Dans la collection des Dossiers de l'AOF: .,._ ACCTDENTS D'EXPOSITION AU SANG AU CABINET DENTAIRE (2006) .,._ ADHÉSIFS ET SUBSIDUTS DE RÉTENTION EN PROTHÈSE AMOVIBLE (2007) .,._ COMPRENDRE ET PRENDRE EN CHARGE LA DOULEUR EN ODONTOLOGIE (200t.) .,._ COMPRENDRE ET PRENDRE EN CHARGE LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE (2001) .,._ EVALUATION DES RISQUES: AIDE À L'ÉLABORATION DU DU (2008) .,._ GUIDE DE LA RADIOLOGIE EN CABINET DENTAIRE (2007) .,._ GUIDE D1NSTALLATION DES CABINETS DENTAIRES (2006) .,._ IMPLANTOLOGIE (2003) .,._ L'ÉCLAIRQSSEMENT DENTAIRE (2005) .,._ LA RELATION PATIENT-PRATICTEN (2004) .,._ LE CHIRURGIEN-DENTISTE FACE AU CANCER (2008) .,._ LE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE (2006) .,._ LES AGENTS LOCAUX EN ODONTO-STOMATOLOGIE (2009) .,._ LES ALLIAGES DENTAIRES (2004) .,._ LES CÉRAMO-CÉRAMIQUES (2005) .,._ LES DENTIFRICES (2002) .,._ LES MATÉRIAUX DE SUBSillUTION OSSEUSE (2005) .,._ LES SYSTÈMES NICKEL-illANE EN ROTATION CONTINUE (2003) .,._ LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE (2009 ET 2011) .,._ USTE POSITIVE DES PRODUITS DÉSINFECTANTS DENTAIRES (2009) .,._ MATÉRIAUX ALTERNATIFS À L'AMALGAME (2002) .,._ MATÉRIAUX ET TECHNIQUES D'OBTURATION ENDODONTIQUE (2003) .,._ MATÉRIOVIGILANCE (2003) .,._ MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX EN ENDODONTIE (2008) .,._ MIEUX PRESCRIRE EN ODONTOLOGIE (2006) .,._ PERCEPTION ET ATIENTES DU GRAND PUBUC À L'ÉGARD DES SOINS BUCO-DENTAIRE (2004) .,._ PRÉVOYANCE DU Ci'IIRURGIEN-DENTISTE (2004) .,._ PRISE DE TEINTES (2010) .,._ PROCÉDURES DE STÉRIUSATION ET D'HYGIÈNE ENVIRONNEMENTALE (2007) .,._ PROTECTION DES MAINS AU CABINET DENTAIRE (2003) .,._ PROTHÈSES ET MATÉRIAUX D'EMPREINTE (2002) .,._ SAVOIR DE QUOI ON PARLE: 105 MOTS (2011) .,._ SAOS ET RONFLEMENTS: DU DÉPISTAGE À L'ORTHÈSE (2009) .,._ SÉDATION CONSCTENTE AU CABINET DENTAIRE (2010) .,._ TESTS BIOLOGIQUES EN ODONTOLOGIE (2007) 5€ Ayant à cœur de faciliter La recherche de renseignements pratiques ou d'informations au sens Large pour rensemble de nos confrères et de répondre Le plus précisément possible à Leur demande, rAssociation dentaire française édite, chaque année, de nombreuses publications. 1:Lles sont Le fruit d'une réflexion menée au sein des commissions de rADF qui conduisent Le projet jusqu'à son terme. LES URGENCES MEDICALES AU CABINET DENTAIRE Groupe de travail scientifique Florian LAURENT Gu� BELLAICHE Catherine BERTRAND Hélène BIEHLER Yves LAPOSTOLLE Philippe LESCLOUS Louis MAMAN Jean-Claude MERLE Philippe ROCHER Président de la Commission Philippe ROCHER ze édition ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE INTRODUCTION .............................................................................. ................................... 4 1. LÉGISLATION - RESPONSABILITÉ ........... ..................................................................... 5 Il. ORGANISATION OES SERVICES D'URGENCE .............................................................. 8 Ill. LES 5 PREMIÈRES MINUTES ............................................ ....................................... 13 IV. ÉPIDÉMIOLOGIE ................................................................................................... ...... 15 V. LES PRINCIPALES SITUATIONS D'URGENCE ............................................................17 Malaise vagal ..................................................................................................... 18 Hypotension orthostatique ............................................................................20 Hyperventilation psychogène ............... .......................................................22 Hypoglycémie ...................................................................................................24 Crise d'asthme ..................................................................................................25 Crise convulsive ................................................................................................28 Crise hypertensive ...........................................................................................30 Réaction allergique ..........................................................................................32 Ingestion d'un corps étranger........................................................................34 Inhalation d'un corps étranger ......................................................................35 Syndrome coronarien aigu .............................................................................38 Accident vasculaire cérébral ..........................................................................40 Arrêt cardiaque ........................................ ...................... ..................................42 VI. LES GESTES D'URGENCE ...........................................................................................44 1. Les gestes diagnostiques ..... ....................................................................45 2. Les gestes de première urgence ..............................................................50 3. Les injections ................................................................................................50 4. La gestion d'un accouchement inopiné .......... .......................................52 VII. LA TROUSSE D'URGENCE..........................................................................................54 VIII. LES RISOUES COLLECTIFS: RISOUES SANITAIRES ET ÉMERGENTS .................72 1. Le rôle citoyen ..............................................................................................72 2. Les plans de secours...................................................................................73 3. Les plans sanitaires. Exemple du plan pandémie grippale .................74 4. Les risques NR8C-E .....................................................................................?? S. La vaccination en milieu professionnel.............. ....................................78 IX. PRÉVENTION DES SITUATIONS D'URGENCE ...........................................................79 X. LE CHIRURGIEN-DENTISTE EN DEHORS DE SDN CABINET ...................................83 ANNEXES Références bibliographiques .... ....................................................................85 Principales consignes de sécurité pour l'oxygène ...................................90 Lexique des termes d'urgence ......................................................................91 Liste des fournisseurs de matériel d'urgence ............................................92 Liste des CESU ...................................................................................................92 La médecine d'urgence, comme toutes les spécialités médicales, évolue rapidement pour permettre une meilleure prise en charge des patients. Il est donc impératif d'actualiser régulièrement les supports de formation dans ce domaine. Cette deuxième édition du mémento « Les urgences médicales au cabinet dentaire» est le fruit d'un travail pluridisciplinaire de chirurgiens-dentistes, de médecins urgentistes et de médecins anesthésistes réanimateurs, tous impliqués dans la formation à l'urgence médicale. Elle bénéficie du parrainage de l'Association Nationale des Centres d'Enseignement des Soins d'Urgence [ANCESU], organisme de référence dans la formation aux soins d'urgence en France. Notre objectif a été de fournir au chirurgien-dentiste un support de formation actualisé. Ainsi, cette nouvelle version intègre les dernières recommandations de l'European Resuscitation Council sur la réanimation cardio-pulmonaire publiées en 2010. Elle s'appuie sur les travaux scientifiques les plus récents dans le domaine de l'urgence mais tient également compte des retours d'expérience issus des formations réalisées auprès des chirurgiens-dentistes. Cet outil ne doit pas se substituer à une formation pratique mais doit en être l'un des supports. Florian LAURENT j Introduction L'odontologie est une activité potentiellement à risque car elle a souvent recours à des actes invasifs [anesthésies, incisions, lambeaux...). Le chirurgien-dentiste est un pro fessionnel de santé et, à ce titre, il doit être capable de prendre en charge une situation d'urgence médicale survenant dans son cabinet. Cependant, il n'est pas un professionnel de l'urgence médicale et ne rencontre pas ce type de situation quotidiennement. Stricto sensu, une urgence médicale est une situation pathologique aiguë pouvant mettre en jeu à court terme le pronostic vital du patient. Afin de mieux refléter la réalité d'un praticien dans son cabinet dentaire, nous élargirons la notion d'urgence médicale à toute situation médicale aiguë ressentie comme étant anormale. Face à une situation d'urgence, le rôle du chirurgien-dentiste n'est pas d'établir un dia gnostic précis mais de savoir détecter les signes d'alerte et dispenser les premiers soins dans l'attente d'une équipe médicale d'urgence. Pour cela le chirurgien-dentiste doit être capable d'identifier, d'évaluer et de décrire une telle situation. li doit également avoir des capacités dans la mise en œuvre rapide des gestes et des attitudes adaptés. Enfin, il doit posséder et maîtriser le matériel et les médicaments nécessaires à une prise en charge efficace du patient. La littérature actuelle montre qu'une majorité de chirurgien-dentiste ne se sent pas capable de prendre en charge les urgences médicales pouvant survenir au cabinet dentaire. Ce constat explique la nécessité d'élargir et d'adapter l'offre de formation sur ce thème. L'Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence (AFGSU), créée en mars 2006, est destinée à tous les professionnels de santé et, par conséquent, concerne les chirurgiens dentistes. Cette formation a pour objectif l'acquisition des connaissances nécessaires à l'identification et à la prise en charge d'une urgence médicale, en utilisant des techniques non invasives. Elle a également pour objet l'information et la sensibilisation des profes sionnels de santé en matière de risques collectifs. La validité de cette attestation est de 4 ans; passé ce délai, il est nécessaire de suivre une remise à niveau. L'AFGSU est désormais obligatoire pour les étudiants en chirurgie dentaire dans leur cursus de formation initiale. A l'heure actuelle, les chirurgiens-dentistes diplômés sont fortement incités à suivre cette formation. L'AFGSU est délivrée sous la responsabilité des Centres d'Enseignement des Soins d'Ur gence ( CESU) et enseignée par des professionnels de santé pratiquant la médecine d'ur gence au quotidien. L'objectif de ce mémento est de préparer le chirurgien-dentiste à la gestion des situations d'urgence médicale qu'il peut rencontrer au cabinet dentaire ou dans sa vie quotidienne. li constitue un des supports pour.la formation AFGSU adaptée à la pratique dentaire. li ne se substitue pas à la formation en elle-même et n'a pas pour objectif de préparer le praticien à la gestion des urgences odontologiques. 1 Législation Responsabilité « Hors le seul cas de force majeure, tout chirurgien-dentiste doit porter secours d'extrême urgence à un patient en danger immédiat si d'autres soins ne peuvent lui être assurés» (article R. 4127- 205 du code de la santé publique). Il s'agit de l'application déontologique du Code pénal qui réprime « quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours » (article 223-6 du Code pénal). Un chirurgien-dentiste s'abstenant de porter secours à son patient est donc passible d'une sanc tion disciplinaire et d'une sanction pénale. Ce délit de « non-assistance à personne en péril » est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Il peut également être condamné à verser une indemnisation au patient ou à ses ayants droit. A notre connaissance, il n'existe pas d'exemple de chirurgien-dentiste condamné pour avoir man qué à ces dispositions. Néanmoins, il est important de cerner le cadre juridique de l'exercice du chirurgien-dentiste face à une urgence médicale. Pour ce faire, après avoir défini les éléments qui constituent le délit de « non-assistance à per sonne en péril » et la place du chirurgien-dentiste en tant que professionnel de santé, nous présenterons les applications concrètes pour la profession. 1. La « non-assistance à personne en péril » Ce délit est constitué dès qu'il existe trois éléments associés: un péril, une assistance non fournie et une abstention volontaire de la part du praticien. La jurisprudence nous éclaire sur la définition de ces trois éléments: + Le péril Le péril doit: • Porter sur la vie, la santé ou l'intégrité physique du patient. • Être imminent. • Être réel, constaté et non présumé : il ne doit pas s'agir d'un péril seulement éventuel ou hypo thétique. Par ailleurs, seule est prise en compte la nature du péril à l'heure même où la personne pouvant porter secours en a connaissance. Il peut être dû à des circonstances diverses: un événement extérieur, accidentel et imprévu, ou une maladie par exemple. 5 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE -t L'assistance Cette assistance doit : • Être possible : s'il lui est impossible de porter secours à son patient, le chirurgien-dentiste ne peut être sanctionné. Par ailleurs, l'assistance ne doit présenter aucun risque pour le praticien qui la porte ou pour un tiers. • Elle peut se traduire par une action personnelle ou par le fait de provoquer un secours: il ne s'agit pas d'effectuer l'un ou l'autre, mais de choisir le mode d'action le plus efficace, voire de cumuler les deux solutions. Ainsi, provoquer un secours n'exclut pas le délit. Si le péril nécessite une action immédiate et que le praticien peut porter secours sans risque pour lui-même ou pour autrui, il doit le faire. Lorsque l'assistance personnelle est trop dangereuse ou lorsque le secours est impossible ou inef ficace, c'est l'assistance par un tiers qui est requise. Concrètement, cela se traduit par un appel à un service de secours. En principe, l'efficacité de l'assistance est indifférente: le praticien aura satisfait à son obligation s'il a tout mis en œuvre pour porter assistance, peu importe le succès ou l'échec du secours ou du soin. Enfin, un praticien qui met lui-même en péril la santé de son patient (par une négligence par exemple), a l'obligation de lui porter secours. L'abstention volontaire Dans le délit de non assistance à personne en péril, seul le refus volontaire de porter assistance est incriminé, à l'exclusion d'une simple négligence, ou d'une erreur de diagnostic. Pour apprécier le caractère volontaire de l'abstention, la jurisprudence prend en compte la connaissance ou la conscience du péril. 2. Le chirurgien-dentiste en tant que professionnel de santé En tant que professionnel de santé, le chirurgien-dentiste doitavoir connaissance ou conscience du péril qui menace son patient. Il doit s'être renseigné sur l'état de son patient afin d'évaluer s'il présente ou non des facteurs de risques médicaux: cette évaluation est matérialisée par le questionnaire médical. Sur ce point, les tribunaux se montrent assez sévères à l'encontre des professionnels de santé: si le praticien ne demande pas suffisamment de renseignements, il se met lui-même dans l'impossibilité de juger de l'état général de son patient. Néanmoins, la non-assistance à personne en péril ne saurait être valablement reprochée à quelqu'un qui n'aurait pas conscience du péril menaçant le patient. En pratique, un médecin ou des secouristes professionnels en service se voient obligés par la loi de faire des actes sur la victime, mais une personne sans formation peut se contenter d'appeler les secours. Le chirurgien-dentiste est un professionnel médical, il n'est pas un professionnel de l'urgence, mais il n'est pas considéré non plus comme une personne sans formation. 6 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 3. Applications concrètes pour le chirurgien-dentiste · Au regard de la loi et de la jurisprudence, quel comportement est attendu de la part d'un chirurgien dentiste? Les chirurgiens-dentistes ne sont ni des médecins ni des urgentistes, mais ils doivent être capables de prévenir et de prendre en charge une situation d'urgence médicale. Pour être en capacité d'évaluer les risques potentiels de son patient, le praticien doit l'interroger sur ses antécédents et traitements en s'aidant d'un questionnaire médical. Par ailleurs, ce questionnaire doit être révisé régulièrement. Face à une situation d'urgence, le rôle du chirurgien-dentiste n'est pas d'établir un diagnostic précis. Il doit réaliser l'anal�se de la situation et mettre en œuvre les premiers gestes permettant de garantir la sécurité du patient. Pour cela, il s'appuie sur l'aide du médecin régulateur du SAMU. Ainsi, dans le contexte de l'urgence vitale, le praticien agit dans le cadre d'un geste de sauvegarde en attendant l'équipe médicale. Concrètement, chaque praticien doit : • Faire remplir un questionnaire médical à chacun de ses patients • Disposer du matériel et des médicaments d'urgence nécessaires • Suivre une mise à jour régulière des techniques d'urgence. L'Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence permet cette mise à jour. • Prendre contact avec le SAMU dès qu'il se trouve face à une situation d'urgence nécessitant des soins d'urgence ou un conseil médical. 7 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 11 rgani afon des services d'urgenc 1. Les numéros d'appels Il est d'usage de différencier le secours du soin. Le secours et le sauvetage visent à extraire une personne d'une situation dangereuse. Le soin vise à réparer les dommages. Dans le premier cas, l'action est immédiate, dans le second, elle relève du rapport bénéfice/risque. La France bénéficie de services d'urgence et de secours de grande qualité, accessibles en perma nence, en tous points du territoire par les numéros 15 et 18. Ces numéros gratuits sont interconnectés de façon à aiguiller les appelants vers le service adéquat. Le numéro 18 aboutit chez les sapeurs-pompiers. li est dédié aux actions de sauvetage et de secours. Un sapeur-pompier réceptionne l'appel et déclenche les moyens de secours nécessaires. En France, les sapeurs-pompiers assurent des missions de secours à personne dans les cas d'urgence avérée. Le numéro 15 aboutit au SAMU - Centre 15 (Service d'Aide Médicale Urgente] du département concerné. Un PARM (Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale) réceptionne l'appel. li recueille le motif d'appel, enregistre les coordonnées du patient avec la localisation précise de l'événement et transmet l'appel au médecin régulateur. Les SAMU - Centres 15 s'organisent pour répondre à 99% des appels en moins d'une minute. Tous les appels sont enregistrés. Chaque citoyen doit connaître ces numéros d'urgence pour réduire au maximum le délai entre la détresse et l'appel aux services d'urgence. En France, les délais moyens d'intervention ( sur l'ensemble du territoire) sont de 8 à 12 minutes pour les sapeurs-pompiers et de 15 à 20 minutes pour les équipes médicales. 2. L'urgence vitale Que l'appel parvienne au 18 ou au 15, tous les cas d'urgence vitale impliquent le départ d'un Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes (VSAV) et d'une Unité Mobile Hospitalière (UMH) du SAMU. L'équipe des VSAV est constituée de secouristes pouvant débuter les manœuvres de réanimation de base avec oxygénothérapie et défibrillation. 8 1 L c r, c n L e I' c V L s LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE L'équipe des UMH est constituée d'un médecin urgentiste, d'un infirmier et d'un conducteur ambu lancier. Elle permet une médicalisation pré-hospitalière. La présence du médecin auprès du patient permet de faire un diagnostic précoce, de débuter une thérapeutique sur place et d'orienter le patient vers le plateau technique adéquat le plus rapidement possible. Si le plateau technique est éloigné, le transfert peut se faire par hélicoptère. 