Médecine familiale à Sousse : Parcours et Responsabilité Sociale

Sommet mondial sur la responsabilité sociale, Hammamet, 8 avril 2017
Améliorer l’impact des institutions de formation sur la santé de la population
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Le développement de la médecine familiale et communautaire à la Faculté de médecine de Sousse : retracer le parcours
Pr Ali MTIRAOUI, Faculté de médecine, Université de Sousse
1- le Contexte :
Crée en 1974 avec une mission de développement régional dans la mouvance des facultés "community oriented primary care" (COPC), la Faculté de médecine de Sousse est
appelée "à s'ouvrir sur son environnement, préparer ses futurs médecins à un exercice de la médecine intégrée selon une approche à la fois préventive et curative"
Mis en place depuis 1976, avec l’aide de l’université de Montréal, le département de médecine communautaire de Sousse a assuré les stages obligatoires de médecine communautaire
depuis sa création. Il a pu établir des relations de collaboration très fructueuses avec la première ligne. Convaincu de l’importance d’associer les médecins de première ligne à
l’organisation, et à l’évaluation de ces stages, il a mis en place une Unité de Médecine Familiale (UMF) appelé au départ "Groupe MG". Chaque UMF regroupe un noyau de maîtres
de stage choisis parmi les médecins de première ligne de la région qui assurent dans leur Centre de Santé de Base l’encadrement des stagiaires et qui sont motivés et conscients de
la nécessité de travailler à l’amélioration de la qualité des soins de santé de base. Dans le cadre de leur collaboration avec l'UMF, ces médecins organisent des staffs, assurent la
co-direction de thèses et collaborent à la recherche en première ligne. Beaucoup de ces médecins éprouvent le besoin de dominer le contenu théorique et pratique spécifique à
l’exercice de la médecine familiale, de développer leurs capacités pédagogiques d’encadrement et d’enseignement, d’être soutenus pour introduire les technologies modernes
d’apprentissage spécifiques à la Médecine de Famille, d’être en réseau avec les départements de médecine familiale sous d'autres cieux pour être informés de l’évolution de cette
discipline et d’être capables de conceptualiser et de faire développer son contenu.
.
Je dirais que la FMS à la responsabilité sociale, et un de ses principaux axes le développement de la MF, « dans le sang ». Ses engagements et actions en sont teintés depuis
sa fondation. Cet axe se retrouve toujours au centre des différents plan d'orientation stratégique de la FMS. Ainsi, plusieurs projets pour lesquels les professeurs ont joué un rôle
très actif en ont découlés : engagement envers la médecine familiale et communautaire ayant comme corollaire l’implication dans le système de soins de première ligne (SSB)
afin de le revigorer et d’améliorer sa performance tout en lui donnant les outils et les méthodes pour faire valoir ce dont lui est capable de faire. La réflexion sur la pratique
médicale ambulatoire, l’élaboration des plans d’intervention à l‘égard des problèmes de santé et la formation spécifique des professionnels de la santé notamment les médecins de
1ère ligne (mastères, CEC & DPC) ont sont les témoins de notre engagement envers la discipline.
Le modèle de médecine communautaire adopté à la FMS est basé sur l’intégralité des soins ou la comprehensive medecine ; nous avons voulu rompre avec l’idée conventionnel
considérant que « la santé publique est la belle-sœur mal-aimé de la clinique ». Néanmoins, je ne veux pas dire que la « médecine familiale ça marche à merveille sous nos
cieux ! » … Nous avons certes donné la chance à la médecine familiale et communautaire, avec ces 4 pôles d’activités (la promotion de la santé, la prévention de la maladie,
le traitement des malades, et leur réhabilitation), de devenir familiarisé dans les rangs des finissants de la FMS. L’impact de cette formation sur le terrain est tributaire d’autres
paramètres touchant les mesures structurelles du système de soins : les politiques & législation, l’organisation des soins, l’engagement des professionnels, l’implication de la
population, sans oublier les pressions des lobbys de l’économie… Chacun de ces acteurs doit être considéré comme partenaire du projet et leur contribution spécifique
doit être définie. Il est recommandé de proposer un mécanisme favorisant la concertation entre ces partenaires, qui amènerait chacun de ceux ci à réfléchir, sur
leur rôle et leur responsabilités nouvelles dans la réussite de ce projet, caractérisé essentiellement par le renforcement des soins de santé de premières lignes et
la réaffirmation des valeurs de qualité, d'équité, de pertinence et de l'efficience, dans la prestation des soins. Ce sont les défis de la responsabilité sociale qui
nous engage à porter encore plus loin le projet de la Faculté de médecine de Sousse, tel que élaboré en 1974 par les bâtisseurs clairvoyant, dévoués et engagés
dans l'amélioration de l'état de santé de la population Tunisienne.

