Questions d'examen en néphrologie : Anatomie

QUESTIONS TOMBABLES NEPHRO 2018
COURS&ANAT&1&-&Ré gion&ré tropé ritoné ale&:&&
• -&&Le&plexus&lombal.&Constitution&et&branches&terminales.&(QR&septembre&2018)&
&
• Dans&le&plan&antérieur&sont&situés&les&muscles&psoas&et&le&carré &des&lombes.&&
• Le&muscle&psoas&s’étend&de&Th12&à &L4&puis&se&réunit&avec&le&muscle&iliaque&
pour&former&le&muscle&ilio-psoas&qui&se&termine&sur&le&fémur.&Le&muscle&iliaque&
s’insère&à &la&face&antérieure&de&l’os&coxal&et&le&long&de&l’aile&iliaque.&&
• Le&muscle&carré &des&lombes&s’insère&au&niveau&du&ligament&arqué &latéral&et&se&
termine&au&sommet&de&la&crête&iliaque.&&
• Le#plexus#lombal#correspond#aux#nerfs#issus#de#L1#à#L4.#Leur#origine#se#
situe#derrière#le#muscle#psoas#et#ils#apparaissent#devant#le#muscle#carré#
des#lombes.##
• Les#fibres#issues#de#L2,#L3#et#L4#se#réunissent#en#dedans#du#psoas#pour#
former#les#nerfs#innervant#les#membres#inférieurs.##
• Le#nerf#cutané#latéral#de#la#cuisse#chemine#très#proche#de#la#crête#iliaque.#
&
&
L1&
Nerf&ilio-hypogastrique&
Partie&externe&de&la&racine&de&la&cuisse&+&
organes&génitaux&
L1&
Nerf&ilio-inguinal&
Partie&interne&de&la&racine&de&la&cuisse&+&
organes&génitaux&
L2&
Nerf&cutané&latéral&de&la&cuisse&
Région&latérale&de&la&cuisse&&
/!\&N’INNERVE&PAS&LES&ORGANES&
GENITAUX&
L2&
Nerf&génito-&fémoral&
Région&médiane&de&la&racine&de&la&cuisse,&
à&la&face&antérieure&+&organes&génitaux&
L3/L4&
Nerf&fémoral&et&obturateur&
le&nerf&obturateur&innerve&les&muscles&
abducteurs&de&la&jambe&et&s’engage&dans&
le&foramen&obturateur&
&
• -&&Décrivez&les&muscles&qui&participent&à &la&formation&de&la&paroi&postérieure&de&la&région&lombale.&&
&
• Plan&superficiel&:&
Le&muscle&grand&dorsal&se&fixe&à&son&fascia&thoraco-lombal&(f.&du&grand&dorsal)&qui&lui-même&se&rattache&à&la&crête&iliaque.&
Le&muscle&oblique&externe&&
Le&trigone&lombal&de&Jean&le&Petit&correspond&à&une&zone&de&faiblesse&fibreuse&de&la&paroi&lombale&postérieure.&Il&est&situé&
entre&le&muscle&grand&dorsal,&le&muscle&oblique&externe&et&la&crête&iliaque.&&
&
• Plan&intermédiaire&:&&
Les&muscles&spinaux&
Le&muscle&oblique&interne&est&attaché&en&arrière&sur&la&crête&iliaque.&
Les&muscles&dentelés&postérieur&et&inférieur&sont&constitués&de&5&faisceaux&musculaires,&en&regard&des&vertèbres&Th12&à&L3.&