1 Lors de l'appel au 15, si la situation décrite évoque d'emblée une urgence vitale (arrêt cardiaque, chute de grande hauteur, détresse du bébé, accident de la circulation à haute cinétique, inhalation de corps étranger avec étouffement), le PARM envoie sur les lieux les sapeurs-pompiers et une équipe médicale avant même de transmettre l'appel au médecin régulateur. L'anticipation est la règle : il est préférable d'arrêter des moyens de secours engagés plutôt que d'encourir des délais d'intervention préjudiciables au patient. Dans certaines circonstances, des gestes immédiats doivent être entrepris par les témoins sur place, avant même l'appel, c'est le cas lors d'une obstruction totale des voies aériennes. ;, Unité Mobile Hospitalière. s a s 1 e 1. n 3. La régulation médicale Le SAMU, service hospitalier, assure une écoute médicale permanente, détermine et déclenche pour chaque appel la réponse la mieux adaptée. li s'assure de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics et privés, et si nécessaire, organise le transport du patient. Le nombre d'appels au SAMU - Centre 15 continue d'augmenter chaque année, dépassant largement le concept initial de l'urgence vitale. Le numéro 15 est le numéro d'appel pour tous les cas médicaux ressentis comme urgents. Le SAMU - Centre 15 évolue vers une véritable plate forme médico-psy cho-sociale. C'est pourquoi des médecins généralistes régulent désormais les appels aux cotés des médecins urgentistes. Les appels pour des maladies chroniques, des pathologies complexes et intriquées dues à l'âge sont en constante augmentation. Une régulation de chaque appel permet d'éviter, autant que possible, l'envoi de moyens de secours non adaptés . Le centre 15 prodigue ainsi une part importante de conseils. Véritable acte de télémédecine à haut risque, la régulation nécessite une formation spécifique. Le rôle du médecin régulateur est de faire le tri dès l'appel et de déceler une urgence vitale qui peut se cacher sous une symptomatologie plus complexe. 9 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Le médecin régulateur écoute, analyse la demande, prend une décision en la faisant partager à l'ap pelant et donne des conseils d'attente, voire effectue un téléguidage de gestes d'urgence ( massage caréliaque externe, mise sur le côté... ). Il parvient à faire un diagnostic de gravité ou un diagnostic étiologique grâce un questionnement hiérarchisé avec le patient lui-même ou un témoin. Il est un principe en médecine d'urgence: le doute doit profiter au patient. Pour répondre à un appel, le médecin régulateur dispose de différents moyens d'action: Conseil médical Prise d'un médicament, surveillance... Envoi du patient chez son médecin traitant, au service d'urgence ou dans une maison médicale de garde Envoi d'un médecin généraliste de garde auprès du patient Envoi d'un moyen de réanimation UMH Er gr tic d', LE SC le Ta Pr SC LE Gr il I (s P, pE Envoi d'un moyen de secours non-médicalisé Sapeurs-pompiers Équipe de secouristes Vé Envoi d'un moyen de transport sanitaire Ambulance privée Depuis plusieurs années, des campagnes de sensibilisation destinées au grand public ont pour objectif de faire agir les premiers témoins en cas d'arrêt cardiaque soudain ( 40 000 cas annuels en France). Trois actions sont souhaitées: appel au 15, massage cardiaque externe, mise en place d'un défibrillateur (Appeler, Masser, Défibriller), c'est pourquoi des défibrillateurs sont installés dans de nombreux lieux publics. Depuis un décret de 2004, tout citoyen peut utiliser un défibrillateur automatisé qui, jusque-là, était réservé aux médecins, infirmiers et secouristes. Aujourd'hui, seuls les défibrillateurs manuels nécessitent la présence d'un médecin. APPELER Il I ur Sé ,. Les enjeux de santé publique � Vé DÉFIBRILLER Actions à entreprendre par le premier témoin d'un arrêt cardiaque Un appel précoce au 15 permet de gagner du temps dans la mise en route des traitements ayant une fenêtre thérapeutique limitée, telles que les thérapeutiques de revascularisation d'urgence. C'est le cas pour l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. Pour ces deux pathologies, il s'agit d'une course contre la montre: 6 heures dans le premier cas et 3 heures dans le second. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE p- ;e ic m En France, la mortalité de l'infarctus du m�ocarde est l'une des plus basses au monde (environ 6%) _ grâce au traitement administré sur place ou à l'orientation vers un service de cardiologie interven tionnelle. Seuls un diagnostic précoce et une orientation directe vers le service adapté permettent d'augmenter les chances de survie et de limiter les séquelles. Le Ministère de !'Éducation Nationale participe également à cet objectif de santé publique. Les enfants sont instruits dès l'école sur les comportements à avoir lors des incidents et accidents de la vie dans le cadre du programme« Porter Secours» mis en place en 199?. Tout cito�en bénéficie d'une sensibilisation sur les gestes d'urgence lors de la Journée d'Appel et de Préparation à la Défense (JAPD) durant laquelle des sessions gratuites de formation au secourisme sont proposées. 5. L'appel émanant d'un cabinet dentaire ) Le chirurgien-dentiste dans son cabinet est un interlocuteur privilégié pour le médecin régulateur. Grâce au questionnaire médical, il connaît les antécédents et les traitements du patient. Par ailleurs, il peut recueillir tous les éléments nécessaires au médecin régulateur pour anal�ser la situation (signes, s�mptômes, constantes, etc.]. Par téléphone, le médecin régulateur peut aider le chirurgien-dentiste à prendre une décision. 11 peut par exemple recommander une thérapeutique d'urgence: injection de glucagon, spra�s de vasodilatateurs ou de broncho-dilatateurs, injection sous-cutanée de broncho-dilatateurs ou de vasoconstricteurs. Dans ce cas, il s'agit d'une mesure de sauvegarde en attendant l'équipe médicale. Il peut également donner un avis sur la surveillance à mettre en place, les modes de transport vers une consultation ou un retour au domicile. Enfin, il peut aider le praticien à trouver un transporteur sanitaire. 15 1 SAMU Urgence vitale, urgence médicale, conseil médical Jr ls :e 15 Jr ls e e it 112 Numéro d'urgence européen En France, aboutit au 15 ou au 18 en fonction des départements LES NUMÉROS D'URGENCE 115 SAMU Social Prise en charge des personnes sans abris 18 Sapeur-Pompier Accident, secours à personne sur la voie publique, feux ... 1? Police Sécurité publique 11 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Mode d'emploi des appels au 15 pour le chirurgien-dentiste en cabinet dentaire 1. Se présenter comme chirurgien-dentiste. 2. Énoncer simplement le motif d'appel (sans jargon médical). 3. Préciser l'adresse où se trouve le patient et les conditions d'accès (numéro, rue, commune, hall, étage, porte, code, interphone...). Le numéro de télé phone s'affiche automatiquement même en provenance d'une liste rouge. 4. Tenir prêt le dossier médical du patient ainsi que tous les éléments relevés sur le patient : état de conscience,fréquence cardiaque,pression artérielle... 5. Dialoguer avec le médecin régulateur en retranscrivant fidèlement les plaintes exprimées et les éléments relevés sur le patient. 6. Noter les informations dans le dossier médical du patient pour assurer la traçabilité de l'appel et des actes réalisés. Exemple d'un appel au 15 Le PARM: - Le SAMU, bonjour. Le chirurgien-dentiste : - Bonjour, Docteur Bernard, je suis chirurgien-dentiste à Créteil, je vous appelle pour un de mes patients qui fait un malaise dans mon cabinet. Il a 50 ans et il est conscient. Le PARM :-Je vais vous passer le médecin régulateur tout de suite, pouvez-vous me donner l'adresse de votre cabinet. Le chirurgien-dentiste:- 51, avenue du Général-de-Gaulle,à Créteil,1er étage, ze porte à droite. Il y a un code à l'entrée, le B063A puis un interphone où vous appuyez sur « cabinet dentaire». Le PARM: - Je vous passe le médecin régulateur. Le PARM transmet l'appel au médecin régulateur en lui présentant brièvement la situa tion:« François,je vous passe l'appel d'un chirurgien-dentiste de Créteil, il a un patient conscient de 50 ans quifait un malaise dans son cabinet. .. ». Le médecin régulateur:- Bonjour,je suis le Docteur Dubois,médecin régulateur,vous avez un patient de 50 ans qui fait un malaise? ... 12 il Le de sy CO Pe un qu en C'E sy ch cé Au da La sit dé La le 111 Les 5 prer(lières minutes 1. Le raisonnement médical en urgence + Symptôme ou diagnostic ? Les études médicales débutent par l'apprentissage de la sémiologie et se terminent par l'acquisition des connaissances par pathologie. Or, en situation d'urgence les premiers indicateurs sont des s�mptômes qui, à eux seuls, permettent de débuter des thérapeutiques d'urgence, avant même de connaître de façon précise l'étiologie. Penser gagner du temps en procédant par diagnostics plutôt que par s�mptômes est souvent un leurre. En effet, une sensation de malaise peut orienter vers des étiologies aussi différentes qu'une maladie coronarienne, un accident vasculaire cérébral, une h�potension orthostatique ou encore une hémorragie. C'est ainsi que le raisonnement en urgence se base en premier lieu sur l'analyse des signes, des symptômes et des circonstances en ne négligeant aucun indice. Une crise d'allure asthmatiforme chez un sujet âgé peut en fait être un œdème pulmonaire. De même, il faut penser à une h�pogl� cémie face à un trouble du comportement ou une soudaine moiteur de la peau. + Algorithme ou raisonnement du médecin ? Aucun algorithme ne peut se substituer au raisonnement du médecin car il s'agit d'un raisonnement dans l'action. La variabilité des situations cliniques et le nombre élevé de paramètres à prendre en compte en situation d'urgence laissent, dans la plupart des cas, peu de place aux algorithmes ou aux arbres décisionnels. La situation d'urgence nécessite donc d'être contextualisée. Les renseignements que va chercher le médecin urgentiste sur place ou au téléphone visent à décrire cette situation : • Âge et sexe du patient. • Premier indice signalant une situation anormale: exprimé sous forme de plainte par le patient lui-même ou observé par un témoin. • Description des circonstances d'apparition de ce premier indice: environnement, activité en cours, soudaineté. 13 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Relevé des indices observés: les symptômes, les signes cliniques et para cliniques. • Recherche d'un épisode similaire connu, en lien avec une pathologie existante consignée ou non dans le dossier du patient ou alors épisode inaugural. • Évolution immédiate en fonction des premiers gestes ou thérapeutiques administrées : arrêt de l'activité en cours, mise au repos du patient dans la position la plus confortable pour lui... En fonction de ce contexte, deux cas sont possibles: soit le médecin part des indices qui l'amènent à une hypothèse qu'il conforte ou élimine rapidement, soit il émet plusieurs hypothèses compétitives qu'il élimine les unes après les autres. Le clinicien génère rapidement ces hypothèses par confron tation de son expérience et de ses connaissances. Néanmoins, dans une situation d'urgence le médecin garde en permanence à l'esprit une potentielle détresse vitale. Il privilégie une hypothèse soit parce qu'elle est fréquente dans ce contexte, soit parce qu'elle est rare mais dangereuse. Trc 1.1 fac 2. 3. 2. Application au cabinet dentaire En pratique, dès que le chirurgien-dentiste est confronté à une urgence vitale ou à une situation qui semble échapper aux schémas connus, il doit contacter le SAMU - Centre 15. Le praticien peut recueillir les indices sur la situation en suivant toujours la même démarche: � Démarche diagnostique Ce que le praticien voit Pâleur, sueurs, paralysie, contractures musculaires, convulsions... Les éléments du dossier médical Diabète, épilepsie, asthme, maladie coronarienne, hypertension artérielle... Traitements en cours Antécédents de malaise identique Démarche diagnostique face à une urgence médicale Les signes paracliniques Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, saturation en oxygène... 14 Ce que le patient exprime Sensation de malaise, douleur thoracique, dyspnée, cépha lée, vertiges, fourmillements... Les circonstances de survenue Pendant l'anesthésie, après l'anesthésie pendant les soins, en dehors des soins, en se relevant du fauteuil, dans la salle d'attente... Ce! mi1 po! Ap au l'éc de LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE ,. 1ée �s: -t Recherche des éléments de gravité Trois éléments concourent à la gravité d'une situation d'urgence: 1ble 1.11 s'agit d'un patient à risque: enfant en bas âge, personne âgée, femme enceinte, patient avec facteurs de risques cardiovasculaires ( tabac, HTA, diabète, cholestérol, surpoids... ]. 1t à ves on- 2. Il y a des signes d'urgence vitale : •visibles: pâleur intense, sueurs profuses, cyanose •exprimés: patient trop dyspnéique pour parler •paracliniques: hypotension, anomalie des fréquences cardiaques et respiratoires elle ,oit 1 ion eut 3. Les signes ne régressent pas : • malgré l'installation du patient en position adaptée (assise, allongée jambes surélevées... ] •malgré la prise d'un traitement de crise (Ventoline®, Natyspray® ) -t Dialogue avec le médecin régulateur du SAMU Ces éléments sont collectés rapidement et transmis au médecin régulateur afin qu'il fasse un pre mier diagnostic de gravité par téléphone. Parfois, le médecin régulateur peut privilégier, quand il est possible, le dialogue direct avec le patient. A partir de cet échange téléphonique et de son diagnostic, le médecin régulateur peut demander au chirurgien-dentiste de débuter une thérapeutique d'urgence de sauvegarde dans l'attente de l'équipe médicale: injection d'adrénaline ou de glucagon; administration d'un spray de trinitrine ou de salbutamol, etc. e, �uil, 15 IV Epid, miologie Les urgences médicales au cabinet dentaire ont fait l'objet de plusieurs études françaises et inter nationales. On retrouve plusieurs causes de survenue à ces situations au cabinet dentaire. Le plus souvent, elles sont en relation avec le stress et l'anxiété des patients. Une« mauvaise expérience », réelle ou res sentie, durant des soins dentaires antérieurs favorise cette angoisse qui agit comme un« catalyseur émotionnel ». Ainsi, beaucoup de malaises vagaux, de crises d'asthme, de crises hypertensives et surtout d'hyperventilations psychogènes sont favorisés par le stress ou l'apparition d'une douleur chez le patient. D'autres urgences sont dues à la décompensation d'une pathologie chronique du patient. Cela peut être le cas chez un patient diabétique, épileptique, asthmatique, hypertendu ou coronarien connu. La modification récente d'un traitement ou la non-observance d'un traitement quotidien peuvent favoriser ce type d'incident. L'utilisation de certains produits ou médicaments (latex, résines, pénicilline... ) peut interagir avec une sensibilité particulière ou un traitement du patient. Enfin, le praticien peut être confronté à une situation d'urgence inopinée au sein de son cabinet, telle que l'inhalation ou l'ingestion d'un corps étranger par le patient, une chute ou un traumatisme. D'un point de vue quantitatif, les malaises vagaux représentent la majorité des urgences rencontrées (en moyenne 60 à 70 % des cas). Les hypoglycémies, les convulsions et les hyperventilations psychogènes sont les troubles les plus fréquemment rencontrés après les malaises vagaux. Dans une moindre mesure, on retrouve des crises d'asthme, des crises hypertensives, des syndromes coronariens aigus et des inhalations ou ingestions de corps étrangers. Enfin, plus occasionnellement sont décrits des réactions allergiques (souvent mineures), des trau matismes et des arrêts cardiaques. Contrairement aux idées reçues, les réactions allergiques ne constituent pas la majorité des situa tions d'urgence rencontrées par les odontologistes. Les réactions allergiques graves restent excep tionnelles. On peut retenir qu'en moyenne un chirurgien-dentiste doit faire face dans son cabinet à 2 ou 3 urgences médicales par an. Même si, dans la plupart des cas, il s'agit de malaises bénins, cer taines de ces situations peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et nécessitent une prise en charge spécifique. 16 erles V Les principales situations d'urgence ;S - et APPEL EN FONCTION DE L'ÉVOLUTION Malaise vagal .................................................................. 18 Hypotension orthostatique......................................... 20 rec et, ne. ies lus 1es Hyperventilation psychogène .................................... 22 APPEL RECOMMANDÉ EN FONCTION DU CONTEXTE Hypoglycémie ................................................................ 24 Crise d'asthme ............................................................... 26 Crise convulsive ............................................................. 28 Crise hypertensive ........................................................ 30 Réaction allergique ....................................................... 32 Ingestion d'un corps étranger..................................... 34 3U - ua ep - APPEL SYSTÉMATIOUE ET URGENT Inhalation d'un corps étranger ................................... 36 Syndrome coronarien aigu .......................................... 38 ou er1ne Accident vasculaire cérébral ....................................... 40 Arrêt cardiaque............................................................... 42 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE MALAISE VAGAL POINTS CLEFS RECONNAÎTRE > Ce que voit le praticien Malaise le plus fréquent au cabinet dentaire Pâleur Sueurs Bénin dans la majorité des cas Ce que le patient exprime Sensation de malaise et d'évanouissement Bouffées de chaleur Nausées Troubles visuels (tâches, voile devant les yeux) Un malaise d'allure vagale prolongé peut être le premier signe d'une pathologie plus grave Anamnèse/ Dossier médical Surtout chez des patients jeunes Antécédents de malaises identiques Appréhension des soins dentaires La plupart des malaises vagaux peuvent être évités en adoptant une attitude rassurante envers le patient En complément • Un malaise va gal ne cédant pas aux pre mières mesures, notam ment chez un patient présentant des facteurs de risques cardia-vas· culaires ( tabac, diabète, surpoids, antécédents familiaux de maladie coronarienne... ] peut être un signe précoce de syn drome coronarien aigu. • Des malaises vagaux récurrents justifient une consultation chez le médecin traitant. • Une prémédication anxiolytique peut être mise en place pour prévenir la survenue de ces malaises chez les patients prédisposés. Facteurs déclenchant Vue du sang ou d'une aiguille Douleur vive Espace clos surchauffé Forte émotion ou anxiété Etat de fatigue CONFIRMER > Consulter le dossier médical du patient Questions à poser Avez-vous déjà eu des malaises de ce type ? Dans quelles circonstances ? LORS D'UN MALAISE BENIN, IL N'Y A PAS DE DOULEUR THORACIQUE NI DE DYSPNÉE. Pression Artérielle Hypotension artérielle Fréquence Cardiaque Bradycardie Fréquence Respiratoire Normale > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE Chez un patient prédisposé à ce type de malaise, certains facteurs peuvent déclencher une hyperactivité du nerf vague (système parasympathique) qui ralentit brusquement la fréquence cardiaque (bradycardie) et provoque une baisse de la pression artérielle. La bradycardie et l'hypotension entraînent une baisse d'irrigation du cerveau responsable du malaise. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche • Mettre le patient en position allongée jambes surélevées • Desserrer le col du patient • Aérer la pièce :S > SURVEILLER/ ORIENTER Patient sans antécédents médicaux mces? • Reprise des soins si le patient est d'accord • Retour au domicile, si possible accompagné peuvent 1ique) qui Jque une u cerveau • Rechercher une douleur thoracique Patient âgé ou patient avec une pathologie médicale chronique • Surveiller la fréquence cardiaque et la pression artérielle • Appel au SAMU • Mettre sous oxygène après avis du médecin régulateur du SAMU • Patient gardé au repos • Retour au domicile accompagné • Si doute : contact avec le médecin régulateur du SAMU LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE HYPOTENSION ORTHOSTATIOUE POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE Malaise fréquent au cabinet dentaire Ce que voit le praticien Pâleur Survient lors du passage de la position allongée à la station debout Ce que le patient exprime Troubles visuels ( tâches, voile devant les yeux) Vertiges Nausées Peut survenir plusieurs minutes après le retour en position debout Anamnèse/ Dossier médical Patient âgé Traitement antidépresseur ou anti-hypertenseur Favorisé par la période post-prandiale Facteurs favorisant Soins longs en position allongée Période post-prandiale > CONFIRMER Consulter le dossier médical du patient Fréquence Respiratoire Normale Pression Artérielle Hypotension artérielle Fréquence Cardiaque Normale ou accélérée En complément • Des hypotensions orthostatiques fréquentent justifient une consultation chez le médecin traitant. • Si le patient chute, il faut s'assurer qu'il ne s'est pas blessé en tombant. > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE Lors du passage de la position allongée à la position debout, un volume important de sang s'accumule dans la moitié inférieure du corps, provoquant une baisse du volume d'éjection cardiaque et de la pression artérielle. Normalement cette hypotension est compensée immédiatement par un arc reflexe mettant en jeu l'adrénaline ( augmentation de la fréquence cardiaque et des résistances vasculaires périphériques) puis par des mécanismes hormonaux. Chez certains patients, ces mécanismes de compensation peuvent être moins efficaces, par exemple: patients âgés, patients sous traitement antidépresseur ou hypotenseur. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE • Retirer tous les corps étrangers de la bouche • Mettre le patient en position allongée jambes surélevées (position de Trendelenbourg) • Desserrer le col du patient • Aérer la pièce > SURVEILLER/ORIENTER Patient sans antécédents médicaux • Reprise des soins si le patient est d'accord • Retour au domicile, si possible accompagné • Surveiller la fréquence cardiaque et la pression artérielle Patient âgé ou patient avec une pathologie médicale chronique • Patient gardé au repos naline aires être int • Retour au domicile accompagné • Si doute: contact avec le médecin régulateur du SAMU • Appel au SAMU • Mettre sous oxygène après avis du médecin régulateur du SAMU LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE HYPERVENTILATION PSYCHOGÈNE POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE Ce que voit le praticien Bénin Hyperventilation Contracture musculaire notamment visible au niveau des mains Dans la majorité des cas chez des femmes jeunes et dans un contexte de stress Ce que le patient exprime Sensation d'étouffer Fourmillements au niveau de la bouche et des extrémités (mains et pieds] Palpitations Tête qui tourne Des épisodes identiques sont retrouvés dans l'anamnèse Anamnèse/ Dossier médical Majoritairement des patientes jeunes ayant des antécédents de malaises identiques Anxiété des soins dentaires Facteurs déclenchant Vue du sang ou d'une aiguille Douleur vive Espace clos surchauffé Forte émotion ou anxiété Etat de fatigue En complément • Crise d'angoisse, crise de spasmophilie, attaque de panique, tétanie. Tous ces termes sont regroupés sous le terme d'hyperventilation psy chogène. • Des crises d'hyper ventilation récurrentes justifient une consultation chez le médecin traitant. • Une prémédication sédative peut être mise en place pour prévenir la survenue de ces malaises chez les patients prédisposés. > CONFIRMER Consulter le dossier médical du patient Questions à poser Avez-vous déjà eu des malaises de ce type ? Dans quelles circonstances ? LORS D'UNE HYPERVENTILATION PSYCHOGENE, IL N'Y A PAS DE CYANOSE ET LA RESPIRATION N'EST PAS SIFFLANTE_ Fréquence Respiratoire Polypnée Pression Artérielle Normale Fréquence Cardiaque Normale ou accélérée > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE Chez un patient prédisposé à ce type de malaise, les soins dentaires peuvent déclencher une angoisse incontrôlable. Cette angoisse se traduit par une polynée qui augmente l'élimination du [02 et provoque un déséquilibre acido-basique sanguin. Ce déséquilibre est responsable des symptômes ressentis par le patient. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche • Mettre le patient en position assise • Desserrer le col • Retirer tous les objets anxiogènes de sa vue ( aiguille, instruments de chirurgie... ) • Isoler le patient, le rassurer et lui demander de respirer à la même fréquence que soi, afin de faire baisser sa fréquence respiratoire :he is a!:!ant ques onces? > SURVEILLER/ ORIENTER Patiente sans antécédents médicaux et ayant déjà eu des malaises identiques Surveiller la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire Rechercher d'autres signes de gravité ( Cyanose, sueurs, tirage, baisse de la saturation] Retour de la patiente au domicile, si possible accompagnée es :St Ne pas mettre sous oxygène Appel au SAMU LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE HYPOGLYCÉMIE POINTS CLEFS �ÎTRE Survient principale ment chez les patients Diabétiques lnsulino Dépendants (DIO) Ce que voit le praticien Sueurs++ Pâleur Changement de comportement du patient Moins fréquent chez les Diabétiques Non lnsulino-Dépendants (DNID) Ce que te patient exprime Sensation de malaise et d'évanouissement Troubles visuels Sensation de faim Rare chez les patients non-diabétiques Anamnèse/ Dossier médical Dans la majorité des cas, patient diabétique insulino-dépendant Risque de coma hypo glycémique = Urgence vitale Circonstances/ contexte Saut d'un repas Modification du traitement Erreur dans la prise du traitement Effort ou stress intense En complément • La glycémie capillaire normale est comprise entre 0,8 et 1,1 g/L ce qui correspond à 4,4 à 6,1 mmol/L. • Devant tout malaise avec sueurs, il faut pen ser à une hypoglycémie. • Face à une suspicion d'hypoglycémie, il n'y a aucun risque à donner du sucre à un patient conscient. • L'hypoglycémie peut être un effet secondaire d'un traitement (bêtablo quants par exemple]. • Certains traitements anti-diabétiques oraux contre-indiquent l'uti lisation du Glucagon chez les DNID. Ce type d'injection est donc réservé aux patients DIO ou aux patients non dia bétiques. 24 Consulter le dossier médical du patient UN MALAISE AVEC DES SUEURS PROFUSES CHEZ UN PATIENT DIABÉTIOUE INSULINO-DÉPENDANT DOIT FAIRE PENSER EN PREMIÈRE INTENTION À UNE HYPOGLYCÉMIE. Fréquence Card.i que Normale ou accélérée Pression Artérielle Normale Glycémie capillaire < 0,5 g/L ou 2,8 mmol/L Les signes peuvent débuter dès que la glycémie est inférieure aux valeurs normales (<à 0,8 g/L]. L'insuline est une hormone hypoglycémiante: elle transfère le sucre circulant dans le sang vers l'intérieur des cellules. Les diabétiques de type 1 [insulino-dépendant) ne sécrètent plus d'insuline. Les diabétiques de type Il [non-insulino-dépendant) développent une résistance à l'action de l'insuline. L'hypoglycémie survient principalement lorsqu'il y a un déséqui libre entre les apports de sucre et les traitements hypoglycémiants (insuline ou hypoglycémiants oraux]. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche ent nent Patient conscient ' tique / Sucre par voie orale: Boisson sucrée, soda, sucre en morceaux à croquer Convulsions possibles Le patient peut être très agité ou agressif Mettre le patient sur le côté [Position Latérale de Sécurité) Appel au SAMU - , Compléter par des sucres lents: pain, gâteaux _,., � Si reprise de la conscience satisfaisante -- Par téléphone, pour un patient DIO ou non diabétique, il est possible d'envisager une injection de 1mg de Glucagon par voie sous-cutanée ou intramusculaire :re ts S'il s'agit d'une hypoglycémie complètement résolutive, après apport de sucre par voie orale, chez un DIO, le patient peut être renvoyé à son domicile, accompagné, après contact du médecin traitant. En cas de doute ou d'altération de l'état de conscience, le praticien appelle le médecin régulateur du SAMU pour un conseil. 25 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE CRISE D'ASTHME POINTS CLEFS Ce que voit le praticien 4 à 6% de la population française est asthmatique Respiration sifflante++ Agitation du patient Difficulté à finir les phrases L'asthme tue chaque année entre 1000 et 2000 personnes en France Ce que le patient exprime D!:Jspnée Sensation d'étouffer Anamnèse J Dossier médical Patient asthmatique connu Circonstances J Contexte Stress -Anxiété Douleur aiguë Rupture de traitement En complément • Un syndrome infectieux bronchique ou ORL peut être à l'origine d'une crise d'asthme, c'est pourquoi les soins doivent être reportés si le patient présente un syndrome infectieux de ce type. • Les principaux facteurs déclenchant d'une crise d'asthme au cabinet den taire sont le stress et la douleur. • Lors d'une crise d'asthme, la disparition des sifflements expira toires avec altération de l'état de conscience est un signe de gravité extrême. Consulter le dossier médical du patient Questions à poser « De quand date votre dernière crise d'asthme?» « Cette crise est-elle plus forte que d'habitude?» « Avez-vous déjà été hospitalisé en réanimation suite à une crise d'asthme?» UNE DYSPNÉE SIFFLANTE CHEZ UN PATIENT ASTHMATIOUE DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉE COMME UNE CRISE D'ASTHME. Fréquence Respiratoire Tachypnée Fréquence Cardiaque Tachycardie Saturation Surveiller la survenue d'une baisse de la saturation. L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes responsable d'une obstruction des bronches. Lors d'une crise d 'asthme, le principal mécanisme observé est une bronchoconstriction [rétrécissement du diamètre des bronches) responsable de la d!:Jspnée et du sifflement expiratoire. 26 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche • Mettre le patient en position assise ;es • Administrer 2 bouffées de Ventoline ® ou du médicament de crise du patient (par exemple Bricanyl® ) :al nnu Donner à nouveau 2 bouffées de Ventoline® Les signes persistent ou apparition de signes de gravité tels que : Sueurs - Cyanose - Tirage Patient trop dyspnéïque pour parler Appel au SAMU Mettre sous Oxygène à 9 Umin Chiffrer à nouveau la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène � e Retour du patient au domicile si possible accompagné après contact du médecin traitant ou du SAMU Par téléphone, il est possible d'envisager une injection de 0,5 mg de Terbutaline en sous-cutanée dans l'attente de l'équipe médicale 27 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE CRISE CONVUL IVE POINTS CLEFS Principalement chez les patients épileptiques connus Une crise convulsive peut être le premier symptôme d'un arrêt cardiaque Ce que voit le praticien Perte de connaissance Contractions généralisées suivies de mouvements incontrôlés Ce qile le patient exprime Le patient est inconscient Anamnèse / Dossier médical Généralement patient épileptique connu En complément • Chez le nourrisson et le jeune enfant ( moins de 5 ans], une élévation importante et rapide de la température peut provoquer des convul sions hyper-thermiques. Elles sont de courte durée. Il faut dans ce cas dés habiller complètement l'enfant et le refroidir en appliquant sur lui des linges humides. • Des convulsions peu vent se produire en cas d'hypoglycémie, d'accident vasculaire cérébral ou d'arrêt car diaque. • Un patient présentant une crise convulsive inaugurale sera toujours transporté à l'hôpital pour rechercher une étio logie ( tumeur cérébrale, accident vasculaire céré bral...]. • L'état de mal épilep tique se définit comme une succession de trois crises convulsives sans reprise de la conscience entre chaque crise ou comme une crise unique dont la durée est supé rieure à 5 minutes. C'est une urgence vitale. 28 Circonstances / Contexte Chez un patient épileptique: Non observance du traitement anti épileptique Manque de sommeil Prise d'alcool Consulter le dossier médical du patient Questions à poser aux personnes accompagnantes « Est-il épileptique?» « De quand date la dernière crise?» « A-t-il bien pris son traitement?» Une crise convulsive généralisée typique se déroule en plusieurs phases : 1. Phase tonique ( 10 à 20 sec) : perte de connaissance, contractions musculaires généralisées, morsure de langue, possible perte d'urine 2. Phase clonique (30 sec à 1 minute): secousses musculaires bilatérales généralisées 3. Phase stertoreuse: respiration ample et bru!:Jante, relâchement généralisé avec parfois une perte d'urine. le patient est toujours inconscient 4. Phase post-critique: reprise progressive de la conscience. Désorientation confusion, amnésie partielle. Cette phase peut durer plusieurs minutes, parfois plus, notamment chez l'enfant où elle peut être beaucoup plus longue. Dans la majorité des cas, les convulsions durent moins de 2 minutes La crise convulsive résulte de décharges électriques paroX!:JStiques d'un groupe plus ou moins étendu de neurones corticaux. En fonction du groupe de neurones concerné, la manifestation clinique est localisée ou généralisée. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche Pendant les convulsions • Ne rien mettre dans la bouche du patient • Ne pas essayer d'attraper la langue • Prévenir une chute ou un traumatisme du patient ( écarter les objets autour) IU Après les convulsions le patient est inconscient H Vérifier la respiration et le pouls carotidien S'il s'agit d'un des 3 cas suivants: • Première crise convulsive du patient (crise inaugurale J • Plusieurs crises se succèdent • Une seule crise qui dure plusieurs minutes ' ,. Si le patient respire, le mettre sur le côté et lui faire inhaler de l'oxygène jusqu'à la reprise de la conscience ns e térales onscient irientation, utes, lus 2 minutes. lS ique '' '' Appel immédiat au SAMU Appel au SAMU > ''•1� 1 \() 1•- T• ' � l.�t\. Illl SURVEILl.::ER / ORIENTER Face à une crise simple [ courte, sans chute ni traumatisme) chez un patient épileptique connu et traité, le patient peut être renvoyé à son domicile accompagné après un contact avec le médecin traitant ou le SAMU s'il a retrouvé un état de conscience tout à fait normal. En cas de doute ou face à une crise complexe (phase post-critique longue, chute, traumatisme, agitation... ], le praticien appelle le SAMU. 29 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE CRISE HYPERTENSIVE POINTS CLEFS RECONNAÎTRE Principalement chez les patients hypertendus connus Ce que voit le praticien Epistaxis Mimique douloureuse du patient Une crise hyperten sive chez une femme enceinte doit être prise en charge rapidement Ce que· le patient exprime Céphalées Nausées Acouphènes Vertiges Troubles visuels .Anamnèse I Dossier médical Patient traité pour hypertension artérielle Grossesse Insuffisance rénale Circonstances / Contexte Douleur aiguë Stress Arrêt du traitement antihyperten seur En complèmen • La pression artérielle mesurée doit toujours être interprétée en fonction de la pression artérielle habituelle du patient. • Dans près de 30% des cas, l'urgence hyper tensive est associée à un accident vasculaire cérébral. • Une poussée hyper tensive chez une femme enceinte peut être le signe d'une souffrance du fœtus et doit être prise en charge immédia tement. 30 � CONFIRMER Consulter le dossier médical du patient Questions à poser « Ouelle est votre pression artérielle habituelle?» « Avez-vous du mal à respirer?» « Ressentez-vous une douleur?» Pressjo .Artérielle· Hypertension PA systolique.?.180 mmHg ou PA diastolique.?.110 mmHg L'élévation forte et rapide de la pression artérielle a pour première conséquence une augmentation de la pression intracrânienne. Dans les cas graves, elle peut entraîner des complications pulmo naires [ œdème aigu pulmonaire], cardiaques [ angor, infarctus du myocarde) ou neurologiques [ accident vasculaire cérébral]. On parle alors d'urgence hypertensive. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche ent ;ion • Mettre le patient au repos en position assise ,. Le patient présente-t-il une douleur thoracique, une dyspnée ou des vomissements ? S'agit-il d'une femme enceinte ? rten- OUI Disparition des signes Appel au SAMU NON irle 1----11...i Mettre sous oxygène après avis du médecin régulateur Retour au domicile si possible accompagné après contact du médecin traitant ou du SAMU 31 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE RÉACTION ALLERGIQUE POINTS CLEFS ;�11.� �iiL RÊCONNAÎfRÈ Ce que voit le praticien L'anaphylaxie est une réaction allergique grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient Urticaire Erythème Gonflement cutané ou muqueux Ce que le patient exprime Sensation de malaise et/ou dyspnée et/ou prurit Le chirurgien-dentiste doit savoir reconnaître et prendre en charge rapidement une ana phylaxie Anamnèse I Dossier médical Généralement patient allergique connu Circonstances/ Contexte Principal allergène au cabinet dentaire: le latex Contact avec un allergène: latex, polyméthyl méthacrylate, conservateur des vasoconstricteurs, antibiotiques Consulter le dossier médical du patient 3 CRITÈRES POUR DIAGNOSTIQUER L'ANAPHYLAXIE 1) Apparition soudaine et progression rapide de plusieurs symptômes En complément • Au cabinet dentaire, les corticoïdes ne sont pas utilisés en urgence car par voie orale, leur action est retardée. •Une prémédication à l'Atarax® (Anti-Histami nique Hl) permet de limiter le risque de réac tion allergique chez un patient prédisposé. 2) Modification de la peau et/ou des muqueuses: érythème, urticaire, angio-œdème... 3) Atteinte d'une ou plusieurs fonctions: - Les voies aériennes: gonflement de la langue / gorge, voix rauque... - La respiration: sifflement respiratoire, essoufflement, tachypnée, cyanose... - La circulation: pâleur, sueur, tachycardie, hypotension... Lors d'une réaction allergique de type 1 (anaphylaxie], l'allergène provoque la libération rapide de médiateurs inflammatoires notamment d'histamine. Ces médiateurs sont responsables d'une vasodilatation, de la contraction de certains muscles lisses et d'une augmentation de la perméabilité vasculaire. Ces mécanismes sont responsables de l'hypotension, de l'œdème et du bronchospasme. En fonction du type d'allergène et de l'exposition, la réaction peut être localisée ou généralisée. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > P.RENDRE EN CHARGE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche connu :rvateur iues Patient en position allongée Patient en position assise jambes surélevées Appel au SAMU 1mes aire, Appel au SAMU Après avis du médecin régulateur: Adrénaline intramusculaire en mesure de sauvegarde Après avis du médecin régulateur: Adrénaline intramusculaire en mesure de sauvegarde Oxygène à 9 Umin e... e, Oxygène à 9 Umin Dose d'adrénaline intramusculaire Moins de 6 ans: 0,15 mg Plus de 6 ans: 0,3 mg ,ment ion, tn ;de être • L'anaphylaxie doit être prise en charge par une équipe médicale. Ces patients peuvent se dégrader très vite, il est nécessaire de surveiller leurs paramètres vitaux ( fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et pression artérielle). • Les réactions allergiques isolées ( urticaire isolée, œdème isolé ... ] sont pris en charge, en fonction des cas, soit par le médecin traitant soit par un service d'urgence. