Évolution des bandages dans le lymphœdème RÉSUMÉ I SUMMARY Le traitement des lymphœdèmes associe le drainage manuel à la pose de bandage de décongestion. Treatment of lymphedema combines manual drainage and the use of decongestion bandages. Une meilleure connaissance des effets physiques des bandes sur le tissu et une volonté de rationaliser la pose de bandage en cabinet libéral ont amené à simplifier à deux bandes superposées les bandages multicouches traditionnels : une bande contentive à allongement court et une bande compressive à allongement long. Ce couple contention/compression permet d’exercer une pression sur le membre, qu’il soit au repos ou en activité musculaire. A better understanding of the physical effects of the bandages and a willingness to justify the use of bandages in private practice led to the simplification of the technique to two overlapping bands instead of the traditional multilayer bandages. This compressive/ restrictive force couple ensures pressure on the limb whether at rest or during movement. La place des patients devient déterminante dans le soin de décongestion du lymphœdème, pathologie chronique et définitive. Le masseur-kinésithérapeute rend son patient acteur du traitement par une éducation thérapeutique aux autobandages et à la gestion du port du manchon. MOTS CLÉS The role of the patient is important as it is a chronic and permanent condition. The physiotherapist ensures the patient becomes responsible via education in self-bandaging and how to manage wearing a sleeve. Éducation thérapeutique Lymphœdème Enseignant à l'ENKRE Saint-Maurice (94) Jean-Claude FERRANDEZ Consultation de lymphologie Institut Ste-Catherine Avignon (84) Serge THEYS I KEYWORDS Bandages Compression Contention Pierre-Henri GANCHOU Bandaging Compression Contention Therapeutic education Lymphedema Clinique universitaire de Godinne Yvoir (Belgique) L ’idée de comprimer les membres œdématiés en vue d’une décongestion n’est pas neuve dans l’histoire de la médecine, récente ou ancienne (fig. 1). Rhazès (865-925) [1], médecin perse réputé de Bagdad au Xème siècle parle dans son encyclopédie de la médecine de « bandage depuis le talon jusqu’au genou » pour éviter le gonflement. Les modalités d’application ont été modifiées avec l’acquisition d’une meilleure compréhension du fonctionnement vasculaire, et en particulier lymphatique. Nous cantonnerons cette étude aux 30 dernières années qui virent des évolutions majeures dans le traitement de décongestion par bandage, et donc dans celui du lymphœdème. LE PATRIMOINE : la physiothérapie complexe décongestive Figure 1 Achille pansant Patrocle Kylix d'Étrurie à figures rouges du peintre de Sôsias, v. 500 av. J.-C. (Staatliche museen, Berlin) L’évolution récente de pose des bandages, découle de techniques décrites à la fin des années 70. nage lymphatique manuel », la pose de bandages Les bases du traitement décongestif ont été posées par Földi [2]. Il décrit une « physiothérapie complexe décongestive » (PCD), associant du « drai- l’exercice sous bandage. Ces quatre composantes multicouches compressifs, des soins de peau et de Les auteurs déclarent ne pas avoir un intérêt avec un organisme privé industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté sont décrites comme les piliers d’un édifice, indissociables pour la réussite. Kinésithér Scient 2015;571:17-22 17 Ganchou.indd 17 16/11/15 11:13 © P.-H. Ganchou Évolution des bandages dans le lymphœdème Figure 2 Schéma d'un bandage multicouches, d'après Földi 1- Jersey - 2- Peau 3- Bande de capitonnage (ouate ou mousse) 4- Bande élastique 5- Bande à allongement court - 6- Jersey La PCD s’organise autour de deux phases : – la « phase I de décongestion » est intensive avec séances au minimum quotidiennes, d’une durée minimum d’une heure et pose de bandages multicouches. Cette phase s’étendra sur 25 jours à plusieurs mois (lymphœdème éléphantiasique) ; – la « phase II conservatrice » où le manchon vient remplacer le bandage. Le médecin prescripteur décide de la fréquence des DLM et d’éventuels