QUESTIONS TOMBABLES NEPHRO 2018 COURS ANAT 1 - Ré gion ré tropé ritoné ale : • - Le plexus lombal. Constitution et branches terminales. (QR septembre 2018) • • • • • • Dans le plan antérieur sont situés les muscles psoas et le carré des lombes. Le muscle psoas s’étend de Th12 à L4 puis se réunit avec le muscle iliaque pour former le muscle ilio-psoas qui se termine sur le fémur. Le muscle iliaque s’insère à la face antérieure de l’os coxal et le long de l’aile iliaque. Le muscle carré des lombes s’insère au niveau du ligament arqué latéral et se termine au sommet de la crête iliaque. Le plexus lombal correspond aux nerfs issus de L1 à L4. Leur origine se situe derrière le muscle psoas et ils apparaissent devant le muscle carré des lombes. Les fibres issues de L2, L3 et L4 se réunissent en dedans du psoas pour former les nerfs innervant les membres inférieurs. Le nerf cutané latéral de la cuisse chemine très proche de la crête iliaque. Nerfs essentiellement sensitifs L1 Nerf ilio-hypogastrique L1 Nerf ilio-inguinal L2 Nerf cutané latéral de la cuisse L2 Nerf génito- fémoral L3/L4 Nerf fémoral et obturateur Partie externe de la racine de la cuisse + organes génitaux Partie interne de la racine de la cuisse + organes génitaux Région latérale de la cuisse /!\ N’INNERVE PAS LES ORGANES GENITAUX Région médiane de la racine de la cuisse, à la face antérieure + organes génitaux le nerf obturateur innerve les muscles abducteurs de la jambe et s’engage dans le foramen obturateur • - Décrivez les muscles qui participent à la formation de la paroi postérieure de la région lombale. • Plan superficiel : Le muscle grand dorsal se fixe à son fascia thoraco-lombal (f. du grand dorsal) qui lui-même se rattache à la crête iliaque. Le muscle oblique externe Le trigone lombal de Jean le Petit correspond à une zone de faiblesse fibreuse de la paroi lombale postérieure. Il est situé entre le muscle grand dorsal, le muscle oblique externe et la crête iliaque. • Plan intermédiaire : Les muscles spinaux Le muscle oblique interne est attaché en arrière sur la crête iliaque. Les muscles dentelés postérieur et inférieur sont constitués de 5 faisceaux musculaires, en regard des vertèbres Th12 à L3. L’espace quadrilatère = zone de fragilité de la paroi lombale moyenne situé entre le bord inférieur de la 12ème côte, les muscles spinaux, le muscle oblique interne et la crête iliaque. • Plan profond : Le muscle psoas s’étend de Th12 à L4 puis se réunit avec le muscle iliaque pour former le muscle ilio-psoas qui se termine sur le fémur. Le muscle iliaque s’insère à la face antérieure de l’os coxal et le long de l’aile iliaque. Le muscle carré des lombes s’insère au niveau du ligament arqué latéral et se termine au sommet de la crète iliaque. • - Quels éléments constituent les rapports antérieurs des reins ? Les rapports postérieurs du rein droit sont : Pour la partie supérieure : la plèvre, le poumon, le diaphragme Pour la partie inférieure : le fascia thoraco-lombal, le muscle carré des lombes et l’espace quadrilatère Les rapports antérieurs du rein droit sont : - Le péritoine pariétal postérieur - La racine du mésocolon transverse (en avant du duodénum et du pancréas) - Le foie - Le duodénum (en regard de L1) - L’angle colique droit Le rein est enveloppé dans une capsule fibreuse qui se termine sur le muscle iliaque. Les rapports antérieurs du rein gauche sont : - Le péritoine pariétal postérieur - La racine du mésocolon transverse - La queue du pancréas - L’estomac - La bourse omentale - L’angle colique gauche Le diaphragme est le rapport supérieur du rein gauche. COURS ANAT 2 - Appareil urinaire : • - Le muscle é lé vateur de l’anus. Constitution, innervation, fonction. Il fait parti de la paroi du petit bassin. Il est composé de 2 faisceaux : • Faisceau illio-coccygien : inférieur, large, en éventail, et à terminaison rétro-anale. Il a trois insertions : iliaque, pubienne et ischiatique. Il a une fonction sphinctérienne (renforcement et soutien des organes du petit bassin). • Faisceau pubo-coccygien : supérieur, étroit allongé, et à terminaison latéro-anale (cravate le canal anal et ne touche pas le coccyx). Il s’insère sur le pubis et se termine au niveau de la région anale. /!