IMAGERIE DES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DU SIDA Pr Ag AMADOU DES: HAMADALAMINE/HOUKPEVI/KAMJOM/KEMGANG/LINJOUOM/ MASIKA/KPAKPAO/HOUNLIDJI MSRIM: GHANE/ESSOVI 1. Décrire les techniques de réalisation de la TDM et de l’IRM cérébrale 2. Décrire 3 signes radiologiques (TDM et IRM) de l’encéphalite à HSV, l’encéphalite à CMV et la tuberculose du SNC 3. Décrire en les opposant: - l’encéphalite à VIH et la LEMP - la toxoplasmose cérébrale et le lymphome primitif cérébral 4. Proposer une démarche pratique en imagerie INTRODUCTION 1 – RAPPELS 1.1 Anatomie et radioanatomie 1.2 Pathogénie 1.3 Clinique 2 – MOYENS D’IMAGERIE 2.1 Tomodensitométrie 2.2 Imagerie par résonance magnétique 3 - ASPECTS RADIOLOGIQUES 3.1 Sémiologie 3.2 Aspects étiologiques 4 –DÉMARCHE PRATIQUE EN IMAGERIE CONCLUSION INTRODUCTION DEFINITION Atteinte du SNC et/ou SNP secondaire à l’infection par le VIH Découverte à l’imagerie d’une pathologie du SN : événement classant SIDA INTRODUCTION INTERETS Epidémiologique : fréquence élevée: prévalence VIH au Togo 2,5% (PNLS,2016) 40% de malades du SIDA (complications neurologiques) Diagnostic urgence médicale car potentiellement grave Pronostic altération de la qualité de vie, décès. GUINHOUYA et al. trouve en 2017 un taux de létalité de 23,64% chez les hospitalisés au CHU Campus et SO Rôle de l’imagerie: • • • Détecter les lésions Surveiller l’évolution ( traitement médicaux, radiothérapie, chirurgie) ; Repérage stéréotaxique (biopsie) Méninges PATHOGENIE Infectieuse : virale (VIH, virus JC, CMV, HSV), bactérienne (mycobactéries, syphilis, germes pyogènes) parasitaire ( T. gondii, Cryptococcus, C. albicans) Tumorale : lymphome primitif cérébral non hodgkinien Vasculaire : infarctus cérébraux, hémorragies intracrâniennes, thrombophlébite Immunologique : la restauration immunologique Iatrogène : dû aux ARV RAPPELS Atteintes neurologiques - Syndrome méningé: céphalée +++, convulsion, fièvre - Déficit neurologique: moteur, sensitif, cécité - Trouble de la conscience: obnubilation, état confusionnel, coma - Trouble psychiatrique: troubles de la personnalité, délire… - Trouble de la sensibilité: douleur, paresthésies, dysesthésies CD4 ET GROUPE D’AFFECTION les manifestations neurologiques du VIH surviennent à tous les stades de la maladie C’est une urgence médicale; de présentation clinique très polymorphe La connaissance du taux de CD4 est essentielle dans la recherche étiologique L’imagerie médicale va permettre de détecter les lésions, surveiller l’évolution, bilan pré-biopsie stéréotaxique . DEUX PRINCIPAUX MOYENS D’IMAGERIE LA TOMODENSITOMETRIE+++ L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE PRINCIPE Tomographie axiale assistée par ordinateur avec mesure de la densité volumique élémentaire d’un objet à partir de son coefficient d’atténuation par un faisceau de Rayons X, générés par un tube radiogène en mouvement de rotation et enregistré par un système de détecteurs. MATERIELS DE SCANNER Réalisation acquisition volumique de la base du crâne jusqu'au vertex avec reconstruction sagittale et frontale. 