ATTACHEMENT, SEPARATION, INDIVIDUATION. RÔLE DES PARENTS Généralités Dès son origine, le terme d’attachement évoque déjà la notion de proximité. Etymologiquement, il vient de l’ancien français: « estachier » qui signifie attache. Plusieurs psychiatres, psychologues, écrivains se sont penchés sur ce terme: - John BOWLBY - Sigmund FREUD - Margaret MALHER - D.W. WINNICOT - S. LEBOVICI - T.B. BRAZELTON - Françoise DOLTO Celui qui est vraiment à l’origine est le psychiatre BOWLBY qui a observé les liens entre les troubles du comportement et l’histoire des enfants qui les présentaient. Il a montré que les effets de l’absence de relations sociales stables avec des adultes ne pouvaient être compensés par la qualité des soins physiques et médicaux reçus. Le seul fait de nourrir un enfant n’est pas suffisant pour assurer sa sécurité émotive.(extrait Winnicott) Nécessité pour l’enfant de relations avec des visages stables pour le développement psychologique de l’enfant. Winnicott précise qu’une mère bien intentionnée mais qui croit que les bébés ne sont rien de plus qu’un ensemble physiologique et anatomique de réflexes conditionnés, a un mauvais départ. Ce bébé sera bien nourri, grandira et aura une bonne santé physique, mais il y aura peu de chance qu’il développe une solide santé mentale, de manière à ce que l’enfant puisse avoir plus tard une personnalité riche et équilibrée qui lui permettra de s’adapter. Les vrais soins d’un bébé ne peuvent provenir que du cœur. Malgré tout, les bébés qui sont nourris et soignés avec sensibilité par une mère dévouée n’arrivent pas toujours à une santé mentale complète. Pour Winnicott tout ce qui est gagné doit être consolidé plus tard. 1. L’attachement Attachement : maintient la proximité et le sentiment de sécurité. C’est la construction des premiers liens entre l’enfant et ses parents (mère ou père: figure d’attachement) qui répond à un besoin primaire, inné chez l’homme. Lien puissant qui unit 2 personnes. L’attachement est un lien affectif et social développé par une personne envers une autre personne. Dans la théorie de l’attachement développée par Bowlby, à partir de travaux d’observation : « la propension à établir des liens forts avec des personnes particulières existe dès la naissance et se maintient tout au long de la vie ». MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert Le besoin d’attachement est un besoin primaire, inné chez l’homme. Le modèle parental jette les bases pour les relations futures. Le nourrisson intériorise des séquences d’évènements grâce à sa mémoire. L’enfant adapte son comportement à la lumière des expériences passées. Toute l’évolution d’une relation est conservée dans la mémoire : film empreint de sentiments d’émotion. L’enfant est tout d’abord un être de besoins sur le plan biologique, en particulier le tout petit, mais aussi de besoins psychologiques qui sont différents suivant l’âge et la maturité de l’enfant. Il n’est pas seulement un organisme en croissance avec des besoins à satisfaire mais c’est aussi un être de communication…. Il est important de considérer et de reconnaître l’enfant comme : - Un être humain d’égale valeur à l’adulte - Un être de langage capable de communiquer - Un être de symbiose avec sa mère. L’enfant possède dès sa naissance la capacité de s’assurer la proximité de l’adulte par des comportements : - Pleurs - Sourires - Vocalises L’attachement se développe à partir de comportements innés: pleurs, succion, agrippement qui permettent de maintenir la proximité physique et l’accessibilité à la figure d’attachement privilégié qui est le plus souvent représentée par la mère. « L’enfant investit sa mère avant de la percevoir » et « il la fait mère » S. LEBOVICI cite souvent l’allégorie de WINNICOTT sur le rôle de miroir de la mère et de la famille: un bébé qui regarde sa mère voit deux choses, les prunelles de sa mère et sa mère le regardant. Ainsi sa mère devenue mère voit son bébé la regarder le regardant Pour Winnicott: l’amour brut, l’attaque agressive, le souci, la tristesse, le désir de réparer, de construire et de donner, forment une séquence naturelle qui constitue une expérience essentielle de la petite enfance et de l’enfance. Cette séquence ne peut devenir réalité que si la mère, ou la personne qui la remplace, est capable de vivre ces phases avec le bébé, rendant possible l’intégration des divers éléments. Sans difficulté particulière, sans avoir spécialement conscience de ce qu’elle fait, la bonne mère ne cesse d’aider l’enfant à établir la distinction entre ce qui arrive vraiment et ce qui se passe dans l’imagination. Ces comportements assurent la survie car ils suscitent des réponses à ses besoins: - Nourriture, - Sécurité, - Affection ; Pour Françoise DOLTO : « Ce que comprend l’enfant ce sont les paroles qui le concernent. Il