bandages compressifs nocturnes. Il décide enfin si le traitement sera prodigué ad vitam aeternam ou s’il pourra être envisagé un arrêt des traitements. C’est au cours de la phase de décongestion que vont être mis en place les bandages multicouches que nous appellerons traditionnels (fig. 2). Kinésithér Scient 2015;571:17-22 Ferrandez [3] décrit le bandage multicouches traditionnel comme suit : « Il consiste en un recouvrement du membre par un jersey en coton de protection. Le membre est matelassé par des couches de ouate. Cet enveloppement est ensuite recouvert de plusieurs bandes non élastiques (ou allongement court) qui sont appliquées successivement en spirales opposées. Ces bandes non élastiques réalisent une compression dégressive des éléments du matelassage sous-jacent en coton. Elles mettent en place un gradient disto-proximal de rigidité de l’enveloppe. Il existe de nombreuses adaptations de cette tech- nique. Certains praticiens remplacent la ouate par des bandes de mousse qui sont appliquées en spirale. Certaines bandes présentent un bord biseauté permettant un bon contrôle de l’application des lisières sans laisser d’espace mort. (…) Le nombre important de couches caractérise ce bandage. ». L’utilisation de tels bandages repose sur plusieurs principes physiques de pose : la loi de Laplace, décrivant la pression exercée par une bande élastique posée sur un cylindre, dit que cette pression P est fonction de la tension T avec laquelle la bande est posée ; elle est fonction également du nombre de tours de spire de bande N ; elle est inversement proportionnelle à la largeur de la bande W ; elle est inversement proportionnelle au rayon de courbure du cylindre R. k est une constante. Soit : P = k.T.N-R.W. Se fondant comme base physique sur la loi de Laplace, le panachage des bandes réalisé dans la PCD comprend l’apposition de mousses plus denses pour augmenter la pression en regard des zones de «fibroses lymphostatiques ». Dans le même esprit, on réalise un capitonnage du membre cherchant à combler les dépressions sous bandage, à lisser les reliefs afin d’éviter les surpressions. Enfin, on veillera, tout au long de l’application des couches successives, au maintien d’un gradient de pression disto-proximal, cohérent avec une circulation de retour efficace. Stemmer [4], décrivant l’utilisation de ces bandages compressifs multicouches en 1984, précisait qu’ils devaient contenir au minimum 2 couches. POURQUOI FAIRE SIMPLE... La simplification des bandages traditionnels est née d’un constat qui aurait peut-être fait dire à Guillaume d’Ockham [5], cherchant son rasoir : « Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem » [Les entités ne doivent pas être multipliées par-delà ce qui est nécessaire]. On pourrait autrement dire : plus c’est simple, mieux ça fonctionne. La simple superposition d’une bande contentive et d’une compressive apparaît comme la simplification la plus absolue, mais elle ne s’est pas fait au 18 Ganchou.indd 18 16/11/15 11:13 détriment de la décongestion des membres supérieurs des patients. L’Association française de masseurs-kinésithérapeutes pour le traitement et la recherche des atteintes lympho-veineuses (AKTL) menée par Ferrandez et coll. [6, 7] a pu démontrer auprès de 76 patientes qu’il n’y avait pas de différence significative d’efficacité entre les bandages multicouches traditionnels et simplifiés. Il est aisé de comprendre que la simplification du nombre de bandes profite à tous : le masseurkinésithérapeute qui peut tout à fait inclure une pose de bandage en quelques minutes dans une pratique libérale et le patient qui gagne de la fonctionnalité du membre supérieur, rendant plus aisé l’activité physique sous bandage, cruciale pour la décongestion [8]. n Le bandage en héritage : la contention/compression Sans volonté de « tuer le père », la masso-kinésithérapie moderne, en fondant sa pratique sur la preuve et non sur la seule expérience, a cherché à rendre plus rationnelle et reproductible la rééducation en pathologie vasculaire, tout en gardant ce qui fonctionnait