observationengynecologie-examencliniquesalledetravail-150523101542-lva1-app6891

L’observation en
gynécologieobstétrique
L’examen clinique
en salle de travail
• Dr Foumane P,
HGOPY
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LA PRISE DE
L’OBSERVATION EN
GYNECOLOGIE /
OBSTETRIQUE
Dr FOUMANE P,
Gynécologue/Obstétricien,
HGOPY)
(
2
Plan
 Présentation
 Motif de
consultation
 Histoire de la
maladie
 Enquête des
systèmes
 Antécédents
 Examen
physique
 Résumé
 Diagnostics
 Examens
paracliniques
 Prise en charge
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Présentation
• Nom et Prénoms
• Age:
• G P P A L: Gravidity, Parity, Premature
deliveries, Abortions, Living children
• DDR: Aménorrhée ou grossesse
• Statut matrimonial
• Profession
• Religion
• Origine Ethnique
• Domicile
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Motif de consultation
• Douleur (date d’apparition, siège, type,
périodicité par rapport au cycle, irradiation,
signes d’accompagnement urinaires ou
rectaux, intermittente ou continue,
dysménorrhée primaire ou secondaire, etc.)
• Saignement (métrorragies, ménorragies)
• Leucorrhées (couleur, consistance, odeur,
abondance, périodicité, mode de début, etc.)
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Motif de consultation
• Troubles du cycle
– Aménorrhée primaire ou secondaire,
– Troubles de la durée des règles :
hypoménorrhée(<3j) et hyperménorrhée (>7j),
– Troubles de l’abondance des règles :
oligomenorrhees et polymenorrhees (>150g/j)
– Troubles du rythme des règles : pollakimenorrhee
et spanioménorrhée)
– Douleurs durant le cycle : dysménorrhée,
syndrome prémenstruel, syndrome intermenstruel
(ovulation douloureuse).
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Motif de consultation
• Désir de conception ou de
contraception,
• Trouble sexuel : impossibilité du coït,
vaginisme, dyspareunie, frigidité
• Trouble urinaire : pollakiurie,
dysurie, incontinence
• Trouble digestif : constipation,
ténesme
7
Enquête des systèmes
• Cette partie recherche les
symptômes et signes associés au
motif de consultation, système par
système, en commençant par le
système uro-génital.
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Histoire de la maladie :
• Elle relate
– l’apparition et l’évolution des symptômes
et signes ayant motivé la consultation,
– les examens effectués,
– les soins medico-chirurgicaux reçus
– et les médicaments pris
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Antécédents
• Gynécologiques :
– Menarches, 1er coit,
– Cycle : durée des règles/ longueur, trouble …
– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7,
mois-3, année+1)
– Antécédents infectieux pelviens (PID,
péritonite), algiques ou hémorragiques,
– Contraception : pilule, stérilet, moyen
mécanique
– Les traitements hormonaux
– Frottis cervical
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Antécédents
• Obstétricaux : G P P A L
– Nombre de grossesses et leur devenir, poids des
enfants nés, terme, année, hôpital, complications
de la grossesse de l’accouchement et de la
lactation
– (Exemple : G1 : 2006, accht normal à terme d’une
fille vivante pesant 3850g, déchirure du périnée
1er degré suturée, hémorragie du post-partum
ayant nécessité une transfusion, CHU de Yaoundé)
– Nombre de césariennes et leurs indications
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Antécédents
• Médicaux :
– Maladies chroniques ou héréditaires : HTA,
diabète, asthme, drépanocytose, etc.
– Notion d’ictère par hépatite ou en
grossesse,
– Maladie thrombo-embolique,
– Infections : salpingite, péritonite,
septicémies, tuberculose, toxoplasmose,
rubéole,
– Groupe sanguin Rhésus
– Statut sérologique par rapport au VIH.