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2- un Brin d'histoire : La clairvoyance des bâtisseurs, l'engagement des leaders et la force des politiques (décideurs)
Date
Evénements
Activités
Points importants
Problèmes
Nov
1974
Ouverture de la
Faculté
Loi 74-83 du 11 décembre 1974 avec une mission de développement
régional dans la mouvance des facultés "community oriented
primary care" (COPC).
"Mission de développement régional : la faculté est appelée
à s'ouvrir sur son environnement, préparer ses futurs
médecins à un exercice de la médecine intégrée selon une
approche à la fois préventive et curative";
L'approche par la médecine du premier recours orientée sur
la communauté (COPC) a été retenue afin d'opérationnaliser
la mission. La COPC était définie comme "un processus
continu par lequel des soins de 1er recours sont dispensés à
une communauté définie sur la base d'une évaluation de ses
besoins en santé en combinant les pratiques de santé
publique et celle de la médecine de premier recours"
-1ère faculté hors de
l'Université de Tunis
avec des conditions
matérielles très limitées
(locaux, personnels
enseignants ..) et surtout
un nouveau paradigme
1976
l'orientation
communautaire
préconisée s'est
consolidé par la
création du
département de
médecine
communautaire
avec l'aide de
l'Université de
Montréal
 la Doyenne Souad Layagoubi, assisté par le Pr Robert YANG
dirige le département, tous les enseignants du DMC étaient des
Québécois recrutés par l'Université de Montréal (projet ACDI)
 Elaboration du programme de formation intitulé "répondre
aux besoins individuelle et communautaire" ; administré sous
forme de cours théorique (la santé et ses déterminants) et un stage
d'immersion communautaire, articulé autour de la
connaissance de la population de desserte des structures de soins
et l'analyse des déterminants de la santé (habitat, alimentation,
environnement physique et social, problèmes de santé ... ) par un
mélange de méthodes quantitatives et qualitatives .
 Enseignement de la santé publique pour les autres années de
formation & un stage d'externat de 6 semaines orientés sur
l'analyse du système de soins de première ligne (analyse de la
morbidité rencontrée, les programmes préventifs, la santé scolaire,
santé au travail, le travail en équipe ...)
- Le DMC : une structure officielle pour valoriser la
médecine de 1er recours au sein de la faculté
- Approche populationnelle /communautaire mise en œuvre
: la connaissance de la population et l'analyse des
déterminants de la santé
.....> Evaluation des besoins de santé individuelles et
communautaires représente le 1er pas de la prise en
charge communautaire
- Diversification du contexte des apprentissages (qui s'est
poursuivi le long du cursus : voir ce qui va suivre) :
quartiers, CSB, école, usine, stations d'eau (potable & usées
) ...
....> Cultiver la RS par le biais de l'expérience acquise
dans divers milieux d'apprentissage et de travail
-Scepticisme au prés des
enseignants et des
étudiants (médecin de
seconde classe, médecins
aux pieds nus, des grèves
...)
