endocardite1

UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
ED N°3
(2014)
Diagnostic bactériologique des
infections ORL (les streptocoques),
Endocardites et hémocultures
Mise à jour le:
Plan et Objectifs
• 1ère partie: infections Oto-rhino-laryngologiques (ORL)
et streptocoques
– Composition de la flore oropharyngée
– Epidémiologie des infections ORL
• Otite moyenne aiguë
• Angine
– Famille des Streptococacceae (Streptococcus, Enterococcus):
• Caractères microbiologiques
• Classification
• Pouvoir pathogène
• 2ème partie: Bactériémies et endocardites
– Physiopathologie
– Hémocultures : réalisation et interprétation
– Epidémiologie des endocardites
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
1ère Partie
Flore oropharyngée, infections
Oto-rhino-laryngologiques (ORL)
et streptocoques
Mise à jour le:
Flore oro-pharyngée
Genres principaux
Neisseria /
Moraxella
Streptococcus
(Streptococcaceae)
Staphylococcus
Corynebacterium
(Micrococcaceae)
Haemophilus
(Pasteurellaceae)
(et autres BG- du groupe HACCEK)
!
Actinomyces
Fusobacterium
(anaérobies)
(anaérobies)
Espèces pathogènes occasionnelles (pneumocoque, méningocoque,
Staphylococcus aureus, streptocoques β-hémolytiques) : portage sain transitoire
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Les streptocoques
Streptocoques αH. commensaux
(S. mitis, S. oralis,…)
Cocci Gram + en chainettes ou
diplocoques
Hémolyse α
Streptococcus
Pneumocoque (S. pneumoniae):
capsule, Optochine S
Pneumonie, Otite, Méningite...
Flores oropharyngée et digestive
Sérogroupage de Lancefield:
AàV
Ne pousse bien que sur sang,
Hémolyse β
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Sérogroupes de Lancefield :
structure des streptocoques
Streptocoque β-hémolytique
{Capsule}
Polyoside C (streptocoques)
(Groupes de Lancefield)
Peptidoglycane épais: Gram +
PLP
Membrane Plasmique
Cytoplasme
Polyoside C : Antigènes polysaccharidiques
définissant les sérogroupes de Lancefield : de A à V
 Streptocoque du groupe A (SGA), du groupe B (SGB) etc…
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Laslo, 2 ans, amené chez le pédiatre
pour fièvre et pleures inconsolables…
• Le pédiatre pratique un examen otoscopique
tympan
• Tympan droit bombé, collection purulente rétro
tympanique :
• (OMA) Otite Moyenne Aiguë purulente
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Epidémiologie bactérienne des
Otites Moyennes Aiguës (OMA)
Infection virale  Inflammation de l’oreille moyenne
 aspiration de germes de la flore oropharyngée 
Surinfection avec bactéries virulentes (~2/3 cas)
• Haemophilus influenzae :
~40%
Bacille Gram –
(ou coccobacille)
~30%
Cocci Gram +
(diplocoque ou
courtes chaînettes)
(10-30% pénicillinase +)
• Streptococcus pneumoniae :
= pneumocoque
(pas de pénicillinase)
• Moraxella (Branhamella) catarrhalis : ~7%
(90% pénicillinase +)
Plus rarement : Streptocoque du groupe A, Staphylococcus aureus…
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Cocci Gram –
Laslo est traité par l’association
amoxicilline + acide clavulanique
• Deux jours après la fin du traitement, il est toujours
fébrile
• Laslo est envoyé chez un médecin ORL qui pratique une
paracentèse
(incision du tympan après nettoyage du conduit auditif et
prélèvement du pus, réalisée après échec de
l’antibiothérapie probabiliste)
 Décrivez la démarche d’analyse bactériologique de ce pus
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Analyse d’un pus ORL – J1
Prélèvement
1-Ensemencement
sur milieux riches
Incubation à 37°C
Gélose au sang
Gélose au sang hémolysé
(« gélose chocolat »)
+ vitamines
2-Frottis  Coloration de Gram
Examen direct au microscope
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Anaérobiose
Atmosphère
enrichie à 5% CO2
Analyse d’un pus ORL – J2
Résultat des cultures
Culture sur
