Communication
bre
`ve
Profil
bacte
´riologique
des
pe
´ritonites
communautaires
de
l’enfant
prises
en
charge
au
CHU
de
Marrakech
§
Bacteriology
of
community-acquired
peritonitis
in
children
treated
in
the
university
hospital
of
Marrakech
Y.
Mouaffak
a
,
M.
Boutbaoucht
a,
*,
N.
Soraa
b
,
L.
Chabaa
b
,
T.
Salama
c
,
M.
Oulad
Saiad
c
,
S.
Younous
a
a
Service
d’anesthe
´sie-re
´animation
pe
´diatrique,
ho
ˆpital
Me
`re-Enfant,
CHU
Mohammed
VI,
universite
´Cadi
Ayyad,
rue
Ibn
Sina,
Amerchich,
Marrakech,
Maroc
b
Service
de
microbiologie,
ho
ˆpital
Me
`re-Enfant,
CHU
Mohammed
VI,
universite
´Cadi
Ayyad,
rue
Ibn
Sina,
Amerchich,
Marrakech,
Maroc
c
Service
de
chirurgie
pe
´diatrique,
ho
ˆpital
Me
`re-Enfant,
CHU
Mohammed
VI,
universite
´Cadi
Ayyad,
rue
Ibn
Sina,
Amerchich,
Marrakech,
Maroc
1.
Introduction
Les
pe
´ritonites
sont
des
affections
graves
qui
ne
´cessitent
a
`la
fois
un
geste
chirurgical
de
qualite
´et
un
traitement
antibiotique
efficace.
Les
donne
´es
e
´pide
´miologiques
et
microbiologiques
disponibles
sur
les
pe
´ritonites
communautaires
de
l’enfant
sont
insuffisantes,
et
l’antibiothe
´rapie
de
ces
dernie
`res
ne
fait
pas
encore
l’objet
d’un
consensus.
En
revanche
chez
l’adulte,
Annales
Franc¸aises
d’Anesthe
´sie
et
de
Re
´animation
32
(2013)
60–62
I
N
F
O
A
R
T
I
C
L
E
Historique
de
l’article
:
Rec¸u
le
1
juillet
2012
Accepte
´le
25
octobre
2012
Mots
cle
´s
:
Pe
´ritonites
Antibiothe
´rapie
Pe
´diatrie
Keywords:
Peritonitis
Antibiotherapy
Pediatrics
R
E
´S
U
M
E
´
Introduction.
–
Les
donne
´es
microbiologiques
sur
les
pe
´ritonites
communautaires
de
l’enfant
sont
insuffisantes
et
leur
antibiothe
´rapie
n’est
pas
consensuelle.
Notre
travail
vise
a
`e
´tudier
la
bacte
´riologie
des
pe
´ritonites
pe
´diatriques
dans
notre
re
´gion
et
discuter
l’antibiothe
´rapie
approprie
´e.
Patients
et
me
´thodes.
–
C’est
une
e
´tude
descriptive
e
´tale
´e
sur
un
an,
en
colligeant
les
cas
de
pe
´ritonites
pour
lesquels
une
e
´tude
microbiologique
du
liquide
pe
´ritone
´al
a
e
´te
´re
´alise
´e.
Re
´sultats.
–
Sur
38
cas,
le
germe
le
plus
fre
´quemment
isole
´est
Escherichia
coli
(E.
coli)
(50
%).
Sa
sensibilite
´e
´tait
de
64
%
a
`l’amoxicilline
acide–clavulanique,
de
93,33
%
aux
ce
´phalosporines
de
troisie
`me
ge
´ne
´ration
(C3G)
et
de
100
%
a
`l’ertape
´ne
`me
et
aux
aminosides.
Conclusion.
–
Nous
constatons
un
taux
e
´leve
´de
re
´sistance
de
l’E.
coli
a
`l’association
amoxicilline–acide
clavulanique.
Cela
nous
incite
a
`reconside
´rer
notre
attitude
the
´rapeutique.
Nous
pensons
que
l’association
C3G
+
aminosides
+
me
´tronidazole
doit
e
ˆtre
utilise
´e
en
premie
`re
intention
lors
des
pe
´ritonites
pe
´diatriques
dans
notre
contexte.
ß
2012
Publie
´par
Elsevier
Masson
SAS
pour
la
Socie
´te
´franc¸aise
d’anesthe
´sie
et
de
re
´animation
(Sfar).