1er Série: sans injection du PCI 2ème Série: avec injection du PCI et une acquisition tardive ( 3 à 5 min) SCANNER COUPES AXIALES RECONSTRUCTIONS COR ET SAG AVANTAGES Permet de faire un bilan de la lésion D’étudier ses caractéristiques Examen accessible. LIMITES Examen irradiant Exploration médullaire PRINCIPE : Mesure du signal recueilli par une antenne lors de la relaxation de l’aimantation nucléaire induite dans un milieu par un champ magnétique intense et temporairement en résonance avec une onde de radiofréquence. MATERIELS D’IRM TECHNIQUE DE REALISATION ► Pas de préparation particulière. ► Patient couché en DD ► La tête ou le tronc dans l’antenne dédiée ► Séquences: axiale, frontale, sagittale. ► en pondération T2 , T1, T1+gado, FLAIR, Diffusion. T1 FLAIR T2 T1+GADO AVANTAGES Bilan lésionnel précis Etudier la topographie des lésions Examen non irradiant LIMITES Examen peu accessible ACQUISITION VOLUMIQUE TDM SANS PDCI ACQUISITION AVEC PDCI AU TT 3 A 5MNS ◦ IRM SEQUENCES T1 T2 FLAIR ET DIFFUSION SEQUENCE T1 + GADO hyperdensité Hypodensité/ oedème 33 hypo/hypersignal 34 Homogène nodulaire Annulaire/ en cocarde Méningé Intense ou pas Gyriforme Épendymaire Sous falcoriel Temporal Amygdalien Atteintes neurologiques dues au VIH Encéphalites au VIH Méningites au VIH Myélites Infections opportunistes Non virales Virales Pathologie tumorale SRI 41 CLINIQUE • Fièvre Troubles cognitifs, du comportement ou des troubles moteurs attribués au VIH, en l'absence d'infection opportuniste • • TDM normale ou élargissement VR 42 Lésions de démyélinisation + respect des fibres en U TDM hypodensité parenchymateuse de la SB Sans prise de contraste Sans effet de masse IRM isosignal T1 hypersignalT2/ FLAIR Sans PC Sans effet de masse Atrophie cortico sous corticale 43 ENCEPHALITE A VIH FLAIR IRM lésions bilatérales et symétriques, respectant les fibres en U 45 CLINIQUE * Syndrome méningé = céphalées + photophobie + raideur de nuque * Fièvre TDM/IRM Stade précoce = normal Prise ce contraste méningée après injection de PC Effacement des citernes de la base/ sillons => œdème diffus 46 T1+GADO FLAIR rehaussement leptoméningé TDM Méningite se traduisant par des prises de contraste leptoméningées en pondération T1 postcontraste, et des hypersignaux des espaces sous-arachnoïdiens en FLAIR T2 T1 T1GADO 48 49 INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE VIRALE Encéphalite à cytomégalovirus CMV Groupe des herpes virus (15-30%) Tableau clinique: méningo-encéphalite + rétinite contexte d’ID sévère CD4<50/mm Diagnostic: inclusion intra cellulaire cytomégalique - foyers de démyélinisation dans la substance blanche - Atteintes épendymaires - Atrophie cérébrale aspécifique INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE VIRALE Encéphalite à cytomégalovirus CMV TDM / IRM néanmoins négative (lésion microscopique) Dilatation du VLG - Hypersignal épendymaire INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE VIRALE LEMP (papovavirus JC) : lymphome et leucémie Clinique: * démence progressive * déficits neurologiques variés: - troubles visuels, déficits moteurs - aphasie, agraphie, - et parfois crises d’épilepsie INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE VIRALE TDM/IRM lésions de la substance blanche touchant les fibres en U hyposignalT1, hypersignalT2/FLAIR Absence d’effet de masse Pas de rehaussement après injection de GADO Absence ou la discrétion de l’atrophie INFECTIONS OPPORTUNISTES - Œdème périlésionnel avec PC - un effet de masse - réaction inflammatoire dans le SRI e avec infiltrat lymphocytaire . - Différent de la LEMP SIDA T1 T1+GADO 55 LEMP ENCEPHALITE A VIH CD4 cellules/mm3 <100 >100 Symptôme Bonne corrélation radioclinique Subaigue rapidement progressive Déficit focal Pas de corrélation radioclinique Evolution progressive Pas de déficit focal Syndrome de démence Répartition Multifocale asymétrique Uni ou bilatérale Atteinte des fibres en U Respect du cortex Diffuse symétrique Bilatérale Respect des fibres en U et du cortex SB profonde et périventriculaire Signal HyperT2 franc hypoT1 Pas de PC sauf SRI