gélose chocolat
uniquement
Bacille
Gram –
(coccobacille)
Exigeant en
hémine (X) et
NAD (V)
 Haemophilus influenzae  Antibiogramme : recherche d’une pénicillinase
Culture sur les
2 milieux
Cocci
Gram +
Sensible à
l’optochine
Hémolyse α
 Streptococcus pneumoniae  Antibiogramme et mesure des CMI aux β-lactamines
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Pneumocoque : mesure de la
Concentration minimale inhibitrice
(CMI) par méthode E-test
CMI Pénicilline G = 0,5 mg/l
(Pneumocoque sensible si CMI < 0,1 mg/l)
 C’est un pneumocoque de
sensibilité diminuée aux pénicillines
Mutations sur la cible :
Protéine Liant la Pénicilline (PLP)
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Traitement des OMA
• H. influenzae, M. catarrhalis
pénicillinase :
 associer amoxicilline et acide clavulanique ou donner
une céphalosporine orale
• S. pneumoniae
modification des PLP :
 augmenter les doses d’amoxicilline
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S. pneumoniae de sensibilité diminuée
à la pénicilline en France
60
52 53
n = 44 470 souches
48
50
48
43
40
36
32
30
25
17
20
20
12
10
0,5 0,7
1
4
5
7
CNRP P. Geslin
20
01
20
02
20
03
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
0
CNRP E. Varon, L. Gutmann
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S. pneumoniae de sensibilité diminuée
à la pénicilline en Europe
Suède 3%
Norvège 9%
15%
Pays-Bas 5,5 %
7%
Pologne 14 %
24 %
12 %
Belgique 11 %
Rép. Tchèque 5 %
Slovaquie 26 %
14 %
60 %
Roumanie 41 %
11 %
Hongrie 37 %
7%
Portugal 20 %
60 %
Bulgarie 34 %
Felmingham, JAC, 2000
Baquero, AAC, 1999
Grèce 16 %
Autriche 7 %
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline
isolé d’OMA : 60% en France en 2000… Pourquoi ?
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Consommation des ATB en Europe
en doses quotidiennes / 1000 hab.
~ 50% pour des rhinopharyngites
toujours virales…
Goossens, Lancet, 2005
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Laslo, 6 ans, amené chez le généraliste
pour fièvre et dysphagie.
A l'examen de la gorge, il existe une angine érythématopultacée.
Faut il donner un antibiotique ?
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Etiologie des angines
Angine érythémateuse (+ fréquente) / érythémato-pultacée
Enfant : 1/3 streptocoque SGA (SGC, SGG), 2/3 virus
Adulte : 10% streptocoque, 90% virus
+++
Angine ulcéreuse de Vincent
Ulcération très douloureuse : anaérobies et sprirochètes
Examen au Gram :
Association fuso-spirillaire
Fusobacterium (anaérobie)
Treponema (spirochète)
Angines à fausses membranes
Autrefois : Diphtérie (vaccination contre Corynebacterium diphteriae)
Maintenant : ++ Mononucléose infectieuse (virus Epstein-Barr = EBV)
Angines vésiculeuses
Virus : herpes ou entérovirus
…Que faire pour Laslo ?
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Test de diagnostic rapide (TDR) du
streptocoque du groupe A (SGA)
Devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est
recommandé de pratiquer un TDR chez tous les enfants à partir de 3 ans.
Les scores cliniques n’ont aucune valeur chez l’enfant.
Sensibilité >90%
Spécificité >95%
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Le TDR est positif
• Le médecin veut prescrire de l’amoxicilline
(traitement de première intension recommandé) mais
la maman signale que Laslo était devenu « tout rouge »
la dernière fois qu’il en a reçu…
– Que va faire le médecin ?
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Le TDR est positif
• On peut craindre une allergie aux β-lactamines
– Le médecin propose un macrolide
– Le SGA est toujours sensible aux β-lactamines
(≠ du pneumocoque) mais il peut être résistant aux
macrolides
 Il envoie un deuxième écouvillon au laboratoire
pour culture et antibiogramme
Que va faire le laboratoire sur cet écouvillon ?