- Création du DMC :
critiqué "ce qui a été
projet de fac (projet
d'ensemble) est devenu
un projet d'une structure
(un segment)
1979
La mise en place
du Modèle
 Les principes de médecine générale sont profitables à tout étudiant
en médecine quelque soit son choix de carrière. Pour cette raison,
l'étudiant devrait être exposé à ces principes dès le début et tout
long, de son programme d'études médicales. Celui-ci devrait être
sérieusement adapté tant dans le choix des contenus que des
- Le Modèle s'enrichie : une approche globale des
problèmes de santé et une prise en charge des malades dans
leur contexte de vie ... l'approche communautaire [un
numérateur (pb de santé) /dénominateur (population)],
s'opérationnalise à travers le modèle de pratique
"Dedans/Dehors" c.à.d par des activités tant à l'intérieur
- Un modèle séduisant
mais difficile à réaliser
- Des stages très éloignés
des fois de la faculté ...

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méthodes d'apprentissage. Par exemple, des, stages supervisés et
évalués auprès de médecins généralistes implantés en zone urbaine
et rurale devraient être proposés à l'étudiant, de manière à lui faire
prendre pleinement conscience des réalités du terrain, face à une
emphase quelquefois inconsidérée sur la, technologie biomédicale,
pratiquée en milieu hospitalier.
 Un stage d'internat de médecine générale : 6 mois de stage
obligatoire dans les structures des soins de santé de base ;
(objectifs : intégrer le curatif et le préventif; agenda d'un apprenant
comprend des activités de soins à l'intérieur de l'établissement et
des activités de prévention à l'extérieur au sein de la communauté
(dépistage, éducation sanitaire, santé scolaire, santé au travail ...)
 La formation clinique nécessite le recrutement et la préparation des
maitres de stage parmi les généralistes ( encadrement et
l'accompagnement s'est fait par des Mentors Québécois)
 Un appel à tous les enseignants cliniciens de la faculté pour les
inviter à participer à ces activités (lettre ouverte de Robert YANG)
qu'à l'extérieur des structures de soins au sein de la
communauté. Le 1er Guide du stagiaire en MG à traduit
cette orientation dans les détails.
....> Regarder vers l'extérieur (par opposition au regard
interne centré sur le médecin) et examiner comment
la pratique médicale peut entrainer des résultats
plus significatifs en matière de santé pour la
population est un appel (le 2ème) à la RS
- Un contrat avec les régions sélectionnées, dûment signé,
s'est fait entre la faculté et les Directions régionales de la
santé
...> ce mécanisme de concertation entre la faculté et la
DRS a mené chacun à réfléchir, sur son rôle et sa
responsabilité dans le renforcement des soins de
santé de premiers recours (un autre appel à la RS )
- un partenariat avec les cliniciens universitaires s'est
crée autour : la dermatologie de 1ère ligne, l'ophtalmologie,
la gyco-obstétrique, la neurologie, la pédiatrie, et la petite
chirurgie (outre les staffs animés à la faculté, certains de ses
enseignants se déplacent une fois par semaine pour assurer
l'encadrement sur le terrain de la 1ère ligne
des sites de stages situés
à plus de 50 km
(problèmes
d'accessibilité des
internes et des
enseignants de la fac).
- Quelques enseignants
de 5 disciplines
universitaires se sont
engagés pour soutenir le
programme.
1981
Arrivée des
premiers
enseignants
Tunisiens (1
enseignant
universitaire, 3
MG)
 Recrutement du Pr Ag Moncef Marzouki (un neurologue parmi les
personnes impliqués dans l'encadrement des internes med.com), et
de 3 généralistes enseignants qui auront comme mandat en plus de
leurs activités cliniques d'organiser les stages et d'encadrer les
maitres de stages
 Révision du programme d'études : 1) 1ère Année : la population et
les déterminants, 3ème : l'analyse des problèmes de santé
(fréquence, gravité, causes, solutions d'interventions), 5ème année
(la santé publique et les problèmes de santé prévalent), Internat :
médecine générale
- Contractualiser avec les MG des CSB
- Former, appuyer et reconnaitre les MG maitres de
stages (accès à la fac, formation pédagogique, stages
hospitaliers, stages à l'étranger ...)
