ANTIRETROVIRAUX: CLASSIFICATION-INDICATIONS Dr MANOMBA B. Charleine Assistante Département de Médecine Interne USS, Faculté de Médecine – Owendo/Libreville INTRODUCTION • Traitement ARV = Association d’au moins trois molécules virostatiques actives sur le VIH • Médicament responsable du blocage de l’action du VIH en agissant sur les étapes du cycle de réplication virale INTERETS • épidémiologique: près de 40 millions infectées dans le monde, 73% en Afrique subsaharienne • thérapeutique: traitement à vie car non curatif, difficultés en rapport avec le (observance et complications métabolique) traitement au long cours • pronostique: modification considérable du pronostic de la maladie devenue une maladie chronique CYCLE DE REPLICATION DU VIH Virus VIH= virus à ARN transcrit en ADN grâce à la transcriptase inverse Cellules cibles du VIH: Cellule possédant un récepteur CD4 et un corécepteur CXCR4 ou CCR5 Lymphocytes T, monocytes, cellules dendritiques, macrophages, cellules de langerhans Cellules gliale du cerveau Cycle de réplication virale • Fusion et entrée du VIH • Décapsidation • Transcription de l’ARN viral en ADN pro viral sous l’effet de la transcriptase inverse • Intégration de l’ADN pro viral au génome de la cellule Les ARV disponibles actuellement agissent au niveau de deux enzymes nécessaire à la réplication du virus et à l’entrée du virus dans la cellule CLASSIFICATION DES ARV • Les inhibiteurs de la transcriptase inverse comportant: les inhibiteurs nucleosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et inhibiteurs non nucleosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) • Inhibiteurs de protéase • Inhibiteurs de fusion • Inhibiteurs d’intégrase • Inhibiteurs des co-récepteurs INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE INTI • Zidovudine (AZT) • Lamuvidine (3TC) • Stavudine (D4T), (plus recommandé) • Didanosine (DDI) • Emtricitabine (FTC) • Abacavir (ABC) • Ténofovir (TDF) INNTI • • • • Effavirenz (EFZ) Névirapine (NEV) Etravirine (TMC) Rilpivirine CLASSIFICATION DES ARV Inhibiteurs de protéase • Ritonavir • Indinavir • Saquinavir • Lopinavir • Atazanavir • Darunavir Inhibiteurs de l’intégrase • Dolutégravir • Raltégravir CLASSIFICATION DES ARV Inhibiteur d’entrée ou de fusion • Enfuvirtide Inhibiteurs de corécepteurs • Maraviroc INDICATIONS INTI • Actifs sur le VIH 1 et 2 • Agissent par inhibition de la transcription (transformation) de l’ARN viral en ADN pro viral INTI Zidovudine (AZT): • Par voie oral et parentérale • Posologie: 250 à 300 mg toutes les 12h par voie orale • ES principaux hématologiques: anémie macrocytaire, leuconeutropénie Lamuvidine (3TC): • Par voie orale • Posologie: 150 mg toutes les 12h ou 300 mg en une prise • Effets secondaires: asthénie, nausées • Apparition rapide de résistance mais resensibilisation possible INTI Emtricitabine: active sur le VHB • Posologie: 200 mg une fois par jour • ES: céphalée, vertiges, asthénie, dyspepsie, douleurs abdominales Abacavir: • Voie orale • Posologie: 300 mg toutes les 12h • ES: hypersensibilité, toxidermie INTI Ténofovir: • Posologie: 300mg par jour en une prise • ES: intolérance rénale, toxicité osseuse • Associé à la DDI: augmentation intracellulaire de la DDI et donc des effets secondaires Didanosine: • Posologie: pour plus de 60Kg, 200mg toutes les 12h ou 400 mg par jour ; moins de 60 Kg, la dose est de 250 mg par jour • ES: nausées, vomissements, pancréatites aigues, neuropathies périphériques, hyperuricémie INNTI Inefficaces sur le VIH 2: résistance naturelle Efavirenz (EFV): voie orale • Présentation: comprimés dosés à 200mg et 600 mg • Posologie: 600 mg par jour au coucher • ES: intolérance cutanée, cytolyse hépatique, troubles neuropsychiques, somnolence, hypersomnie, rêves érotiques, cauchemars, hallucinations visuelles. ES réversibles à l’arrêt du traitement INNTI Névirapine • Présentation: comprimés dosés à 200 mg par jour pendant 14 jours pour atteindre les 400 mg lorsque le médicament est bien toléré • ES: risque d’hépatite par auto induction, Stevens Johnson, Les INNTI ont comme particularité une barrière génétique faible et d’avoir une demi-vie longue qui se traduit par la persistance des taux résiduels pouvant conférer une résistance en cas d’arrêt non adapté INNTI ETRAVIRINE: INNTI de deuxième génération • Barriere génétique plus élevée que les 2 précédents • Résistances croisées avec EFV et NEV • Présentation: comprimés dosés à 100 mg • ES: Eruptions cutanées, diarrhées, nausées INNTI Rilpivirine: INNTI de deuxième génération comme l’etravirine • Barriere génétique plus élevée que la névirapine et l’efavirenz • Résistances croisées avec EFV et NEV • Présentation: comprimé dosé à 25mg • Posologie: 25 mg par jour au cours du repas en une prise • ES: céphalées, insomnie, troubles neuropsychiques, éruption cutanée, douleurs abdominales INHIBITEURS DE PROTEASES Ritonavir: actif sur VIH 1 et 2 • Présentation: capsule molle à 100mg • Posologie: utilisé en booster pour augmenter la biodisponibilité des autres inhibiteurs des protéases à raison de 100 à 400mg, en une ou deux prises Indinavir: actif sur VIH 1 et 2 • Comprimés dosés à 200 et 400mg • Posologie: 400 mg +100mg de ritonavir deux fois par jour au cours du repas • ES: troubles digestifs, sécheresse buccale, cristallurie, néphropathies interstitielles INHIBITEURS DE PROTEASES Saquinavir: actif sur VIH 1 et 2 • Présentation: gélule dosée à 200 mg et comprimés dosés à 500mg • Posologie: 1000mg + 100 mg de ritonavir, deux fois par jour au cours des repas • ES: troubles difestifs INHIBITEURS DE PROTEASES Lopinavir • Présentation: combinaison fixe avec le ritonavir • posologie: deux gélules toutes les 12H • ES: troubles digestifs et lipidiques Atazanavir: • Présentation: gélules dosées à 100, 150, 200 et 300 mg • Posologie: Atazanavir 300 + ritonavir 100mg x 1 par jour INHIBITEURS DE PROTEASES Darunavir: • Présentation: comprimé dosé à 300, 600, 800 mg • Posologie: 600mg deux fois par jour en association avec le ritonavir ou 800mg+ ritonavir en une prise • ES: troubles digestifs et lipidiques INHIBITEURS D’INTEGRASE Dolutégravir: actif sur VIH 1 et 2 • Présentation: comprimé à 50 mg • Posologie: 50 mg par jour • Combinaison fixes: TDF- 3TC-DTG/ ABC-3TCDTG • ES: troubles lipidiques, prise de poids INHIBITEURS D’INTEGRASE • • • • Raltégravir: actif sur VIH 1 et 2 Présentation: 25, 100, 400 mg Posologie: 400 mg deux fois par jour ES: rash cutané, troubles neuropsychiques, troubles digestifs INHIBITEURS DE FUSION • • • • Enfuvirtide Actif sur le VIH 1 Présentation: ampoule injectable de 90ml Posologie: une injection en s/c toutes les 12h • ES: réaction cutanée au point d’injection sous forme de nodule INHIBITEURS DES CO-RECEPTEURS • Maraviroc: ARV utilisé chez les patients en multi échec COMPLICATIONS DU TRAITEMENT • Syndrome de lipodystrophie ( D4T, AZR, IP) • Complications métaboliques (troubles lipidiques) • Complications cardio-vasculaires: athérosclérose, myocardiopathie, IDM, AVC, HTA • Complications osteo-articulaires: ostéonécrose, ostéopénie, ostéoporose • Syndrome de restauration (IRIS) INDICATIONS Tout patient testé positif est éligible au traitement en fonction des résultats du bilan pré thérapeutique • Traitement à vie • Traitement quotidien • Associe 3 ARV synergique • Traitement simplifié avec peu de comprimés et peu de contraintes STRATEGIES THERAPEUTIQUES Première ligne au Gabon: • Infection à VIH 1 et 2: TDF-3TC-DTG ( alternative en cas d’insuffisance rénale: ABC-3TC-DTG adaptée à la clairance de la créatinine) • Infection à VIH 1: TDF-3TC-EFV CONCLUSION Les ARV ont considérablement amélioré la prise en charge des patients vivants avec le VIH entrainant ainsi une amélioration de leur qualité de vie