comprend très bien si quelqu’un lui parle pour lui communiquer ce dont il a la perception par ailleurs, pour lui mettre MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert en mots ce qu’il est en train de vivre. Il appréhende le sens de ce qui lui est dit, grâce à son intuition directe de la personne qui lui parle et ce, quelle que soit la langue qu’elle emploie pour s’adresser à lui. L’enfant comprend les langues, parce qu’il comprend la langue de la relation affective à sa personne. Ce n’est pas rien de parler devant un bébé. Ce n’est pas parce qu’il n’émet pas de paroles, qu’il ne les comprend pas. Il comprend même au-delà des paroles. Il perçoit l’intentionnalité de celui qui lui parle. Il comprend le message exact qui lui est signifié, même si les paroles utilisées contredisent ce message. Il perçoit ce qui est vraiment dit entre les mots. Il a pour cela, une réceptivité et une acuité beaucoup plus fines que bien des adultes. » Le tout petit ne se perçoit pas comme un individu à part entière. Il est co-existentiel à sa mère ou du moins, à la personne qui, pendant ses six premiers mois, assure la continuité des fonctions maternantes, (alimentation, soins corporels), et qui peut, en l’occurrence, être son père. Pendant cette période, Françoise DOLTO précise que l’enfant : « Se sent comme un objet partiel, un attribut de l’être de sa mère en même temps qu’elle lui apparaît comme objet partiel de lui-même. L’objet total, c’est lui/sa mère nourrice, en une image fusionnelle, dont le schéma corporel n’est pas clairement perçu avant la marche et l’autonomie motrice pour la satisfaction des besoins. L’image qu’il a de son corps le structure en tant que sujet dans son rapport à l’autre. Cette image de son corps pour un bébé se reflète et se concentre dans le visage de sa mère. La séparation d’avec sa mère est donc vécue comme une mort partielle, c'est-à-dire la mort de ses sens à l’existence de lui-même et à la communication. Sa mère est pour lui, l’être de communication élective, aussi bien par les mots que par l’émotion. Elle est aussi la langue, puisque c’est elle qui lui parle et qu’elle le parle. Elle est, enfin, ses bras et ses jambes pour beaucoup d’activités ». La mère définit donc autour d’elle, pour son bébé, un espace de sécurité, dans lequel il conserve son intégrité, sa sécurité existentielle. Cet espace de sécurité défini par la présence de sa mère peut être restitué à l’enfant à un autre niveau, par la parole. Parler à un bébé de sa mère absente lui redonne son intégrité symbolique et le rassure. C’est le langage qui fait le pont entre les êtres. L’enfant, à qui l’on restitue sa mère en paroles, se relie à elle, se reconstitue comme un individu entier capable d’affronter les épreuves de la vie. Vers 7 mois : l’enfant a peur de l’étranger et s’accroche à sa mère (sécurité). Le fait de s’accrocher, de marcher à 4 pattes vont lui permettre de s’approcher ou de suivre la figure d’attachement. Si les réponses de l’entourage sont adéquates au besoin d’attachement de l’enfant, il va alors développer une base de sécurité et une image positive de lui. Depuis cette base de sécurité, il va développer de nouvelles compétences : - La capacité à se séparer pour explorer l’environnement. - La capacité d’attendre une réponse et plus tard de répondre à son tour aux besoins d’attachement d’un plus petit ou d’un plus faible. MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert Pour Winnicott : « Cet enfant a établi à la fin de ses neufs mois ou environ une bonne relation avec un élément qui lui est extérieur et qu’il reconnaît comme sa mère. Cette relation peut survivre à toutes les frustrations et complications possibles et même à la perte par séparation. Le bébé qui a été nourri mécaniquement et sans sensibilité, sans que quelqu’un cherche à s’adapter activement à ses besoins particuliers, est grandement désavantagé et si ce dernier bébé peut jamais concevoir l’idée d’une mère dévouée, cette mère ne restera qu’une figure imaginaire idéalisée. » Chez tout enfant se déroule un processus d’individuation et de séparation (psychique) qui permet le développement du sentiment de conscience de soi. M. MALHER, introduit un concept qui distingue la naissance biologique, de la naissance psychologique. Si la coupure du cordon ombilical amène une distanciation physique du bébé par rapport à sa mère, le sentiment d’exister comme être individualisé apparaît progressivement. Le processus de séparation-individuation évolue au gré des différentes acquisitions de l’enfant: - utilisation d’un objet transitionnel (Winnicott) - déplacement autonome avec éloignement, garce à la marche. - exploration de l’espace et des objets - utilisation du langage - jeu symbolique - Découverte de la différence des sexes. L’évolution du processus d’individuation est bien-sûr liée aux réponses de l’entourage et à la qualité de l’attachement mis en place. Il est indispensable « de bien s’attacher » pour devenir capable « de bien se détacher ». 