Épidémiologie Brucellose et contexte opérationnel. F. Calveta, M. Heaulmea, R. Michelb, J.-P Demoncheauxc, S. Bouéd, C. Girardete. a DISS-FFCV, BP 3024 – Dakar, Sénégal. b Unité d’épidémiologie des maladies infectieuses, Institut Pasteur de Dakar, BP 220 – Dakar, Sénégal. c Secteur vétérinaire interarmées, 9 route du mas Rillier – 69142 Rillieux La Pape Cedex. d EAABC, avenue du Maréchal Foch, Quartier Bessières – 49409 Saumur Cedex. e Secteur vétérinaire interarmées, 1 place Joffre, École militaire – 75007 Paris. Article reçu le 8 janvier 2009, accepté le 1er septembre 2010. Résumé La brucellose est une zoonose devenue très anecdotique en France. Elle persiste cependant de façon plus ou moins marquée dans les zones où nos troupes sont projetées dans le monde. Elle doit être, de fait, envisagée par le médecin militaire dans le diagnostic différentiel d’une fièvre non palustre au retour de l’étranger. Les caractéristiques de cette maladie et sa répartition géographique mondiale sont développées. Le risque d’acquisition pour les militaires français est ensuite évalué, ainsi que le diagnostic de la brucellose et sa prévention. Mots-clés : Brucellose. Lait cru. Maladie d’importation. Opérations extérieures. Zoonose. Abstract BRUCELLOSIS AND MILITARY OPERATIONS OVERSEAS Brucellosis zoonosis seems nowadays very anecdotal in France. Yet it persists as more or less pronounced in the areas where our troops are projected worldwide. So it has to keep being included in the differential diagnosis of a non-malarial fever by the military physician when personnel return from abroad. The characteristics of this disease and its world distribution are developed. The brucellosis risk for the French soldiers is evaluated then its diagnosis and prevention are studied. Keywords: Brucellosis. Imported disease. Overseas operations. Raw milk. Zoonosis. Introduction. Alors que certaines maladies animales à caractère zoonotique comme l’encéphalopathie spongiforme bovine ou la peste aviaire ont mobilisé l’attention du grand public au cours des deux dernières décennies, certains grands fléaux historiques de l’élevage sont désormais considérés comme éradiqués dans notre pays. Depuis les années 1950, les mesures de police sanitaire mises en œuvre en Europe, axées tout d’abord sur la vaccination puis sur le dépistage et l’abattage des cheptels contaminés, ont permis en effet d’améliorer considérablement l’état sanitaire des élevages d’animaux de rente, de sorte que la France est reconnue F. CALVET, vétérinaire principal. M. HEAULME, médecin en chef. R. MICHEL, médecin en chef, praticien certifié. J.-P. DEMONCHEAUX, vétérinaire principal, praticien confirmé HA. S. BOUÉ, vétérinaire. C. GIRARDET, vétérinaire principal, praticien certifié. Correspondance : F. CALVET, DISS-FFCV, BP 3024 – DAKAR, Sénégal. E-mail : [email protected] médecine et armées, 2010, 38, 5, 429-434 officiellement indemne de tuberculose et de brucellose bovine ainsi que de brucellose ovine (1, 2). Si la tuberculose demeure une préoccupation de santé publique majeure, sans relation directe avec le monde animal, la brucellose est désormais considérée dans notre pays comme une maladie « du passé ». Elle constitue cependant une infection commune des cheptels dans de nombreux pays où les forces françaises sont déployées et doit, à ce titre, rester présente à l’esprit du médecin militaire, notamment face à un patient présentant une fièvre d’origine indéterminée au cours d’une mission de courte durée ou au retour en métropole. La brucellose chez l’homme : orientations cliniques. En France, les praticiens ont été, par le passé, assez largement confrontés à des cas humains de cette maladie : on recensait encore en France plus de 800 cas humains annuels jusque dans les années 1990. Dans 429 le cadre du diagnostic différentiel d’une f ièvre non palustre, avec la raréfaction des cas de brucellose autochtone, on peut redouter que cette maladie ne soit plus évoquée de prime abord. À partir d’un cas clinique. En octobre 2008, un