- Les deux regards (interne et externe) ont mis de l'avant la
métaphore "médecin à deux jambes" (jambe clinique et la
jambe santé publique"
.....> Le modèle met de l'avant "le médecin
techniquement valable et socialement pertinent"
(4ème appel à la RS de l'acteur n°1 le Md)
- La reconnaissance était
essentiellement morale
(reconnaissance) mais ça
a tenu jusqu'a nos jours
- le modèle de rôle des
enseignants québécois
était déterminant dans la
réussite
1982
Plaidoyer &
valorisation des
acquis
 Mise en valeur de l'approche communautaire à travers une
réflexion sur les axes porteurs de la démarche : le 1er Colloque
internationale de médecine communautaire à eu lieu en
C'est la période "faste" du programme, l'intérêt manifesté
par les grandes institutions internationales (U. Mtl, OMS,
Beaucoup de "jalousie"
aussi

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novembre 1982 regroupant des experts internationaux et des
enseignants tunisiens ("les septiques" ont été conviés à présider des
séances de débat...); Ce Colloque à eu lieu tous les 2 ans (1984,
1986, 1988, 1990 et 1992). il s'est éteint par la suite pour des
raisons politiques ...
ACDI, experts internationaux) pour le programme de
Sousse a eu beaucoup d'effets positifs sur les acteurs du
milieu (enseignants et étudiants de la fac, décideurs
nationaux ...)
1982/
83
Un changement
majeur dans
l'environnement
 la Tunisie à fait sienne la déclaration d'Alma Ata, elle a décidé
d'asseoir les soins de santé de base (SSB) à la porte d'entrée du
système de santé ...
La faculté et le DMC trouveront enfin un allié de taille pour
traduire ce qu'ils ont prêcher depuis des années en pratique
... le DMC adhère parfaitement à ce changement, les 8
principes d'Alma Ata pénètre le programme de formation
mis en œuvre
Des querelles sur "la
paternité du modèle" ...
Sousse se voit comme un
"précurseur" le MSP ne
partage pas cette
optique...
1988
Acquisition d'un
terrain pratique
spécifique à
l'université
(district de KK)
 La faculté à pris conscience de son potentiel à orienter et mettre
en œuvre une politique de santé, elle à voulu s'investir davantage
dans la recherche sur le fonctionnement du système de santé. Elle
pense ainsi prendre intérêt dans, le devenir des générations de
médecins, qu'elle forme, sur leur choix de carrière, sur leur
implantation géographique et sur leur formation continue. C'est
dans ce cadre et en accord avec le Ministère de la santé, un
district sanitaire (un territoire géographique de 40 000 habitants
ayant une dizaine de structures sanitaires de première ligne reliés
à un hôpital de district) a été rattaché au CHU et à la faculté pour
devenir un site universitaire de formation en 1ère ligne.
 le site universitaire de formation dédié à la première ligne a
encouragé la faculté et son DMC à davantage de
responsabilité sociale
- Un modèle de pratique de soins de santé de base voit le
jour mettant de l'avant le travail de l'équipe soignante
en utilisant l'approche DD/DH, la continuité, la globalité
et l'intégration du curatif et du préventif étaient les
maitres mots du modèle (des consultations de premières
lignes tout venant, des consultations chroniques, des visites
à domicile de suivi, des activités de promotion de la santé
au sein de la communauté dont l'école en santé, la santé de
la mère et de l'enfant, le programme de lutte contre la
mortalité infantile ... tous ses programmes ont été
développés selon la perspective des plans d'interventions à
l'égard des problèmes de santé (PIGEPS, développé par
Charles BOELEN dans formations pédagogiques,
auxquelles les acteurs du DMC ont participé de manière
active dans ce projet)
....> les stratégies d'intervention à l'égard d'un problème
de santé ont eu comme conséquence la promotion de
la prévention et de la santé publique (un appel
important à la RS)
- Le MG à une responsabilité professionnelle de santé
publique envers la communauté ... il doit être capable de
communiquer de manière efficace et de travailler avec
d'autres professionnels de santé ainsi qu'avec des groupes
communautaires, afin de tendre à résoudre les problèmes de
santé de la communauté ...