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE INGESTION D'UN CORPS ÉTRANGER POINTS CLEFS Essentiellement des éléments de prothèse fixe ou des instruments d'endodontie Ce que voit le praticien Un objet (inlay-core, couronne... ) disparaît dans le fond de la gorge du patient Hypersialorhée Bénin dans la majorité des cas Ce que le patient exprime Gêne lors de la déglutition puis généralement plus rien Parfois gêne thoracique associée Patients à risque Patient psychotique agité, patient avec un handicap Patient avec une ouverture buccale limitée, un réflexe nauséeux important ou une macroglossie Circonstances/ Contexte Mouvement brusque du patient Mauvaise préhension de l'objet Questions à poser « Avez-vous du mal à respirer?» « Avez-vous mal lorsque vous avalez votre salive?» « Avez-vous mal au ventre?» LE PATIENT NE TOUSSE PAS ET N'A PAS DE DYSPNÉE. LA VOIX EST NORMALE. Fréquence Respiratoire Normale En complém n Pression Artérielle Normale • Les traitements radiculaires sous digue doivent permettre de prévenir tout incident de ce type avec des limes endodontiques. Fréquence Cardiaque Normale > ,r--,�_-..._, "lC< • -�,.,,_._..,.I"••" rJ,.,r;-:,<1...-,v�...-·�,;., MECANISME!PHYSIOPATHOLOGI UE L'objet ingéré peut progresser plus ou moins rapidement dans les voies digestives, seul un examen radiographique permet de connaître sa localisation exacte. Le principal risque concerne les objets coupants ou tranchants (limes endodontiques, instruments fracturés, fragments osseux... ) qui peuvent blesser la muqueuse ou, dans le pire des cas, la perforer. 34 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche Installer le patient en position assise �( Appel au SAMU � ,. Transport éventuel vers le Service d'Accueil des Urgences pour des examens complémentaires ORMALE. • S'il n\J a pas de complication immédiate et si l'objet ne présente pas de risque de blessure des structures internes, l'expulsion de l'objet peut se faire par le transit naturel. ;voies ;a imes ieuvent 35 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE INHALATION D'UN CORPS ÉTRANGER POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE Ce que voit le praticien Un objet disparaît dans le fond de la gorge du patient qui devient rouge Il s'agit majoritaire ment d'obstructions partielles avec des élé ments de prothèse fixe ou des instruments d'endodontie. Ce que le patient exprime Si obstruction partielle : D�spnée / Toux Si obstruction totale : Aucun son n'est possible Une obstruction totale des voies aériennes est plus rare au cabinet dentaire. Patients à risque Patient ps�chotique agité, ou patient avec un handicap Patient avec une ouverture buccale limitée, un réflexe nauséeux important ou une macroglossie Lorsque le patient tousse, il ne faut pas faire de manœuvre de désobstruction. La toux du patient est toujours plus efficace qu'une manœuvre externe. Circonstances/ Contexte Mouvement brusque du patient Mauvaise préhension de l'objet > CONFIRMER Obstruction partielle Le patient est gêné pour respirer, mais il peut parler et généralement tousse. Obstruction totale Le patient est agité, aucun son ne peut sortir de sa bouche: il ne peut ni parler, ni tousser. Il est rouge puis c�anosé. > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE Dans la majorité des cas, lorsqu'un corps solide ou liquide passe dans la trachée et /ou dans les bronches, un reflexe de toux se déclenche pour expulser l'objet. La bronche pulmonaire droite est plus verticale que la gauche, les objets inhalés ont donc plus tendance à pénétrer dans la bronche droite. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE Mettre le patient en position assise et le laisser tousser. X NE FAIRE AUCUNE MANŒUVRE DE DÉSOBSTRUCTION 5 tapes vigoureuses dans le dos Si inefficaces vec Mettre le patient sous oxygène à 9Umin 5 compressions abdominales avec la technique de Heimlich Si inefficaces Appel au SAMU Faire appeler le SAMU Alterner 5 tapes vigoureuses dans le dos et 5 compressions abdominales jusqu'à la sortie de l'objet. Si le patient perd connaissance : nt débuter immédiatement des compressions thoraciques. > SURVEILLER/ ORIENTER Toute inhalation d'un corps étranger nécessite un transfert en milieu hospitalier. En complément • Des manœuvres de désobstruction menées sur un patient présentant uniquement une obstruction partielle peuvent faire bouger l'objet et risquent de créer une obstruction totale. • Les compressions thoraciques du massage cardiaque ont le même effet de surpression que les compressions abdominales de Heimlich. • Toutes les manœuvres de désobstruction ( tapes dans le dos, compressions abdominales avec la technique de Heimlich) sont réalisables chez l'enfant de plus de 1 an. • Chez le nouveau-né ( < 1 an], les compressions abdominales sont remplacées par des compressions thoraciques. • Parfois une inhalation peut passer inaperçue. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE SYNDROME CORONARIEN AIGU POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE Ce que voit le praticien 100 000 urgences coronariennes par an en France Pâleur Sueurs Mimique douloureuse du patient La principale complica tion de l'infarctus du myocarde est l'arrêt cardiaque par fibrilla tion ventriculaire Ce que le patient exprime Douleur dans la poitrine, qui serre, irradie dans les bras et/ou la mandibule Anamnèse/ Dossier médical Facteurs de risque cardiovasculaires ( tabac, hypertension, diabète, cholestérol, antécédent� familiaux de maladie cadio-vasculaire...J Circonstances/ Contexte Peut survenir de manière inopinée ou à l'effort En complément • Dans certains cas, il n'y a pas de douleur tho racique typique mais le patient peut décrire une sensation de poids, d'oppression au niveau du thorax ou un malaise. Les syndromes corona riens peuvent également se manifester par une violente douleur épigas trique ou dorsale. • Face à un infarctus du myocarde, l'objectif est de désobstruer l'artère occluse mécaniquement [par angioplastie) ou chimiquement [par thrombolyse) le plus tôt possible après le début des symptômes. • Certains patients comme les diabétiques peuvent ne pas ressentir la douleur. > CONFIRMER Consulter le dossier médical du patient Questions à poser « Avez-vous déjà eu des malaises de ce type? Dans quelles circonstances?» Angor Généralement survenu à l'effort I Cède rapidement à l'arrêt de l'effort ou à l'administration de trinitrine Infarctus du myocarde Douleur prolongée I Ne cède pas à l'administration de trinitrine Fréquence Respiratoire Tachypnée Pression Artérielle Souvent augmentée Fréquence cardiaque Tachycardie ou bradycardie > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE La majorité des urgences coronariennes est imputable au développement de plaques d'athérome dans les artères coronaires. L'angor survient quand l'apport en oxygène est insuffisant par rapport aux besoins du myocarde. Dans ce cas, il n'y a pas d'occlusion artérielle complète mais une perturbation du débit. Dans l'infarctus du myocarde, l'artère coronaire touchée est totalement obstruée: le sang ne circule plus en aval de l'occlusion avec un risque de nécrose myocardique. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche die tabac, écédents .. ] • Mettre le patient au repos en position allongée ou assise s'il se sent mieux dans cette position • Desserrer le col du patient Le patient est coronarien connu et dispose d'une prescription de trinitrine en cas de crise Le patient n'est pas coronarien connu ou n'a pas de traitement de crise prescrit � i l'effort Mesurer la pression artérielle du patient � 1rt ou Pression artérielle systolique �100 mmHg? '' Appel au SAMU -"' � 1 1 NON � i 1 � Donner une pulvérisation sublinguale du traitement de crise du patient. S'il ne l'a pas sur lui: 1 pulvérisation sublinguale de Natyspray 0,15 mg® Appel au SAMU :ment 1rt aux :am piète " � Mettre le patient sous oxygène "'� après avis du médecin régulateur ..4 ent e Par téléphone, le médecin régulateur peut demander d'administrer de l'aspirine per os au patient dans l'attente de l'équipe médicale LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE Ce que voit le praticien Paralysie faciale Déficit moteur Difficulté de langage Perte d'équilibre 130 000 Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) par an en France 25% des patients touchés par un AVC ont moins de 65 ans Ce que le patient exprime Céphalée soudaine Trouble de la vision Trouble de sensibilité ou perte de force dans les membres Un patient ayant présenté un Accident Ischémique Transitoire [AIT) a un risque élevé de faire un AVC dans les jours ou les semaines qui suivent Anamnèse/ Dossier médical Antécédents familiaux d'AVC Facteurs de risques cardio-vasculaire: tabac, diabète, hypertension, cholestérol, surpoids Circonstances/ Contexte Survenue inopinée En complément • Dans les pays occidentaux, l'AVC est la première cause de handicap acquis de l'adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer et la troisième cause de mortalité. • L'AVC est ischémique dans 80% des cas et hémorragique dans 20% des cas. • Face à un AV[ ischémique, l'objectif est de désobstruer l'artère occluse chimiquement [par thrombolyse] le plus rapidement possible et dans un délai de 3 heures suivant le début des symptômes. > CONFIRMER Consulter le dossier médical du patient Questions à poser « Avez-vous déjà eu ce type de symptômes auparavant?» TOUT DÉFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL, TRANSITOIRE OU PROLONGÉ EST UNE URGENCE. Devant la survenue brutale • D'une faiblesse ou d'un engourdissement uni ou bilatéral de la face, du brai ou de la jambe • D'une diminution ou d'une perte de vision uni ou bilatérale • D'une difficulté de langage ou de compréhension • D'une céphalée sévère, soudaine et inhabituelle, sans cause apparente • D'une perte de l'équilibre, d'une instabilité de la marche ou de chutes inexpliquées, en particulier en association avec l'un des symptômes précédents. � Toujours penser à un AVC LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGI UE Un accident ischémique transitoire est une ischémie passagère dont les symp tômes durent typiquement moins d'une heure. L'accident vasculaire cérébral ischémique correspond à l'occlusion d'un vaisseau cérébral provoquant le déficit neurologique. Lors d'une hémorragie cérébrale, c'est la formation d'un hématome intracrânien comprimant une zone du cerveau qui provoque le déficit. i dans > PRENDRE EN CHARGE • Arrêter les soins • Retirer tous les corps étrangers de la bouche > PRENDRE EN CHARGE Installer le patient en position allongée Appel au SAMU :e, du bras Mettre sous oxygène après avis du médecin régulateur du SAMU arente 1tes nes > SURVEILLER Il faut noter l'heure exacte de début des symptômes et toutes les évolutions constatées. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE ARRÊT CARDIAOUE POINTS CLEFS > RECONNAÎTRE L'infarctus du myocarde est l'une des principales causes d'arrêt cardiaque Ce que voit le praticien Le taux de fibrillation ventriculaire lors d'un arrêt cardiaque est d'environ 40% Eventuelle douleur thoracique précédant la perte de connaissance Patient inanimé Perte de connaissance brutale Ce que le patient exprime Anamnèse/ Dossier médical Patient de tout âge avec ou sans antécédents médicaux Chaque minute passée sans gestes de réanimation (massage cardiaque) diminue les chances de survie Pour détecter et traiter une fibrillation ventriculaire, le chirurgien-dentiste doit avoir un défibrillateur. Circonstances/ Contexte Survenue inopinée Parfois des convulsions peuvent être le signe inaugural de l'arrêt cardiaque > CONFIRMER LA CONSCIENCE Stimuler le patient: secouez les épaules, « Serrez ma main!», « Ouvrez les yeux!» PAS DE RÉACTION Physiologie Lors d'un arrêt car diaque le sang ne circule plus dans le corps, les organes ne sont plus irrigués. L'objectif prin cipal est de rétablir un flux sanguin notamment vers le cerveau et le myo carde. C'est le facteur temps qui prime: plus les organes sont revascula risé vite, meilleur est le pronostic; c'est pourquoi le massage cardiaque doit débuter le plus pré cocement possible. - � LA RESPIRATION Basculer la tête en arrière, retirer tous les corps étrangers de la bouche et contrôler si le patient respire pendant 10 secondes PAS DE RESPIRATION OU GASP ,..- LA CIRCULATION Rechercher la présence du pouls carotidien pendant 10 secondes PAS DE POULS CAROTIDIEN - � Le patient est en ARRÊT CAROIAOUE LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE > PRENDRE EN CHARGE 0 .. 0 0 • Le patient est en ARRET CARDIAQUE 1( nt édents Le dentiste appelle le SAMU et va chercher le défibrillateur du cabinet 1signe Le dentiste commence les compressions thoraciques L'assistante appelle le SAMU et va chercher le défibrillateur '( Mise en place du défibrillateur du cabinet Mise en place du défibrillateur du cabinet Massage cardiaque en continu : Massage cardiaque et ventilation artificielle : Uniquement compressions thoraciques jusqu'à l'arrivée des secours: Fréquence de 100 à 120 compressions par minute Le défibrillateur recherche automatiquement une fibrillation ventriculaire toutes les 2 minutes Alterner 30 compressions thoraciques et 2 ventilations artificielles avec insufflateur manuel branché sur l'oxygène à 15 Litres/ minute Le défibrillateur recherche automatiquement une fibrillation ventriculaire toutes les 2 minutes En complément • Le taux de survie d'un arrêt cardiaque est de 3 à 5% en moyenne. Ce taux est très nettement augmenté si le massage cardiaque est débuté immédiatement, que la défibrillation est réalisée dans les premières minutes [moins de 3 à 5 minutes] et que l'équipe de réanimation intervient rapidement. • Dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles, un registre national des arrêts cardiaques est en train d'être mis en place en France avec le concours des principales sociétés savantes de cardiologie, d'urgence et de réanimation. •Ce registre appelé« RéAC » doit être opérationnel à partir du 1•'trimestre 2012.11 a pour objectif de recenser tous les arrêts cardiaques survenant en France et doit permettre, à terme, l'amélioration de la prise en charge des arrêts cardiaques. ·VI Lesges es d'urgence �. Les gestes diagnostiques Il existe trois fonctions vitales: la fonction neurologique (l'état de conscience], la fonction respiratoire et la fonction circulatoire (hémodynamique). Ces trois fonctions sont en interrelation, la défaillance de l'une d'elle provoque à court ou moyen terme la défaillance des autres. La première étape de la prise en charge d'une urgence médicale consiste à évaluer l'état des trois fonctions vitales. Concrètement, cela revient à répondre à trois questions dans l'ordre suivant: • Le patient est-il conscient? • Le patient respire-t-il? • Le cœur du patient bat-il (a-t-il un pouls carotidien présent)? + Gestes diagnostiques face à un pat_ient inanimé • 1. LE PATIENT EST-IL CONSCIENT? Pour contrôler la conscience du patient: il faut le stimuler! Pour cela, on lui parle« Ouvrez les yeux!»« Serrez ma main! », on le stimule au niveau des mains et des épaules. Un patient qui n'ouvre pas les yeux, ne répond pas quand on lui parle et ne réagit pas lorsqu'on le stimule est inconscient. L'inconscience provoque une perte des réflexes musculaires. Chez un patient inconscient sur le dos, les voies aériennes supérieures risquent d'être obstruées par deux mécanismes: la chute de la langue dans le fond de la gorge et/ou le passage de liquide [sang, salive, vomissement) dans la trachée. 44 Évaluation de l'état de conscience. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • 2. LE PATIENT RESPIRE T IL? Pour contrôler la respiration, on bascule la tête du patient en arrière et on tracte le menton vers le haut, ce qui soulève la mandibule à laquelle la langue est fixée. Ainsi, la langue n'obstrue pas le fond de la gorge. Si cette précaution n'est pas prise, le contrôle ne sera pas fiable. On s'assure également qu'il n'y a pas de corps étranger visible dans la bouche . • !Oire nce Libération des voies aériennes par bascule de la tête et traction sur le menton. rois r! ! »' Effet de la bascule de la tête en arrière et de la traction du menton sur les voies â on j int. ires. Ines nes: ;age aériennes supérieures. Si le patient respire : de l'air sort par sa bouche et son abdomen se soulève. Ainsi, pour contrôler la respiration, il suffit de s'approcher de sa bouche: • d'écouter s'il y a un bruit respiratoire • de sentir s'il y a un souffle d'air qui sort de sa bouche • de regarder si son abdomen se soulève. Contrôle de la respiration 45 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Le contrôle de la respiration dure 10 secondes maximum. Au bout de 10 secondes, si son abdomen ne s'est pas soulevé et qu'il n'y a pas eu d'air expulsé par la bouche: le patient est en arrêt respiratoire. Attention : Certains patients en arrêt cardiaque peuvent présenter une respiration ago nique appelée gasp. Il s'agit d'une respiration bruyante ( avec des ronflements) mais qui est totalement inefficace. Un patient inconscient qui respire normalement a un pouls carotidien perceptible. • 3. LE CŒUR DU PATIENT BAT-IL? Lorsque le cœur bat efficacement, il est possible de sentir les pulsations cardiaques par l'intermédiaire du pouls. La palpation du pouls carotidien permet d'affirmer avec certitude que le cœur bat ou non. L'absence du pouls radial ne permet pas d'affirmer que le patient est en arrêt cardiaque. Ainsi, pour savoir si le cœur du patient bat, on recherche le pouls carotidien pendant 10 secondes maximum. Au bout de 10 secondes, si le praticien n'a pas senti le pouls ou s'il a le moindre doute sur sa présence: le patient est en arrêt cardiaque. Mesur diaqu, Me sur Recherche du pouls carotidien. Pour affirmer que le cœur du patient bat, il faut sentir avec certitude le pouls carotidien � Autres gestes d'aide au diagnostic • MESURE DE LA FRÉOUENCE CARDIAOUE La fréquencecardiaque est le nombre de battements cardiaques du patient par minute. Elle peut être chiffrée au niveau radial ou au niveau carotidien à l'aide de deux ou trois doigts. Fréquence cardiaque normale 46 Nourrisson ( < 1 an] 100 à 160 par minute Enfant [de 1 à 7 ans) 70 à 140 par minute Adulte 60 à 100 par minute LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE son ient 1go· qui es vec er lant sou Mesure de la fréquence car diaque avec le pouls radial. Mesure de la fréquence cardiaque avec le pouls carotidien. Chez le nouveau-né [moins de 1 an]. le pouls se prend sur la face interne du bras, au niveau de l'artère humérale. • MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE La pression artérielle traduit en grande partie l'état hémodynamique du patient. Pour obtenir la pression artérielle systolique et diastolique, il faut utiliser un tensiomètre auto matique ou, un tensiomètre manuel associé à un stéthoscope. Si on ne veut que la pression artérielle systolique, on peut utiliser uniquement un ten siomètre manuel. Mesure de la pression artérielle avec un tensiomètre et un stéthoscope n Placer le tensiomètre sur le bras, à distance du pli du coude. Poser le stéthoscope au pli du coude côté interne. Gonfler le brassard jusqu'à 200 mm Hg [plus si les batte ments sont encore audibles avec le stéthoscope]. Elle gts. Mesure de la pression artérielle systolique avec un Dégonfler lentement: l'aiguille du manomètre indique la pression artérielle systolique lorsque les battements commencent à être audibles avec le stéthoscope. Continuer de dégonfler lente ment : l'aiguille du manomètre indique la pression artérielle diastolique lorsque les batte ments cardiaques ne sont plus audibles au stéthoscope. tensiomètre manuel seul prendre le pouls au niveau radial, gonfler le brassard jusqu'à 200 mmHg. Dégon fler lentement : l'aiguille du manomètre indique la pres sion artérielle systolique lorsque le pouls radial est à nouveau perceptible. 