PACES-UE5/2013-2014 Professeur Daniel LE GARS Anatomie

PACES-UE5/2013-2014
Professeur Daniel LE GARS
Anatomie générale du système nerveux
COURS n°5
L’anatomie en coupe des hémisphères cérébraux :
Elle est à la base de l’imagerie moderne : tomodensitométrie (scanner) et imagerie par
résonance magnétique nucléaire (IRM). Nous allons les construire à partir de petits schémas
de référence où nous supposerons que le cerveau est transparent afin de voir en profondeur les
structures que nous allons sectionner dans les différents plans de l’espace
Les noyaux gris centraux ou noyaux basaux ou noyaux lenticulo-striés
On voit :
-en position central une masse grise arrondie, le thalamus, d’origine
diencéphalique. C’est un noyau relais important des voies sensitives, des voies
extra pyramidales, de la voie néo cérébelleuse et du circuit de la mémoire. Il
contient la partie la plus haute de la substance réticulée (réticulée thalamique)
-s’enroulant autour du thalamus, le noyau caudé, noyau télencéphalique
qui comporte une tête antérieure, le corps puis la queue dans le lobe temporal
-en dehors la masse du noyau lenticulaire (putamen 1/3 externe
télencéphalique et pallidum 2/3 interne diencéphalique) intervenant dans la
motricité extra-pyramidale
-entre thalamus et noyau caudé en dedans et noyau lenticulaire en
dehors s’engage la voie cortico-spinale et cortico nucléaire de la motricité
volontaire (ou faisceau pyramidal et faisceau géniculé) dans la substance
blanche de la capsule interne.
Les cavités ventriculaires hémisphériques ou ventricule latéraux
Chaque hémisphère cérébral comporte une cavité ventriculaire latérale
qui dessine l’enroulement du télencéphale :
-corne frontale
-corne temporale
-la corne occipitale qui est un simple diverticule de profondeur
variable
-la réunion de ces différentes cornes forme le carrefour
ventriculaire qui se projette sous le carrefour hémisphérique
La paroi interne des ventricules latéraux s’ouvre et n’est plus constituée
que de l’épithélium épendymaire : on ne parle pas de membrana tectoria
comme dans les autres ventricules (V3 et V4) mais de fissure choroïdienne. La
leptoméninge qui vient au contact donne les plexus choroïdes des ventricules
latéraux qui sont en continuité avec les plexus du toit du V3 au niveau des
foramens inter ventriculaires. Seul le diverticule occipital ne contient pas de
plexus : ce n’est pas une véritable corne. Chaque ventricule latéral
communique avec le V3 par le foramen inter ventriculaire (trou de Monro).
Pilier ant. du fornix
Corne frontale
Foramen
interventriculaire
Plexus choroïde
Foramen inter ventriculaire vue de dessus par la corne frontale
Foramen inter ventriculaire, paroi du V3, vue latérale
Légendes :
CA : commisure antérieure, FC : pilier antérieur du fornix, PlCh : plexus choroïde du V3,
AiTh : adhésion inter-thalamique, Sp : septum pellucidum
CF
V3
aqueduc
Ventriculographie : injection d’un produit opaque dans les cavités ventriculaires, vue de
profil. Examen se pratiquant avant l’invention de l’imagerie moderne.
Le fornix et le circuit de Papez
Il connecte l’uncus (crochet) de l’hippocampe au tubercule mamillaire et les deux
uncus entre eux. C’est le circuit d’acquisition de la mémoire. Son atteinte donnera une
amnésie antérograde ou amnésie des faits récents.
Toutes ces structures vont se retrouver sur les coupes sagittales, vertico-frontales (ou
coronales) et axiales (ou horizontales).
Charcot
Fleshig
Charcot
modifiée
COUPE FRONTALE (dite de CHARCOT)
La coupe frontale de référence est la coupe dite "de Charcot" qui passe en
arrière du foramen inter-ventriculaire (de Monro) et par les corps (ou tubercules)
mamillaires. Cette coupe intéresse également la fissure cérébrale transverse (ou
fente de Bichat), diverticule des espaces sous-arachnoïdiens qui s'insinue entre
la face inférieure du fornix et la membrana tectoria qui forme le toit du troisième
ventricule. La prolifération arachnoïdienne donne les plexus choroïdes du toit du
V3 et forme la toile choroïdienne du V3. Elle contient les 2 veines cérébrales
internes qui drainent la circulation veineuse profonde des hémisphères
cérébraux.
coupe frontale de Charcot
coupe frontale de Charcot
COUPE FRONTALE de CHARCOT MODIFIEE:
Elle est obtenue en inclinant le plan de coupe qui va enfiler les cavités
d'écoulement du LCR: cornes frontales des ventricules latéraux, foramen interventriculaire, V3, aqueduc du mésencéphale et V4. Cette coupe passera par les 2
loges cérébrales, supra-tentorielle et fosse postérieure et par leur communication
à travers la tente du cervelet, l'incisure tentorielle (ex foramen de Pacchioni). En
bas, elle intéressera le foramen magnum ou trou occipital.