- Résistances des acteurs
du système de santé, tant
au niveau local qu'au
niveau national, au
changement implantés
(remous au niveau des
généralistes : la faculté
sort ses tentacules et
envahi la 1ère ligne ...)
- un modèle difficile à
mettre en œuvre
(préparation du terrain,
révision de certaines
pratiques
- le dosage entre le
préventif et le curatif ?

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1994
Une formation
ciblée des MG
 Le programme de formation continue des médecins généralistes
(superviseurs des stages au départ puis les généralistes de la
région et puis au niveau national) s'est transformé en un
programme de formation structurée de deux année : DESS de
médecine communautaire
- Le DESS de médecine communautaire à intéressé
beaucoup de MG au niveau tant régional que national ...
....> Développement et maintien de la compétence des
MG à travers un programme structuré s'est avéré un
atout pour le développement personnel des candidats et le
développement institutionnel du DMC, il lui a permis au
moins de survivre pendant la période difficile
La mobilisation des
étudiants pour le
programme gène les
responsables sanitaires
(absence des Md ...)
94-
2001
Les années très
difficiles,
mais ...
 Le district sanitaire rattaché au CHU est retirée, le Colloque
international s'est arrêté ... la question est devenu comment
maintenir le programme "intramuros" au sein de la faculté .. c.à.d
gérer, entre autre, les stages MF à distance du terrain en
partenariat avec les moniteurs de stage dévoués
 Développement des compétences du staff du DMC dans
particulièrement deux domaines transversaux : la méthodologie
de recherche & la pédagogie des sciences de la santé .
- L'investissement dans le développement des
compétences du staff du DMC en méthodologie de
recherche et en pédagogie s'est avéré fort PERTINENT, il
a permi aux membres du département d'être au service des
cliniciens de la faculté ce qui a amélioré leur notoriété
académique (effet marginal très intéressant)
....> Interrelations de proximité a engendré (favoriser)
l'égalité de la Med Communautaire avec les autres
disciplines universitaires
- La Politique s'en mêle
pour des raisons liées à la
personnalité du chef ...
- Mise en veilleuse
pendant 7 ans mais les
activités de base
(enseignement et
recherche) et les stages
se sont maintenus malgré
"la grosse" tempête
Juin
2001
La relance:
l'apport d'un
Doyen engagé
 Reprise par l'organisation des colloques de réflexion sur la MF et
son développement, tant au niveau national qu'international : 15
Colloques (une fois l'année) ont eu lieu depuis cette date abordant
plusieurs thèmes comme l'harmonisation de la formation et
l'emploi, les spécificités de la pratique, les compétences du MF,
la formation académique, la recherche en 1ère ligne, ....
- Une bonne chose pour la visibilité
- Un approfondissement des différentes facettes de la
spécificité de la pratique ambulatoire ... les MG
participants acquiert une identité et les contours de la
discipline se dessinent.
La vague est passée ...
La reprise a été opérée
sous l'égide d'un Doyen
issue de la 1ère cohorte
de la faculté (un leader
convaincu...)
2002
La recherche en
1ère ligne
 La faculté de médecine, de par sa fonction de recherche peut
exercer une influence positive sur le développement de la
médecine générale. Dans cette perspective, elle devra davantage
s'inspirer des besoins de santé des citoyens et des communautés,
d'une part, et des exigences du système de santé, d'autre part, pour
la définition de sa mission et de ses programmes d’action ... c'est
dans ce cadre que c'est faite la création d'une structure de
recherche dédiée à la première ligne, intitulée "Pratique
médicale ambulatoire"
- Recherche & développement en MG sur les enjeux
cliniques, l'organisation des soins de 1ère ligne, l'impact
des prestations sur l'état de santé de la population (qualité,
équité, efficience et pertinence), etc est un des éléments
essentiels au développement disciplinaire ... un axe qui a
tant apporté pour la promotion de la discipline et la
valorisation des MG .
- La productivité scientifique des membres de l'équipe s'est
améliorée considérablement ... Outre la réflexion sur la
pratique et l'organisation des soins en 1ère ligne générée