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Examen bactériologique d’un
écouvillon d’amygdale
Cocci Gram +
• Angine érythémateuse
C
E.D. non
contributif
A
Culture sur gélose Colonie
au sang à 37°C
β-hémolytique
• Angine de Vincent
agglutinats
Sérogroupage
de Lancefield
Antibiogramme
Pas de culture
E.D. du frottis (Gram)
Association
fusospirillaire
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Famille des Streptococcaceae
Cocci Gram + en chainettes ou diplocoques
Streptococcus
Enterocococcus
Flores oropharyngée et digestive
Flore digestive
Ne pousse bien que sur sang,
Pousse sur milieu hyper-salé,
Péni S, Céphalo S
Péni S, Céphalo R
IU (inf. urinaire) , endocardite…
Sérogroupage de Lancefield : D
Hémolyse α
Hémolyse β
Sérogroupage de Lancefield:
A-V
Streptocoques αH.
commensaux (S. mitis, S. oralis,…)
- S. G. A (S. pyogenes): Angine, scarlatine,
inf. cutanées, fièvre puerpérale, GNA, RAA
- S. G. B (S. agalactiae): inf. néonatales, IU
- S. G. C & G (S. dysgalactiae): Angine
- S. G. D (S. bovis) non-H.: endocardite
Pneumocoque (S. pneumoniae): capsule, Optochine S
Pneumonie, Otite, Méningite...
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Laslo part jardiner avec sa cousine
Rose et son grand-père Gaston…
• Sa grand-mère oublie le traitement.
• Deux jours plus tard, Rose présente une éruption
cutanée généralisée et Gaston un placard
inflammatoire du bras gauche, là où il s’était blessé
avec un rosier. Il est emmené par le SAMU aux
urgences car son état général se dégrade rapidement.
• Quelles pathologies présentent Rose et Gaston?
• Quelles en sont les causes?
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Facteurs de virulence du streptocoque
β-hémolytique du groupe A
Groupes de Lancefield
(Streptococcus pyogenes)
« Bactérie mangeuse de chair »
Épiderme
Derme
Pouvoir pathogène du SGA
(S. pyogenes) dû à :.
Hypoderme
•Ag externes
Muscle
Aponévrose
Dermo-hypodermite
+/- nécrose
Capsule
Protéine M
•Substances élaborées:
Enzymes:
Hyaluronidase (détruit le tissu conjonctif)
Streptokinase (dégrade la fibrine)
Streptodornase (DNase)
Toxines:
Streptolysine O hémolysine (ß-Hémolyse)
Invasion et
nécrose des
tissus mous,
bactériémie
scarlatine
Exotoxines : provoquent parfois l’éruption cutanée de la scarlatine (pathologie
bénigne / angine streptococcique) et/ou un choc toxinique (inf. sévère)
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Trois semaines plus tard,
Rose consulte en néphrologie pour une hématurie et
Laslo se plaint de douleurs articulaires des genoux et
des coudes.
• Quelles pathologies présentent Rose et Laslo?
• Quelles en sont les causes ?
• Que risque Laslo ?
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Maladies poststreptococciques
Groupes de Lancefield
Le traitement antibiotique des angines à SGA
a pour but principal la prévention du RAA.
(pas de risque de RAA avec les autres streptocoques)
RAA : 1ère cause de valvulopathie cardiaque dans les pays en voie
de développement, quasi disparu en France métropolitaine.
Pouvoir pathog ène du S. G. A ( S. pyogenes ) due à :.
Ag externes
Protéine M
Substances élaborèes :
Réactions immunologiques croisées (Ac auto-immuns)
~1-3 semaines après l’infection à SGA
Rhumatisme Articulaire Aiguë (RAA)  Risque de lésion
de l’endocarde (valves cardiaques)
Glomérulonéphrite Aiguë (GNA)
• Enzymes :
Hyaluronidase
(détruit le tissu conjonctif)
Streptokinase (dégrade la fibrine)
Streptodornase (DNase)
•Toxines:
Streptolysine O hémolysine (ß-H / gélose au sang).
Diagnostic sérologique:
ASK antistreptokinase
ASD antistreptodornase
ASLO antistreptolysine O
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2ème partie
Bactériémies et endocardites
Mise à jour le:
Bactériémie et sepsis
1.La bactériémie = passage de bactéries dans le sang
Passage transitoire dans la circulation sanguine de bactéries viables.
A l’état normal, il n’y a pas de bactéries dans le sang circulant : il est stérile
Mais, on observe des bactériémies physiologiques (sans conséquences cliniques)
Exemple : période post-prandiale, lors du brossage des dents.
2.Les états septiques = réaction de l’organisme à l’infection
 Sepsis :
Signes généraux inflammatoires (fièvre +/- frissons) liés à un foyer infectieux
pouvant entrainer une bactériémie
Risque de métastases septiques (foyers infectieux secondaires).