L’espace&quadrilatère&=&zone&de&fragilité&de&la&paroi&lombale&moyenne&situé&entre&le&bord&inférieur&de&la&12ème&côte,&les&
muscles&spinaux,&le&muscle&oblique&interne&et&la&crête&iliaque.&
&
• Plan&profond&:&
Le&muscle&psoas&s’étend&de&Th12&à&L4&puis&se&réunit&avec&le&muscle&iliaque&pour&former&le&muscle&ilio-psoas&qui&se&termine&
sur&le&fémur.&Le&muscle&iliaque&s’insère&à&la&face&antérieure&de&l’os&coxal&et&le&long&de&l’aile&iliaque.&
Le&muscle&carré&des&lombes&s’insère&au&niveau&du&ligament&arqué&latéral&et&se&termine&au&sommet&de&la&crète&iliaque.&
&
&
&
Nerfs
essentiellement
sensitifs

• -&&Quels&éléments&constituent&les&rapports&antérieurs&des&
reins&?&&
Les$rapports$postérieurs$du$rein$droit$sont$:$
- Pour$la$partie$supérieure$:$la$plèvre,$le$poumon,$le$diaphragme$
- Pour$la$partie$inférieure$:$le$fascia$thoraco-lombal,$le$muscle$carré$
des$lombes$et$l’espace$quadrilatère$
Les#rapports#antérieurs#du#rein#droit#sont#:#
- Le#péritoine#pariétal#postérieur#
- La#racine#du#mésocolon#transverse#(en#avant#du#
duodénum#et#du#pancréas)#
- Le#foie#
- Le#duodénum#(en#regard#de#L1)#
- L’angle#colique#droit#
Le$rein$est$enveloppé$dans$une$capsule$fibreuse$qui$se$termine$sur$le$muscle$iliaque.$
&
Les#rapports#antérieurs#du#rein#gauche#sont#:#
- Le#péritoine#pariétal#postérieur#
- La#racine#du#mésocolon#transverse##
- La#queue#du#pancréas#
- L’estomac#
- La#bourse#omentale#
- L’angle#colique#gauche#
Le$diaphragme$est$le$rapport$supérieur$du$rein$gauche.$
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COURS&ANAT&2&-&Appareil&urinaire&:&&
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• -&&Le&muscle&é lé vateur&de&l’anus.&Constitution,&innervation,&fonction.&&
Il&fait&parti&de&la&paroi#du#petit#bassin.&
Il&est&composé&de&2&faisceaux&:&
&
• Faisceau&illio-coccygien&:&inférieur,&large,&en&
éventail,&et&à&terminaison&rétro-anale.&Il&a&trois&
insertions&:&iliaque,&pubienne&et&ischiatique.&&
Il&a&une&fonction&sphinctérienne&(renforcement&et&
soutien&des&organes&du&petit&bassin).&&
&
&
• Faisceau&pubo-coccygien&:&supérieur,&étroit&allongé,&
et&à&terminaison&latéro-anale&(cravate&le&canal&anal&
et&ne&touche&pas&le&coccyx).&Il&s’insère&sur&le&pubis&et&
se&termine&au&niveau&de&la&région&anale.&/!\&Il&n’est&
PAS&coccygien&contrairement&à&ce&que&son&nom&
l’indique.&Il&a&une&fonction&élévatrice&et&sert&à&la&
défécation.