47 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • MESURE DE LA FRÉOUENCE RESPIRATOIRE La fréquence respiratoire est Je nombre de respirations (inspiration+ expiration] du patient en une minute. Elle se chiffre en regardant le haut de l'abdomen du patient ou en posant une main dessus pour sentir ses mouvements. Fréquence respiratoire normale 30 à 60 par minute 20 à 30 par minute 12 à 20 par minute Nourrisson ( < 1 an) Enfant [de 1 à? ans) Adulte • MESURE DE LA SATURATION EN OXYGÈNE La saturation en oxygène est le taux d'oxygène dans Je sang, elle se mesure avec un oxymètre de pouls aussi appelé « saturomètre ». Un capteur est placé sur un doigt du patient pour faire la mesure. Normalement, la saturation est supérieure à 95%, sauf chez les patients insuffisants res piratoires chroniques. Mesure de la saturation en oxygène. • MESURE DE LA GLYCÉMIE CAPILLAIRE La glycémie capillaire permet de connaître Je taux de sucre dans Je sang. Glycémie normale En grammes par litre 0,8 à 1,1 g/L 48 En millimol par litre 4,4 à 6,1 mmol/L LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Mesure de la glycémie capillaire ent ant Insérer une bandelette à usage unique dans le lecteur. :un :du es- Piquer sur le bord du doigt. Poser la goutte de sang sur l'extrémité de la bandelette précédemment insérée dans le lecteur. Lire le résultat. 49 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 2. Les gestes de première urgence + Les positions d'attente • LA POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ Un patient inconscient qui respire doit être placé sur le coté afin de préserver l'efficacité de sa ventilation, prévenir l'écoulement de liquides dans les poumons et éviter l'obstruction des voies aériennes par la langue. La Position Latérale de Sécurité (PLS) est une technique permettant de placer facilement un patient sur le coté. Réalisation d'une Position Latérale de Sécurité Préparation du retournement Retournement Un patient inconscient avec une ventilation spontanée doit être placé sur le côté [Position Latérale de Sécurité). Une femme enceinte inconsciente avec une ventilation spontanée sera placée de préférence sur son côté gauche. En fonction du modèle, il peut être possible de mettre un patient inconscient qui respire, sur le côté, directement sur le fauteuil. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 1 je ' Dn • LA POSITION ASSISE Le diaphragme est Je principal muscle de la respiration, il s'abaisse lors de l'inspiration. En position allongée, les viscères abdominaux appuient sur Je diaphragme et limitent son amplitude. Lorsqu'un patient présente une dyspnée, Je fait de Je placer en position assise repousse les viscères abdominaux vers Je bas: la respiration est facilitée. ue Position assise. Un patient avec une dyspnée doit être mis en position assise. • LA POSITION DE TRENDELENBURG Une grande partie du sang circulant est contenue dans Je réseau veineux des membres inférieurs. Quand un patient présente une hypotension artérielle [lors d'un malaise vagal par exemple], Je fait de l'allonger et de surélever ses membres inférieurs au dessus du niveau du cœur permet d'augmenter Je volume sanguin disponible pour Je cerveau. ,de ;ur le Mise en position de Trendelenburg. 51 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE + Prise en charge d'une obstruction totale des voies aériennes supérieures Face à un patient qui présente une obstruction totale des voies aériennes, deux techniques d'urgence permettent d'expulser le corps étranger: les tapes dans le dos et les compressions abdominales de Heimlich. • LES TAPES DANS LE DOS Le fait de pratiquer des tapes vigoureuses, avec le plat de la main, entre les deux omoplates du patient va créer des vibrations au niveau de l'arbre bronchique. L'objectif est de créer une surpression pour expulser le corps étranger. La force avec laquelle sont délivrées les tapes doit être proportionnelle à la corpulence du patient. Se placer d le creux ép sible entre Patient avec une obstruction totale des voies aériennes supérieures. Pencher le patient en avant. Appliquer des tapes vigoureuses entre les omoplates avec le plat de la main. 52 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • COMPRESSIONS ABDOMINALES DE HEIMLICH ce es Lorsque les tapes dans le dos sont inefficaces, il faut pratiquer des compressions abdo minales. La technique des compressions abdominales de Heimlich consiste à exercer une brusque surpression au niveau épigastrique pour expulser le corps étranger. :es fer 1ce Se placer derrière le patient, repérer le creux épigastrique (zone dépressible entre le sternum et le nombril). Placer un poing dans le creux épigastrique. Englober le poing avec la deuxième main. Écarter les coudes puis exercer brusquement une force dirigée vers soi et vers le haut. C'est l'alternance des deux techniques ( tapes dans le dos et compressions abdomi nales J qui est conseillée face à une obstruction totale des voies aériennes. • PARTICULARITÉ CHEZ LE NOURRISSON Chez le nourrisson, les tapes dans le dos se font en adaptant la force développée.Les compressions abdominales sont remplacées par des compressions thoraciques. Tape dans le dos: taper avec le talon de la main entre les deux omoplates. Compression thoracique: appuyer avec deux doigts sur le sternum juste sous la ligne qui relie les deux tétons du bébé. 53 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE -+ Prise en charge d'une hémorragie Pour stopper une hémorragie, il faut comprimer fermement et directement la plaie. Avânt d'appu�er, le chirurgien-dentiste doit mettre des gants pour se protéger des accidents d'ex position au sang. La compression manuelle directe est possible dans la majorité des cas, car il est rare qu'une plaie avec un corps étranger saigne abondamment. La compression doit recouvrir totalement la plaie et être maintenue jusqu'à son relais par les secours ou par un pansement compressif. Le patient est installé en position allongée dans l'attente des secours afin d'éviter une chute et de prévenir la survenue d'un malaise. Arrêt d'une hémorragie par compression manuelle directe. • EPISTAXIS Lorsqu'un patient présente une épistaxis, il doit pencher la tête en avant et comprimer suffisamment longtemps la narine qui saigne. L'objectif est d'arrêter le saignement tout en évitant que du sang coule dans l'arrière gorge. -+ Prise en charge d'une brûlure La prise en charge consiste à refroidir la zone brûlée avec de l'eau froide immédiatement et pen dant une durée de 10 minutes. Le refroidissement se fait par ruissellement de l'eau sur la brûlure. Une brûlure est considérée comme grave en présence d'un des critères suivants: • Cloque unique ou cloques multiples d'une surface totale supérieure à la moitié de la paume de la main du patient • Aspect noirâtre • Concerne le visage, les mains, les articulations ou a proximité d'un orifice naturel • Rougeur étendue principalement chez l'enfant et le nourrisson Refroidissement immédiat d'une brûlure. Une brûlure grave nécessite une consultation spécialisée rapide. 54 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE + Oxygénothérapie de L'oxygénothérapie consiste à faire pénétrer de l'oxygène dans l'arbre bronchique afin d'obtenir ou de rétablir un taux d'oxygène normal dans le sang. L'objectif de l'oxygénothérapie est d'obtenir une saturation supérieure à 95%. Ainsi l'admi nistration d'oxygène n'est pas systématique, elle sera utilisée chez les patients présentant uns dyspnée avec désaturation et chez les patients inconscients ou en arrêt cardiaque. li existe deux modes d'administration de l'oxygène: l'inhalation et l'insufflation. • INHALATION D'OXYGÈNE L'inhalation d'oxygène se pratique sur les patients ayant une respiration spontanée. Elle enrichit l'air inhalé en oxygène et permet ainsi de compenser une hypoxie. Si l'inhalation est réalisée avec un masque à haute concentration, le débit nécessaire pour obtenir 100% d'oxygène dans le masque est de 9 Uminute. Mise en place d'une inhalation d'oxygène. ner out Brancher le tuyau du masque en ure. Ouvrir la bouteille. Choisir le débit d'oxygène. à haute concentration sur la bouteille. e la Placer le masque. • INSUFFLATION D'OXYGÈNE L'insufflation d'oxygène est pratiquée sur les patients ne respirant plus [ arrêt respira toire ou arrêt cardiaque]. Elle se réalise avec un insufflateur manuel associé au débit d'oxygène maximum, c'est à-dire 15L/minute [cf. ventilation artificielle]. • CONSIGNES DE SÉCURITÉ L'oxygène est un gaz inflammable, son utilisation nécessite de respecter certaines précautions (cf. p. 90]. 55 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE + Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) • RÈGLES GÉNÉRALES Une RCP s'effectue sur un plan dur. Le fauteuil dentaire ne doit pas être considéré comme un plan dur totalement efficace ( dépend du type de fauteuil), il est donc préférable de placer le patient au sol pour réaliser un massage cardiaque. Néanmoins, s'il n'est pas possible de descendre le patient en toute sécurité [patient obèse, praticien seul... ], les manœuvres doivent être débutées immédiatement sur le fauteuil. Le thorax du patient est complètement dénudé afin de repérer le sternum. Un cycle de RCP est constitué de 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations artificielles. Dénuder le thorax du patient. • COMPRESSIONS THORACIQUES Repérer rapidement le centre du thorax pour y poser le talon d'une main [ au niveau du sternum]. L'autre main est placée au-dessus de la première en veillant à ce que les doigts des deux mains n'appuient pas sur les côtes. A chaque compression, le thorax est déprimé d'une profondeur de 5 à 6 cm, en restant bien vertical et sans fléchir les coudes. La fréquence des compressions thoraciques doit être comprise entre 100 et 120 compressions par minute pour égaliser les temps de compression et de décompression. Le massage cardiaque est une technique très fatigante. Pour qu'il soit efficace, il faut essayer de se relayer toutes les 2 minutes. Placement du praticien pour les compressions thoraciques. 56 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • DÉFIBRILLATION le le s '5 IS nt Jit Je ut L'utilisation du défibrillateur est une priorité, il doit être posé le plus précocement possible. Le principal mécanisme de l'arrêt cardiaque est la fibrillation ventriculaire, son traitement est le choc électrique externe délivré par un défibrillateur. Il faut donc placer celui-ci le plus rapidement possible tout en réalisant les autres gestes de réanimation notamment les compressions thoraciques. Si la poitrine du patient est particulièrement poilue, il est nécessaire de raser la partie où les électrodes seront placées ( c'est pourquoi on retrouve systématiquement un rasoir dans les défibrillateurs). La première électrode est placée au-dessous de la clavicule droite contre le bord droit du sternum. La deuxième est placée sur le côté gauche du thorax, 5 à 10 cm au-dessous de l'aisselle gauche. Dans tous les cas il faut se conformer aux dessins présents sur les électrodes et suivre les instructions du défibrillateur. A l'heure actuelle, le taux d'équipement des cabinets dentaires en défibrillateurs est faible. li est important que cette situation change et que tous les chirurgiens-dentistes aient accès à la défibrillation précoce. Mise en place des électrodes du défibrillateur tout en poursuivant les compressions thoraciques. Position des électrodes. • VENTILATION ARTIFICIELLE AVEC UN INSUFFLATEUR MANUEL La tête est basculée en arrière et le menton relevé pour assurer la liberté des voies aériennes. Le masque, de taille adaptée, est plaqué sur le visage pour assurer l'étanchéité. L'insufflateur est comprimé de façon progressive jusqu'à ce que l'abdomen du patient commence à se soulever. La réalisation de deux insufflations ne doit pas prendre plus de 5 secondes. Bascule de la tête et positionnement du masque pour la ventilation artificielle. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • RÉSUMÉ DE LA RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE ,1 11 .1 •\ 1! II 1 1 ! '1 '1 1 11 Faire alerter le SAMU, dénuder le thorax du patient en attendant le défibrillateur. 1 1.1 Débuter immédiatement les compressions thoraciques. 1 .. Il Allumer le défibrillateur et mettre en place les électrodes tout en poursuivant les compressions thoraciques. '1 Poursuivre la réanimation en suivant les instructions du défibrillateur. Associer compressions thoraciques et ventilation artificielle. • VENTILATION ARTIFICIELLE AVEC LA TECHNIOUE DU BOUCHE-À-BOUCHE Au cabinet dentaire, les patients doivent être considérés comme potentiellement malades. Le praticien ne doit pas risquer d'être contaminé, c'est pourquoi il n'est pas recommandé de pratiquer le bouche-à-bouche à un patient sans protection. Par contre, dans le cadre familial, un chirurgien-dentiste peut être amené à pratiquer une réanimation cardio-pulmonaire, dans ce cas il doit être capable de pratiquer une ventilation artificiel li= avec la technique du bouche-à-bouche. 58 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Basculer la tête en arrière, ouvrir la bouche et pincer le nez. Englober la bouche de la personne avec sa bouche de façon à éviter les fuites d'air. • PARTICULARITÉ CHEZ L'ENFANT ( 1 À 8 ANS) Chez l'enfant, la RCP débute toujours par 5 insufflations artificielles car, à cet âge l'arrêt de la respiration est, dans la majorité des cas, la cause de l'arrêt cardiaque. Le massage cardiaque se fait avec une seule main et le thorax est déprimé d'une profondeur de 2 à 3 cm à chaque compression. Un cycle de RCP est constitué de 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations artificielles. • PARTICULARITÉ DU NOURRISSON (MOINS DE 1 AN) Une RCP chez un nourrisson débutera toujours par 5 insufflations artificielles car, à cet âge, l'arrêt de la respiration est, dans la majorité des cas, la cause de l'arrêt cardiaque. Chez le nourrisson, le massage cardiaque se fait avec deux doigts posés sur le sternum juste en dessous de la ligne qui relie les deux tétons. Compression thoracique chez le nouveau-né. Pour la ventilation artificielle, la tête est maintenue en position neutre [pas de bascule de la tête) et on réalise un bouche-à-bouche et nez: la bouche englobe la bouche et le nez du bébé. Un cycle de RCP est constitué de 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations artificielles. les. ndé une tian Bouche-à-bouche et nez. 59 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 3. Les injections Les injections permettent d'administrer certains médicaments d'urgence qui ne sont pas utilisables par voie orale. Pour certains médicaments, il s'agit de kits prêts à l'emploi comme par exemple pour l'adrénaline. Pour d'autres produits, il faut préparer soi-même la seringue. L Il Si d L' l'i ÎI La sous-cutanée L'objectif de l'injection sous-cutanée est d'administrer le produit sous la peau, au niveau de la graisse sous-cutanée. Sites d'injection sous-cutanée: avant-bras, abdomen, cuisse. Technique: • • • • • • Réaliser l'antisepsie de la peau Faire un pli cutané ° Insérer l'aiguille à 30 Faire un test d'aspiration pour vérifier qu'il n'y a pas d'effraction vasculaire Injecter le produit lentement Retirer l'aiguille et appuyer sur le site d'injection avec une compresse L'i1 dei de la f uti pa: Injection sous-cutanée. 60 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE L'intramusculaire L'objectif de l'injection intramusculaire est d'administrer le produit directement dans une masse musculaire importante. Sites d'injection intramusculaire: quart supéro-externe de la fesse, face antéro-externe de la cuisse, deltoïde [face externe de l'épaule). L'injection intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anti-coagulants. Dans ce cas, l'injection est réalisée en sous-cutanée. Technique: e • Réaliser l'antisepsie de la peau • Tendre la peau entre le pouce et l'index • Enfoncer l'aiguille perpendiculairement à la peau • Faire un test d'aspiration pour vérifier qu'il n'y a pas d'effraction vasculaire • Injecter le produit lentement • Retirer l'aiguille et faire des mouvements circulaires avec une compresse sur le site d'injection Injection intramusculaire dans le deltoïde. + L'intraveineuse L'injection intraveineuse est souvent suggérée au cabinet dentaire alors que peu de chirurgiens dentistes y sont familiarisés. Le stress qui accompagne une situation d'urgence impose l'utilisation de techniques simples, réalisables par un professionnel ne les pratiquant pas régulièrement. Dans la plupart des cas, une autre voie d'administration [orale, sous-cutanée, intramusculaire, etc.) est utilisable et efficace dans l'attente de l'équipe médicale. C'est pourquoi nous ne recommandons pas l'utilisation de la voie intraveineuse en situation d'urgence pour les chirurgiens-dentistes. 61 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 4. La gestion d'un accouchement inopiné Prendre en charge un accouchement inopiné au cabinet dentaire ne signifie pas que le chirurgien dentiste doive être formé comme un obstétricien. L'objectif pour l'odontologiste est double : le premier est d'être capable de recueillir les éléments permettant d'évaluer l'imminence d'un accouchement. Le deuxième concerne le cas où il serait le seul professionnel de santé présent face à un accouchement en cours, nécessitant alors qu'il soit capable d'accueillir le nouveau-né dans les meilleures conditions. + Évaluer L'imminence d'un accouchement Plusieurs critères permettent d'évaluer le risque d'un accouchement imminent: • Le terme de la grossesse: il est évident que plus le terme de la grossesse est proche, voire dépassé, plus le risque est important. • La parité (nombre de grossesses antérieures J : plus la patiente a eu de grossesses auparavant, plus l'accouchement peut être rapide. • La perte des eaux: donne une indication sur l'imminence de l'accouchement • La durée des contractions: plus les contractions sont longues, douloureuses et régu lières (généralement d'une durée supérieure à une minute], plus le risque est important. • L'intervalle entre deux contractions: plus l'intervalle est court plus le risque est élevé. • Une envie de pousser irrépressible: si une femme enceinte à terme a envie de pousser, l'accouchement est vraisemblablement imminent. L'objectif de cette évaluation est de permettre au médecin régulateur du SAMU de déterminer si le délai est suffisant pour faire transporter la patiente par une ambulance jusqu'à une maternité ou si l'accouchement va se dérouler sur place. + Gérer un accouchement Dans le cas où le délai est trop court pour transporter la patiente, après avoir appelé le SAMU, il faut se préparer à accueillir le nouveau-né avec un maximum de sécurité. Pour cela, il faut respecter quelques règles simples: •INSTALLATION DE LA MÈRE Le cabinet dentaire n'est pas prévu pour réaliser un accouchement, il faut donc s'adapter. Même si ce n'est pas l'idéal, on peut installer la mère sur le fauteuil en position semi assise, les jambes repliées vers elle. •ASEPSIE Un des objectifs pour le chirurgien-dentiste est de prévenir une infection pour la mère et l'enfant. Il faut donc assurer un maximum d'asepsie: champs stériles sous les fesses de la mère et pour entourer le nouveau-né, serviette propre pour le sécher, gants et masque pour le praticien... •LUTTER CONTRE L'HYPOTHERMIE L'un des principaux risques pour le nouveau-né est l'h�pothermie car, pour lui, la tempé rature extérieure c�ute brusquement de 3?' à environ 20'. 