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Antécédents
• Chirurgicaux :
– Seront particulièrement recherchées les
interventions chirurgicales du pelvis et de
l’abdomen :
• appendicectomie,
• GEU, Césariennes,
• myomectomie, hystérectomie,
• péritonite, abcès pelvien, etc.
– Il est souhaitable d’entrer en possession
du compte-rendu opératoire.
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Antécédents
• Médicamenteux :
– Tranquillisants et neuroleptiques
(galactorrhée, aménorrhée, problèmes
d’anesthésie, incompatibilités
médicamenteuses avec les contraceptifs
oraux)
– Traitements hormonaux (perturbation
du cycle)
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Antécédents
• Allergiques :
– Sulfamides,
– Antibiotiques,
– Anti-inflammatoires,
– Produits d’anesthésie, etc.
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Antécédents
• Familiaux
– Cancers : sein, ovaire, digestifs, autres.
– Maladies : Diabète, HTA, Fibromyomes
utérins, Drépanocytose, Malformations,
etc.
– Partenaire : âge, profession, polygamie,
nombre d’enfants
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Examen physique
• Topographique
• Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls,
Température
• Morphologie générale
• Pilosité
• Tête et cou
• La thyroïde
17
Examen physique
• Seins : quadrant par quadrant
• Thorax: IPPA
• Abdomen : inspection, palpation,
percussion, auscultation.
• Examen des OGE et du périnée
• Examen au spéculum : inspection
des parois vaginales et du col utérin
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Examen physique
• Les touchers pelviens
– Toucher vaginal : palpation des parois
vaginales, du col utérin, du corps utérin,
des annexes et du CDS péritonéal retroutérin (Douglas)
– Toucher rectal : permet d’apprécier
l’hymen (vierge), la face postérieure du
col, les paramètres (cancer du col), le
CDS de Douglas et l’ampoule rectale.
• Les membres inférieurs
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Résumé de l’anamnèse et
de l’examen physique
• Il résume les trouvailles positives (ou
négatives) importantes et propose
des diagnostics possibles ainsi que
des diagnostics différentiels.
• Aboutit aux hypothèses
diagnostiques
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Diagnostic
• Diagnostic positif
– Arguments en faveur
– Arguments en defaveur
• Diagnostic differenciels
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Examens paracliniques
• Ils seront demandés en fonction des
hypothèses diagnostiques et ont
plusieurs buts.
– La précision du diagnostic
– Le bilan biologique de base
– La recherche de pathologies associées
– Le bilan d’extension ou de gravité
– Le bilan préopératoire et/ou
préthérapeutique.
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Prise en charge
• Il précise le traitement :
– Les buts du traitement
– les moyens du traitement
(médicamenteux et non
médicamenteux)
– les modalités d’administration du
traitement (les doses des médicaments,
la fréquence d’administration, etc.)
– les modalités et les moyens de la
surveillance
23
Examen
clinique en salle
de travail
Dr Foumane P, HGOPY
24
Plan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Introduction
Présentation
Motif de consultation
Histoire de la grossesse actuelle
Enquête des systèmes
Antécédents
Examen physique
Résumé
Examens paracliniques
Traitement
Conclusion
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Introduction
• L’examen clinique en salle de travail
est celui effectué en dehors d’un
contexte d’urgence.
• Doivent être les signes de gravité
suivants :
– Hémorragie antépartum (placenta
praevia, placenta abruptio).
– Convulsions (éclampsie)
– Procidence du cordon.
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Présentation
• Nom et Prénoms
• Age
•GPPAL
• DDR : âge de la grossesse
• Statut matrimonial
• Profession
• Religion
• Origine Ethnique
• Domicile
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Motif de consultation en
salle de travail
• Les contractions utérines:
– La fréquence : 3 à 4 CU/10mn
– La durée : 40 à 60 secondes
– L’intensité : 40 à 60 mmHg
• Une perte de liquide par le vagin:
– Perte de bouchon muqueux (sanglant ou
non)
– Perte de liquide amniotique (heure, fièvre,
contractions)
• Saignement
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Motif de consultation en
salle de travail
• Saignement
– Bouchon muqueux sanglant= ("heavy
show")
– Hémorragie antépartum (gestes
d’urgence+++)
• Signes et symptômes extraobstétricaux : signes urinaires, fièvre,
coliques abdominales, lombalgies, douleurs
du bassin, etc.