Elle montre les noyaux de la région sous thalamiques de la motricité
extrapyramidale (zona incerta et noyau sous-thalamique ou corps de Luys) et les
noyaux de la partie haute du mésencéphale (noyau rouge et substance grise ou
locus niger). Tous ces noyaux interviennent dans la motricité involontaire ou
extra-pyramidale. La perte d'un neuromédiateur, la dopamine, dans le locus
niger est à l'origine de la maladie de Parkinson qui est l'exemple de maladie du
système extra pyramidale et qui se traduit par un tremblement, une hypertonie et
une akinésie (perte des mouvements associés se traduisant par un facies figé et
une perte du ballant des bras à la marche). Cette coupe montre le passage du
faisceau cortico-spinal (ou pyramidal), voie de la motricité volontaire dans la
capsule interne.
La mise en place de la dure-mère permet de retrouver les cloisons de la
faux entre les hémisphères cérébraux et de la tente du cervelet. Les sinus
veineux où se jettent les veines cérébrales superficielles sont compris dans un
dédoublement de la dure-mère. Le LCR y est résorbé au niveau des granulations
arachnoïdiennes (de Pacchioni).
Sur cette coupe, on peut représenter l'homoncule de Penfield qui est la
somatopie du départ de la voie motrice volontaire sur le gyrus précentral. Cette
représentation est proportionnelle à la fonction avec une représentation
importante de la main et de la face. Ces données permettent de comprendre qu'il
y a 2 types d'hémiplégie par atteinte des hémisphères cérébraux donnant une
paralysie de l'hémicorps controlatéral:
-l'atteinte corticale: l'origine de la voie motrice est étalée sur tout le
cortex et sa destruction est rarement complète donnant une hémiplégie partielle
(il y a encore une motricité possible) et non proportionnelle, c'est à dire une
prédominance du déficit en brachio-facial du fait de l'importance de la
représentation corticale de la main et de la face.
-l'atteinte capsulaire, profonde, où du fait de la concentration des fibres
motrices dans la capsule, tout est détruit. L'hémiplégie est alors totale (plus de
mouvement possible) et proportionnelle (le membre inférieur, le membre
supérieur et la face sont atteints de la même façon).
Sur le cortex pariétal ascendant existe de la même façon un homoncule sensitif.
Homoncule moteur de Penfield
Cette coupe permet également de comprendre les processus d'engagement
lorsque se développe une masse (tumeur, abcès, hématome, oedème) dans l'une
des loges de la boite crânienne qui est inextensible. La pression augmente
rapidement (HTIC ou hypertension intracrânienne) et des parties de l'encéphale
vont de déplacer, "s'engager": en cas de lésion supra-tentorielle, l'uncus de
l'hippocampe s'engage dans l'incisure tentorielle et comprime le tronc cérébral
(engagement temporal avec mydriase homolatérale et déficit moteur
controlatéral) et en cas de lésion en fosse postérieure, c'est l'amygdale
cérébelleuse qui s'engage dans le foramen magnum comprimant le bulbe
(engagement amygdalien avec torticolis et syncope cardio-respiratoire).
Les engagements
COUPE HORIZONTALE (ou axiale dite de FLECHSIG)
Elle va passer par:
-le bec du corps du corps calleux en avant et son bourrelet (ou splénium)
en arrière
-les cornes frontales des VL, les foramen inter -ventriculaires et le V3
ainsi que les carrefours de ventricules latéraux
-la fissure cérébrale transverse (fente de Bichat) qui contient la veine
principale du drainage veineux profond du cerveau, l'ampoule veineuse de
Galien
La capsule interne est divisée:
- en un bras antérieur (passage de fibres ou radiations thalamocorticales)
-un genou pour le faisceau cortico-nucléaire (ou géniculé) qui
donne la motricité volontaire aux noyaux moteurs des nerfs crâniens
-un bras postérieur pour la voie cortico-spinale (ou pyramidale)
Le thalamus est divisé en noyaux antérieur, latéraux, médiaux et
postérieur ou pulvinar. Le noyau ventro-postéro-latéral (VPL) est le noyau où
toutes les sensibilités font relais avant de se projeter sur le cortex pariétal. Le
noyau antérieur appartient au circuit de la mémoire
En dessous du pulvinar se trouvent les corps géniculés latéraux d'où partent les
radiations visuelles pour le cortex occipital et médiaux pour les radiations
auditives vers le cortex temporal. La fonction auditive se projette sur les 2
hémisphères cérébraux et est donc protégée en cas d'atteinte unilatérale. Les
radiations visuelles projettent le champ visuel du coté opposé. La vision centrale
(maculaire, responsable de l'acuité visuelle chiffrée en dixième) est à projection
bilatérale et est conservée. La vision périphérique (champ visuel) est à
projection unilatérale et croisée. L'atteinte des radiations optiques donnera une
perte du champ visuel du coté opposé ou hémianopsie latérale homonyme droite
ou gauche suivant le coté atteint.
coupe horizontale de Flechshig
coupe horizontale de Fleschig