militaire, âgé de 38 ans, consulte auprès du service médical de son unité, en métropole pour un syndrome grippal apparu brutalement deux jours auparavant. Le patient décrit une asthénie importante, des douleurs musculaires, de très fortes céphalées, ainsi que des pics thermiques pouvant aller jusqu’à 40,2 °C. Le militaire a rejoint son régiment mi-juin 2008, après quatre mois de mission de courte durée à Djibouti. Ces pics sont décrits comme des « crises » fébriles aiguës, au nombre de quatre à cinq par 24 heures et d’une durée de deux heures. Elles surviennent essentiellement la nuit, accompagnées d’une sudation importante d’odeur forte, de tremblements involontaires et d’arthralgies lors des mouvements. Les céphalées sont systématiques à chaque crise. En dehors de ces épisodes, le patient se sent très fatigué. L’appétit est conservé. Les premiers examens permettent d’exclure l’hypothèse du paludisme. Des antalgiques sont prescrits (kétoprofène et paracétamol) : ce traitement ne suffit cependant pas à soulager le malade lors des oscillations thermiques algiques. Des examens complémentaires sont alors effectués. La recherche sérologique d’une infection par Brucella sp., à l’épreuve à l’antigène tamponné (EAP ou Test au Rose Bengale), est positive. Cette recherche est réalisée au quatrième jour de la maladie, dans un laboratoire médical proche. Une biantibiothérapie est alors prescrite, associant la doxycycline à raison de 200 mg/j (Granudoxy ®) et la rifampicine à 900 mg/j (Rifadine 300® : 3 cp/j) durant six semaines. Les signes cliniques rétrocèdent totalement en cinq jours. Le malade reste asthénique durant deux semaines. Il n’a pas présenté de rechute à ce jour. Au bilan, l’association d’un tableau clinique évocateur, d’un résultat positif à l’épreuve de l’antigène tamponné et d’une évolution satisfaisante suite à l’antibiothérapie constituent un faisceau d’arguments en faveur d’un cas de brucellose, qu’il aurait fallu confirmer soit par l’isolement de l’agent soit par une deuxième sérologie positive : par séroagglutination de Wright en l’occurrence, pratiquée dans un laboratoire référent à Paris, pour pouvoir considérer ce cas comme « certain » selon la procédure de déclaration officielle en vigueur en France (3). Caractéristiques de la maladie. La durée d’incubation de la brucellose peut être très variable, de deux semaines à cinq mois et le tableau clinique est habituellement polymorphe : c’est la « maladie aux cents visages ». Néanmoins quelques symptômes sont régulièrement décrits en phase aiguë, comme une f ièvre ondulante, sudoro-algique, plutôt nocturne, avec une odeur caractéristique de sueur (« odeur d’étable »). À cela s’ajoutent des malaises, une asthénie, ainsi que des myalgies, des arthralgies, des céphalées, des 430 adénopathies, une hépato-splénomégalie, des signes digestifs, un amaigrissement rapide et important. La gravité de la maladie réside surtout dans ses complications qui surviennent dans environ 10 % des cas. D’infection aiguë systémique, la brucellose passe à un stade d’infection focalisée : le plus souvent le foyer est articulaire et des douleurs d’intensité variable, pouvant aller de modérées à handicapantes, sont susceptibles d’apparaître de quelques jours à plusieurs années après l’épisode aigu. Des complications uro-génitales sont également possibles à type d’orchite, d’épididymite ou d’infections ovariennes. Comme chez l’animal, les brucelles pathogènes sont abortives chez la femme enceinte. Des atteintes viscérales ont été décrites dans la littérature : le plus souvent hépatiques, mais également rénales, ou touchant le système nerveux central, les poumons, le cœur, etc. La seule prévention contre ce passage à la chronicité sera la rapidité et la pertinence du traitement mis en place. Les brucelloses sont rarement à l’origine de décès (3-11). Éléments d’évaluation du risque en opérations extérieures. Si la brucellose fait partie des maladies « oubliées » en métropole, elle demeure très largement répandue dans le