A
B
S
T
R
A
C
T
Introduction.
–
The
available
microbiological
data
on
community-acquired
peritonitis
in
children
are
inadequate,
and
antibiotic
therapy
is
not
consensual.
Our
work
aims
to
study
the
bacteriology
of
peritonitis
in
children
in
our
region
and
discuss
the
appropriate
antibiotherapy.
Patients
and
methods.
–
A
descriptive
study
spread
over
one
year.
We
collected
cases
of
peritonitis
in
which
a
microbiological
study
of
peritoneal
fluid
was
performed.
Results.
–
Of
38
cases,
the
most
frequently
isolated
bacteria
is
Escherichia
coli
(E.
coli)
(50%).
Its
sensitivity
was
64%
to
amoxicillin–clavulanate,
93.33%
to
third
generation
cephalosporins
(C3G)
and
100%
to
ertapenem
and
aminozides.
Conclusion.
–
We
find
a
high
rate
of
resistance
of
E.
coli
to
amoxicillin–clavulanic
acid.
This
prompts
us
to
reconsider
our
therapeutic
approach.
We
believe
that
the
association
C3G
+
aminoglycoside
+
me-
tronidazole
should
be
used
first-line
in
the
pediatric
peritonitis
in
our
context.
ß
2012
Published
by
Elsevier
Masson
SAS
on
behalf
of
the
Socie
´te
´franc¸aise
d’anesthe
´sie
et
de
re
´animation
(Sfar).
§
Pre
´sente
´au
40
e
Congre
`s
de
la
Socie
´te
´de
re
´animation
de
langue
franc¸aise
(SRLF)
a
`Paris
le
18
janvier
2012.
*
Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
(M.
Boutbaoucht).
0750-7658/$
–
see
front
matter
ß
2012
Publie
´par
Elsevier
Masson
SAS
pour
la
Socie
´te
´franc¸aise
d’anesthe
´sie
et
de
re
´animation
(Sfar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.10.031
l’antibiothe
´rapie
de
ces
infections
intra-abdominales
a
fait
l’objet
d’une
confe
´rence
de
consensus
franc¸aise
recommandant
l’emploi
de
l’association
amoxicilline–acide
clavulanique
et
aminoside
[1].
Par
ailleurs,
des
donne
´es
re
´centes
ont
montre
´une
e
´volution
de
la
re
´sistance
aux
antibiotiques
des
germes
responsables
des
pe
´rito-
nites
secondaires.
C’est
ainsi
que
nous
avons
mene
´ce
travail
pour
e
´tudier
le
profil
microbiologique
des
pe
´ritonites
communautaires
de
l’enfant
au
niveau
de
notre
re
´gion,
afin
de
discuter
leur
antibiothe
´rapie
probabiliste.
2.
Patients
et
me
´thodes
Il
s’agit
d’une
e
´tude
prospective
descriptive
re
´alise
´e
au
niveau
de
l’unite
´de
bacte
´riologie
de
l’ho
ˆpital
Me
`re-Enfant
du
CHU
de
Marrakech
au
cours
de
l’anne
´e
2010,
incluant
tous
les
pre
´le
`ve-
ments
perope
´ratoires
re
´alise
´s
chez
les
enfants
pre
´sentant
un
tableau
de
pe
´ritonite
appendiculaire.
Le
po
ˆle
Me
`re-Enfant
est
une
formation
hospitalie
`re
qui
fait
partie
du
CHU
Mohammed
VI
de
Marrakech
et
qui
draine
toute
la
re
´gion
du
sud
marocain.
Il
a
une
capacite
´de
240
lits
et
regroupe
les
spe
´cialite
´s
me
´dicales
et
chirurgicales
de
l’enfant,
la
ne
´onatologie,
la
re
´animation
pe
´diatri-
que,
la
maternite
´et
la
gyne
´cologie.
La
pre
´sente
e
´tude
a
e
´te
´
autorise
´e
et
valide
´e
par
le
comite
´de
lecture
locale
de
notre
CHU.
Les
parents
ont
e
´te
´informe
´s
a
`l’admission
de
leurs
enfants
au
bloc
ope
´ratoire
et
ils
ont
tous
exprime
´leur
accord
pour
faire
les
pre
´le
`vements
microbiologiques.