62 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Pour éviter l'h�pothermie, il faut: • réchauffer la pièce, • lorsque le bébé sort, il faut le sécher en le tamponnant et en commençant par la tête ( car les nouveau-nés se refroidissent principalement par le crâne), • poser le bébé sur sa mère peau contre peau, en position latérale [maintenu par la mère) • couvrir le bébé. • ACCUEILLIR LE NOUVEAU-NÉ , r. :t e e Dans la majorité des cas, l'accouchement inopiné va se dérouler rapidement et sans com plication, l'objectif est alors d'accompagner la sortie du bébé. li ne faut pas faire de gestes invasifs ou tirer sur le bébé. Dans cette situation, le médecin régulateur du SAMU restera en ligne pour guider les gestes à réaliser. • Éviter une sortie brutale du bébé en mettant une main sur la tête. • L'épaule supérieure se dégage. • L'épaule inférieure se dégage. • Une fois les épaules dégagées, tenir fermement le bébé pour éviter qu'il ne chute. • Poser l'enfant sur le ventre de sa mère en position latérale • Clamper le cordon. Il n'est pas utile de le couper avant l'arrivée des secours. • EN COMPLÉMENT Il faut clamper le cordon afin de stopper la circulation sanguine entre la mère et l'enfant. Cela peut se faire avec une pince porte aiguille par exemple. Il faut s'assurer que l'enfant crie. Prendre la fréquence cardiaque et la pression artérielle de la mère. Surveiller également l'importance du saignement. Les principaux risques pour le nouveau-né sont la chute et l'h�pothermie. ;_ 63 1 VII La trousse d'urgence Le contenu de la trousse d'urgence du chirurgien-dentiste doit être cohérent avec le type d'urgence qu'il est susceptible de rencontrer et ses capacités de prise en charge dans l'attente d'une équipe médicale d'urgence. Ainsi, il est recommandé à chaque praticien de disposer du matériel suivant dans son cabinet: 1. Pour reconnaitre, confirmer et surveiller une urgence + Pour mesurer la pression artérielle Le plus simple est d'avoir un appareil automatique de mesure de la pression artérielle. Ce type d'ap pareil permet d'obtenir rapidement et de façon fiable les valeurs maximale et minimale de la pression artérielle du patient. La plupart de ces appareils chiffrent en même temps la fréquence cardiaque. Si le praticien n'a pas d'appareil automatique, il peut avoir un tensiomètre manuel et un stéthoscope. Tensiomètres automatiques. Tensiomètre manuel et stéthoscope. + Pour mesurer la glycémie capillaire Le lecteur de glycémie capillaire aussi appelé« dextro » permet de chiffrer la glycémie capillaire. Lecteur de glycémie capillaire avec bandelettes et lancettes à usage unique. 64 1 L'e du LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE -+ Pour mesurer la saturation en oxygène L'oxymètre de pouls aussi appellé « saturomètre » permet de mesurer la saturation en oxygène du patient. :e 1e 1t 1 pin e. Dxymètre de pouls. 2. Pour prendre en charge une urgence -+ Le matériel • OXYGÉNOTHÉRAPIE Pour administrer de l'oxygène, il faut avoir une bouteille d'oxygène ainsi que le matériel d'inhalation [masque à haute concentration) et d'insufflation (insufflateur manuel]. Pour l'insufflateur manuel, il faut être équipé de masques de tailles différentes. Insufflateur manuel. Masque d'inhalation haute concentration. • INJECTION Certains médicaments d'urgence doivent être injectés. La voie intraveineuse n'étant pas adaptée au chirurgien-den tiste en situation d'urgence, il faut être équipé du matériel pour injection sous-cutanée. Il s'agit d'aiguilles sous-cutanées, de seringues, de com presses et d'un antiseptique. Matériel pour injection. 65 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • RÉANIMATION Le principal matériel de réanimation nécessaire au cabinet dentaire est un défibrillateur. Il peut-être automatique ou semi-automatique. Il doit être équipé d'au moins un jeu d'électrodes adulte, un jeu d'électrodes enfant, de compresses et d'un rasoir. Défibrillateur Semi-Automatique. Électrodes adulte pour OSA. 66 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE + Les médicaments •ASPIRINE Propriété L'aspirine a des propriétés analgésiques, antipyrétiques, anti inflammatoires et antiagrégantes plaquettaire. Au cabinet dentaire, elle est utilisée par voie orale. Présentation Nom Kardégic® Forme Sachet Dosage 150 mg Conservation 24 mois à température ambiante* Précaution En urgence, la seule contre-indication est l'allergie. • EPINÉPHRINE Propriété L'adrénaline est vasoconstrictrice : elle augmente la puis sance et la fréquence des battements cardiaques et permet ainsi l'augmentation de la pression artérielle. Elle a par ailleurs une action bronchodilatatrice et inhibe la libération des média teurs de l'inflammation et de l'allergie. Elle est utilisée au cabinet dentaire par voie intramusculaire. Avec ce type d'injection la molécule agit en 5 minutes environ. Présentation Nom Forme Dosage Conservation Anapen ® Seringue pré remplie 0,15 mg/0,3 ml 0,30 mg/0,3 ml 21 mois à température ambiante* Précaution La voie intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anticoagulant ou ayant des troubles de la coagulation. L'injection d'adrénaline est alors réalisée en sous cutanée. 67 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • GLUCAGON Propriété Le Glucagon est une hormone hyperglycémiante qui stimule la glycogénolyse hépatique: elle mobi lise le glucose hépatique dans le sang et permet ainsi l'augmentation de la glycémie. Au cabinet dentaire, elle est utilisée par voie intra musculaire. Avec ce mode d'administration, l'action hyperglycémiante est obtenue en 5 à 10 minutes. I:_ __.:...· J"-- Présentation Nom Forme Glucagen kit ® Seringue pré remplie Dosage lmg/lml Conservation 36 mois au réfrigérateur 18 mois à température ambiante* Précaution Le Glucagon est contre-indiqué dans les cas d'hypoglycémies imputables à l'alcool ou aux sulfamides hypoglycémiants. Ainsi, chez les diabétiques non insulinodépendants traités par sulfamides, il ne faut pas l'utiliser. Une fois obtenue, l'action hyperglycémiante dure 20 à 30 minutes. Ceci impose un apport prudent de sucre par voie orale lorsque le patient redevient conscient afin de prendre le relais du glucagon. La voie intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anticoagulant ou ayant des troubles de la coagulation. L'injection de glucagon doit alors être réalisée en sous-cutanée. • OXYGÈNE Propriété La respiration d'oxygène à haute concentration a pour but d'augmenter de façon importante la quantité d'oxygène dans le sang artériel approvision nant les cellules. L'oxygène libéré au niveau tissulaire par l'oxyhémoglobine est ensuite utilisé au niveau cellulaire permettant ainsi de compenser une hypoxie. Présentation Nom Forme Dosage Conservation Oxygène Médical Bouteille blanche 2 Litres 5 Litres 5 ans Précaution En présence d'une source importante de chaleur, il y a un risque d'inflammation ou d'ex plosion de la bouteille d'oxygène. Les bouteilles doivent être contrôlées tous les 10 ans maximum. Il faut respecter les recommandations de l'AFSSAPS sur l'utilisation des bouteilles d'oxygène. 68 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • SALBUTAMOL Propriété Le Salbutamol est un agoniste spécifique des récepteurs fl2-adré nergiques des muscles lisses des bronches: il induit une broncho dilatation d'action rapide mais de courte durée. Au cabinet dentaire, il est utilisé sous forme d'aérosol doseur permet tant de délivrer la molécule par bouffée. Son action est quasiment immédiate. Ventoline" Présentation Nom Ventoline aérosol ® X l e u e Forme Dosage Conservation Aérosol doseur 100 microgrammes/dose 24 mois à température ambiante* Précaution La prise de Salbutamol en aérosol doseur nécessite que le patient puisse aspirer correc tement le produit. Cette technique est contraignante et ne peut pas tout le temps être utilisée lorsque la crise est trop importante. Il est alors possible d'utiliser la Terbutaline en injection sous-cutanée. • TERBUTALINE Propriété La Terbutaline est un agoniste spécifique des récepteurs fl2-adrénergiques des muscles lisses des bronches: elle induit une bronchodilatation d'action rapide mais de courte durée. Au cabinet dentaire, elle est utilisée parvoie sous-cutanée. Avec ce mode d'administration, l'action bronchodilatatrice est obtenue en 5 à 10 minutes. a...,�llC""' � Présentation Nom Bricanyl® Forme Ampoule Dosage Conservation 0,5 mg / 1 ml 36 mois à température ambiante* Précaution Aucune en situation d'urgence. X· 69 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • TRINITRINE Propriété La Trinitrine est un vasodilatateur veineux et coronarien. Elle permet de réduire les besoins en oxygène du myocarde mais provoque également une baisse de la pression artérielle. La pulvérisation sublinguale de cette spécialité assure une absorption instantanée de la trinitrine et la concentration plas matique maximale est atteinte en moins de S minutes. Natispray' --· 030mJ/dose Hatispray ...... lJOmg/dOSI ...=........... --- pu!Ylrlullot,DùCaJO 1 Présentation Nom Natyspray® Forme Spray Dosage Conservation 0,15 mg/ dose 36 mois à température ambiante* Précaution Au cabinet dentaire, l'utilisation de la trinitrine face à une douleur angineuse typique est réservée aux patients coronariens connus ayant cette molécule prescrite en traitement de crise. La Trinitrine étant vasodilatatrice, elle ne doit être utilisée que chez un patient assis ou allongé ayant une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg. 1 *Température ambiante: température inférieure à 25'[. 70 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Tableau récapitulatif ',1 ·- Tensiomètre automatique j� . :1·�, 'T ' Il. 1, I Il li"'I JI. Lecteur de glycémie capillaire (avec bandelettes et lancettes à usage unique) I' . Bouteille d'oxygène de 2L ou de 5L 1 1 Il Insufflateur manuel 1 1 1 Il Défibrillateur 2 .. ï 'i '1 Seringues de 5 ml '' :1 Ili 1 11 Il .1 1 2 2 1 1 Compresses '1 1 de chaque taille Il i Il Aiguilles pour sous cutanées Antiseptique 1 111 Masques d'insufflation taille 2, 3 et 4 Masques d'inha'lation haute concentration taille adulte u " 1 1 Oxymètre de pouls ;t 1t 1 Il I Il 5 1 1 ' Médicaments 2 sachets de 160 mg_ Aspirine [Kargédic® ) ®J Epinephrine (Anapen Glucagon (Glucagen kit® ] Salbutamol (Ventoline® J 1 stylo de 0,15 mg+ 1 stylo de 0,30 mg 1 kit 1 aérosol doseur Terbutaline (Bricanyl® ] 2 ampoules de 0,5 mg/1ml Trinitrine [Natyspray® ] 1 spray de 0,15 mg 71 VI 11 les risques.collectifs risÇ1ues san1ta1res et emergents " Une sensibilisation des professionnels de santé aux risques collectifs est incluse dans l'attes tation de formation aux gestes et soins d'urgence. Depuis une vingtaine d'années, nous sommes confrontés à des événements tels que les épisodes de canicule, la menace d'infection par l'anthrax, la lutte contre le Chikungunya, le SRAS, la grippe aviaire, la grippe H 1N1 mais également les attentats du World Trade Center à New York et l'accident de l'usine AZF à Toulouse en 2001. Tous ces évènements ont conduit à proposer de nouveaux plans sanitaires : plan canicule, plan pandémie grippale, mais aussi à réactiver et à diffuser des plans contre les risques Radio Nucléaires (RN). Chimiques (C ), Biologiques (B) et d'Explosion (E) que ces risques soient d'origine industrielle ou terroriste. La catastrophe humaine et environnementale traversée par le Japon en 2011 renvoie à une gestion des risques majeurs auxquels la France pourrait être exposée: tremblement de terre, risque nucléaire... Les établissements de santé doivent se préparer à faire face à un afflux de patients potentielle ment contaminés par un agent biologique, chimique ou radionucléaire. Le professionnel de santé est un citoyen et un acteur de santé, il doit apprendre à se protéger pour pouvoir protéger ses proches et ses patients. Il peut également être amené à faire partie d'une réserve sanitaire de renfort en cas de menace sanitaire grave. La loi de 2007 prévoit la constitution et la formation d'une réserve sanitaire, gérée par l'EPRUS (Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires). Par ailleurs, le docteur Xavier Emmanuelli a créé un corps de réserve parmi les praticiens récem ment retraités. Ce corps, appelé « transmetteurs » participe à la réserve de renfort. pc L, ur di pl LE L, SE dE nE pr Ai d'1 1. Le rôle citoyen Dès l'école, les enfants bénéficient, dans le cadre de leur scolarité obligatoire, d'un apprentissage des gestes élémentaires de premier secours ainsi que d'une sensibilisation à la prévention des risques majeurs et aux missions des services de secours. La loi de modernisation de la sécurité civile de 2004 précise le rôle du citoyen sous plusieurs aspects: Le citoyen doit être en mesure d'identifier les messages d'alerte par les services de radiodiffusion, de télévision ou grâce au système national d'alerte des populations. Ce signal consiste en trois émis sions successives d'une minute chacune et séparées par des intervalles de cinq secondes, d'un son modulé en amplitude ou en fréquence. Des essais ont lieu le premier mercredi de chaque mois à midi. 72 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Radio portable avec piles Lampe de poche Eau potable Papiers personnels Médicaments urgents, Couvertures, vêtements de rechange Le signal national d'alerte des populations Matériel conseillé en cas de catastrophe. 2. Les plans de secours s e 1t s s e n La catastrophe se définit par une inadéquation entre les mo!:Jens nécessaires et les mo!:Jens existants pour faire face à un évènement. La loi de modernisation de la sécurité civile décrit des plans de secours prévus pour faire face à une catastrophe: le plan ORSEC (Organisation de la Réponse de Sécurité Civile) complété par des dispositions spécifiques préVO!:Jant des procédures de secours en cas de nombreuses victimes, des plans particuliers d'intervention... Les services de secours au sens large: SAMU, Sapeurs-Pompiers..., les services départementaux (DDASS, ODE...), le corps préfectoral et les services de la préfecture, les élus (maires principalement), les grands opérateurs (EDF, GDF, SNCF, opérateurs de téléphonie, gestionnaires de réseaux d'eau...), dans certains cas les associations de secourisme (Croix-Rouge, Protection Civile, etc.). Acteurs et services concernés par les plans de secours e s l· 1 '5 '5 ): 1, S· n li. Le professionnel de santé est particulièrement concerné par le plan blanc et le plan blanc élargi. La circulaire santé 2006 décrit les mesures à prendre en cas de gestion de crises dans les établis sements de santé. Elle précise le rôle du professionnel de santé et l'organisation des établissements de santé publics ou privés en cas d'afflux de victimes ( accident ou catastrophe, épidémie ou évé nement climatique meurtrier), de nécessité d'évacuer l'hôpital ou de mise en œuvre de mesures de protection spécifiques dans le cadre des risques NRBC-E. Ainsi, le plan blanc est un plan d'urgence visant à faire face à une activité accrue ou exceptionnelle d'un établissement. Principes de déclenchement et d'organisation des plans blancs: LE PLAN BLANC • Tous les établissements de santé et médico-sociaux publics et privés ont l'obligation d'avoir un plan blanc pour faire face à une situation exceptionnelle et être capables de maintenir la continuité des soins. • Le plan blanc est déclenché en cas d'afflux de victimes ou en cas de nécessité d'évacuation partielle ou totale des patients. • Le directeur de l'établissement déclenche et lève le plan en concertation avec les autorités de l'état et le SAMU. Il en est le responsable. 73 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE • L'organisation repose sur la constitution d'une cellule de crise qui réunit les principaux res ponsables de l'établissement: communication, logistique, ressources humaines, experts mé dicaux. • Le plan blanc comprend les modalités de rappel, de maintien du personnel et d'activation des services. • L'établissement prévoit l'accueil des victimes, des familles et des médias en affichant des plans de circulation. • La communication interne et externe est sous la responsabilité du directeur. • Le plan blanc comprend des volets NRBC-E pour établir des circuits spécifiques à l'accueil de victimes potentiellement contaminées et ainsi protéger la structure. • La formation des personnels et les exercices font partie du plan blanc. La mise à jour est annuelle. • Le plan blanc peut être déclenché pour plusieurs heures ou peut durer plusieurs jours ( exemple de la canicule). î • LE PLAN BLANC ÉLARGI • • • • Le plan blanc élargi est à l'échelon du département ou supra départemental. Il représente un outil de réponse aux menaces sanitaires graves. Il est déclenché et levé par le préfet. Il permet la coordination du système de santé et repose sur la complémentarité des ressources de chaque établissement de santé et médico sociaux. • Il impose une communication entre les cellules de crise et le SAMU départemental. 3. Les plans sanitaires. Exemple du plan pandémie grippale La grippe est une infection respiratoire aiguë, contagieuse, d'origine virale. On parle de pandémie grippale lorsqu'une nouvelle souche de virus de la grippe se forme et se transmet facilement d'une personne à l'autre simultanément dans plusieurs pays. Le professionnel de santé doit se sentir concerné par la vaccination contre la grippe saisonnière et les mesures d'hygiène comme le lavage des mains. La diffusion d'affiche à l'entrée des cabinets doit permettre de détecter le patient tousseur ou infecté, et de l'isoler en lui faisant porter un masque chirurgical. Des solutions hydro alcooliques doivent également être mises à disposition à l'entrée des cabinets. Le plan pandémie permet de réfléchir à une organisation face à tout risque infectieux émergent comme celui de la diffusion du virus H 1 N 1 de la grippe. PLAN PANDEMIE GRIPPALE • Le plan a pour objectif de faire acquérir à tout citoyen et tout professionnel de santé des com portements adaptés utilisables en permanence face à un risque infectieux. • L'objectif est de se protéger contre une pandémie de grippe humaine liée à l'apparition d'un nouveau virus de la grippe, non couvert par les vaccins actuels et contre lequel l'immunité de la population est faible ou nulle. 74 • P· • e1 • tê • • d1 m 01 • p, • m Sl • qL p, l'r • in CE m pc LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Les phases du plan pandémie • La phase appelée pré pandémique consiste à tout faire pour repérer le premier cas humain de grippe due à la mutation d'un virus. Des tests virologiques sont effectués pour identifier le virus et anticiper les besoins en vaccins. • Le SAMU Centre 15 doit être appelé pour ou par toute personne qui présente des S!:Jmptômes de grippe et qui pense avoir été en contact rapproché avec des animaux ou des personnes malades, dans un pa!:JS répertorié, selon des directives mises à jour quotidiennement par les agences de veille sanitaire nationales et internationales. • Le plan pandémie est déclenché par le premier ministre. + La grippe aviaire • La grippe aviaire est une maladie animale due à un virus A de sous t!:jpe H5N 1 . Le danger de pérennité de la grippe aviaire est réel car ce virus hautement pathogène est présent sous une forme as!:Jmpto matique chez des espèces réservoirs (telles que les oiseaux sauvages et les oiseaux de basse cour [comme les canards). li s'agit d'une situation épidémiologique sans précédent. • Le risque de pandémie en lien avec la grippe aviaire est donc toujours omniprésent car le virus pathogène H5N 1 est toujours présent dans le monde animal. • Les virus A de sous t!:jpe H5N 1 peuvent être transmis de l'animal à l'homme lors de contacts fréquents et intensifs avec des sécrétions respiratoires ou des déjections d'animaux infectés. • Actuellement, il n' !:J a aucune transmission interhumaine en dehors de quelques ilots communau taires en lien avec la grippe aviaire. • Par contre la transmission interhumaine de la grippe A a été très rapide. + L'adaptation des virus à l'homme • Un virus de l'animal peut se transformer et s'adapter à l'homme pour donner différentes formes de grippes. Cela s'est produit lors de la grippe espagnole au début du siècle causant des millions de morts. Plus récemment, d'autres pandémies humaines moins graves ont eu lieu en 1957 et 1968. De façon plus récente, nous avons vécu en France celle dûe au virus H 1 N 1 d'origine porcine. • Un nouveau virus HxN!:J adapté à l'homme, peut à tout moment être responsable d'une nouvelle pandémie grippale. • Lors d'une pandémie, il !:la une incidence sur le S!:JStème de santé car il !:J a beaucoup de malades, mais il !:la également une incidence économique majeure car tout le monde peut attraper la grippe, surtout la population jeune en activité. + Les mesures barrière • On n'attrape pas la grippe car c'est elle qui nous attrape. Le mot« grippen » signifie saisir brus quement. Le mot« influenza » sous tend l'influence du froid ( Ronald Denis). Le virus survit mieux par temps froid et sec d'où le terme de grippe saisonnière avec un pic entre novembre et avril dans l'hémisphère Nord. • Le virus circule dans les gouttelettes projetées lors des éternuements ou la toux de la personne infectée. Le virus pénètre lorsque nous aspirons ces gouttelettes par la bouche ou le nez ou lorsque ces gouttelettes entrent en contact avec les !:Jeux. Les gouttelettes se déposent également sur les mains et se transmettent en serrant la main ou en touchant une surface contaminée (poignée de porte, téléphone). le virus pénétre si on porte sa main aux !:jeux, à la bouche, au nez sans les laver. 