bien avec la PCD : drainage manuel, bandages multicouches mais simplifiés et stratégie thérapeutique incluant une phase intensive de plus courte durée (15-21 jours) et une phase d’entretien. Inspiré par le bandage que Mollard [9] décrivait dans sa thèse de médecine en 1972 sur le traitement des ulcères variqueux, il a semblé nécessaire de « dégraisser » le bandage multicouches traditionnel. Ce bandage multicouches simplifié est composé par la superposition de 2 bandes aux propriétés physiques complémentaires bien différentes. Le fondement de l’efficacité du bandage multicouches simplifié repose sur l’action conjointe d’une bande contentive ou à allongement court (≤ 100 %) [10] et d’une bande compressive ou à allongement long (≥ 100 %). Theys et coll. [11] insistent sur cette différence fondamentale, qui n’est pas que sémantique, entre les deux mots, rappelant la perte de cette spécification dans l’anglais des publications internationales où le mot « compression » est utilisé indifféremment pour décrire les deux phénomènes. La contention est le fait de bandes très peu extensibles, c’est-à-dire se laissant très peu déformer. De sorte qu’une fois posées, elles vont s’opposer à toute modification de volume du membre. Elles permettent ainsi d’assurer une continuité de résultat clinique sur l’œdème après une séance de drainage manuel (DM), réalisant comme un plâtre. Au repos du membre, la pression appliquée par cette bande est quasi nulle. En revanche, lors de mouvements réalisés sous le bandage, l’expansion de volume dû à l’activité musculaire ne pourra s’étendre vers l’extérieur du tissu, « contenu » ainsi par la bande à allongement court. La seule voie possible est donc d’augmenter la pression dans le tissu s’opposant ainsi à la filtration capillaire et améliorant la fonction lymphatique, aidant à la réduction de volume du lymphœdème. La compression est définie comme l’action d’une bande étirée sur un tissu, tant que la déformation qui a modifié la bande s’exerce. Elle est le fait de bandes élastiques ou à allongement long dont la principale propriété physique est de chercher en permanence à revenir à l’état antérieur à sa déformation. Les bandes compressives ont donc la capacité d’exercer une pression constante sur le membre, même au repos. L’association de ces deux bandes permet donc l’application d’une pression sur le tissu, quelle que soit l’activité musculaire. Le mode d’application de ces deux bandes répondra à la nécessité de décongestionner un œdème plus ou moins dur, plus ou moins dysmorphique. n Le montage du bandage multicouches simplifié Ferrandez et Serin [12] décrivent les différents montages du bandage simplifié (fig. 3) : • L a bande contentive dite anti-œdème, en coton, est placé en spirale dont les tours se recouvrent l’un l’autre. •P our la bande compressive, le montage le plus simple est en spirale : les tours de spires se recouvrent 1/3-2/3, permettant ainsi un recouvrement à trois épaisseurs de bande. •A utre montage possible, le montage en semispica : une bande horizontale, une oblique vers l’aval circulatoire. Très utilisé en pratique Kinésithér Scient 2015;571:17-22 19 Ganchou.indd 19 16/11/15 11:13 © P.-H. Ganchou Évolution des bandages dans le lymphœdème Figure 3 Bandage multicouches simplifié A- Bande anti-œdème - B- Montage en spirale - C- Montage en semi-spica - D- Montage en spica quotidienne, il permet de réduire le risque de démontage du bandage en offrant un effet antidérapant et d’augmenter la pression appliquée en allant jusqu’à 6 couches superposées. • Dernier montage possible, le montage en spica : une bande oblique vers l’aval, une oblique vers l’amont. En fonction de l’angle d’obliquité, on peut retrouver jusqu'à 9 couches, rendant ce montage très compressif, à réserver pour des œdèmes très indurés, voire dysmorphiques. Il est à noter que, pour décongestionner un lymphœdème, ce qui prime est la rigidité du bandage, c’est-à-dire son opposition infaillible à l’augmentation de volume. Or, Cornu-Thénard [13] a bien montré que la superposition de plusieurs