.M.,Bell T.V.,Ahari H.K. et al. Virtual cystoscopy: Early clinical experience. Radiology (1997)205.272-275 Kim J.K., Park S. Y,Ahn H.J. et al., Bladder cancer: analysis of multi-detector row helical CT enhancement pattern and accuracy in tumor detection and perivesical Staging. Radiology (2004)231.725-731 Kim J.K., Park S.Y.,Kim H.S. et al, Comparaison of virtual cystoscopy, multiplanar reformatation,and source CT images with contrast material Filled bladder for detecting lesions. AJR (2005) 185.689-696 Matta E.J.,Kenney A.J., Barré G.M., et al, Intradiverticular bladder carcinoma. Radiographics (2005)25.1397-1403 Song J.H.,Francis I.R., Platt J.F. et al, Bladder tumor detection at virtual Cystoscopy. Radiology (2001) 218.95-100 Strauss C., Zins M.,Lenoir S., et al. Existe-t-il un intérêt et un avenir pour l’endoscopie de la vessie? Prog. Urol.(1998)8.18-24 Vinning D.J.,Zagoria R.J.,Liu K., et al. CT cystoscopy: An innovation in bladder imaging. AJR (1996)166.409-410 Conclusion • La cystoscopie virtuelle est une technique de réalisation facile et accessible. • En complément de la cystoscopie conventionnelle, elle fournit des informations contributives morphologiques et pariétales. • Elle peut se substituer à la cystoscopie conventionnelle lorsque cette technique est impossible ou limitée.