75 1 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE La personne est contagieuse 24 heures avant d'éprouver des symp tômes et jusqu'à sept jours après leur début. • Ca transmission de l'homme à l'homme est évitée grâce à des mesures barrière d'h!:jgiène individuelle et collective: - La voie de transmission est essentiellement respiratoire. Pouvant également se faire par voie conjonctivale ou par contacts, elle justifie le port de masques FFP2, de lunettes de protection, d'une sur blouse et de gants pout toute personne en contact rapproché avec un malade. - Sans contact rapproché avec un malade, la prévention repose sur le port de masques chirurgicaux par les tousseurs, le lavage fréquent des mains associé à la désinfection des surfaces. -Évitertout rassemblement de foule, fermer les écoles, les crèches sont des mesures collectives prises pour éviter les risques de contamination. Exemple d'un masque FFPZ. Après le début d'une pandémie, les vaccins ne sont jamais disponibles avant plusieurs mois. -+ L'organisation ville hôpital • En période de pic pandémique, l'établissement de soins doit se préparer à faire face à un afflux de patients, faire le tri entre les grippés et les non grippés. Il doit également se préparer à fonctionner avec moins de personnel soignant. • Une coordination ville hôpital via le centre 15 permet de ne diriger vers l'hôpital que les patients graves avec facteurs de risque et de garder les autres au domicile. • Si la grippe a« attrapé» une personne, il faut qu'elle la garde pour elle en restant à la maison, en limitant les contacts avec les proches surtout les jeunes enfants ou les personnes à risque, en ne partageant pas les objets personnels ( verres, brosse à dent, ustensiles...] et en se reposant jusqu'à la fin des S!:Jmptômes sous surveillance du médecin traitant. • L'établissement prévoit de faire des stocks, pour être en autarcie pendant la durée d'attaque de la grippe c'est-à-dire pendant les huit semaines de chacune des vagues pandémiques. • Les jeunes enfants ( deux ans et moins], les femmes enceintes, les personnes âgées ou a!:Jant des problèmes de santé comme le diabète, une maladie respiratoire, une maladie du rein, du cœur ou un S!:JStème immunitaire affaibli sont plus à risque de développer des complications. • Il n'existe pas de médicaments pouvant guérir de la grippe. lis n'en réduisent que les S!:Jmptômes. C'est l'organisme qui combat le virus en développant les anticorps appropriés. Le virus de la grippe A est une nouvelle souche que notre organisme ne connait pas. Seul le vaccin permet de le reconnaitre et de développer des anticorps pour le combattre s'il pénètre dans notre organisme. Les antiviraux sont dédiés aux formes sévères ou aux personnes à risque. En résumé • Il !:J a des questions que l'on ne peut pas résoudre avant chaque pandémie : le t!:jpe de virus responsable, les signes cliniques, le délai de fabrication du vaccin. • Restreindre les effets d'une pandémie consiste à compliquer le déplacement du virus. • Se laver les mains fréquemment, rester à 2 mètres des tousseurs, se méfier des animaux, se faire vacciner chaque année contre la grippe saisonnière sont des mesures utiles. • En milieu professionnel, l'affiche à l'entrée, le distributeur de solution h!:Jdro alcoolique et de masques chirurgicaux sont la règle. • L'émergence d'un risque infectieux est une réalité même en dehors de la grippe. 76 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 4. Les risques NRBC-E Des plans spéciaux dits pirates sont conçus en cas d'acte malveillant. Le chef de file est le plan Vigipirate: il concerne également les établissements de santé et les incite à se préparer à fermer leurs issues et à activer des circuits protégés en cas de menace avérée. En 2010, le plan Pirate-NRBC remplace les plans gouvernementaux Piratox, Piratome et Biotox. Ce type de plan a par exemple été activé lors de l'envoi d'enveloppes suspectes, pouvant contenir de l'anthrax. Ce plan Pirate-NRBC est prévu entre autre pour les cas suivant: •En cas de bombe sale, la contamination se fait par les poussières radioactives. Les mesures consis tent à éviter leur inhalation [port d'un masque], leur ingestion et leur propagation par contact (dés habillage et douche). La détection est immédiate. • En cas d'actes malveillants utilisant des agents chimiques, il peut y avoir un risque de contami nation. Dans ce cas les mesures de protection sont systématiques car le produit ne peut pas être identifié avant plusieurs heures. LES RISQUES NRBC-E e s n e à e s n 3. A ·e IX •Dans chaque zone de défense des hôpitaux référents sont désignés pour faire face à ces risques. • Sur le site de l'accident, une zone d'exclusion est définie par les circulaires du SGDSN [Secréta riat Général de la Défense et de la Sécurité Nationale). Elle n'est accessible qu'à des sauveteurs équipés et entraînés. • La protection des établissements de santé par des personnels équipés est décrite dans les annexes NRBC-E des plans blancs. • Les établissements doivent identifier un Point de Rassemblement des Victimes (PRV) pour rassembler et trier les victimes avant l'entrée de l'hôpital. • L'information, la formation et l'entraînement pour activer un circuit d'entrée spécifique des victimes contaminées est nécessaire (professionnels de santé titulaires de l'attestation spé cialisée NRBC-E). Le Risque Radio-Nucléaire • La détection radio-nucléaire est immédiate. Les services de médecine nucléaire peuvent y concourir. • Il existe deux catégories de victimes: - Urgences vitales irradiées et/ou contaminées, traitées immédiatement dans les services et admises selon un circuit dédié protégé à l'intérieur de l'hôpital -Urgences relatives et impliqués non blessés, décontaminés avant l'entrée dans un secteur de soin. • L'urgence vitale prime sur la décontamination. • L'irradié n'irradie pas plus qu'un brûlé ne brûle. Le Risque Chimique • Deux familles de produits toxiques entraînent le maximum de risque de contamination : les organo-phosphorés et les vésicants. •En cas de terrorisme, l'identification des agents chimiques demande du temps et les mesures de protection individuelle et collective sont systématiques. • Ce sont les signes cliniques et le contexte de l'accident qui orientent le diagnostic. • La décontamination prime sur les soins même s'il est possible de faire des gestes de réanima tion en portant une tenue de protection (une intubation par exemple). 77 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Pour faire face à un risque industriel, comme celui du Japon, la France a, au niveau national, des plans qui sont déclinés au niveau local par des annexes NRBC-E du plan blanc des établissements et du plan blanc élargi départemental. Le rôle de l'établissement dans la gestion de crise consiste essentiellement à prendre en charge des patients contaminés ou irradiés. Une fois le plan blanc déclenché, les mesures de protection sont prises et les moyens de décontamination actionnés. Des stocks départementaux d'iode permettent, en cas de besoin, une distribution à l'ensemble de la population. Chaque SAMU, y compris dans les départements d'Outre Mer, dispose actuellement d'équipements de protection individuelle : tenues NRBC, masques filtrants, cartouches, tenues d'entraînement et accessoires de protection (gants, tabliers, manchons, sur chaussures]. Les personnels sont également équipés de dosimètres électroniques individuels. Ces équipements sont régulièrement contrôlés et remplacés si nécessaire. Dans le cadre de la lutte contre les risques NRBC-E, les établissements de santé les plus exposés sont équipés d'unités de décontamination mobiles afin d'assurer la décontamination des victimes valides et non valides à l'entrée des établissements concernés. li s'agit de tentes composées d'un compartiment d'accueil, de déshabillage, de douche, de rhabillage avec contrôle et séchage et ce, conformément aux recommandations du livre blanc de la défense et de la sécurité nationale. ( 1 r, ( 5. La vaccination en milieu professionnel r Professionnels concernés BCG DT Polio Coqueluche Grippe saisonnière Hépatite B Etudiants des professions médicales, paramédicales ou pharmaceutiques Obi Obi Rec Rec Obi Obi Rec Rec Professionnels des établissements ou organismes de prévention et/ou de soins Professionnels libéraux n'exerçant pas en établissements ou organismes de prévention et/ou de soins Obi [exposés) Rec Rec Rec Obi [exposés) Rougeole (vaccin RRO) Rec [y compris si nés avant 1980, sans ATCO) Rec Rec [sansATCO, séronégatif) p E Obi= Obligatoire Rec = Recommandé Exposés= Exposés à un risque professionnel évalué par médecin du travail ATCD = Antécédents 78 Varicelle p n fE IX Prévention des situations d'urgence La prévention des urgences médicales au cabinet dentaire repose principalement sur le dépistage des facteurs de risque médicaux et la réduction du stress pré-opératoire du patient. Une majorité des situations d'urgence pourrait ainsi être évitée. 1. La recherche des facteurs de risque médicaux Elle s'appuie principalement sur l'entretien précédent les soins et sur l'analyse du questionnaire médical écrit. Concernant le questionnaire médical, il en existe un grand nombre et il est difficile d'éditer un docu ment type qui convienne à tous les praticiens. li faut avant tout privilégier la simplicité. Certains items primordiaux pour la prévention d'une urgence médicale doivent apparaître dans ce questionnaire: • Maladies - Cardio-vasculaire: hypertension, angor, infarctus, pace-maker - Endocrinienne: diabète - Neurologique: épilepsie, perte de connaissance - Respiratoire: asthme -Autre: tétanie, spasmophilie • Traitement en cours? ( si possible avoir une copie de l'ordonnance J •Allergie? (médicaments, latex, autre J • Grossesse? •Antécédent de malaise chez le dentiste? Si ce questionnaire est rempli par le patient en salle d'attente, il est impératif que le praticien reprenne oralement l'ensemble des items lors de l'entretien. Ce questionnaire doit être daté et signé par le patient, mais aussi actualisé régulièrement. En cas de doute, le praticien doit se mettre en relation avec le médecin traitant, de préférence par écrit, pour des informations complémentaires notamment lorsqu'il s'agit de patients atteints d'af fection de longue durée (ALD]. 79 1••,11t•11�1t ,,. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE A titre d'exemples, voici les principales précautions à prendre face à certaines affec tions chroniques, pour prévenir la survenue d'une urgence médicale: Le patient diabétique • Informations à recueillir De quel type de diabète s'agit-il: type I ou type Il? En fonction du type de diabète quel est le traitement et son observance? Vérifier l'équilibre glycémique: quel est le taux actuel d'hémoglobine glyquée? En cas de doute ou d'information insuffisante, prendre contact avec le médecin traitant • Précautions Pas de rendez-vous à distance d'un repas. Avant les soins, s'assurer que le patient n'est pas à jeun. Ne pas prescrire de médicament ayant un effet hypoglycémiant. Le patient asthmatique • Informations à recueillir Y-a-t-il un traitement de fond [signe de sévérité): corticoïdes? Observance du traitement? Y-a-t-il un traitement en cas de crise? Lequel? Le patient l'a-t-il avec lui? Date de la dernière crise? • Précautions Éviter la douleur et le stress, facteur déclenchant d'une crise d'asthme. Éviter les soins si le patient à un syndrome infectieux ORL ou pulmonaire. Éviter les vasoconstricteurs lorsque l'asthme est corticodépendant. Le patient épileptique • Informations à recueillir Ouel est le traitement de fond? Observance du traitement? Date de la dernière crise? • Précautions Dans le cas où l'anxiété empêche le patient de dormir, prévoir une prémédication sédative la veille des soins [le manque de sommeil, tout comme la prise d'alcool, favorise la survenue d'une crise d'épilepsie). Le patient coronarien • Informations à recueillir Ouel est le traitement de fond: anti-plaquettaires? anti-vitamine K? Observance du traitement? Y a-t-il un traitement en cas de crise [Trinitrine)? Le patient l'a-t-il avec lui? Date du dernier accident aigu [infarctus ou crise d'angor]? • Précautions Ne pas arrêter un traitement anti-plaquettaire ou anti-vitamine K. • Remarque Le relais héparinique est réservé au milieu hospitalier et reste exceptionnel. 80 L a u 0 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 2. La réduction de l'anxiété pré-opératoire L'anxiété est l'un des principaux facteurs déclencheurs de situations d'urgence médicale au cabinet dentaire. L'identification et la prise en charge des patients anxieux sont donc primordiales pour prévenir la survenue de ces situations. Lors de l'entretien clinique, le praticien peut relever des signes probants d'anxiété tel que des sueurs, des bégaiements ou une agitation. Le patient peut également faire part spontanément de son appré hension voire d'un évitement des soins dentaires dans le passé. Afin de réduire cette anxiété, la première étape est d'établir une relation de confiance entre le prati cien et son patient, des explications simples et claires permettent généralement de dédramatiser efficacement la situation. Le respect de certaines règles de bon sens permet également de réduire significativement le degré d'anxiété: par exemple, un rendez-vous matinal avec une durée et une attente limitées, une prépara tion du matériel hors de la vue du patient, un dialogue régulier et des explications simples concernant les soins. Dans notre domaine professionnel, l'anxiété est souvent liée à la douleur: la peur« d'avoir mal». La maîtrise d'une technique anesthésique efficace et non douloureuse est donc essentielle: injection lente, avec un anesthésique à température ambiante et dans un site non inflammatoire. Si malgré toutes ces mesures, il n'est pas possible de réduire suffisamment l'anxiété du patient, le recours à une prémédication sédative orale (hydroxyzine ou benzodiazépines] peut s'avérer utile. La sédation consciente par inhalation de MEDPA (Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote J peut également être indiquée néanmoins, une formation spécifique est nécessaire pour utiliser ce type de produit au cabinet dentaire [Dossier ADF: La sédation consciente au cabinet dentaire, 2010). 81 QUESTIONNAIRE MÉDICAL 1. Avez-vous des problèmes de santé? • Pathologies cardio-vasculaires: O Hypertension artérielle DValvulopathie D Infarctus D Depuis quand? DRAA DAngine de poitrine D Accident vasculaire cérébral DPace Maker OTA: ...................../Pouls: • ORL: OSinusite DRespiration buccale DRonflement • Ophtalmologie: DGlaucome ODMLA D Ecchymose DPorphyrie D Insuffisance respiratoire DAsthme DTuberculose •Allergie: DProduits: D Latex DMétaux DIode D Médicaments: • Maladie du sang: D Hémophilie DAnémie DLeucémie D Diabète de type 1 D Diabète de type 2 OThyroïdie D Épilepsie • Dermatologie: • Pneumologie: • Endocrinologie: • Neurologie: • Cancer: D Équilibré? D Équilibré? DParothyroïdies -> surrénales -> hypophyse -> foie -> pancréas • Néphrologie D Dialyse DGreffe • Greffe d'organe D Lequel? D Lequel?: .............................. . DRadiothérapie DChimiothérapie DChirurgie D Bisphosphonates 2. Mode de vie: • Habitudes alimentaires: D Sucre D Graisses DRégime particulier: hyposodé, sans gluten •Addictions: DAlcoolisme DToxicomanie OTabagisme •Avez vous consulté un médecin récemment? DTraitement OBilan Pourquoi? ................................................................. • Maladies infectieuses: •Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ? OVirales: OVIH DVHC OVHB DBactériennes: DTuberculose DSyphilis • Gastro-hépato-entérologie: D Ulcère DRectocolite DHépatites • Gynécologie: DGrossesse Semaine d'aménorrhées: ....... D Allaitement DContraception 82 Ooui Onan Laquelle? ................................................. • Prenez-vous des médicaments? D Lesquels? D Bisphosphonates DAnticorps monoclonaux DAntidépresseurs DAnxiolytiques DPsychotropes DSomnifères DPrévention /Traitement de l'ostéoporose post ménopausique E X Le c irurgien-d n tiste en dehors des n cabi net 1. Le chirurgien-dentiste face à un traumatisme • Évaluation de la gravité d'un traumatisme osseux Les traumatismes les plus courants concernent les membres. Le premier critère de gravité est la douleur, c'est d'ailleurs parfois le seul signe présent. Une douleur très violente peut justifier l'envoi d'une équipe médicale sur les lieux pour assurer l'analgésie du patient. Le mécanisme du traumatisme peut également provoquer des lésions des structures avoisinantes. Ainsi, on recherche toujours des signes d'atteintes vasculaires et/ou nerveuses en aval d'un trau matisme osseux: • Signes d'atteinte vasculaire : en aval du traumatisme, le membre est pâle, froid et le pouls périphérique n'est pas perçu • Signes d'atteinte nerveuse: en aval du traumatisme, il y a une perte de sensibilité et/ ou de motricité Enfin, des signes locaux tels qu'une déformation, un hématome ou un œdème sont à rechercher. Tous ces signes permettent au médecin régulateur du SAMU d'évaluer la gravité du traumatisme et de décider de la prise en charge immédiate du patient. • Prise en charge d'un traumatisme osseux L'objectif pour le chirurgien-dentiste est d'éviter l'aggravation du traumatisme et donc de ne pas mobiliser la personne. L'immobilisation est la règle générale face à un traumatisme. Elle est réalisée par les secours à l'aide de matériel spécifique [ attelles, matelas immobilisateur... ). Dans l'attente des secours, le praticien doit essayer de caler le membre avec le matériel disponible [couverture, vêtement... ). Calage du membre traumatisé. 83 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE .. Le traumatisme du dos chez une personne consciente Toute personne consciente présentant une vive douleur au dos ou au cou, à la suite d'une chute ou d'un choc, est susceptible d'avoir une lésion du rachis. Comme pour un traumatisme des membres, le principe de prise en charge consiste à éviter au maxi mum les mouvements. Dans ce cas, il s'agit du rachis et notamment du rachis cervical, il faut éviter les mouvements latéraux et de flexion. Pour cela, il est nécessaire de maintenir la tête dans la position où elle se trouve jusqu'à l'arrivée des secours. Maintien de tête. .. Le traumatisme crânien Lors d'un traumatisme crânien, le risque est une atteinte du cerveau provoquant des troubles neu rologiques. Les principaux signes d'atteinte neurologique à rechercher sont: • Une perte de connaissance • Des nausées et/ou des vomissements • Des céphalées • Un déficit sensoriel (troubles visuels... ) • Un trouble de la conscience lors du choc ou plus tard (agitation, somnolence... ) La prise d'anticoagulant ou d'antiagrégant plaquettaire, expose d'autant plus le patient à une hémor ragie intracrânienne s'il subit un traumatisme crânien. 