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Histoire de la grossesse
actuelle
• Permet de préciser le terme exact de la
grossesse
– DDR corrélée au cycle menstruel
– DDR : formule de Naegel pour DPA
(jour+7, mois-3, année+1)
– Echographie précoce (entre 8 et 18
semaines)
– Toujours calculer l’âge de la grossesse.
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Histoire de la grossesse
actuelle
• Donne une idée du suivi prénatal :
– le nombre de consultations prénatales
– TA de base
– Prise de poids
– Pathologies de la grossesse : Paludisme, MAV,
MAP, HTA, Diabète, Pyélonéphrite, etc.
– Le bilan prénatal : GS-Rhésus, Echographies
obstétricales, NFS, HP, Glycémie, TPHA/VDRL,
Toxoplasmose, Rubéole, HIV, ECBU,
Albuminurie, Glycosurie, PCV, Selles, etc.
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Histoire de la grossesse
actuelle
• Précise les traitements reçus :
Fer+acide folique, TPI (Fansidar),
Calcium, Magnésium, antihypertenseurs, etc.
• Relate l’apparition et l’évolution des
symptômes et signes ayant motivé la
consultation ainsi que les examens et
soins effectués.
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Enquête des systèmes
• Cette partie recherche les
symptômes et signes associés au
motif de consultation, système par
système, en commençant par le
système uro-génital.
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Antécédents
• Obstétricaux : GPPAL
– Recense toutes les grossesses et leur
devenir, poids des enfants nés, terme,
année, hôpital, complications de la
grossesse, de l’accouchement et de la
lactation
– Nombre d’avortements
– Nombre de césariennes et leurs indications
(protocole opératoire si possible)
– Nombre d’extractions instrumentales
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Antécédents
• Gynécologiques
– Ménarches, 1er coït,
– Cycle : durée des règles/ longueur, trouble …
– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7,
mois-3, année+1)
– Antécédents infectieux pelviens (PID,
péritonite), algiques ou hémorragiques,
– Contraception : pilule, stérilet, moyen
mécanique
– Les traitements hormonaux
– Frottis cervical
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Antécédents
• Médicaux :
– Maladies chroniques ou héréditaires :
HTA, diabète, drépanocytose, etc.
– Maladie thrombo-embolique,
– Infections urinaires
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Antécédents
• Chirurgicaux :
– Seront particulièrement recherchés tout
antécédent de chirurgie gynécologique,
obstétricale, abdominale,
traumatologique (bassin+) et osseuse
(rachis).
– Il est toujours souhaitable d’entrer en
possession du compte-rendu opératoire.
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Antécédents
• Allergiques :
– Sulfamides,
– Antibiotiques,
– Anti-inflammatoire,
– Produits d’anesthésie, etc.
• Familiaux
– Malformations, maladies héréditaires,
Diabète, HTA
– Cancers gynécologiques.
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Examen physique
• Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls,
Température, Taille
• Etat général
• Tête et cou (coloration des
conjonctives +)
• Seins: seins ombiliqués?
• Thorax
• Examen obstétrical
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Examen obstétrical
• Examen de l’abdomen :
– Inspection : distension abdominale
asymétrique, ligna nigra, vergetures,
scarifications, cicatrices, pilosité
pubienne, etc
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Examen obstétrical
• Examen de l’abdomen :
– Palpation : manœuvres de Léopold
• Palpation du fond utérin: régulier et mou (siège)
• Palpation des parois latérales de l’utérus: surface
régulière (le dos), surface opposée irrégulière (les
membres).
