mouaffak2013

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 32 (2013) 60–62
Communication brève
Profil bactériologique des péritonites communautaires de l’enfant prises en
charge au CHU de Marrakech§
Bacteriology of community-acquired peritonitis in children treated in the university hospital of
Marrakech
Y. Mouaffak a, M. Boutbaoucht a,*, N. Soraa b, L. Chabaa b, T. Salama c, M. Oulad Saiad c, S. Younous a
a
Service d’anesthésie-réanimation pédiatrique, hôpital Mère-Enfant, CHU Mohammed VI, université Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Maroc
Service de microbiologie, hôpital Mère-Enfant, CHU Mohammed VI, université Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Maroc
c
Service de chirurgie pédiatrique, hôpital Mère-Enfant, CHU Mohammed VI, université Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Maroc
b
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article :
Reçu le 1 juillet 2012
Accepté le 25 octobre 2012
Mots clés :
Péritonites
Antibiothérapie
Pédiatrie
R É S U M É
Introduction. – Les données microbiologiques sur les péritonites communautaires de l’enfant sont
insuffisantes et leur antibiothérapie n’est pas consensuelle. Notre travail vise à étudier la bactériologie
des péritonites pédiatriques dans notre région et discuter l’antibiothérapie appropriée.
Patients et méthodes. – C’est une étude descriptive étalée sur un an, en colligeant les cas de péritonites
pour lesquels une étude microbiologique du liquide péritonéal a été réalisée.
Résultats. – Sur 38 cas, le germe le plus fréquemment isolé est Escherichia coli (E. coli) (50 %). Sa
sensibilité était de 64 % à l’amoxicilline acide–clavulanique, de 93,33 % aux céphalosporines de troisième
génération (C3G) et de 100 % à l’ertapénème et aux aminosides.
Conclusion. – Nous constatons un taux élevé de résistance de l’E. coli à l’association amoxicilline–acide
clavulanique. Cela nous incite à reconsidérer notre attitude thérapeutique. Nous pensons que
l’association C3G + aminosides + métronidazole doit être utilisée en première intention lors des
péritonites pédiatriques dans notre contexte.
ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar).
A B S T R A C T
Keywords:
Peritonitis
Antibiotherapy
Pediatrics
Introduction. – The available microbiological data on community-acquired peritonitis in children are
inadequate, and antibiotic therapy is not consensual. Our work aims to study the bacteriology of
peritonitis in children in our region and discuss the appropriate antibiotherapy.
Patients and methods. – A descriptive study spread over one year. We collected cases of peritonitis in
which a microbiological study of peritoneal fluid was performed.
Results. – Of 38 cases, the most frequently isolated bacteria is Escherichia coli (E. coli) (50%). Its
sensitivity was 64% to amoxicillin–clavulanate, 93.33% to third generation cephalosporins (C3G) and
100% to ertapenem and aminozides.
Conclusion. – We find a high rate of resistance of E. coli to amoxicillin–clavulanic acid. This prompts us to
reconsider our therapeutic approach. We believe that the association C3G + aminoglycoside + metronidazole should be used first-line in the pediatric peritonitis in our context.
ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française d’anesthésie et de
réanimation (Sfar).
1. Introduction
§
Présenté au 40e Congrès de la Société de réanimation de langue française (SRLF)
à Paris le 18 janvier 2012.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Boutbaoucht).
Les péritonites sont des affections graves qui nécessitent à la
fois un geste chirurgical de qualité et un traitement antibiotique
efficace. Les données épidémiologiques et microbiologiques
disponibles sur les péritonites communautaires de l’enfant sont
insuffisantes, et l’antibiothérapie de ces dernières ne fait pas
encore l’objet d’un consensus. En revanche chez l’adulte,
0750-7658/$ – see front matter ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.10.031
Y. Mouaffak et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 32 (2013) 60–62
l’antibiothérapie de ces infections intra-abdominales a fait l’objet
d’une conférence de consensus française recommandant l’emploi
de l’association amoxicilline–acide clavulanique et aminoside [1].
Par ailleurs, des données récentes ont montré une évolution de la
résistance aux antibiotiques des germes responsables des péritonites secondaires. C’est ainsi que nous avons mené ce travail pour
étudier le profil microbiologique des péritonites communautaires
de l’enfant au niveau de notre région, afin de discuter leur
antibiothérapie probabiliste.
2. Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée au niveau
de l’unité de bactériologie de l’hôpital Mère-Enfant du CHU de
Marrakech au cours de l’année 2010, incluant tous les prélèvements peropératoires réalisés chez les enfants présentant un
tableau de péritonite appendiculaire. Le pôle Mère-Enfant est
une formation hospitalière qui fait partie du CHU Mohammed VI de
Marrakech et qui draine toute la région du sud marocain. Il a une
capacité de 240 lits et regroupe les spécialités médicales et
chirurgicales de l’enfant, la néonatologie, la réanimation pédiatrique, la maternité et la gynécologie. La présente étude a été
autorisée et validée par le comité de lecture locale de notre CHU.
Les parents ont été informés à l’admission de leurs enfants au bloc
opératoire et ils ont tous exprimé leur accord pour faire les
prélèvements microbiologiques.
Nous avons inclus les cas de péritonite pour lesquels un
prélèvement du liquide péritonéal et une étude microbiologique
ont été réalisés. L’isolement et l’identification de ces souches ont
été réalisés par les techniques conventionnelles : caractères
morphologiques, examen direct, isolement sur milieux adaptés,
tests d’orientation rapides et galeries biochimiques d’identification. Différents antibiotiques ont été testés : amoxicilline,
ticarcilline, amoxicilline–acide clavulanique, céfalotine, céfotaxime, cefixime, ceftazidime, aztréonam, ertapénème, imipénème,
amikacine, gentamicine, tobramycine, chloramphénicol, cotrimoxazole, colistine et ciprofloxacine. L’étude de la sensibilité aux
antibiotiques a été pratiquée par diffusion en milieu gélosé et
l’interprétation a été faite selon les normes du Comité de
l’antibiogramme de la Société française de microbiologie
(CA-SFM 2011).
3. Résultats
Sur les 50 patients opérés, 38 cas (76 %) ont été colligés durant la
période de l’étude. Les enfants étaient âgés entre trois et 14 ans.
Toutes les péritonites étaient d’origine appendiculaire. La plupart
des patients étaient admis avec retard, avec un délai moyen entre
les symptômes et l’admission de 36 heures. Six patients étaient
admis en sepsis grave et deux en choc septique. Tous les enfants
ont reçu au moins une fois une antibiothérapie à base d’amoxicilline ou amoxicilline–acide clavulanique dont 75 % d’entre eux en
automédication. Trente (79 %) des 38 prélèvements effectués
(Tableau 1) étaient positifs. L’infection était polymicrobienne dans
29 cas (77 %). Par ordre de fréquence, les germes isolés sont : 15
61
(50 %) souches d’Escherichia coli (E. coli), six (20 %) souches de
Pseudomonas aeruginosa, cinq (16 %) souches de Klebsiella
pneumoniae et quatre (13 %) souches de Streptococcus spp. Les
souches identifiées d’E. coli étaient sensibles à l’amoxicilline dans
30 %, à l’amoxicilline–acide clavulanique dans 64 %, à la ceftriaxone
et fluoroquinolones dans 93 %, à la ticarcilline–acide clavulanique
dans 73 % et à l’ertapénème, la ceftazidime et la gentamicine dans
100 % des cas. Toutes les souches de Pseudomonas isolés étaient
sensibles à l’imipénème et aux fluoroquinolones et à la gentamicine, et uniquement une seule était résistante à la ceftazidime.
Toutes les Klebsiella mises en évidence étaient sensibles au
ceftriaxone, fluoroquinolones et à la gentamicine, mais résistantes
à l’amoxicilline–acide clavulanique dans 40 % des cas.
L’antibiothérapie probabiliste administrée initialement est
l’association amoxicilline–acide clavulanique en plus de la
gentamicine, sauf pour les patients compliqués de sepsis grave
ou choc septique. Ces derniers ont bénéficié d’une triple
association : ceftriaxone + gentamycine + métronidazole. Une
adaptation de l’antibiothérapie est systématiquement faite après
la récupération des résultats des prélèvements microbiologiques.
L’évolution était favorable chez 37 patients (97,36 %), et un seul
enfant est décédé dans un tableau de choc septique réfractaire avec
défaillance multiviscérale.
