Diagnostic et surveillance de la grossesse Mme ELAROUI. Soukaina PLAN I. Développement embryonnaire et fœtal A) Stade pré-embryonnaire B) Stade embryonnaire C) Stade fœtal II. Développement des annexes fœtales et les échanges fœto-maternels III. Adaptation de l’organisme maternel à la grossesse IV. Rôle de sage-femme au cours d’une grossesse normale Définitions • Grossesse = période s'étendant de la fécondation à l'accouchement • Durée : 9 mois soit environ 275 jours • On mesure aussi en SA • à partir du 1er jour des dernières règles ( + 2 sem) (Semaines d’aménorrhées révolues) • ex : 6 SA + 3 j = 3ème j de la 7ème SA = 3ème j de la 5ème semaine grossesse Développement embryonnaire et fœtal • Stade pré-embryonnaire : 1ère semaine • Fécondation • Migration • Nidation • Stade embryonnaire : 2ème 9ème semaine • Stade fœtal : 9ème semaine Terme LA FECONDATION (1) Ovocyte (II) gamète femelle = 46 chromosomes Expulsé de ovaire au 14ème jour cycle menstruel Recueilli par le pavillon tubaire Progresse passivement (cils vibratiles=péristaltisme tubaire) jusqu’au 1/3 externe (portion ampullaire) LA FECONDATION (2) Spermatozoïdes gamète mâle = 23 chromosomes Activement mobiles (flagelles) Distance vagin-trompe en 2 heures 60 millions au départ, plusieurs centaines à l’arrivée LA FECONDATION (3) • Après pénétration d’1 spermatozoïde dans ovocyte : membrane pellucide = infranchissable • Noyau ovocyte termine 2ème division méïose : 46 chromosomes 23 chromosomes • Les 2 pronucléus fusionnent : 23 + 23 = 46 = zygote MIGRATION (1) • 30 heures après début fécondation : 1ère division cellulaire stade 2 blastomères LA MIGRATION (2) • Le zygote migre (péristaltisme tubaire) de la trompe vers la cavité utérine • Divisions cellulaires continuent à volume constant • J3 : 16 cellules ou blastomères = MORULA • Entrée dans la cavité utérine LA MIGRATION (3) • J4 : BLASTOCYSTE • Les cellules se différencient en : • une couche cellulaire externe (trophoblaste) • une masse cellulaire interne (bouton embryonnaire) • Formation d’1 cavité liquidienne • De J5 à J7 : blastocyste flotte librement dans cavité utérine Fin 1ère sem = nidation Stade pré-embryonnaire récapitulatifs LA NIDATION • J7 : blastocyste adhère à épithélium endomètre • Trophoblaste prolifère et se différencie en 2 couches : Une interne = cytotrophoblaste Une externe = syncytiotrophoblaste • Couche externe émet des évaginations qui érodent et infiltrent l’endomètre = villosités choriales • Implantation : 1/3 > corps utérin, sur la ligne médiane ZONES D’ IMPLANTATIONS : NORMALE et ANOMALIES LE STADE EMBRYONNAIRE (1) = période de différentiation • Semaine 2 : disque embryonnaire didermique • cellules du BE se différentient en 2 feuillets (entoblaste et ectoblaste) • Nouvelle cavité entre BE et trophoblaste = cavité amniotique LE STADE EMBRYONNAIRE (2) • Semaine 3 : disque embryonnaire tridermique • Apparition 3ème feuillet cellulaire ( = mésoblaste) • Circulation foeto-maternelle en place • J21 : activité cardiaque I + LE STADE EMBRYONNAIRE (3) • Différentiation cellulaire (spécialisations): Ectoblaste téguments, peau, SNC, organes des sens… Mésoblaste squelette, muscle, tissus conjonctifs… Entoblaste appareil digestif, respiratoire... LE STADE EMBRYONNAIRE (4) • Semaine 4 à 9 : passage du disque au cylindre • Délimitation de l’embryon par phénomènes de plicatures et de segmentations • Formation des ébauches d’organes et individualisation des segments des membres 7 Semaines (9SA) 9 Semaines (11 SA) 10 Semaines (12 SA) LE STADE FŒTAL = période de maturation et de croissance • 4ème mois • 15 cm, 150 g • Rein sécrète urine • Foie sécrète la bile (formation du méconium "1ère selle du bébé" stockée dans l'intestin) • Perception des mouvements foetaux par la mère 4 mois ème 5 • 25 cm, 500 g • Phanères (cheveux, ongles) • Lanugo (poils sur le bébé) • Vernix caséosa (enduit blanc qui protège la peau et facilite la naissance) • Début réflexe de succion mois ème 6 • 30 cm, 1000 g mois ème 7 • 40 cm, 1600 g • Maturation du système nerveux central et des centres respiratoires • Bascule de la tête en bas mois ème 8 • 47 cm, 2200 g • Maturité de la fonction pulmonaire • Apparition des points d'ossification mois A TERME • 50 cm • 3250 g • En dessous de 2500g = hypotrophe • Au dessus de 4200 = macrosome ANNEXES FŒTALES = interface entre fœtus et mère • Placenta • Liquide amniotique • Cordon ombilical • Membrane amniotiques PLACENTA (1) • En formation dès début de la grossesse (cellules trophoblaste + endomètre utérin) • A terme = disque épais (500 g) Une face maternelle : adhérente à l’utérus et cruantée = cotylédons Une face fœtale : recouverte membranes amniotiques PLACENTA (2) Placenta = filtre sélectif et actif • Circulations sanguines utéro-placentaire et foetoplacentaire séparées dans le placenta (=circulations en parallèle) • Échanges foeto-maternaux assurés par divers mécanismes physico-chimiques (diffusions et transports passifs ou actifs) PLACENTA (3) Artères spiralées Chambres inter-villeuses Circulation maternelle Veines utéro -placentaires Membrane Villosités Endothélio- choriales syncytiale Artères ombilicales Veine ombilicale Circulation foetale Face foetale Face maternelle Rôles du placenta (1) 1/ Fonction respiratoire = « poumon » du fœtus - transfert O2 (mère vers fœtus) - transfert CO 2 (fœtus vers mère) Circulation utéro-placentaire = facteur limitant principal des échanges gazeux Débit circulatoire varie en fonction TA, CU, repos et t° (SFA) 2/ Fonction nutritive = « foie » du fœtus H2O, électrolytes, nutriments (glucose, acides aminés, lipides, vitamines) Rôles du placenta (2) 3/ Fonction de protection contre les infections Par effet « barrière » (relatif et partiel) Par transfert actif des anticorps maternels (immunoglobuline G) 4/ Fonction endocrine sécrétion d’œstrogène, de progestérone et de gonadotrophine HCG (en relais ovaires) Permet diagnostique très précoce de grossesse (J10) +++ HCG :ascension très rapide en début de grossesse avec doublement des taux en 24-48 h jusqu’à un taux maximum à la 9ème semaine Permet diagnostique de l’évolutivité de grossesse Pathologies en fonction de la localisation du placenta Biopsie du trophoblaste CORDON OMBILICAL • 4ème semaine : relie le fœtus au placenta • 3 vaisseaux : • 2 artères (AO fœtale vers placenta) sg CO2 • 1 veine (placenta vers VC < du fœtus) sg O2 • = 70 cm à terme • Si < 50 cm = cordon grêle : risque d’hypoxie fœtale • Si > 80 cm = cordon long : risque de circulaire ou de nœuds (hypoxie ou anoxie) ; procidence après rupture de la poche des eaux (urgence +++) CORDON OMBILICAL accidents LIQUIDE AMNIOTIQUE (1) • = résultat complexe des nombreux échanges entre compartiment fœtal et maternel • En constante évolution (qualité et quantité) • Volume augmente : 20 ml à 7 SA 800 à 1000 ml à terme • Bon reflet du métabolisme et du bien-être fœtal LIQUIDE AMNIOTIQUE (2) Anabolisme • Jusqu’à 20 SA : transsudation au niveau de la peau du fœtus et des membranes amniotiques (perméabilité de la peau avant kératinisation) • Après 20 SA = reins du fœtus (=urines) Catabolisme • Avalé par le fœtus tout au long de la grossesse • Jusqu’à 20 SA résorption du liquide par transsudation au travers de la peau du fœtus LIQUIDE AMNIOTIQUE (3) inférieur N = oligoamnios ex : malformations rénales et du tractus urinaire, retard de croissance intra-utérin (SFC)… supérieur N = hydramnios ex : malformations digestives (atrésie œsophage, du duodénum), diabète… LIQUIDE AMNIOTIQUE (4) Fonctions 1/ Protection mécanique du fœtus en cas d’anamnios déformations du squelette (Syndrome de Potter) 