monde. L’infection humaine étant directement liée à la maladie animale, le risque pour les personnels militaires est lui-même fonction en premier lieu de l’état de santé des animaux dans la zone considérée. Situation générale de la brucellose animale dans le monde. De nombreuses espèces animales sont des réservoirs de Brucella, avec une pathogénicité variable pour l’animal lui-même et surtout pour l’homme selon l’espèce de Brucella considérée (tab. I). La répartition géographique de la maladie animale dans le monde est strictement corrélée à celle des régions d’élevage de caprins, d’ovins et de bovins. Elle concerne tous les continents, avec une densité des cas surtout marquée en Afrique, en Asie, notamment au Proche-Orient, et dans les pays d’Europe centrale, en particulier la zone des Balkans (fig. 1). Tableau I. Réservoirs des espèces de Brucella et pathogénicité pour l’homme. Espèce Réservoir Pathogénicité pour l’homme Brucella melitensis Caprins (chèvre), ovins (mouton), camélidés Très forte B.abortus Bovins (bœuf, buffle), camélidés Forte à très forte Forte à faible B.suis Porc, lièvre… B.canis Chien Faible B.ovis Ovins Non pathogène B.neotomae Rongeurs Non pathogène Baleines, dauphins, phoques, morses Forte pour certaines espèces, inconnue pour d’autres B.pinnipediae B.cetaceae f. calvet Figure 1. Répartition géographique de la brucellose animale (année 2009). Source : OIE. L’incidence et la prévalence de la brucellose varient d’un pays à l’autre. Schématiquement on peut distinguer deux types de pays : – les pays développés qui, à l’image de la France, voient la maladie devenir de plus en plus rare grâce à une sévère politique de dépistage au sein des troupeaux et d’éradication par la vaccination ou l’abattage ; – les pays en voie de développement, qui ne disposent pas des moyens pour mettre en place une politique de lutte massive contre la maladie et dans lesquels la brucellose reste endémique. Ainsi, en 2002, l’intervalle estimé de la prévalence de la brucellose parmi les troupeaux de zébus du bassin laitier d’Abéché (Tchad Oriental) était de 9,5 % à 30,5 % des bêtes. Parmi les éleveurs 2,6 % étaient séropositifs pour la brucellose (2, 12). Le même constat peut être établi dans les pays où un conflit a dégradé l’état sanitaire des cheptels du fait d’une désorganisation du suivi des troupeaux. Ainsi, la Croatie, pays où la détection de la maladie animale et les moyens d’éradication sont remis en place depuis plusieurs années, a identifié 542 ovins et 15 caprins séropositifs, signant un antécédent d’infection par Brucella melitensis en 2009. En élevage d’animaux de rente, la maladie est essentiellement abortive et cause des pertes économiques importantes en cas d’enzootie, en plus des abattages (13-15). Situation de la brucellose chez l’homme sur les principaux théâtres opérationnels. En 2009, le nombre de nouveaux cas humains déclarés de brucellose dans le monde (2, 16, 17) est de l’ordre de 500 000. La brucellose est une zoonose à déclaration obligatoire en France, et dans tous les pays où sont déployés des personnels militaires français. Cependant, même dans l’Hexagone où la procédure de déclaration brucellose et contexte opérationnel est connue du personnel médical, il faut considérer qu’il existe encore une importante sous-déclaration. A fortiori, dans les zones de conflit, les informations zoo-sanitaires circulent mal, les moyens de diagnostic sont insuffisants et la priorité n’est plus au recensement des cas cliniques. Les chiffres évoqués ici ne doivent donc être considérés que comme des valeurs à minima. En Afghanistan : En 2008, la brucellose était la première zoonose recensée en Afghanistan, avec 746 cas déclarés (tableau II). En 2009, la brucellose a été cliniquement diagnostiquée et déclarée chez 823 patients, occupant la troisième place dans la liste des zoonoses les plus souvent rencontrées, derrière la leishmaniose et la tuberculose à Mycobacterium bovis (2). Au Liban : Ce sont 157 cas humains qui ont été déclarés au Liban en 2008. La