couches de bande à allongement long peu étirée revenait à en accroître la rigidité, et ce en n’augmentant que peu la pression. Tout l’art du masseur-kinésithérapeute sera d’appliquer par des bandages simplifiés tous les principes physiques qui rendaient les bandages traditionnels efficaces : le maintien d’un gradient de pression, la rigidité des bandes à allongement court, le comblement des « creux » et le lissage des saillies pour un résultat plus homogène. Kinésithér Scient 2015;571:17-22 Ainsi, le panachage des différents montages dans un même bandage permettra d’en améliorer l’efficacité, le rendant le plus « sur-mesure » possible [14]. Une foule d’adaptation aux différentes morphologies de membres supérieurs est envisageable : patch de mousse dense sur les zones dures, ouate dans les « creux », coques thermoformées pour la main... n La diversité des offres permet un bandage personnalisé Plus un bandage permet la fonction du membre, meilleure est la décongestion. C’est dans cette optique que d’autres bandes, aux qualités physiques spécifiques, peuvent être adjointes. Les bandages collés ou adhésifs, qui sont dans l’arsenal thérapeutique depuis le XIXème siècle, sont de plus en plus utilisés, colorés ou non [15]. Quand ils recouvrent entièrement le membre, avec des bandes plus rigides qu’élastiques, ils constituent un outil très intéressant de par leur confort pour la patiente et la possibilité qu’ils donnent d’associer contention et compression dans une épaisseur faible. Ils sont posés sur une couche protectrice de la peau en mousse. Ils nécessitent en revanche une bonne dextérité du masseur-kinésithérapeute car la pose ne laisse pas de place à l’erreur. Ils sont très utiles pour maintenir un résultat le week-end pendant la phase intensive ou dans l’attente d’un manchon sur mesure. Les bandages mobilisateurs, associant une bande à très faible allongement à des plots de mousse dense, permettent de réaliser des mécanisations du tissu sous le bandage modifiant sa consistance indurée. Ils sont bien adaptés dans les lymphœ- 20 Ganchou.indd 20 16/11/15 11:13 dèmes très indurés et/ou volumineux. Ils peuvent être posés en patch en regard d’une zone rebelle au traitement ou sur l’ensemble du membre. dans lesquelles elle devra porter ce manchon. Mais le manchon idéal, c’est-à-dire rigide, pour lutter contre le lymphœdème, et facile à enfiler à la fois, n’existe pas dans les techniques de production actuelles. CHANGEMENT DE PHILOSOPHIE DE SOINS : le patient, acteur et collaborateur Faire face à un lymphœdème pour une patiente qui a déjà dû affronter un cancer est une épreuve dans laquelle le kinésithérapeute est impliqué au premier plan [16]. La place de la masso-kinésithérapie dans les soins de support [17] permet de mieux comprendre l’orientation thérapeutique de collaboration avec la patiente. Il était évident alors que les bandages traditionnels, dans tout ce qu’ils avaient de peu adaptatifs et de très contraignants, ne pouvaient être utilisés sans une simplification de forme et une amélioration de leur ergonomie. Tout doit être fait aujourd’hui pour que les patientes vivent et non plus survivent après un cancer du sein. Certaines ont une activité professionnelle et ne la quittent pas au cours du traitement de décongestion. Elles veulent donc un bandage simple, permettant l’usage de la main. n Transfert de compétences et éducation thérapeutique Une collaboration s’établit entre le masseurkinésithérapeute et la patiente, voire avec son entourage, proposant une formation à la pose d’autobandages, donnant la possibilité d’autonomisation face à un lymphœdème chronique. La patiente est la mieux placée pour gérer la pression qu’exerce le bandage. Le masseur-kinésithérapeute sensibilise aux précautions à observer dans la pose d’un bandage et donne des moyens de surveillance cutanée. De nouveaux manchons, dits autogrippants, permettent à la patiente de mieux gérer la pression du manchon par le truchement de scratches. De nouveaux bandages innovants facilitent l’autobandage. Comme l’ont bien expliqué