Nous
avons
inclus
les
cas
de
pe
´ritonite
pour
lesquels
un
pre
´le
`vement
du
liquide
pe
´ritone
´al
et
une
e
´tude
microbiologique
ont
e
´te
´re
´alise
´s.
L’isolement
et
l’identification
de
ces
souches
ont
e
´te
´re
´alise
´s
par
les
techniques
conventionnelles
:
caracte
`res
morphologiques,
examen
direct,
isolement
sur
milieux
adapte
´s,
tests
d’orientation
rapides
et
galeries
biochimiques
d’identifica-
tion.
Diffe
´rents
antibiotiques
ont
e
´te
´teste
´s
:
amoxicilline,
ticarcilline,
amoxicilline–acide
clavulanique,
ce
´falotine,
ce
´fota-
xime,
cefixime,
ceftazidime,
aztre
´onam,
ertape
´ne
`me,
imipe
´ne
`me,
amikacine,
gentamicine,
tobramycine,
chloramphe
´nicol,
cotrimo-
xazole,
colistine
et
ciprofloxacine.
L’e
´tude
de
la
sensibilite
´aux
antibiotiques
a
e
´te
´pratique
´e
par
diffusion
en
milieu
ge
´lose
´et
l’interpre
´tation
a
e
´te
´faite
selon
les
normes
du
Comite
´de
l’antibiogramme
de
la
Socie
´te
´franc¸aise
de
microbiologie
(CA-SFM
2011).
3.
Re
´sultats
Sur
les
50
patients
ope
´re
´s,
38
cas
(76
%)
ont
e
´te
´collige
´s
durant
la
pe
´riode
de
l’e
´tude.
Les
enfants
e
´taient
a
ˆge
´s
entre
trois
et
14
ans.
Toutes
les
pe
´ritonites
e
´taient
d’origine
appendiculaire.
La
plupart
des
patients
e
´taient
admis
avec
retard,
avec
un
de
´lai
moyen
entre
les
sympto
ˆmes
et
l’admission
de
36
heures.
Six
patients
e
´taient
admis
en
sepsis
grave
et
deux
en
choc
septique.
Tous
les
enfants
ont
rec¸u
au
moins
une
fois
une
antibiothe
´rapie
a
`base
d’amoxicil-
line
ou
amoxicilline–acide
clavulanique
dont
75
%
d’entre
eux
en
autome
´dication.
Trente
(79
%)
des
38
pre
´le
`vements
effectue
´s
(Tableau
1)
e
´taient
positifs.
L’infection
e
´tait
polymicrobienne
dans
29
cas
(77
%).
Par
ordre
de
fre
´quence,
les
germes
isole
´s
sont
:
15
(50
%)
souches
d’Escherichia
coli
(E.
coli),
six
(20
%)
souches
de
Pseudomonas
aeruginosa,
cinq
(16
%)
souches
de
Klebsiella
pneumoniae
et
quatre
(13
%)
souches
de
Streptococcus
spp.
Les
souches
identifie
´es
d’E.
coli
e
´taient
sensibles
a
`l’amoxicilline
dans
30
%,
a
`l’amoxicilline–acide
clavulanique
dans
64
%,
a
`la
ceftriaxone
et
fluoroquinolones
dans
93
%,
a
`la
ticarcilline–acide
clavulanique
dans
73
%
et
a
`l’ertape
´ne
`me,
la
ceftazidime
et
la
gentamicine
dans
100
%
des
cas.
Toutes
les
souches
de
Pseudomonas
isole
´s
e
´taient
sensibles
a
`l’imipe
´ne
`me
et
aux
fluoroquinolones
et
a
`la
gentami-
cine,
et
uniquement
une
seule
e
´tait
re
´sistante
a
`la
ceftazidime.
Toutes
les
Klebsiella
mises
en
e
´vidence
e
´taient
sensibles
au
ceftriaxone,
fluoroquinolones
et
a
`la
gentamicine,
mais
re
´sistantes
a
`l’amoxicilline–acide
clavulanique
dans
40
%
des
cas.
L’antibiothe
´rapie
probabiliste
administre
´e
initialement
est
l’association
amoxicilline–acide
clavulanique
en
plus
de
la
gentamicine,
sauf
pour
les
patients
complique
´s
de
sepsis
grave
ou
choc
septique.