&
Il&existe&également&un&Arc&tendineux&de&l’élévateur&de&l’anus&:&en-dessous&de&l’insertion&du&muscle&obturateur&interne&
&
Les&2&faisceaux&du&muscle&élévateur&de&l’anus&sont&innervé&par&le&nerf&sacré&S4.&
• -&&Décrivez&les&rapports&de&la&vessie&chez&l’homme.&&
La&vessie&est&en&avant&dans&le&petit&bassin&et&est&entourée&d'une&loge#vésicale#constituée&:&&
• D'une&paroi&postérieure&:&le&septum&recto-vésical&à&l'intérieur&duquel&circule&les&vésicules&séminales&et&les&conduits&
déférents&&
• De&deux&parois&antéro&latérales&:&le&fascia&ombilico&pré-vésical&qui&attache&la&vessie&à&l'ombilic&de&chaque&côté&de&
l'ouraque&
&
Les&rapports&de&la&vessie#au-delà#de#la#loge#vésicale&:&&
• Antérieur&:&prostate,&plexus&veineux&rétro-pubien&et&symphyse&pubienne&
• Latéralement&:&Muscle&obturateur&interne&(latéralement&et&en&haut)&et&le&muscle&élévateur&de&l’anus&
• Supérieur&:&le&péritoine&pariétal&(la&vessie&est&sous&péritonéale)&
• Inférieur&:&la&prostate&&
• Postérieur&:&septum&recto-vésical&et&encore&plus&en&arrière&le&cul&de&sac&de&Douglas&(expansion&du&péritoine&entre&la&
vessie&et&le&rectum)&puis&le&rectum&(+&Les&uretè res&arrivent&laté ralement&et&se&jettent&à &la&face&posté rieure&de&la&
vessie&au&niveau&du&trigone&vé sical.)&
Laté ralement&au&rectum&(avec&sa&paroi&musculaire)&on&a&la&cloison&laté ro-rectale&où &circule&le&plexus&hypogastrique&
infé rieur&(innervation&autonome&de&l’appareil&urinaire)&&&
Les&éléments&osseux&sont&:&en&avant&le&pubis,&laté ralement&l’os&coxal,&en&arriè re&le&sacrum&(et&ses&foramen&sacré s)&&
• -&&La&prostate&:&morphologie&externe&et&interne,&rapports,&vascularisation&artérielle.&&
MORPHO&EXTERNE&&
• La&prostate&est&un&carrefour&uro-génital&:&rencontre&entre&voies&urinaires&et&génitales&
• Forme&de&châtaigne&
• Un&poids&normal&de&15&à&25g&
• 3cm&de&haut&et&4&cm&de&large&
• Les&canaux&déférents&naissent&à&la&face&postérieure&médialement&aux&vésicules&séminales&
• L’urètre&traverse&la&prostate&de&façon&très&antérieure&
• Une&extension&du&muscle&sphincter&externe&de&l’urètre&passe&en&avant&de&la&prostate&
&
MORPHO&INTERNE&
• La&prostate&a&2&parties&:&antérieure&et&postérieure&par&rapport&a&l’urètre&
• L’urètre&est&en&avant&donc&la&partie&antérieure&de&la&prostate&(en&devant&de&l’urètre)&est&plus&fine&que&sa&partie&
postérieure.&
• La&partie&antérieure&de&la&prostate&est&recouverte&à&l’avant&par&l’expansion&musculaire&du&sphincter&externe&de&
l’urètre.&
• La&vésicule&séminale&et&le&conduit&déférent&qui&se&réunissent&en&un&conduit&éjaculateur&sont&situés&à&la&face&
postérieure.&
Elle&n’est&pas&glandulaire&mais&formée&d’un&stroma&fibro-musculaire&-&tissu&fibreux&qui&vient&prolonger&l’expansion&
musculaire&du&sphincter&externe&de&l’urètre&&
&

&
Conception&de&Mc&Neal&de&la&prostate&:&deux&parties&en&arrière&de&la&prostate&:&
• Une&zone&centrale&haut&située&:&sensible&aux&œstrogènes&et&est&responsable&de&l’adénome&de&la&prostate&&
• Une&zone&périphérique&:&sensible&aux&androgènes&et&est&responsable&du&cancer&de&la&prostate&:&d’où&l’intérêt&du&