2. Le chirurgien-dentiste face à un accident de la voie publique + La protection Le premier objectif est d'éviter un sur-accident, c'est-à-dire qu'un autre véhicule vienne percuter ceux déjà accidentés. Pour cela, il faut protéger les lieux par des moyens de signalisation. Si le praticien est en voiture: • Il allume ses feux de détresse et gare son véhicule sur la bande d'arrêt d'urgence à envi ron 200 mètres après l'accident (ne pas laisser son véhicule au milieu de la chaussée), • Il met un gilet fluorescent, • Il fait descendre tous les occupants de son propre véhicule et les installe derrière la barrière de sécurité, • Il place un triangle de pré-signalisation 200 mètres avant l'accident. Pour les véhicules accidentés, le contact doit être coupé et le frein à-main serré. 84 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE .. Attitude face à un motard casqué accidenté Un motard accidenté non blessé gravement se relève et retire son casque rapidement. Un motard à terre ayant encore son casque doit faire évoquer un traumatisme violent. Dans ce cas, il faut toujours suspecter un traumatisme cervical et prévenir toute mobilisation du motard. • LE MOTARD CASOUÉ CONSCIENT Si le motard accidenté est conscient, et qu'il se plaint d'une douleur au cou ou au dos, il faut en premier lieu immobiliser sa tête (Cf Maintien de tête, p. 84 ]. • LE RETRAIT DU CASOUE L'indication du retrait du casque avant l'arrivée des secours dépend de la situation ( état du motard, délai d'intervention des premiers secours, formation des témoins sur les lieux... ]. Le chirurgien-dentiste formé à ce geste peut le réaliser si nécessaire, de préférence avec l'aide d'une autre personne. En cas de doute, il demande l'avis du médecin régulateur du SAMU. Le maintien de la tête se fera jusqu'à la pose d'un collier cervical par l'équipe de secours. 85 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Références bibliographiques Articles scientifiques 1. ANDERS PL, CDMEAU RL, HATTDN M, NEIDERS ME. 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Circulaire n?20 du 25 juin 19?3 relative à la création de centres de formation des personnels participants aux secours médicaux d'urgence. 55. Circulaire n'800/SGDN/PSE/PPS du 23 avril 2003 relative à la doctrine nationale d'emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant en œuvre des matières radioactives. 57. Circulaire du 10 mai 2005 relative à l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AFGSU) DGS/ SD2/2005/207, Ministère de la Santé et des Solidarités Direction Générale de la Santé. 58. Circulaire DHOS/CGR no 2005-401 du 14 septembre 2005 relative à l'élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis. 59. Circulaire interministérielle n'007/SGDN/PSE/PPS du 8 octobre 2009 relative au dispositif interministériel d'intervention face à la menace ou à l'exécution d'actes de terrorisme nucléaire, radiologique, biologique ou chimique (NRBC).Code de la Santé Publique - Article R 4127-205. 50. Décret 87-1005 du 15 décembre 1987 relatif aux missions d'enseignement des SAMU. 51. Décret n'2005-1754 du 30 décembre 2005 relatif à l'organisation du système de santé en cas de menace sanitaire grave et modifiant le code de la santé publique. 52. Décret N'2004-1157 du 13 septembre 2005 relatif au plan Orsec et pris en application de l'article 14 de la loi ° N 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile. ° 53. Loi N 85-11 du 5 janvier 1985 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires. 54. Loi N'2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile. 55. Loi N'2007-294 du S mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur. Site internet 55. www.urgences-ps.com Site de formation à distance sur les urgences médicales, destiné aux professionnels de santé libéraux non médecins. LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Lexique des termes d'urgences Acouphène: A.F.G.S.U.: A.I.T.: A.V.C.: Bradycardie Céphalée: C.E.S.U.: Cyanose: Dyspnée: Dysphonie: D.S.A.: Épistaxis: Gasp: Hémiplégie: Hypoxie: H.T.A.: Ischémie: Palpitations P.A.R.M.: Polypnée: Prurit: S.A.M.U.: S.M.U.R.: Tachycardie: Tachypnée: Tirage: U.M.H.: V.S.A.V.: Sensation auditive: bourdonnement, sifflement, tintement, etc. Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence Accident Ischémique Transitoire Accident Vasculaire Cérébral Fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute Maux de tête Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence Coloration bleue des téguments due à l'augmentation dans le sang capillaire de l'hémoglobine réduite Respiration difficile et pénible Difficulté à parler et à émettre des sons Défibrillateur Semi-Automatique Saignement de nez Respiration bruyante agonique Paralysie frappant une moitié du corps entièrement ou partiellement Diminution de la quantité d'oxygène distribuée aux tissus par le sang Hyperîension Artérielle Souffrance tissulaire due à un manque d'oxygène Perception anormale de ses propres battements cardiaques Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale Respiration rapide et superficielle Démangeaisons de la peau. SeNice d'Aide Médicale Urgente SeNice Mobile d'Urgence et de Réanimation Fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minutes Accélération du rythme respiratoire Dépression de la paroi thoracique au dessus ou au dessous du sternum, pendant les fortes inspirations (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires J Unité Mobile Hospitalière Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes 89 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE , '. P�nçipa�e�. q:m�i:gnes de:·sec;ur;ite avec '" tes:bQùteiUes d'oxygène 11 I, ATTENTION De nombreux défauts de qualité sont dus à des chocs lors du stockage et du transport, qui fragilisent les bouteilles et leur robinet, aussi: • Les bouteilles doivent être protégées de tout risque de choc ou de chute • Les bouteilles doivent être solidement arrimées de préférence en position verticale dans les véhicules • Les bouteilles doivent être déplacées sans être traînées ou roulées sur le sol • Les bouteilles ne doivent pas être soulevées par leur robinet Pour le réglage du robinet détendeur intégré (les consignes en caractères gras concernent des facteurs favorisant la compression adiabatique et la survenue d'un coup de feu]: • Ne pas ouvrir la bouteille lorsqu'elle est en position couchée • Ouvrir progressivement le robinet sans jamais le forcer • Ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives rapprochées • Ne jamais ouvrir le débitmètre avant d'ouvrir le robinet (il doit toujours être réglé à O Umin au préalable) • Ne pas ouvrir directement le débitmètre au débit maximal (passage de O à 15 Umin en passant par les positions intermédiaires) avant d'ouvrir le robinet • Vérifier l'absence de fuite; en cas de fuite, fermer le robinet. Ne jamais utiliser une bouteille présentant un défaut d'étanchéité • Ne pas fermer le robinet avec un couple excessif (ne pas forcer) Pendant l'utilisation: • Ne pas fumer • Ne pas approcher une flamme • Ne pas graisser • Ne pas enduire de corps gras le visage des patients • Manipuler le matériel avec des mains propres, exemptes de graisse • Ne jamais se placer face à la sortie du robinet lors de l'ouverture, mais toujours du côté opposé au manodétendeur, derrière la bouteille et en retrait 1 • Ne jamais exposer le patient au flux gazeux • Ne pas utiliser de générateur d'aérosol (laque, désodorisant..], de solvant (alcool, essence .. ) sur le matériel ni à proximité De plus, en cas de phénomène anormal (étincelles, crépitement], il faut immédiatement, dans la mesure du possible, refermer le robinet de la bouteille. 90 11 :1 '1 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE Liste des fournisseurs de matériel d'urgence* *Liste non exhaustive donnée à titre indicatif 1. Bouteille d'oxygène 3. Matériel d'urgence LINDE Healthcare [Laboratoire AGA Médical) SMSP 14, avenue Paul Doumer 92500 RUEIL MALMAISON Téléphone: 0810 421000 Fax:0147 14 20 72 www.linde-gas.fr AIR LIOUIDE SANTE France Tour Ariane/ Paris La Défense 5, place de la Pyramide 92800 Puteaux Téléphone: 0144 11OO OO Fax:0144 11OO 90 www.airliquidesante.fr : 1 2. Mallette J Kit d'oxygène SYMBIOSE MEDICAL ,1' 1' 20, chemin La Musardière 30400 Villeneuve Les Avignons Téléphone:04 90 82 7196 Fax:04 90 27 37 28 www.symbiosemedical.com AIR LIOUIDE SANTE France Tour Ariane/ Paris La Défense 5, place de la Pyramide 92800 Puteaux Téléphone:0144 11OO OO Fax:0144 11OO 90 www.airliquidesante.fr ·, SPENGLER S.A.S. 39 I 41avenue Aristide Briand 92163 Antony cedex Téléphone:014132 79 50 www.spengler.fr 142, avenue de la Libération 01506 Ambérieu-en-Bugey Téléphone:04 74 46 13 10 Fax: 04 74 46 13 25 www.smsp.fr CONTACT SECURITE 11, avenue Marcel Dassault 37200 Tours Technopole Téléphone:02 47 28 29 30 Fax: 02 47 28 30 40 www.contactsecurite.fr DIRECT MEDICAL 64702 Hendaye Téléphone:05 59 48 05 57 Fax: 05 59 48 02 63 www.directmedical.fr LA VITRINE MEDICALE 6, rue des Chasselas Polygone Nord 66000 Perpignan Téléphone:04 68 08 26 20 Fax: 04 68 86 36 58 www.lavitrinemedicale.fr SECURIMED BP 60049 59411 Dunkerque Cedex 1 Téléphone:03 28 64 75 45 Fax: 03 28 60 52 89 www.securimed.fr 3M SANTE Bd de l'Oise 95006 Cergy-Pontoise Cedex Téléphone:0130 3182 82 www.3m.f 91 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE -iste des CESU Centre d'Enseignement des Soins d'Urgences 04 74 4546 27 CESU01 CH de Fleyriat - 01012 BOURG EN BRESSE [email protected] CESU02 CH Général de Laon - 02001 LAON [email protected] 03.23.26 30 73 04 91 96 68 31 CESU13 IRFSS Houphoüet Boigny - 13314 MARSEILLE [email protected] CESU14 CHU de Caen - 14033 CAEN [email protected] 02 31 06 34 01 04 70 02 30 30 CESU03 CH de Moulins-Yzeure - 03109 MONTLUCON [email protected] 04 71 46 82 41 CESU15 CH Général Henri Mondor - 15000 AURILLAC [email protected] 04 92 30 17 35 CESU04 CH de Dignes - 04003 DIGNE LES BAINS 054524 42 56 CESU16 CH de Girac - 16470 ST MICHEL [email protected] CESU05 CHI des Alpes du Sud - 05007 GAP [email protected] 04 92 40 8539 CESU06 CHU Saint Roch - 06006 NICE [email protected] 04 92 03 33 98 CESU07 CH de PRIVAS - 07000 PRIVAS [email protected] 04 7520 21 04 03 24 58 7525 CESU08 CH de Manchester - 08011 CHARLEVILLE-MEZIERE [email protected] CESU09 CH du Val d'Ariège - 09017 FOIX [email protected] 0561 03 30 58 CESU10 CH de Troyes - 10000 TROYES [email protected] 03 25458526 CESUll 04 68 24 27 87 CH Antoine Gayraud - 11012 CARCASSONNE [email protected] CESU12 CH Jacques Puel - 12027 RODEZ [email protected] 92 0565551510 CESU17 CH St Louis - 17019 LA ROCHELLE [email protected] 0546 4567 67 CESU18 CH BOURGES - 18020 BOURGES [email protected] 02 48 48 57 17 CESU19 Samu 19 - 19005 TULLE [email protected] 055520 67 22 04 9529 91 44 CESU2A CH Général d'Ajaccio - 20184 AJACCIO [email protected] CESU28 CH de Bastia - 20604 BASTIA [email protected] 04 9559 11 35 CESU21 CHU de Dijon - 21033 DIJON [email protected] 03 80 29 37 38 02 96 01 78 29 CESU22 CH de la Beauchée - 22027 SAINT-BRIEUC [email protected] CESU23 CH de Guéret - 23000 GUERET [email protected] 055551 70 30 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE CESU24 05 53 45 28 06 CESU38 04 76 76 53 69 CH de Périgueux - 24000 PERIGUEUX [email protected] CHU de Grenoble - 38043 GRENOBLE [email protected] CESU25 CESU39 03.81.66.88.42 CH Jean Minjoz - 25030 BESANCON [email protected] CESU26 04 75 82 31 06 CH de Valence - 26953 VALENCE [email protected] CESU27 02 32 33 87 71 CESU28 02 37 38 83 64 02 98 34 74 50 04 66 68 37 32 05 67 69 16 36 CHU de Purpan - 31059 TOULOUSE [email protected] 05 62 61 32 03 CHU Trousseau - 37044 TOURS [email protected] CESU44 02.53.48.20.48 CHU de Nantes - 44093 NANTES [email protected] CESU45 02 38 51 46 55 CESU46 05 65 20 54 41 CESU47 05 53 69 73 93 04 67 33 89 01 Centre Hospitalier de Mende - 48000 MENDE [email protected] 02 99 28 9580 02.54.29.60.14 CH - 36019 CHATEAUROUX [email protected] CESU37 04 71 04 33 75 CH d'Agen - 47923 AGEN [email protected] CHU Pontchaillou - 35033 RENNES [email protected] CESU36 CESU43 05 56 79 54 28 CHRU de Montpellier - 34295 MONTPELLIER [email protected] CESU35 04n12 09 34 CHR de Cahors - 46000 CAHORS CHU Pellegrin - 33076 BORDEAUX [email protected] CESU34 CESU42 CHR d'Orléans - 45067 ORLEANS [email protected] CHU de Auch - 32008 AUCH Cedex [email protected] CESU33 02 54 78 51 70 CH Emile Roux - 43012 LE PUY EN VELAY [email protected] CHU Gaston Doumergue - 30029 NIMES [email protected] CESU32 CESU41 CHU St Etienne - 42055 ST ETIENNE [email protected] CHRU Cavale Blanche - 29609 BREST [email protected] CESU31 05 58 05 18 33 CH de Blois - 41016 BLOIS [email protected] CH de Dreux - 28102 DREUX [email protected] CESU30 CESU40 CH de Mont de Marsan - 40024 MONT-DE-MARSAN [email protected] CHI Eure Seine - 27023 EVREUX [email protected] CESU29 03 84 79 80 92 CH Louis Pasteur - 39108 DOLE [email protected] 02 47 25 70 40 CESU48 CESU49 04 66 49 59 89 02 41 35 32 97 CHU d'Angers - 49933 ANGERS [email protected] CESU50 02 33 06 34 09 CH Mémorial France Etats-Unis - 50000 SAINT-LO [email protected] CESU51 03 26 78 74 96 CHU de Reims - 51092 REIMS [email protected] 93 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE 03 25 30 7170 CESU52 CH de Chaumont - 52000 CHAUMONT [email protected] CESU65 CH de Bigorre - 65000 TARBES [email protected] 05 62 54 5193 06 87 70 43 18 CESU53 CH de Laval - 53000 LAVAL [email protected] 02 43 66 55 78 CESU66 CH Saint Jean - 66046 PERPIGNAN [email protected] CESU54 CHU de Nancy - 54035 NANCY [email protected] 03 83 18 48 95 03 69 55 3110 CESU67 CHU de Strasbourg - 67051 STRASBOURG [email protected] CESU55 CH Saint Nicolas - 55107 VERDUN [email protected]fr 03 29 87 48 61 03 89 64 87 12 CESU68 CH Emile Muller - 68070 MULHOUSE [email protected] 02 97014104 CESU56 CH Bretagne-Atlantique - 56000 VANNES [email protected] CESU57 CHR de Metz - 57038 METZ [email protected] 03 87 55 32 75 CESU58 Pas de CESU en activité CESU59 CHRU de Lille - 59037 LILLE [email protected] CESU60 CHG de Beauvais - 60021 BEAUVAIS [email protected] 03 20 44 55 23 03 44112112 CESU61 02 33 32 75 79 CHIC d'Alençon-Mamers - 61014 ALENCON [email protected] CESU62 CH d'Arras - 62022 ARRAS [email protected] 03 212115 OO CESU63 Groupe Hospitalier St Jacques 63003 CLERMONT FERRAND [email protected] 04 73 60 7101 05 59 44 68 41 CESU64A CH de la côte Basque - 64109 BAYONNE [email protected] CESU64B CH de Pau - 64046 PAU [email protected] 94 05 59 72 69 60 CESU69 CH Edouard Herriot - 69437 LYON [email protected] 04 72 1167 15 03 84 96 6122 CESU70 CHI de la Haute-Saône - 70014 VESOUL [email protected] 03 85 42 45 92 CESU-SAMU71 CH William Morey - 71000 CHALON SUR SAONE [email protected] CESU72 CH du Mans - 72037 LE MANS [email protected] 02 43 5110 78 04 79 96 50 11 CESU73 CH de Chambéry - 73011 CHAMBERY [email protected] CESU74 CHR d'Annecy - 74374 PRINGY [email protected] 04 50 63 6103 CESU75 96 rue Didot - 75014 PARIS [email protected] 0140 27 50 97 CESU76A CHU Charles Nicole - 76031 ROUEN [email protected] 02 32 88 89 n CESU76B GH du Havre - 76083 LE HAVRE [email protected] 02 32 73 3131 CESUn CH Marc Jacquet - 77000 MELUN [email protected] 0164 716127 LES URGENCES MÉDICALES AU CABINET DENTAIRE CESU78 01.30.84.96.04 CESU92 01 41 97 26 80 Hôpital André Mignot - 78150 LE CHESNAY [email protected] CH Raymont Poincaré - 92380 GARCHES [email protected] CESU79 CESU 93 05.49.78.20 99 CH de Niort - 79021 NIORT [email protected] 0148964466 CHU Avicenne - 93000 BOBIGNY [email protected] CESU80 03 22 66 84 60 CH Nord - CHU d'Amiens - 80054 AMIENS [email protected] CESU81 05 63 47 44 49 CH d'Albi - 81013 ALBI [email protected] CESU 94 01 45 17 95 29 Hôpital Henri Mondor - 94010 CRETEIL [email protected] CESU 95 01 30 75 40 15 CH René Dubos - 95303 PONTOISE [email protected] .fr CESU82 05 63 92 81 51 CESU971 05 90 89 ll 01 CH de Montauban - 82000 MONTAUBAN [email protected] CH de Pointe-à-Pitre - 97159 POINTE A PITRE [email protected] CESU83 CESU972 04 94 61 81 83 Hôpital Font-Pré - 83056 TOULON [email protected] 05 96 55 36 13 CH de Fort-de-France - 97261 FORT DE FRANCE [email protected] CESU84 04 90 14 60 05 CESU 973 05.94.39.52.52 135 av Pierre Sémard Min Avignon - 84000 AVIGNON [email protected] CH Andrée Rosemon - 97306 CAYENNE [email protected] CESU85 CESU974 02 514460 96 CHO de Vendée - 85925 LA ROCHE SUR YON [email protected] CESU86 05 49 44 49 63 CHU de Poitiers - 86021 POITIERS CESU87 05 55 05 62 80 Hopital du Cluzeau - 87042 LIMOGES [email protected] CESU88 03 29 29 98 15 CH Jean Monnet - 88021 EPINAL [email protected] CESU89 02 62 90 57 15 CHR - Site Félix Guyon - 97405 SAINT-DENIS [email protected] CESU 987 (689) 46 61 96 Centre Hospitalier du Taaone - 98713 PAPEETE - TAHITI [email protected] CESU988 006 87 25 72 05 CHT de Nouvelle Calédonie - 98849 NOUMEA Nouvelle Calédonie [email protected] 03 86 94 54 04 CH d'Auxerre - 89000 AUXERRE [email protected] CESU90 03 84 98 53 40 CH Belfort - 90016 BELFORT [email protected] CESU91 01 69 13 95 71 CH Sud-Francilien - 91008 CORBEIL ESSONNE claude.pouges.ch-sud-francilien.fr 95 Crédits photos François CHRISTOPHE Maquilleurs Sylvie LEFUR et Laurent FACON Participants aux prises de vues Dr Marc BARANES, Dr Marcel BEGIN, Édeline SOUTIER, Sixtine BURGADE, Pr Florence CHEMLA, Mathilde DANCYGIER, Guillaume DO AMARAL, Martin GROSRICHARD, Pr Alain LAUTROU, Dr Stéphane MILLIEZ, Carine PARFAIT, Dr Oufini SALEM, Dr Jean-Claude TAVERNIER, Elisabeth TEBOUL, Dr Saroeun YOU Nous remercions !'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris pour la mise à disposition des locaux dans le Service d'odontologie de !'Hôpital Charles-Foix à Ivry-sur-Seine, l'Association Nationale des Centres d'Enseignement des Soins d'Urgence [ANCESU), le SAMU 94 et Stéphanie FERRAND juriste au Conseil National de !'Ordre des Chirurgiens-dentistes .. Egalement tous nos remerciements au Dr Dorothée LARCHER pour son aide précieuse dans la réalisation de cet ouvrage. ·� . � f E B il 1 � l 1 ;'." � � . Ê' 0 N NON 1 1 NON 1 NON 1 Puis alterner des cycles de 30compressions thoraciques et de 2 insufflations artificielles avec oxygène Appel du SAMU Pose du défibrillateur du cabinet Massage cardiaque immédiat 1 Vérifier pendant 10secondes Le patient a-t-il un pouls carotidien? 1 Basculer la tête du patient en arrière Vérifier pendant 10secondes Le patient respire-t-il? 1 OUI 1 Surveiller la présence du pouls carotidien Appel du SAMU Ventilation artificielle avec oxygène 1 1 1 ' OUI 1 Surveiller la respiration du patient Oxygénothérapie Appel du SAMU Mettre le patient sur le côté [P.L.S.] 1 1 1 Quels sont les signes? \\ OUI 1 L'installer en position adaptée 1 1 i Prise en charge spécifique en fonction de la pathologie "spirntoi"··· / Pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence Les données para cliniques Quels sont les symptômes? Pâleur, sueurs, cyanose, érythème, paralysie faciale, hémiplégie... 1 Dyspnée, vertiges, céphalée, .................... Démarche douleur thoracique, Diagnostique palpitations... Le patient est-il conscient? Pas de Dyspnée Pendant l'anesthésie, pendant les soins, en se relevar du fauteuil, après un effort... t - Dans quelles circonstances? Antécédents? Traitement en cours? Allergies? Le dossier médical du patient -> Patient assis Dyspnée . -> Patient allongé Appel du SAMU .... , ....... .. ,,... Démarche générale face à une urgence médicale au cabinet dentaire