brucellose était classée première cause de zoonose cette année là. Aucun cas n’a été enregistré en 2009 (2). Tableau II. Zoonoses les plus fréquemment déclarées en Afghanistan en 2008. Maladie Cas Décès Taux pour 100 000 Rang individus Brucellose 746 0 2.4 926 1 Leptospirose 210 0 0.7 017 2 Toxoplasmose 200 0 0.6 682 3 Tuberculose bovine 188 0 0.6 282 4 Salmonellose 160 0 0.5 346 5 Escherichia coli O157 110 0 0.3 675 6 Fièvre charbonneuse 0 0.0134 7 4 431 Au Tchad : L’incidence de la zoonose parmi la population n’est pas connue de manière chiffrée. La brucellose est cependant bien présente sur le territoire, où elle sévit notamment comme maladie professionnelle dans le milieu des éleveurs. Dans les Balkans : La brucellose zoonose a touché 1 014 personnes en Bosnie-Herzégovine en 2008 et 458 en 2009 (cas off iciellement déclarés). Peu d’informations sont fournies par les autres pays balkaniques. À Djibouti : Depuis 2005, la république Djiboutienne déclare une vingtaine de cas annuellement, et répertorie la brucellose humaine (avec 15 autres pays du Proche-Orient) parmi les maladies d’origine alimentaires présentes sur son territoire. On estime à 6,5 % la prévalence sérologique de la maladie dans les troupeaux (18, 19). Les autres zones de projection des forces françaises, pour lesquelles des données chiffrées récentes n’ont pu être obtenues, ne sont pour autant pas déclarées indemnes de brucellose (Sénégal, Côte d’Ivoire…) (2, 20). Facteurs de risque pour les personnels militaires. La transmission de la brucellose à l’homme est observée principalement à la suite de la consommation d’aliments contaminés et, plus rarement, à la suite d’un contact direct avec un animal. Brucella melitensis est isolée dans 80 % des cas tous continents confondus. Les 20 % restants sont le fait de B. abortus, B. suis ou B. canis. Les femelles des espèces laitières, vaches, zébus, chèvres, brebis, excrètent les brucelles dans leur lait. La consommation de lait cru non pasteurisé, de fromage, ou de crème représente le mode de contamination principal de l’homme. L’affinage de certains fromages, qui s’accompagne d’une acidif ication et d’une déshydratation, peut dans certaines circonstances être défavorable à la survie des brucelles, de sorte que les fromages frais sont à considérer comme les plus dangereux. La contamination des muscles est exceptionnelle, en revanche les abats consommés peu cuits peuvent héberger des brucelles. De faibles niveaux de contamination des aliments sont suffisants : la dose minimale infectante chez l’homme est estimée entre 10 et 100 brucelles (fig. 2). La population militaire est exposée à ce mode de contamination en raison de diverses pratiques à risque. D’une manière générale, tout achat de denrées alimentaires, et principalement de produits laitiers, sur le marché local favorise l’exposition à des agents de zoonoses, dont les brucelles. Or, le militaire français est connu pour apprécier le recours à la restauration locale, pratique d’autant plus fréquente que la situation opérationnelle est calme. Par ailleurs, sur certains théâtres, il est d’usage d’approvisionner certaines denrées auprès de fournisseurs locaux, sans toujours prendre les précautions minimales pour s’assurer au préalable de la qualité sanitaire des produits ainsi réalisés. Enf in, dans certaines circonstances opérationnelles, les troupes sont placées 432 Figure 2. Le mode de contamination le plus fréquent de l’homme par des brucelles est alimentaire. en situation d’autonomie alimentaire, ce qui implique un approvisionnement en denrées locales. En ce qui concerne le second mode majeur de transmission de la brucellose à l’homme qui est le contact direct avec un animal infecté, il n’est important que pour des professions à risque comme les éleveurs d’animaux ou les vétérinaires exerçant en pratique rurale. La manipulation, sans précautions, de carcasses d’animaux morts peut aussi être à l’origine de contaminations humaines (fig. 3). Figure 3. La transmission de la brucellose