toucher&rectal&chez&les&sujets&à&risque&car&le&canal&anal&est&un&rapport&postérieur&à&proximité&de&la&prostate&qui&
permet&de&détecter&une&masse&ou&une&hypertrophie&
&
Les&RAPPORTS&de&la&prostate&sont&:&
• Rapport&antérieur&:&pubis&et&plexus&veineux&prostatiques&&
• Rapports&postérieurs&:&septum&recto-vésical&qui&s’attache&au&centre&tendineux&du&périnée&(et&encore&plus&en&arrière&le&
rectum)&
• Rapport&supérieur&:&la&vessie&&
• Rapport&latéral&:&muscle&élévateur&de&l’anus&&
&
VASCULARISATION&:&
L’artère&vésicale&inférieure&vascularise&la&vessie&et&les&organes&de&voisinage&:&elle&se&divise&en&deux&branches&:&
• Une&artère&vésico-prostatique&antérieure&à&l'uretère&et&va&à&la&vessie&et&à&la&prostate&(une&branche&pour&chaque).&
• Une&artère&vésiculo-déférentielle,&postérieure&à&l’uretère,&qui&va&au&conduit&déférent&et&à&la&vésicule&séminale&(une&
branche&pour&chaque).&
&
• -&&Le&plexus&hypogastrique&infé rieur&chez&l’homme&:&branches&affé rentes,&branches&effé rentes,&situation,&fonction,&
applications&cliniques.&&
Le&plexus&hypogastrique&inférieure&est&situé&dans&la&paroi&latérale&du&rectum&
&
Afférences&du&plexus&hypogastrique&inférieur&:&
• Nerfs&hypogastriques&(mélange&de&fibres&sympathiques&et&parasympathiques)&issus&du&plexus&hypogastrique&
supérieur&
• Nerfs&sympathiques&issus&de&la&chaîne&sympathique&latéro-vertébrale&&
• Nerfs&parasympathiques&issus&des&foramens&sacrés&(S2,&S3&et&S4)&
&
Efférences&du&plexus&hypogastrique&inférieur&(mélange&de&fibres&sympathiques&et&parasympathiques)&:&
• vers&la&vessie&:&plexus&vésical&assure&l'innervation&du&détrusor&
• vers&le&rectum&:&plexus&rectal&
• vers&la&prostate&&:&plexus&prostatique&
• vers&le&corps&caverneux&:&nerf&caverneux&(passe&très&proche&de&la&prostate)&
&
=>Le&plexus&hypogastrique&inférieur&est&responsable&de&fonctions&essentielles&:&la&continence,&l’érection&et&l’éjaculation&
&
On&ne&peut&pas&reconnaître&les&fibres&sympathiques&et&parasympathiques&à&l’œil&nu&:&utilisation&de&techniques&
d’immunohistochimie&&
La&chirurgie&carcinologique&du&petit&bassin&peut&altérer&le&plexus&hypogastrique&inférieur&et&provoquer&une&incontinence&
rectale&et&vésicale&et&une&impuissance.&&
La&chirurgie&de&la&prostate&est&beaucoup&plus&fréquente&mais&lors&d'une&prostatectomie&totale&il&y&a&un&fort&risque&de&
toucher&le&nerf&érecteur&=>&plus&d'érection&possible.&
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COURS&ANAT&3&-&Appareil&gé nital&:&&
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• -&&Dé crivez&les&diffé rentes&enveloppes&du&testicule.&&
&
1) La&premiè re&enveloppe&du&testicule&est&une&tunique&séreuse&ou&vaginale&composée&d’un&feuillet&viscé ral&et&d’un&
feuillet&pariétal.&Les&deux&feuillets&sont&au&contact&l’un&de&l’autre&et&l’espace&qui&se&situe&entre&les&deux&est&presque&
virtuel.&La&ligne&de&ré flexion&du&feuillet&vaginal&donne&naissance&au&feuillet&parié tal.&La&tunique&vaginale&enveloppe&
l’ensemble&de&l’é pididyme&et&du&corps&du&testicule,&en&laissant&passer&le&cordon&spermatique&au&niveau&de&la&tê te&de&