Ces
derniers
ont
be
´ne
´ficie
´d’une
triple
association
:
ceftriaxone
+
gentamycine
+
me
´tronidazole.
Une
adaptation
de
l’antibiothe
´rapie
est
syste
´matiquement
faite
apre
`s
la
re
´cupe
´ration
des
re
´sultats
des
pre
´le
`vements
microbiologiques.
L’e
´volution
e
´tait
favorable
chez
37
patients
(97,36
%),
et
un
seul
enfant
est
de
´ce
´de
´dans
un
tableau
de
choc
septique
re
´fractaire
avec
de
´faillance
multivisce
´rale.
4.
Discussion
La
microbiologie
des
pe
´ritonites
est
issue
de
la
flore
intestinale
[1,2].
Il
s’agit
le
plus
souvent
d’infections
polymicrobiennes,
mais
un
ro
ˆle
pathoge
`ne
n’est
prouve
´que
pour
un
petit
nombre
[2].
Les
ente
´robacte
´ries,
particulie
`rement
E.
coli,
sont
responsables
de
la
mortalite
´pre
´coce
et
les
anae
´robies
sont
implique
´s
dans
la
formation
des
abce
`s
[1,2].
Ce
sont
les
germes
a
`prendre
syste
´-
matiquement
en
compte
lors
des
pe
´ritonites
communautaires.
En
l’absence
de
recommandations
chez
l’enfant,
les
praticiens
s’inspirent
encore
de
celles
de
l’adulte.
La
confe
´rence
de
consensus
franc¸aise
de
l’an
2000
recommande
d’associer
l’amoxicilline–acide
clavulanique
avec
un
aminoside
[1].
Dans
une
e
´tude,
mene
´e
chez
l’adulte,
re
´alise
´e
dans
notre
centre
hospitalier
en
2009,
26
%
des
E.
coli
e
´taient
re
´sistantes
a
`l’association
amoxicilline–acide
clavulanique
[3],
re
´ve
´lant
une
augmentation
de
ce
taux
de
10
%
par
rapport
a
`une
e
´tude
similaire
re
´alise
´e
en
2006
[4].
Les
re
´sultats
de
la
pre
´sente
e
´tude
ont
objective
´36
%
de
re
´sistances
de
l’E.
coli
a
`
cette
association.
Ce
taux
alarmant
de
´passe
de
loin
celui
retrouve
´
dans
les
publications
re
´centes.
Dans
une
e
´tude
franc¸aise
re
´cem-
ment
publie
´e,
90,3
%
des
E.
coli
e
´taient
sensibles
a
`l’association
amoxicilline–acide
clavulanique
lors
des
pe
´ritonites
communau-
taires
pe
´diatriques
[5].
Ce
taux
e
´tait
de
87
%
dans
une
autre
e
´tude
franc¸aise
[6]
et
de
81
%
dans
une
e
´tude
scandinave
[7].
Nous
pensons
que
ce
taux
de
re
´sistance
e
´leve
´dans
notre
contexte
pourrait
e
ˆtre
en
rapport
avec
l’utilisation
abusive
des
antibio-
tiques,
surtout
l’amoxicilline–acide
clavulanique,
souvent
en
autome
´dication
pour
des
infections
respiratoires,
digestives
et
urinaires.
Cela
pourra
engendrer
une
ascension
du
taux
des
souches
re
´sistantes
et
de
voir
apparaı
ˆtre
d’autres,
se
´cre
´trices
de
be
ˆtalactamases
a
`spectre
e
´largi
(BLSE)
[8].
A
`l’e
´chelle
mondiale,
Tableau
1
Germes
isole
´s
et
leur
sensibilite
´aux
antibiotiques.
Germes
isole
´s
Nombre
(%)
Sensibilite
´aux
antibiotiques
(%)
Amoxicilline–acide
clavulanique
C3G
Aminosides
Ertape
´ne
`me
Ceftazidime
E.
coli
15
(50)
64
93
100
100
100
P.
aeruginosa
6
(20)
0
0
100
0
83
K.
pneumoniae
5
(16)
60
100
100
100
100
Streptococcus
3
(10)
100
100
100
100
100
E.
coli
:
Escherichia
coli
;
P.
aeruginosa
:
Pseudomonas
aeruginosa
;
K.
pneumoniae
:
Klebsiella
pneumoniae
;
C3G
:
ce
´phalosporine
de
troisie
`me
ge
´ne
´ration.