2. Les facteurs de risque Quand les réponses de l’entourage aux besoins d’attachement ne sont pas adéquates, la base de sécurité de l’enfant, l’image de lui-même, sa confiance en lui et en l’autre ne seront pas satisfaisantes. Il va développer un attachement angoissé, ambivalent, évitant ou désorganisé. Les facteurs de risque dans l’installation précoce de la relation mère enfant : 1. En période prénatale: - maladie ou handicap de la mère - notion de grossesse non suivie médicalement - déclaration tardive de la grossesse - mère adolescente - rupture avec le père du bébé - isolement social MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert 2. En période périnatale: - Accouchement prématuré - trouble psychique puerpéral - hospitalisation néonatale du bébé - malformation du bébé - décès d’un des jumeaux - conditions économiques très défavorables. Comment prévenir les risques en milieu hospitalier ? La présence des parents en cours d’hospitalisation est recommandée pour maintenir les liens affectifs. Il s’agit le plus souvent de la mère qui va pouvoir continuer à jouer son rôle et assurer à l’enfant l’ensemble des soins du corps et maintenir une relation affective. - La mère (ou le père) va assurer son rôle de protection pour l’enfant face à des étrangers dans une situation stressante et parfois de détresse. - L’infirmier (ière) ne doit pas assurer ce rôle pendant l’absence des parents. D’où l’importance de faire participer les parents aux soins. Le principe 6 de la déclaration des droits de l’enfant du 20 novembre 1959 précise : L’enfant pour l’épanouissement harmonieux de sa personnalité, a besoin d’amour et de compréhension. Il doit autant que possible, grandir sous la sauvegarde et sous la responsabilité de ses parents et en tout état de cause, dans une atmosphère d’affection et de sécurité morale et matérielle ; l’enfant en bas âge ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, être séparé de sa mère ; La société et les pouvoirs publics ont le devoir de prendre un soin particulier des enfants sans famille ou de ceux qui n’ont pas de moyens d’existence suffisants. Il est souhaitable que soient accordées aux familles nombreuses des allocations de l’état ou autres pour l’entretien des enfants. Il existe également une circulaire du 1° août 1983 concernant l’hospitalisation des enfants dont les points développés sont : - Eviter les hospitalisations non strictement nécessaires - La préparation à l’admission - L’accueil de l’enfant et de ses parents à l’admission - L’admission de l’enfant avec un de ses parents - La participation des parents - L’adaptation des soins et des conditions de traitement à l’âge de l’enfant - L’amélioration des conditions de séjour - Le développement des visites - L’information des parents au cours du séjour - La préparation à la sortie. 3. Evolution de l’attachement Selon BOWLBY les parents planifient de s’attacher à l’enfant avant même sa naissance. Ils prévoient du temps pour être et vivre avec l’enfant et limitent les situations provoquant MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert l’éloignement. La proximité est donc considérée comme une condition dans laquelle les parents restreignent l’espace entre eux et leur enfant pour favoriser l’interaction et le développement de leur potentiel parental (difficulté lors d’une naissance prématurée). Pour Winnicott, la période au cours de laquelle on est appelé à être une mère ou un père est une période de sacrifices. La bonne mère normale sait, sans qu’on le lui dise, que rien ne doit s’immiscer dans la continuité de la relation entre l’enfant et elle-même. Sait-elle que lorsqu’elle agit tout naturellement de cette manière, elle établit les fondements de la santé mentale de son enfant et que celui-ci ne peut parvenir à l’intégrité de cette santé mentale s’il n’a pas eu, au début, exactement cette sorte d’expérience qu’elle prend tant de peine à fournir. Les contacts précoces et répétés dès la naissance permettent aux parents de se confirmer la réalité de leur enfant et de faire connaissance avec lui : Actions faites en néonatalogie pour maintenir le lien, c’est aussi le rôle de la fratrie en néonatalogie. Nourrir son enfant, bercer son enfant, maintenir un contact visuel auditif et tactile, rechercher des interactions avec l’enfant : vont permettre de développer le lien d’attachement. Ces gestes vont permettre aux parents d’apprendre à s’occuper de leur enfant, ils auront un sentiment d’habileté face à ce tout petit, à prendre soin de lui, et leur estime de soi en sera renforcé et l’enfant rassuré. Passer beaucoup de temps auprès de la couveuse, de l’enfant leur permet de