chez les militaires par contact direct est peu probable mais possible. f. calvet Approche médicale et préventive de la brucellose en contexte militaire. Diagnostic. Lorsqu’une fièvre survient chez un militaire quelques semaines à quelques mois après une mission hors de France, la brucellose doit faire partie des hypothèses diagnostiques secondaires. Comme le montre le tableau III, les cas recensés actuellement en France correspondent en règle générale à des cas importés, de sorte que les antécédents de mission à l’étranger sont essentiels à évoquer. De même une enquête sur les habitudes alimentaires du patient peut fournir des éléments d’orientation. Si le diagnostic sérologique est le plus fréquent, seul le diagnostic bactériologique par culture et isolement de la souche apportera la certitude. La sensibilité du diagnostic par hémoculture est estimée à 80 % en phase aiguë, contre 10 % lors de la phase chronique. La plupart des tissus biologiques permettent d’isoler la bactérie en culture (sang, liquide synovial, liquide céphalo-rachidien…) exception faite des annexes fœtales, l’avortement étant dû à une inflammation du placenta et non pas au passage de l’agent bactérien de la mère au fœtus. Mais cette méthode de diagnostic est lente (minimum 30 jours), d’où le recours indispensable, bien que moins sensible et moins spécifique, au diagnostic sérologique. Tableau III. Distribution géographique de l’origine des cas de brucellose déclarés en France entre juin 2002 et juin 2004. Pays de contamination Nombre de cas total (%) N = 72 Nombre de Nombre de cas certains cas probables (%) (%) N = 50 N = 22 Ce dernier regroupe plusieurs méthodes (tab. IV). La méthode par séroagglutination de Wright est de loin la plus répandue. Aucune des techniques sérologiques disponibles n’est en fait totalement satisfaisante en raison de l’existence, en plus de sensibilités variables, de réactions faussement positives : la bactérie la plus fréquemment responsable de ces réactions croisées est, comme chez l’animal, Yersinia enterocolitica. On retrouve également des faux positifs avec Francisella tularensis, E. coli, et Salmonella sp. Chez l’homme les affections autoimmunes (lupus, polyarthrites rhumatoïdes) sont également à l’origine de résultats sérologiques erronés. Par ailleurs, le titre sérologique n’est pas prédictif de l’évolution clinique, les anticorps persistant en général plusieurs mois après l’épisode aigu y compris en cas d’administration d’un traitement efficace (21). Le diagnostic peut également être réalisé par amplification génique (polymerase chain reaction PCR), méthode plus spécifique que les sérologies, mais moins sensible que l’isolement lui-même. Traitement. Les nombreux traitements classiquement conseillés lors d’une brucellose zoonose ne sont pas tous identiques dans leur efficacité et leur action contre d’éventuelles rechutes ou passage à la chronicité. L’antibiothérapie avec une seule molécule ne doit pas être retenue, au contraire de la bithérapie voire de la trithérapie. L’association qui semble statistiquement éviter le plus une nouvelle crise brucellique au patient reste le protocole doxycycline et streptomycine, devant l’association doxycycline et rifampicine. Six semaines de traitement minimum sont préconisées pour participer également à la baisse significative du taux de rechutes (22). Aucun vaccin humain contre la brucellose n’est actuellement disponible en Europe (2, 23). France 14 (19 %) 5 (10 %) 9 (41 %) Portugal 14 (19 %) 14 (28 %) 0 (0 %) Information et prévention. Algérie Turquie Egypte 7 (10 %) 7 (14 %) 0 (0 %) 6 (8 %) 6 (12 %) 0 (0 %) 2 (3 %) 2 (4 %) 0 (0 %) Espagne 2 (3 %) 2 (4 %) 0 (0 %) Italie 2 (3 %) 2 (4 %) 0 (0 %) À l’échelon collectif, les armées mettent en œuvre des moyens et une organisation de la logistique de la restauration qui permettent généralement d’assurer un bon niveau de sécurité vis-à-vis de la brucellose, comme des autres maladies d’origine alimentaire. Il est par contre beaucoup plus difficile de lutter contre les