Y.
Mouaffak
et
al.
/
Annales
Franc¸aises
d’Anesthe
´sie
et
de
Re
´animation
32
(2013)
60–62
61
l’e
´tude
SMART
ayant
comme
objectif
le
suivi
de
l’e
´volution
microbienne
des
sepsis
intra-abdominaux,
a
montre
´que
l’E.
coli
est
le
germe
le
plus
souvent
incrimine
´et
qu’il
est
producteur
de
BLSE
dans
18
%
des
cas
en
2006–2007,
contre
12
%
des
cas
en
2005.
Une
diffe
´rence
notable
entre
re
´gions
a
e
´te
´constate
´e
:
la
plus
grande
fre
´quence
des
BLSE
e
´tait
en
Asie
(34,9
%),
suivie
de
l’Ame
´rique
latine
(21,6
%),
l’Afrique
et
le
Moyen
Orient
(12,1
%),
l’Europe
(8
%)
et
l’Ame
´rique
du
Nord
(4,8
%)
[9].
Notre
e
´tude
a
re
´ve
´le
´un
taux
e
´leve
´de
Pseudomonas
(20
%).
Ce
re
´sultat
doit
e
ˆtre
pris
avec
pre
´caution
en
raison
de
l’e
´chantillon
assez
re
´duit
dans
ce
travail
(30
pre
´le
`vements
positifs).
Aucun
de
nos
patients
n’e
´tait
porteur
d’une
maladie
lourde
de
type
he
´matologique
ou
mucoviscidose.
Nous
pensons
que
ce
taux
est
attribue
´a
`la
prise
d’antibiothe
´rapies
re
´pe
´te
´es
notamment
en
autome
´dication
dans
notre
contexte.
Cela
a
e
´te
´de
´montre
´dans
plusieurs
e
´tudes
ante
´rieures
[10].
Me
ˆme
si
le
Pseudomonas
n’e
´tait
pas
pris
en
compte
dans
l’antibiothe
´rapie
probabiliste,
la
re
´cupe
´ration
des
re
´sultats
microbiologiques
a
permis
d’inclure
des
antibiotiques
actifs
sur
ces
germes.
De
nouveaux
protocoles
d’antibiothe
´rapie
probabiliste
ont
e
´te
´
propose
´s
pour
traiter
ces
infections
potentiellement
graves
[3,11,12].
Une
triple
association
a
`base
de
ceftriaxone,
me
´troni-
dazole
et
gentamicine
couvre
efficacement
les
E.
coli
et
les
anae
´robies.
Une
monothe
´rapie
a
`base
d’ertape
´ne
`me
est
aussi
efficace.
L’association
pipe
´racilline–tazobactam
peut
e
ˆtre
e
´gale-
ment
propose
´e,
mais
n’e
´tait
pas
syste
´matiquement
e
´tudie
´e
dans
notre
se
´rie.
L’utilisation
des
autres
antimicrobiens
comme
l’impe
´ne
`me,
le
ce
´fe
´pime,
l’aztre
´onam
et
la
tige
´cycline
doit
e
ˆtre
limite
´e
pour
e
´viter
l’e
´mergence
de
souches
multire
´sistantes.
5.
Conclusion
A
`la
lumie
`re
de
ces
donne
´es
et
en
tenant
compte
de
la
gravite
´
potentielle
des
pe
´ritonites
communautaires
de
l’enfant,
nous
optons
dans
notre
contexte
pour
une
triple
association
cefriaxone,
me
´tronidazole
et
gentamicine.
Un
inte
´re
ˆt
particulier
doit
e
´gale-
ment
e
ˆtre
porte
´pour
re
´duire
l’usage
inapproprie
´des
antimicro-
biens
et
bannir
l’autome
´dication.
D’autres
e
´tudes
prospectives
doivent
e
ˆtre
mene
´es
afin
de
suivre
l’e
´volution
du
profil
bacte
´riologique
des
germes
responsables
des
pe
´ritonites
de
l’enfant
et
de
guider
l’antibiothe
´rapie
probabiliste.
De
´claration
d’inte
´re
ˆts
Les
auteurs
de
´clarent
ne
pas
avoir
de
conflits
d’inte
´re
ˆts
en
relation
avec
cet
article.
Re
´fe
´rences
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/
3
100%