Hyper T2 modéré IsoT1 Pas de PC 56 Herpes HSV 1 Rare/mortelle au cours du SIDA Encéphalite herpétique, TDM : souvent normale ou hypodensite temporale parfois extension bi frontale IRM : hypoT1/ hyperT2FLAIR NGC sont épargnés Pc parenchymateuses et gyriforme corticale 57 Toxoplasmose Protozoonose (toxoplasma gondii), fréqte:10% Histopathologie: encéphalite nécrosante sévère, diffuse Clinique: convulsions fébriles, déficit neurologique Evolution spontanée= progressive + fatale Abcès toxoplasmique TDM: image unique ou multiple arrondie hypo ou iso dense se rehaussant en cocarde après injection de PC avec oedème péri lésionnel. Important effet de masse. Topographie: noyaux gris centraux, jonction substance blanche substance grise. Abcès toxoplasmique en T2/FLAIR, alternance de zones en hypo/ hyper T2, de dedans en dehors, - centrale hypoT2= +/-hémorragie, - intermédiaire hyperT2=> nécrose riche en fibrine, -puis iso-intense=> de la nécrose compacte et, enfin, - une zone périphérique en hypersignal correspondant à del'œdème Cible concentriqueT2 INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE NON VIRALE 1. Lésions sous-arachnoïdiennes + lésions intraparenchymateuses = encéphalomyélite TB 2. Petites lésions intraparenchymateuses tailles variables = Miliaire TB 3. Lésions multiloculées à centre hypodense 4. Infarctus cérébraux par atteinte des vx INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE NON VIRALE Encéphalo-myélite tuberculeuse TB caséeux nécrotique: centre hypo/ hyperT2 , PC annulaire après gado T2 INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE NON VIRALE Micronodules disséminés TB non caséeux: hypo T1 hypo /Hyper T2, PC nodulaire homogène après gadolinium. INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE NON VIRALE Méningite tuberculeuse Méningite tuberculeuse évoquée devant: - rehaussement - épaississement +/irrégulier des méninges Pachyméningite INFECTIONS OPPORTUNISTES PATHOLOGIE INFECTIEUSE NON VIRALE •Élargissement EVR,citernal, ventricule aspécifique. Prises de contrastes méningées •Hydrocéphalie exceptionnelle. nodules scorticaux •Infiltration diffuse méningée et cérébrale 3.3 PATHOLOGIE TUMORALE 2ème cause de masse intracérébrale après la toxoplasmose (5% des complications neurologiques) Age jeune (20-30 ans), stades avancés SIDA Clinique: trouble de mémoire, conscience tumeurs parenchymateuses+ infiltration méningée PATHOLOGIE TUMORALE Lymphome primitif non hodgkinien TDM/IRM, Péri ventriculaire, NGC, SB. Hypodense/Signal T1, T2 variable, lésions corticales gyriformes infiltrant le tissu cérébral sous-jacent PC sous épendymaires ou méningées hyperdense , mal limitées, œdème modéré PATHOLOGIE TUMORALE Lymphome primitif non hodgkinien Iso ou hypo signal T2 par rapport à la substance grise. Rehaussement périphérique épais et irrégulier en couronne . L’injection permet de révéler des lésions de petite taille. TOXOPLASMOSE Fréquence Nombre / lésion Topographie Rehaussement Taille Morphologie Diffusion LYMPHOME +++ + Multiples Unique parfois multiple NGC/ cortex-SB Sous épendymaire/corps calleux Nodulaire Annulaire + +++ Cible concentrique/excentrique vaisseau central Peu d’effet de masse ADC ADC 70 Signes neurologiques Lésion focale ou diffuse Toxoplasmose Lymphome CMV Tuberculome Autres abcès TDM / IRM LEMP Encéphalopathie VIH CMV cryptococcose Encéphalite à HSV atteinte méningée normale Pratiquer une PL • Lésions encéphaliques fréquentes (SIDA) •TDM /IRM: en fonction du taux de CD4 • Meilleure orientation diagnostique • - Lésions fréquentes toxoplasmose, encéphalite, lymphome MERCI 74