comportements à risque, comme le recours à la restauration locale ou l’organisation de points de restauration officieux. Les séances d’information préalables à la projection des militaires sur un théâtre hostile ou lors de mutation en famille à l’étranger, comprennent systématiquement une mise en garde contre les zoonoses, en particulier sur les risques liés à l’alimentation. Dans ce cadre, il importe d’insister sur les mesures essentielles de prévention de la brucellose à l’échelon individuel. La consommation de lait cru et de produits à base de lait cru devrait être proscrite ou, si elle est souhaitée malgré les conseils du service de santé, seulement réalisée avec des laits portés à ébullition, sous réserve de respecter un protocole adapté : le couple temps-température sera de 72 °C durant 20 secondes au minimum. Aucun fromage au lait cru n’ayant subi de protocole d’assainissement ne peut être considéré comme acceptable au plan sanitaire. La consommation de Tunisie 2 (3 %) 2 (4 %) 0 (0 %) Djibouti 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Guinée Conakry 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Inde 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Irak 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Italie/Israël 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Liban 1 (1,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Malte Mauritanie/ Sénégal Ouganda 1 (1,5 %) 1 (2 %) 1 (5 %) 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) 1 (1,5 %) 0 (0 %) 1 (5 %) Tanzanie 1 (1,5 %) 1 (2 %) 0 (0 %) Zambie 1 (1,5 %) 0 (0 %) 1 (5 %) Indéterminé 12 (17 %) 2 (4 %) 10 (45 %) brucellose et contexte opérationnel 433 Tableau IV. Comparatif des différentes méthodes de diagnostic sérologique de la brucellose. Méthode sérologique Période e Séroagglutination de Wright e Réaction dès le 12 -15 jour de la maladie, puis décroit en 4 à 8 mois e Réaction ou épreuve à l’antigène Réaction seulement au bout du 3 mois de la maladie. Mais positive plus tamponné (EAT) longtemps que Wright (environ 12 mois) Avantages Inconvénients Méthode de référence pour l’OMS Sensible Peu spécifique : faux positifs (nombreuses réactions croisées) Rapide, sensible et spécifique Lente Faux positifs Seuil de positivité un peu élevé (deux fois le seuil de Wright) Technique d’immunofluorescence indirecte Plus précoce que Wright et reste positive environ 18 mois Sensibilité excellente Intradermoréaction à la mélitine (hypersensibilité retardée) Réaction 3 à 4 semaines après le début de la maladie Une fois le test réalisé lecture 48 heures après viandes ou d’abats peut être assez largement sécurisée par le recours à une cuisson à cœur, même si cela va parfois à l’encontre des traditions culinaires et des attentes des consommateurs. Enfin, il importe de formuler une interdiction générale de manipulation des cadavres d’animaux, mesure essentielle dans le cadre de la prévention des zoonoses en général. Conclusion. La brucellose zoonose est actuellement, en France, une maladie d’importation qui demeure très rare. Pour discrète qu’elle soit dans l’Hexagone, cette maladie demeure d’actualité dans de nombreuses régions du monde où les forces françaises sont déployées. Il importe donc de se montrer attentif et d’inclure la brucellose dans les approches de diagnostic différentiel face à toute fièvre non palustre chez un militaire en mission à l’étranger ou de retour en France. La prévention de la brucellose chez l’homme est aisée et implique essentiellement, comme pour une majorité d’agents zoonotiques, des pratiques alimentaires raisonnées, avec une consommation de produits laitiers pasteurisés et de viandes cuites à cœur. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Institut national de veille sanitaire (InVS). Consulté en avril 2010. http://www.invs.sante.fr/surveillance/brucellose/donnees.htm. 2. Organisation mondiale de la santé animale (OIE). http://www.oie.int/wahis/public.php. 3. Mailles A, Vaillant V. 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