2/ Nutrition et hydratation foetale 3/ Développement et maturation pulmonaire hypoplasie pulmonaire et insuffisance respiratoire Amniocentèse • Présence de cellules cutanées fœtales dans le liquide amniotique caryotype fœtal par amniocentèse ADAPTATION DE L’ORGANISME MATERNEL A LA GROSSESSE Physiologie maternelle = • Modifications adaptatives des grandes fonctions de l’organisme • Imbibition gravidique sous influence hormonale (stéroïdes placentaires) ORGANES GENITAUX (1) • Col de l’utérus Long et fermé et postérieur jusqu’au début 9ème mois Chez multipare = OE entrouvert mais OI reste fermé Hypersécrétion endocervicale (leucorrhées physiologiques d’aspect fluide, translucide, et inodore) OI OE ORGANES GENITAUX (2) • Utérus (= muscle lisse) taille et antéflexion Hauteur Utérine (HU) = distance : bord supérieur du pubis au fond utérin repéré par tranchant de la main en décubitus dorsal (permet de repérer hyper ou hypotrophie fœtale) Jusqu’à 32 SA : HU normale(cm) = nombre de SA – 4 A terme HU normale = 32 à 37 cm élasticité et contractilité ORGANES GENITAUX (3) • Seins Augmentation homogène volume des sein transformation glandulaire (tensions mammaires) Hyperpigmentation de l’aréole et des tubercules de Montgomery Écoulement de colostrum parfois en fin de grossesse APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE (1) • Augmentation du volume plasmatique • Augmentation charge de travail du coeur • Augmentation du débit cardiaque : 50 % à 5 mois Augmentation de la FC (80 à 90 bpm) • Diminution de la TA : < ou = 14/9 (vasodilatation périphérique) • Tendance à l’hypotension orthostatique • moindre du V globulaire (hématies) anémie relative par hémodilution APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE (2) • Compression de la veine cave inférieure en décubitus dorsal malaise vagal (sueurs, palpitations, régresse rapidement) • Compression des veines pelviennes hémorroïdes, insuffisance veineuse des membres inférieures, varices APPAREIL RESPIRATOIRE • Consommation O2 : augmentation de 20 à 30 % • Ascension diaphragme + hypotonie des muscles abdominaux diminution de la capacité respiratoire Dyspnée physiologique dès le premier trimestre fréquente (1 femme sur 2) APPAREIL URINAIRE • Augmentation débit rénal (60 %) • Obstruction mécanique + effet myorelaxant de la progestérone (muscles lisses) sur voies excrétrices dilatation des cavités pyélocalicielles + uretères avec stase surtout à droite fréquence des infections urinaires (dépistage ECBU +++) • Modifications de l’équilibre vésico-utérin (diminution de la pression du sphincter uréthrale + hypotonie vessie) IU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), Dysurie APPAREIL DIGESTIF • Œdème gingival et hypersialorrhée fragilité et saignement gingival • Diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage pyrosis au 2ème et 3ème trimestre • Augmentation de la durée de vidange gastrique nausée et vomissements au 1er trimestre Remarque : s’assurer de la vacuité gastrique avant une anesthésie générale • Augmentation du temps de transit intestinal par atonie et compression constipation et météorisme abdominal • Diminution production d’albumine par le foie hémodilution APPAREIL LOCOMOTEUR • Relâchement des ligaments articulaires et symphysaires du bassin (stéroïdes) pour permettre au bassin de « s’élargir » à l’accouchement pubalgies ou syndrome de Lâcomme • Relâchement musculaire de la ceinture abdominale (progestérone) et hyperlordose compensatrice lombalgies PEAU et PHANERES • Hyperpigmentation gravidique (90 % des femmes) : aisselles, seins, face interne des cuisse, visage chloasma, ligne blanche abdominale linea nigra • Vergetures au niveau seins, cuisses, abdomen = fractures des réseau de fibres collagène • Hypertrichose discrète HEMATOLOGIE • Augmentation