l’é pididyme,&ainsi&que&les&diffé rents&é lé ments&du&cordon&spermatique&(notamment$le$conduit$déférent,$plexus$nerveux,$
plexus$veineux,$artères)&au&niveau&du&hile&du&testicule.&&
&&&&Le$vestige$de$la$tunique$vaginale$fait$suite$à$cette$première$enveloppe.&
2) Ensuite,&la&seconde&enveloppe&correspond&au&fascia&transversalis,&qu’on&appellera&fascia#spermatique#interne&
quand&il&se&trouve&autour&du&testicule.&
&
3) La&réunion&du&muscle&transverse&et&du&muscle&oblique&interne&constituent&le&muscle&crémastère,&à &l’origine&du&ré flexe&
cré masté rien.&&
&
4) Le&fascia&du&muscle&oblique&externe&va&se&poursuivre&en&donnant&le&fascia#spermatique#externe.&Ce&dernier&ne&rejoint&
pas&la&racine&du&testicule&mais&forme&une&sorte&de&septum&entre&les&deux&bourses&pour&former&le&fascia&spermatique&
externe&du&pénis.&
&
5) Le&muscle&dartos&correspond&à &du&muscle&peaucier,&qui&donne&l’aspect&plissé &au&testicule,&il&participe&aussi&à &la&
formation&du&septum&entre&les&deux&testicules.&&
&
6) Enfin&le&ligament&scrotal&attache&le&testicule&aux&diffé rentes&enveloppes.&
Moyen&mémo&:&Voyager$en$France$C’est$Facile$et$Décidément$Super$:$Vaginale,$Fascia,$Cremaster,$Fascia,$Dartos,$Scrotum$$
• -&&Vascularisation&du&testicule&et&de&ses&enveloppes.&&
- L’artè re&testiculaire&(branche&directe&de&l’aorte)&descend&dans&le&cordon&spermatique,&et&se&distribue&en&donnant&
deux&branches,&une&mé diane&et&une&laté rale.&&
- Elle&donne&aussi&une&artè re&épididymaire&qui&se&divise&en&une&branche&supérieure&et&une&infé rieure&(qui&se&
termine&au&niveau&de&la&queue&de&l’é pididyme).&
- L’artè re&vésiculo-déférentielle&(ou&artè re&dé fé rentielle)&suit&le&conduit&dé fé rent&et&se&termine&au&niveau&du&
ligament&scrotal.&
- L’artè re&crémastérine&va&suivre&les&enveloppes&du&testicule&au&niveau&de&la&paroi&laté rale.&
On&remarque&que&le&testicule&possè de&ainsi&une&double&vascularisation&(artè re&testiculaire&+&dé fé rentielle),&et&tous&ces&
é lé ments&sont&contenus&dans&le&cordon&spermatique&&
&
• -&&Décrivez&le&canal&inguinal&chez&l’homme.&&
Le&canal&inguinal&est&une&sorte&de&cylindre&dans&lequel&va&passer&le&conduit&déférent&:&il&entre&par&un&orifice&
externe&(OE)&en&dedans&et&sort&par&un&orifice&interne&(OI)&en&dehors,&qui&va&l’amener&dans&le&testicule.&
Limites&de&l’orifice&externe&du&canal&inguinal&:&
- Limites&médiale&et&latérale&:&deux&
piliers&(un&médial&et&un&latéral)&
qui&correspondent&au&fascia&du&
muscle&oblique&externe.&
- Limite&inférieure&:&ligament&inguinal&
Limites&de&l’orifice&interne&du&canal&inguinal&:&
- Limite&médiale&:&artère&épigastrique&inférieure&
- Limite&supérieure&:&faux&inguinale&
- Limite&inférieure&:&ligament&inguinal&
&
Limite&du&canal&inguinal&:&
- Limite&antérieure&:&fascia&du&muscle&oblique&externe&
- Limite&postérieure&:&fascia&transversalis&
- Limite&supérieure&:&faux&inguinale&(arc&formé&par&la&réunion&du&muscle&oblique&interne&+&muscle&
transverse)&
- Limite&inférieure&:&ligament&inguinal&
&