\ Il n’est PAS coccygien contrairement à ce que son nom l’indique. Il a une fonction élévatrice et sert à la défécation. Il existe également un Arc tendineux de l’élévateur de l’anus : en-dessous de l’insertion du muscle obturateur interne Les 2 faisceaux du muscle élévateur de l’anus sont innervé par le nerf sacré S4. • - Décrivez les rapports de la vessie chez l’homme. La vessie est en avant dans le petit bassin et est entourée d'une loge vésicale constituée : • D'une paroi postérieure : le septum recto-vésical à l'intérieur duquel circule les vésicules séminales et les conduits déférents • De deux parois antéro latérales : le fascia ombilico pré-vésical qui attache la vessie à l'ombilic de chaque côté de l'ouraque Les rapports de la vessie au-delà de la loge vésicale : • Antérieur : prostate, plexus veineux rétro-pubien et symphyse pubienne • Latéralement : Muscle obturateur interne (latéralement et en haut) et le muscle élévateur de l’anus • Supérieur : le péritoine pariétal (la vessie est sous péritonéale) • Inférieur : la prostate • Postérieur : septum recto-vésical et encore plus en arrière le cul de sac de Douglas (expansion du péritoine entre la vessie et le rectum) puis le rectum (+ Les uretè res arrivent laté ralement et se jettent à la face posté rieure de la vessie au niveau du trigone vé sical.) Laté ralement au rectum (avec sa paroi musculaire) on a la cloison laté ro-rectale où circule le plexus hypogastrique infé rieur (innervation autonome de l’appareil urinaire) Les éléments osseux sont : en avant le pubis, laté ralement l’os coxal, en arriè re le sacrum (et ses foramen sacré s) • - La prostate : morphologie externe et interne, rapports, vascularisation artérielle. • • • • • • • MORPHO EXTERNE La prostate est un carrefour uro-génital : rencontre entre voies urinaires et génitales Forme de châtaigne Un poids normal de 15 à 25g 3cm de haut et 4 cm de large Les canaux déférents naissent à la face postérieure médialement aux vésicules séminales L’urètre traverse la prostate de façon très antérieure Une extension du muscle sphincter externe de l’urètre passe en avant de la prostate MORPHO INTERNE • La prostate a 2 parties : antérieure et postérieure par rapport a l’urètre • L’urètre est en avant donc la partie antérieure de la prostate (en devant de l’urètre) est plus fine que sa partie postérieure. • La partie antérieure de la prostate est recouverte à l’avant par l’expansion musculaire du sphincter externe de l’urètre. • La vésicule séminale et le conduit déférent qui se réunissent en un conduit éjaculateur sont situés à la face postérieure. Elle n’est pas glandulaire mais formée d’un stroma fibro-musculaire - tissu fibreux qui vient prolonger l’expansion musculaire du sphincter externe de l’urètre Conception de Mc Neal de la prostate : deux parties en arrière de la prostate : • Une zone centrale haut située : sensible aux œstrogènes et est responsable de l’adénome de la prostate • Une zone périphérique : sensible aux androgènes et est responsable du cancer de la prostate : d’où l’intérêt du toucher rectal chez les sujets à risque car le canal anal est un rapport postérieur à proximité de la prostate qui permet de détecter une masse ou une hypertrophie Les RAPPORTS de la prostate sont : • Rapport antérieur : pubis et plexus veineux prostatiques • Rapports postérieurs : septum recto-vésical qui s’attache au centre tendineux du périnée (et encore plus en arrière le rectum) • Rapport supérieur : la vessie • Rapport latéral : muscle élévateur de l’anus VASCULARISATION : L’artère vésicale inférieure vascularise la vessie et les organes de voisinage : elle se divise en deux branches : • Une artère vésico-prostatique antérieure à l'uretère et va à la vessie et à la prostate (une branche pour chaque). • Une artère vésiculo-déférentielle, postérieure à l’uretère, qui va au conduit déférent et à la vésicule séminale (une branche pour chaque). • - Le plexus hypogastrique infé rieur chez l’homme : branches affé rentes, branches effé rentes, situation, fonction, applications cliniques. Le plexus hypogastrique inférieure est situé dans la paroi latérale du rectum Afférences du plexus hypogastrique inférieur : • Nerfs hypogastriques (mélange de fibres sympathiques et parasympathiques) issus du plexus hypogastrique supérieur • Nerfs sympathiques issus de la chaîne sympathique latéro-vertébrale • Nerfs parasympathiques issus des foramens sacrés (S2, S3 et S4) Efférences du plexus hypogastrique inférieur (mélange de fibres sympathiques et parasympathiques) : • vers la vessie : plexus vésical assure l'innervation du détrusor • vers le rectum : plexus rectal • vers la prostate : plexus prostatique • vers le corps caverneux : nerf caverneux (passe très proche de la prostate) =>Le plexus hypogastrique inférieur est responsable de fonctions essentielles : la continence, l’érection et l’éjaculation On ne peut pas reconnaître les fibres sympathiques et parasympathiques à l’œil nu : utilisation de techniques d’immunohistochimie La chirurgie carcinologique du petit bassin peut altérer le plexus hypogastrique inférieur et provoquer une incontinence rectale et vésicale et une impuissance. La chirurgie de la prostate est beaucoup plus fréquente mais lors d'une prostatectomie totale il y a un fort risque de toucher le nerf érecteur => plus d'érection possible. COURS ANAT 3 - Appareil gé nital : • - Dé crivez les diffé rentes enveloppes du testicule. 