 Sepsis sévère : Sepsis + défaillance organe et/ou hypotension.
 Choc septique : Hypotension sévère résistante au traitement.
Rôle des exotoxines et/ou de l’endotoxine des bacilles Gram - (Lipide A du LPS).
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Origine des infections
bactériémiques
● A partir d’un foyer infectieux : Recherche de la
porte d’entrée (bactérie concernée) +++ :
 Urinaire : pyélonéphrite, prostatite à E. coli
 Cutanée : Staphylococcus aureus, SGA
 Pulmonaire : pneumocoque
 Digestive : entérocoques, entérobactéries
 Matériel infecté : Cathéter, sonde, prothèse…
● Origine lymphatique (translocation digestive) :
Salmonella (fièvre typhoïde), Brucella (fièvre de Malte),
Listeria….
● Origine circulatoire : endocardite.
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Gaston, 70 ans, est hospitalisé en
réanimation
• Il présente un sepsis (fièvre et frissons) avec choc
(hypotension et perte de connaissance)
• Il existe une infection purulente et nécrosante des
tissus mous au niveau de sa blessure
• Un prélèvement de pus est réalisé ainsi que 6 flacons
d’hémoculture
 Décrivez la réalisation des hémocultures
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Hémoculture - prélèvement
Trois séries de 2 flacons d’hémoculture (aérobie et anaérobie) remplis de
bouillon de culture ensemencés directement par l’infirmière avec 10-20 ml
de sang (enfant 2 ml )
++ Après désinfection du pli du
coude et du bouchon du flacon
•1 flacon avec O2 pour
les germes aérobies et
•1 flacon sans O2 pour
les germes anaérobies
(! flacons spéciaux pour mycobactéries)
Problème :
Risque de contamination+++ lors du prélèvement par la flore cutanée :
staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries…
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Hémoculture - analyse
L’examen direct du sang juste après le prélèvement est inutile car la
plupart des bactériémies ont < 10 bactéries/ml de sang
Culture :
Flacons mis en incubation à 37°C dans un automate qui détecte une
multiplication bactérienne par  CO2 dans le flacon
Flacon
détecté positif
GRAM
Automate
1-6 jours
Isolement
sur gélose
Si flacon détecté positif :
Examen au GRAM du bouillon, appel téléphonique, identification et
antibiogramme
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Le lendemain
• Un flacon aérobie est détecté positif, la culture
révèle un streptocoque du groupe A
(Streptococcus pyogenes)
• Un flacon anaérobie est détecté positif, la culture
révèle un staphylocoque à coagulase négative
(Staphylococcus epidermidis)
• Comment interpréter ces deux résultats?
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Interprétation d’une
hémoculture positive
1-Bactérie pathogène : contamination du flacon d’hémoculture peu probable
 Rechercher le foyer infectieux  Geste chirurgical ? ATB et/ou Posologie adaptés?
•
Origine alimentaire
–
–
•
atteinte ostéo-articulaire
Origine oropharyngée ou cutanée
–
–
–
–
–
–
•
Brucella
Salmonella
infection associée possible
Méningocoque
Pneumocoque
Haemophilus influenzae
Pasteurella
Staphylococcus aureus
SGA
méningite, purpura fulminans
méningite, pneumonie, infection ORL
abcès cutané (morsure)
infection cutanée, ostéo-articulaire, pleuropulmonaire
Origine : flore digestive
–
–
–
–
Entérobactéries
Entérocoques
Listeria monocytogenes
SGB
Infection urinaire, infection des voies biliaires, péritonite
méningite selon âge/statut immunitaire
méningite néonatale, infection ostéo-articulaire
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Interprétation d’une
hémoculture positive
2-Bactérie peu pathogène :
•
Flore cutanée :
–
•
Staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries, Propionibacterium
Flore oro-pharyngée :
–
•
contamination possible
Streptocoques α-hémolytiques
Environnement :
–
Bacillus
Interpréter selon le terrain, le nombre d’hémocultures positives, si doute : répéter les
hémocultures ++
 Patient immunocompétent, sans facteur de risque : contamination probable
 Grand immunodéprimé, porteur de cathéter/sonde, grand brulé… : Vigilance !