4. Discussion
La microbiologie des péritonites est issue de la flore intestinale
[1,2]. Il s’agit le plus souvent d’infections polymicrobiennes, mais
un rôle pathogène n’est prouvé que pour un petit nombre [2]. Les
entérobactéries, particulièrement E. coli, sont responsables de la
mortalité précoce et les anaérobies sont impliqués dans la
formation des abcès [1,2]. Ce sont les germes à prendre systématiquement en compte lors des péritonites communautaires. En
l’absence de recommandations chez l’enfant, les praticiens
s’inspirent encore de celles de l’adulte. La conférence de consensus
française de l’an 2000 recommande d’associer l’amoxicilline–acide
clavulanique avec un aminoside [1]. Dans une étude, menée chez
l’adulte, réalisée dans notre centre hospitalier en 2009, 26 % des
E. coli étaient résistantes à l’association amoxicilline–acide
clavulanique [3], révélant une augmentation de ce taux de 10 %
par rapport à une étude similaire réalisée en 2006 [4]. Les résultats
de la présente étude ont objectivé 36 % de résistances de l’E. coli à
cette association. Ce taux alarmant dépasse de loin celui retrouvé
dans les publications récentes. Dans une étude française récemment publiée, 90,3 % des E. coli étaient sensibles à l’association
amoxicilline–acide clavulanique lors des péritonites communautaires pédiatriques [5]. Ce taux était de 87 % dans une autre étude
française [6] et de 81 % dans une étude scandinave [7]. Nous
pensons que ce taux de résistance élevé dans notre contexte
pourrait être en rapport avec l’utilisation abusive des antibiotiques, surtout l’amoxicilline–acide clavulanique, souvent en
automédication pour des infections respiratoires, digestives et
urinaires. Cela pourra engendrer une ascension du taux des
souches résistantes et de voir apparaı̂tre d’autres, sécrétrices de
bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) [8]. À l’échelle mondiale,
Tableau 1
Germes isolés et leur sensibilité aux antibiotiques.
Germes isolés
Nombre (%)
E. coli
P. aeruginosa
K. pneumoniae
Streptococcus
15
6
5
3
(50)
(20)
(16)
(10)
Sensibilité aux antibiotiques (%)
Amoxicilline–acide clavulanique
C3G
Aminosides
Ertapénème
Ceftazidime
64
0
60
100
93
0
100
100
100
100
100
100
100
0
100
100
100
83
100
100
E. coli : Escherichia coli ; P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa ; K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae ; C3G : céphalosporine de troisième génération.
62
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l’étude SMART ayant comme objectif le suivi de l’évolution
microbienne des sepsis intra-abdominaux, a montré que l’E. coli
est le germe le plus souvent incriminé et qu’il est producteur de
BLSE dans 18 % des cas en 2006–2007, contre 12 % des cas en 2005.
Une différence notable entre régions a été constatée : la plus
grande fréquence des BLSE était en Asie (34,9 %), suivie de
l’Amérique latine (21,6 %), l’Afrique et le Moyen Orient (12,1 %),
l’Europe (8 %) et l’Amérique du Nord (4,8 %) [9].
Notre étude a révélé un taux élevé de Pseudomonas (20 %). Ce
résultat doit être pris avec précaution en raison de l’échantillon
assez réduit dans ce travail (30 prélèvements positifs). Aucun de
nos patients n’était porteur d’une maladie lourde de type
hématologique ou mucoviscidose. Nous pensons que ce taux est
attribué à la prise d’antibiothérapies répétées notamment en
automédication dans notre contexte. Cela a été démontré dans
plusieurs études antérieures [10]. Même si le Pseudomonas n’était
pas pris en compte dans l’antibiothérapie probabiliste, la
récupération des résultats microbiologiques a permis d’inclure
des antibiotiques actifs sur ces germes.
De nouveaux protocoles d’antibiothérapie probabiliste ont été
proposés pour traiter ces infections potentiellement graves
[3,11,12]. Une triple association à base de ceftriaxone, métronidazole et gentamicine couvre efficacement les E. coli et les
anaérobies. Une monothérapie à base d’ertapénème est aussi
efficace. L’association pipéracilline–tazobactam peut être également proposée, mais n’était pas systématiquement étudiée dans
notre série. L’utilisation des autres antimicrobiens comme
l’impénème, le céfépime, l’aztréonam et la tigécycline doit être
limitée pour éviter l’émergence de souches multirésistantes.
5. Conclusion
À la lumière de ces données et en tenant compte de la gravité
potentielle des péritonites communautaires de l’enfant, nous
optons dans notre contexte pour une triple association cefriaxone,
métronidazole et gentamicine. Un intérêt particulier doit également être porté pour réduire l’usage inapproprié des antimicrobiens et bannir l’automédication. D’autres études prospectives
doivent être menées afin de suivre l’évolution du profil
bactériologique des germes responsables des péritonites de
l’enfant et de guider l’antibiothérapie probabiliste.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
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