le connaître, de reconnaître ses réactions, ses manifestations de confort ou d’inconfort. Entrer en contact avec un prématuré: - Par le toucher qui renvoie de l’intensité et de l’affectivité, véritable canal sensoriel intense par lequel les parents vont exprimer leur affect: l’intensité est majorée du fait de l’angoisse et anxiété des parents en voyant leur enfant tout petit, et relié à des machines. - Par le peau à peau, les positions de détente et le toucher médiateurs dans le renforcement de l’attachement. - L’allaitement surtout maternel favorise l’attachement, même le fait de tirer son lait pour son enfant. Les parents éprouvent des difficultés à entrer en relation avec leur bébé à cause de la séparation: - Ils vont poser des questions - Ils vont être étonnés de découvrir les qualités de leur bébé - Ils ont l’impression que leur enfant ne les reconnaît pas à cause de la couveuse. - Si malformations, cela renvoie à une image culpabilisante surtout pour la mère. Le personnel doit : - déculpabiliser et rassurer les parents. - favoriser les liens parents enfants - S’intéresser à la fratrie et aux grands parents, à la garde des autres enfants, à la vie de famille, au travail du père… - reconstruire l’histoire familiale sans juger. MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert 4. Les 4 caractéristiques de l’attachement La recherche de proximité La notion de base de sécurité (confiance en une figure de soutien, protectrice, accessible et disponible) La notion de comportement de refuge (retour vers la figure d’attachement face à une menace perçue) les réactions marquées vis-à-vis de la séparation. 5. Chez l’enfant plus grand Les réactions émotionnelles aux ruptures d’attachement, peuvent être les suivants : L’angoisse: Si l’accès à la figure d’attachement est menacée. Les manifestations de l’angoisse servent de signal de communication pour alerter la figure d’attachement: cries, hurlements, pour lui faire remarquer la détresse et avoir une réponse réconfortante. La colère: l’enfant communique ses reproches et cherche à décourager la figure d’attachement à recommencer: dire, refus de manger, de prendre son biberon, repousse les parents… La tristesse: Tous les efforts de l’enfant pour tenter de rétablir les liens ont échoués: cela peut conduire au retrait et au désengagement. Peut aboutir à l’angoisse, le chagrin et la dépression. BOWLBY comparait le rôle de l’attachement à celui de l’immunologie en médecine. 6. Le lien d’attachement en pédiatrie La prise en charge globale de l’enfant et de sa famille passe avant tout dans la relation qui va s’instaurer entre l’enfant, les parents et les soignants. En pédiatrie, on ne soigne pas seulement un enfant mais on prend aussi en charge ses parents et la relation parents enfants. L’ouverture des services de pédiatrie aux parents ont été très bénéfiques pour les enfants qui ont pu se sentir en sécurité face aux blouses blanches. A partir de ce moment nous avons vu disparaître les enfants atteints d’hospitalisme…Cette ouverture a obligé les soignants à travailler en collaboration avec les parents. Pendant le temps de l’hospitalisation, ils vont devoir apprendre à vivre ensemble, à partager ensemble, à communiquer ensemble. L’IDE ou PDE devient un maillon entre l’enfant et ses parents dans cette période difficile qu’est la maladie et l’hospitalisation .Avant de pouvoir s’occuper d’enfants malades il est indispensable de considérer l’enfant comme un être en devenir, un être de communication, qui fait partie d’une histoire dans un contexte particulier à chaque famille. L’équipe interdisciplinaire a toute son importance en pédiatrie afin de prendre en charge l’ensemble du contexte médicosocial…et même éducatif… 7. Diagnostic infirmier : problème observés Risque de perturbation de l’attachement parent/enfant : risque de perturbation du processus interactif favorisant la création d’une relation de protection et d’éducation entre un parent ou son substitut et l’enfant. a) Facteurs de risque: MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert - Incapacité des parents de répondre aux besoins personnels de l’enfant. - Anxiété associée au rôle parental - Abus de substances addictives - Incapacité du nouveau-né prématuré ou de l’enfant malade d’établir efficacement le contact avec ses parents en raison de perturbations de l’organisation comportementale. - Séparation - Barrières physiques - Absence d’intimité b) Interventions infirmières: - Diminution de l’anxiété - Education des parents - Aménagement du milieu ambiant - Amélioration de l’estime de soi - Mobilisation des ressources familiales - Protection de la dynamique familiale - Mise à contribution de la famille - Soutien familial - traitement des conduites addictives. MODULE 1 Parentalité Attachement, la séparation, l‘individuation. C.Aubert