• Palpation du segment inférieur: présentation
(surface dure et arrondie: tête fœtale)
• Mobilisation de la partie présentante:
engagement.
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Examen obstétrical
• Examen de l’abdomen :
– Les mensurations : la hauteur utérine (HU)
et la circonférence abdominale (CA).
• HUxCA= estimation du poids fœtal en g
(Nasah)
• HUx3HU= estimation du poids fœtal en g (Mbu)
• 155x(HU-n)= estimation du poids fœtal en g
(n=12 si tête non engagée et 11 si tête
engagée, Johnson)
42
Examen obstétrical
• Examen de l’abdomen :
– Auscultation des BDCF (140-160/min) :
sont audibles au foetoscope dès 24
semaines de grossesse.
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Examen obstétrical :
• Examen du périnée
– Lésions vulvaires (condylomes)
– Cicatrices
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Examen obstétrical :
• Toucher vaginal :
– Apprécie le col : position, consistance,
effacement, dilatation, station (score
de Bishop)
– La présentation et la position
– L’intégrité des membranes
– La pelvimétrie clinique : chez toute
primipare à 36 semaines.
45
Examen obstétrical
Score de
Bishop
Dilatation
Effacement
Descente
Consistance
Position
0
1
2
3
0
1à
3à
et +
30%
40 à 50% 60 à 70%
-3
-2 à -1
0
ferme
moyenne
molle
postérieure
médian
antérieur
80 à
100%
+1 et
+2
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Examen obstétrical :
• La pelvimétrie clinique :
– Détroit supérieur : promonto-souspubien, lignes innominées (suivies aux
2/3)
– Détroit moyen : épines sciatiques
(diamètre bisciatique), concavité sacrée
régulière
– Détroit inférieur : angle sous-pubien,
distance intertubérositaire, pédale
coccygienne, distance ano-vulvaire
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Examen obstétrical :
• Examen des membres :
• Œdème des membres inférieurs
• Varices
• Pointure des chaussures
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Résume de l’anamnèse et
de l’examen physique
• Il résume les trouvailles positives (ou
négatives) importantes et propose
des diagnostics possibles ainsi que
des diagnostics différentiels.
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Examens paracliniques
• En salle de travail sera vérifié, le
bilan prénatal, notamment :
– Le Groupe Sanguin - Rhésus
– La numération Formule Sanguine,
systématique au 3ème trimestre
– Les sérologies de syphilis,
toxoplasmose, rubéole
– La recherche de la protéinurie
– La sérologie du VIH
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Examens paracliniques
• Le bilan d’hémostase (TP, TCK) si
une anesthésie loco-régionale ou une
chirurgie est prévue.
• Echographie obstétricale du 3ème
trimestre
• Amnioscopie (non réalisée chez
nous),
• Radiopelvimétrie si bassin douteux
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Traitement
• Plusieurs situations possibles :
– Faux travail :
• CU irrégulières et peu fréquentes, pas de
modification du col.
• Prescription d’un antispasmodique et retour à
domicile.
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Traitement
• Plusieurs situations possibles :
– 1er stade du travail (phase latente ou
phase active).
• Admission en salle de travail et examen clinique
toutes les 2 heures (ou toutes les 4 heures chez
les PPVS).
• Ouverture d’un partogramme à 4 cm de
dilatation.
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Traitement
• Plusieurs situations possibles :
– Rupture prématurée des membranes : en
fonction du terme, traitement conservateur
ou induction du travail.
– Indication d’une césarienne posée
d’emblée : bassin étroit, malprésentation,
etc.
– Indication d’une épreuve du travail : bassin
limite, poids fœtal normal.
– Indication d’une épreuve de la cicatrice.
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Conclusion
• L’examen en salle de travail
– Doit être systématique à l’entrée;
– Doit être suivi d’une surveillance
materno-fœtale au cours du travail.
55
Merci pour
votre
attention
56