Question mise à jour le 11 février 2005 INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E www.laconferencehippocrate.com La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales RADIOLOGIE Neurologie I I-1-5 Dr Christophe CHELLE Ancien Chef de Clinique Assistant Dr Gabriella HOTTYA Ancien Professeur associé de l’Université de Californie L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 1 I-1-5 Abcès cérébral : toxoplasmose Sémiologie TDM - - IRM - - - Remarques avant injection : lésions hypodenses unique ou multiple réhaussement périphérique après injection avec aspect « en cocarde » ou en « cible » œdème périlésionnel effet de masse variable siège : périventriculaire en général avant injection : lésions en hyposignal en T1 unique ou multiple réhaussement périphérique après injection avec aspect « en cocarde » ou en « cible » œdème périlésionnel effet de masse variable - - - principal diagnostic différentiel : lymphome cérébral primitif après traitement : possibilité de calcifications ou de zones hémorragiques l’IRM permet de détecter les atteintes de la fosse postérieure TDM cérébrale avec injection : exemple d’abcès toxoplasmique frontal gauche. Prise de contraste en cocarde typique avec effet de masse modéré et œdème périlésionnel TDM cérébrale avec injection : deux abcès toxoplasmiques avec prise de contraste en cocarde de siège périventriculaire avec œdème périlésionnel et effet de masse sur le ventricule latéral © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 2 I-1-5 Neurologie I Encéphalite herpétique Sémiologie TDM - IRM - - hypodensités spontanées unique ou multiple siège temporal puis frontal parfois, présence de zones hémorragiques hypersignaux en séquence pondérée T2 unique ou multiple siège temporal puis frontal parfois, présence de zones hémorragiques Remarques - préférer l’IRM encéphalique en urgence en cas de disponibilité - le meilleur examen TDM cérébrale sans injection réalisée en urgence chez une patiente de 28 ans fébrile. Hypodensités temporales droites. Encéphalite herpétique. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 3 I-1-5 Neurologie I Compression médullaire TDM/IRM Lésions tumorales Infection Myélopathie cervicarthrosique Pathologie discal (hernie) Lésions traumatiques Lésions extra-médullaires mais intra-durales Autres Sémiologie Remarques Parfois découverte fortuite sur un examen scannographique. L’IRM est à demander en urgence. Seul examen à demander en urgence en l’absence de contre-indication. Le myélome peut être à l’origine d’une épidurite avec compression médullaire associée. - métastases (hyposignal T1, hypersignal T2 classiquement. Hypo signal T1 et T2 dans les lésions condensantes) - épidurite - lésions osseuses primitives Aspect en hyposignal T1, hypersignal T2 avec réhaussement après injection. La spondylodiscite est une cause possible par la présence d’un abcès dans l’espace épidural. - anomalie de calibre médullaire anomalie de signal intramédullaire - en séquence pondérée T2, visualisation du conflit discoradiculaire et de la compression médullaire - traumatisme du rachis - recherche d’un hématome épidural - neurinome (hypo ou isosignal T1, hypersignal T2 avec net réhaussement après l’injection) - méningiome (lésion en hypo ou iso signal T1, hypersignal T2 et réhaussement homogène après injection) - malformations artério-veineuses La séquence T2 est la plus informative dans la recherche d’une compression médullaire. La radiographie standard fait le bilan de l’arthrose. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 4 I-1-5 Neurologie I IRM sagittale avec injection en séquence pondérée T1 : masse intra-canalaire réhaussée après injection et compression médullaire. Neurinome dorsal. IRM coupe axiale en séquence pondérée T1 avec injection : masse vertébrale avec extension intracanalaire et aspect « en rideau » évoquant une masse épidurale. IRM coupe sagittale en séquence pondérée T2 : hernie cervicale à l’étage C6-C7 avec compression médullaire © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 5 I-1-5 Neurologie I Hypertension intracrânienne TDM IRM Sémiologie Remarques Avant injection : - dilatation des ventricules d’importance variable Après injection : - l’aspect est variable en fonction de la cause de l’hypertension intra-crânienne. - Une prise de contraste hétérogène est constatée habituellement en cas de processus expansif - Contrôle d’une sonde de dérivation … Signes indirects : - Lié au processus expansif - l’aspect est variable en fonction de la cause de l’hypertension intra-crânienne. - Une prise de contraste hétérogène est constatée habituellement en cas de processus expansif - Contrôle d’une sonde de dérivation … L’HTIC est un diagnostic clinique mais nécessite un complément radiologique rapide à la recherche d’une étiologie tumorale par exemple. L’examen est réalisée en complément d’un scanner. Habituellement, l’IRM n’est pas réalisée dans le cadre de l’urgence. Scanner après injection : très volumineuse lésion hétérogène prenant le contraste, centré par le chiasma optique. Importante hydrocéphalie sus-jacente. Maladie de Von Recklinghausen avec un gliome des voies optiques. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 6 I-1-5 Neurologie I Sclérose en plaques Sémiologie Sclérose en plaques : généralités - Critères de dissémination spatiale (critères de Barkhof) : au moins 3 des 4 critères pour retenir le diagnostic de SEP - - Remarques Hypersignaux multiples en séquence pondérée T2 et en séquence FLAIR Iso ou hyposignal en séquence pondérée T1 Taille variable Multiples, bilatérales et asymétriques Prise de contraste des plaques récentes 1 lésion en T1 prenant le contraste ou 9 lésions en hypersignal T2 au moins une lésion soustentorielle au moins une lésion juxtacorticale au moins 3 lésions périventriculaires - - - - à la phase chronique, parfois aspetc en hyposignal T1 et hypersignal périphérique 5% des lésions sont corticales et plus de 50% sont sous-corticales parfois une très volumineuse plaque peut mimer une tumeur. ce sont des critères diagnostics utilisables en pratique courante Séquence FLAIR en coupe coronale : hypersignaux péri-ventriculaires. IRM cérébrale en séquence T2 : hypersignaux périventriculaires dans la substance blanche. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 7 I-1-5 Neurologie I Méningiome Sémiologie TDM - - - IRM - - - - Remarques Zone isodense ou modérément hyperdense Siège : extra-axial (convexité, faux du cerveau, tente du cervelet) Réhaussement intense après injection et homogène Pas d’œdème périlésionnel Hyperostose avec ostéocondensation adjacente (évaluable en fenêtre osseuse) voire ostéolyse parfois - parfois calcifications associées Signal de la tumeur intermédiaire en séquence T1 En séquence T2, le signal est variable car il dépend du style histologique Caractère hétérogène lié à la présence de calcifications parfois Réhaussement intense, homogène et prolongé après injection - la base d’implantation est large épaississement des méninges adjacentes les méningiomes multiples peuvent être vus dans les neurofibromatoses de type II atypies quand il existe des zones hémorragiques, kystiques ou nécrotiques - - TDM cérébrale avec injection : masse réhaussée dans légion temporale gauche avec une base d’implantation large. Méningiome. Remerciements au Docteur Guermazi © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 8 I-1-5 Neurologie I IRM cérébrale sans et avec injection : masse en hyposignal T1 en regard de la tente du cervelet gauche nettement réhaussé après injection. Méningiome. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 9 I-1-5 Neurologie I Neurinome de l’acoustique Sémiologie TDM - - IRM - - Remarques avant injection : lésion hypo ou iso dense au parenchyme cérébrale centré sur l’angle ponto-cérébelleux uni ou bilatéral après injection : prise de contraste effet de masse minime variable en fonction de la taille de la lésion - avant injection : masse de l’angle pontocérébelleux en iso ou en hyposignal T1, en hypersignal T2 après injection : prise de contraste homogène et intense en cas de taille volumineuse, la prise de contraste peut être hétérogène avec présence de zones kystiques ou nécrotiques. - - la TDM est de peu d’intérêt en pratique et retrouve en fenêtre osseuse parfois un élargissement du conduit auditif interne. l’IRM permet de détecter les atteintes de la fosse postérieure avec précision. La lésion peut être bilatérale Utilisation de séquence 3D (type fiesta) pour rechercher des atteintes. Séquence FIESTA : masse de l’angle ponto-cérébelleux gauche. Neurinome de l’acoustique. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 10 I-1-5 Neurologie I IRM (coupe axiale, séquence FLAIR) : masse de l’angle ponto-cérébelleux gauche. IRM (coupe axiale, séquence T2) : masse de l’angle ponto-cérébelleux gauche en isosignal. Neurinome bilatéral de l’acoustique chez une fille de 14 ans atteinte d’une neurofibromatose type 2. Les coupes axiale pondérée T1 après injection de gadolinium montrent un réhaussement franc et homogène des tumeurs. Le tronc cérébral est déformé et il existe un liseré en hyposignal T1 correspondant aux structures méningées et confirmant le siège extra-axial des tumeurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www.laconferencehippocrate.com 11