 Répéter les hémocultures
 Prélever les foyers potentiels (sang au cathéter, urine sur sonde, flore cutanée/digestive…)
 Lésion pré-existante de l’endocarde ( Echographie cardiaque):
Possible greffe de bactéries des flores oropharyngée et cutanée  endocardite
 Répéter les hémocultures +++
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Laslo, 30 ans, suivi pour une
insuffisance mitrale liée à un RAA,
• Il est hospitalisé pour une fièvre avec majoration d’un
essoufflement.
• L’échographie cardiaque montre une végétation sur
une valve mitrale
 Que doit-on redouter?
 Quels examens microbiologiques doit-on réaliser ?
 Que doit-on dire au laboratoire?
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Endocardite bactérienne
● Infections bactériennes de l’endocarde (valves +++)
● Survenue :
 Généralement sur des lésions valvulaires préexistantes :
valvulopathies du cœur gauche (RAA, athérome…)
 Sur prothèse valvulaire (15%)
précoce (inoculation per-opératoire) ou tardive
 Sur cœur apparemment sain (30 à 40 % des cas)
mode de révélation d’une valvulopathie infra-clinique
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Endocardite :
Physiopathologie
Lésion valvulaire avec dépôt fibrinoplaquettaire
Soins dentaires :
Flore oropharyngée
Blessure, piqûre :
Flore cutanée
Épiderme
Derme
Tumeur, lésion entérique :
Flore digestive
Hypoderme
Aponévrose
Bactériémie transitoire
Muscle
Foyer infectieux
Colonisation du dépôt
fibrinoplaquettaire
 végétations infectées
UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
Epidémiologie bactérienne des
endocardites
• Staphylocoques (~50%)
Flore cutanée
– Staphylococcus aureus
30-40 %
– Staphylocoque à coagulase nég. 10-15 %
• HACCEK
1-5 %
Épiderme
Derme
Hypoderme
Aponévrose
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga,
Eikenella, Kingella
Muscle
= Bacilles Gram négatif de culture lente et difficile
Flore oropharyngée
• Streptocoques (~30%)
– Streptocoques α-hémolytiques 15-20 %
– Streptocoques β-hémolytiques 5 %
– Streptococcus bovis/gallolyticus 10-15 % (S.G.D) Flore digestive
• Entérocoques (~10%)
• Autres (entérobactéries, levures, et germes non cultivables)
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Diagnostic microbiologique
d’une endocardite
• Hémocultures +++ (à répéter si première série
négative)
– La bactérie doit être retrouvée dans plusieurs
hémocultures pour éliminer une contamination
– Il faut signaler au laboratoire la suspicion
d’endocardite  allongement de la durée d’incubation
(germes à croissance lente : groupe HACCEK, Brucella,
streptocoques déficients, levures)
• Serodiagnostic des germes non cultivables
(Chlamydia, Coxiella burnetii, Bartonella, Mycoplasma) si
hémocultures négatives
• Culture et PCR sur valve cardiaque si résection
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A Retenir - Streptocoques
• Classification des streptocoques :
– Selon l’hémolyse
– Sérogroupes de Lancefield (polyoside C)
– Pouvoir pathogène selon le sérogroupe
• Pneumocoque :
– Caractères (capsule, sensibilité à l’optochine)
– Pouvoir pathogène (ORL, pulmonaire, méningite)
– Mécanisme de résistance aux β-lactamines (PLP)
• Entérocoques :
– Flore digestive, résistance aux céphalosporines,
pouvoir pathogène (urines, voies biliaires, endocardite)
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A Retenir – Infections ORL
• Principaux composants de la flore oropharyngée
– Streptocoques α-hémolytiques
– Neisseria (commensales)
– Autres (staphylocoques, HACCEK, anaérobies)
• Epidémiologie des otites moyennes aiguës (OMA) et
mécanismes de résistances des principaux germes :
– Pneumocoque
– Haemophilus influenzae
• Epidémiologie des angines érythémateuses
– Streptocoques β-hémolytiques (SGA++, SGC, SGG)
– Virus
• Prise en charge d’une angine érythémateuse (TDR du
SGA et/ou culture)
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A Retenir – Bactériémies
• Réalisation d’une hémoculture
– Prélèvement
– Prise en charge au laboratoire
• Interprétation d’une hémoculture
– Selon le germe isolé
– Selon le terrain
– Recherche du foyer infectieux
• Endocardite
– Diagnostic microbiologique
– Epidémiologie des germes
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