1) La premiè re enveloppe du testicule est une tunique séreuse ou vaginale composée d’un feuillet viscé ral et d’un feuillet pariétal. Les deux feuillets sont au contact l’un de l’autre et l’espace qui se situe entre les deux est presque virtuel. La ligne de ré flexion du feuillet vaginal donne naissance au feuillet parié tal. La tunique vaginale enveloppe l’ensemble de l’é pididyme et du corps du testicule, en laissant passer le cordon spermatique au niveau de la tê te de l’é pididyme, ainsi que les diffé rents é lé ments du cordon spermatique (notamment le conduit déférent, plexus nerveux, plexus veineux, artères) au niveau du hile du testicule. Le vestige de la tunique vaginale fait suite à cette première enveloppe. 2) Ensuite, la seconde enveloppe correspond au fascia transversalis, qu’on appellera fascia spermatique interne quand il se trouve autour du testicule. 3) La réunion du muscle transverse et du muscle oblique interne constituent le muscle crémastère, à l’origine du ré flexe cré masté rien. 4) Le fascia du muscle oblique externe va se poursuivre en donnant le fascia spermatique externe. Ce dernier ne rejoint pas la racine du testicule mais forme une sorte de septum entre les deux bourses pour former le fascia spermatique externe du pénis. 5) Le muscle dartos correspond à du muscle peaucier, qui donne l’aspect plissé au testicule, il participe aussi à la formation du septum entre les deux testicules. 6) Enfin le ligament scrotal attache le testicule aux diffé rentes enveloppes. Moyen mémo : Voyager en France C’est Facile et Décidément Super : Vaginale, Fascia, Cremaster, Fascia, Dartos, Scrotum • - Vascularisation du testicule et de ses enveloppes. - L’artè re testiculaire (branche directe de l’aorte) descend dans le cordon spermatique, et se distribue en donnant deux branches, une mé diane et une laté rale. Elle donne aussi une artè re épididymaire qui se divise en une branche supérieure et une infé rieure (qui se termine au niveau de la queue de l’é pididyme). L’artè re vésiculo-déférentielle (ou artè re dé fé rentielle) suit le conduit dé fé rent et se termine au niveau du ligament scrotal. L’artè re crémastérine va suivre les enveloppes du testicule au niveau de la paroi laté rale. - On remarque que le testicule possè de ainsi une double vascularisation (artè re testiculaire + dé fé rentielle), et tous ces é lé ments sont contenus dans le cordon spermatique • - Décrivez le canal inguinal chez l’homme. Le canal inguinal est une sorte de cylindre dans lequel va passer le conduit déférent : il entre par un orifice externe (OE) en dedans et sort par un orifice interne (OI) en dehors, qui va l’amener dans le testicule. Limites de l’orifice externe du canal inguinal : - Limites médiale et latérale : deux piliers (un médial et un latéral) qui correspondent au fascia du muscle oblique externe. - Limite inférieure : ligament inguinal Limites de l’orifice interne du canal inguinal : - Limite médiale : artère épigastrique inférieure - Limite supérieure : faux inguinale - Limite inférieure : ligament inguinal Limite du canal inguinal : - Limite antérieure : fascia du muscle oblique externe Limite postérieure : fascia transversalis Limite supérieure : faux inguinale (arc formé par la réunion du muscle oblique interne + muscle transverse) Limite inférieure : ligament inguinal • - Décrivez les étages inferieur et moyen du périnée antérieur de l’homme. • Etage moyen du périnée : • il s’agit de l’é tage des corps érectiles avec les corps spongieux et caverneux. • On trouve aussi : le muscle sphincter externe de l’urè tre, le muscle transverse profond du pé riné e qui se termine sur le centre tendineux, et la terminaison du muscle élévateur de l’anus. • Tous ces é lé ments sont recouverts par le diaphragme urogé nital. • Etage inférieur du périnée : • Chaque corps é rectile possè de un muscle qui lui est satellite dans l’é tage infé rieur ; les muscle bulbo-spongieux et ischio-caverneux, et, en arriè re, le muscle transverse superficiel du pé riné e. • Tous ces é lé ments sont recouverts par le fascia superficiel du pé riné e qui recouvre ce triangle ischo-bulbaire. Le centre tendineux du pé riné e est la clef de voû te du pé riné e. Il est constitué́ d’un tissu fibreux extrê mement rigide. Au niveau structurel, ce centre tendineux est l’é quivalent du centre tendineux du diaphragme. Il est pré sent sur les 2 é tages