de la numération des leucocytes • Modification quantitative des facteurs de la coagulation, favorisant l’action coagulante (augmentation risque de thromboses veineuses) ENDOCRINOLOGIE • Augmentation de la réponse insulinique au glucose (hypertrophie des cellules sécrétante du pancréas), et insulinoresistance périphérique surcharge importante de travail pour le pancréas Fréquence diabète gestationnel • 1 grossesse sur 5 • Diététique normo-glucidique pendant la grossesse +++ ENDOCRINOLOGIE (2) • Augmentation du volume de l’hypophyse (oestrogènes placentaires) • Croissance des tumeurs hypophysaire • Augmentation du volume de la thyroïde goitre en cas de carence iodée NUTRITION : BESOINS ACCRUS • Rares si alimentation équilibrée et normo-calorique besoins énergétique augmentent 5 à 10 % seulement • Balance négative des folates plasmatiques (vit B9) supplémentation dès le début de la grossesse systématique • Besoin en fer = 4 mg/jour supplémentation si carence alimentaire • Vitamine D : diminution, surtout en hiver (action du soleil sur la synthèse cutanée) supplémentation conseillée en hiver ROLE DE L’INFIRMIERE AU COURS D’UNE GROSSESSE NORMALE • En collaboration avec le médecin et la sage-femme • Expliquer les modifications physiologiques induites par la grossesse • Donner des conseils d’hygiène de vie adaptés aux besoins de chaque patientes Hygiène corporelle et soins • Hygiène des organes génitaux externes surveiller apparition d’éventuelles leucorrhées ; des seins nettoyer et assécher mamelons lors d’écoulement de colostrum • Éviter expositions importantes au soleil et à la chaleur : accentuation des risques d’hyperpigmentation et de varices • Veiller à une bonne hygiène dentaire • Choix vestimentaires : Recommander le port de soutien-gorge à maintien efficace Culottes ou slip en coton Chaussures : talons maximum = 5 cm, pour éviter troubles statique vertébrale Alimentation • Besoins énergétiques augmentés de 5 à 10 % • Alimentation doit être • normo-calorique : 2200 kcal/j • équilibrée : 15 % protides, 35 % lipides, 50 % glucides • Variée : • respecter équilibre en apports d’origine animale et végétale • limiter plats en sauce, charcuterie, pâtisseries, sucres à absorption rapides (préférer sucres lents) • déconseiller les boissons sucrées (sodas …), les excitants (thé, café) • proscrire l’alcool • Surveiller la prise de poids : doit être inférieur à 12 kg en moyenne à terme (inférieur à 1,5 kg/mois) Précautions alimentaires (1) Attention à • Qualité et fraîcheur des aliments et surtout : charcuterie, crustacés et coquillages Toxi-infections alimentaires • Fromages au lait cru, crèmes glacées, saumon fumé, et chou Listériose • Viandes crues ou saignantes, bien laver salades, crudités, fruits et légumes non cuits Toxoplasmose Précautions alimentaires (2) Produits toxiques • Tabac : risque RCIU consultation anti-tabagique • Médicaments : risque tératogène et délétère pour certains interdire auto-médication • Certains vaccins (à virus atténués) interdits • Substances illicites consultation spécialisée Activités et mode de vie • Éviter port de charges lourdes et « gros » travaux ménagés à partir 6ème mois MAP • Privilégier transport en train ou avion pour les grandes distances. Déconseiller longs déplacements à partir du 8ème mois. Assurer hydratation et contention veineuse (bas à varices) pendant les trajets longs • Contre-indiquer pratique de sport à risque traumatique (équitation, ski, VTT, sports de combat, parachutisme, base jump …), et favoriser sports d’entretien (marche, natation, gymnastique douce) • Prudence concernant l’activité sexuelle, que s’il existe des critères de menace d’accouchement prématuré (baisse de la libido en fin de grossesse fréquente) PHYSIOLOGIE de la GROSSESSE Dr Laurent BEINERT CME le « Parc »