Bouchet et coll. [19] en 2014, charge au masseur-kinésithérapeute d’évaluer ce que la patiente est capable de comprendre n Le manchon devient une orthèse vasculaire et de réaliser, à quel moment une consultation L’intérêt du port d’une contention (le mot « compression » serait plus adapté) définitive suivant la phase de décongestion était déjà décrit par Földi. Ceci a bien été démontré par Badger et al. [18] en 2000, retrouvant une décongestion 50 % supérieure dans le groupe bénéficiant de bandages pendant 18 jours, puis manchon 24 jours contre manchon seul. Le changement d’optique d’un soin continu (Földi parle de séances à vie) vers une autonomisation de la patiente porteuse d’un lymphœdème définitif, nous incite à voir le port de cet « auxiliaire vasculaire » pour ce qu’il est : une aide. Il ne sera donc porté, à l’instar des autres orthèses en orthopédie par exemple, que dans les situations à risque : activité physique, jardinage, activité professionnelle... faisant de la relation d’éducation thérapeutique La patiente, aidée de son masseur-kinésithérapeute, devra reconnaître les situations à risque plus empiriques : le savoir se partage, la prise en devient nécessaire pour refaire le point ensemble, une réussite mutuelle. CONCLUSION L’évolution des bandages dans le lymphœdème a permis d’en faciliter la pose et d’en démocratiser l’usage. Ce faisant, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes pratiquant la décongestion des lymphœdèmes a considérablement augmenté (500 % d’augmentation d’adhésions à l’AKTL en 20 ans). Le changement d’optique envers la pathologie chronique a fait bouger les lignes de la relation patient-kinésithérapeute héritée des techniques charge du lymphœdème est un bien commun. ✖ Kinésithér Scient 2015;571:17-22 21 Ganchou.indd 21 16/11/15 11:13 Évolution des bandages dans le lymphœdème BIBLIOGRAPHIE [1] Rhazès. Havi seu continens. Paris : BNF, 1280 : vol. 12. [2] Földi E, Földi M. Physiothérapie complexe décongestive. Paris : Éditions Frison-Roche, 1993. [3] Ferrandez JC. Évaluation de l’efficacité de deux types de bandages de décongestion du lymphœdème secondaire du membre supérieur. Kinésithér Rev 2007;67:30-5. [4] Stemmer R. Le traitement compressif en pathologie lympho-veineuse. In: Circulation d’échange et de retour. Courbevoie : Éditions Boots Dacour, 1984 : 188-97. [5] d’Ockham G. Quaestiones et decisiones in quatuor libros sententiarum cum centilogio theologico. Livre II, 1319. [6] Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C. 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Maquart - Réf. DV2257 Image Formation Une fois encore, la recherche fondamentale nous aide à mieux comprendre le processus de cicatrisation du ligament. « Les entorses de la cheville sont fréquentes. L’examen clinique s’attachera à retrouver les lésions associées. ». 20 € [11] Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Bandages, bas : les moyens évoluent, le vocabulaire aussi. Kinésithér Rev 2008;(79):58-60. [12] Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein. 2 e éd. Paris : Éditions Masson, 2006. [13] Cornu-Thénard A. Force et coefficient de résistances des bas élastiques, uniques ou superposés. Phlébologie 1985;38:159-68. [14] Ferrandez JC, Theys, Bouchet JY, Richaud C. Recommandations kinésithérapiques basées sur les faits du traitement des lymphœdèmes des membres. Kinésithér Scient 2012;534:17-31. [15] Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY. Taping et Lymphœdème. Kinésithér Rev 2014;14(147):31-3. [16] Heppner PP, Tierney CG, Wang YW, Armer JM, Whitlow NM, Reynolds A. 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Perron - Saint-Maurice Bon de commande à retourner à la SPEK 3, rue Lespagnol - 75020 Paris Tél. : 01 44 83 46 67 SARL de presse au capital de 23 000 € - RCS Paris 302 113 081 Je désire recevoir : n DV2257 n DV3011 Port et emballage : un DVD : 6 € - Au-delà : 8 € Expédition hors France métropolitaine : nous consulter Vous remarquerez le conflit entre le fascia lata et le grand trochanter, le cheminement du psoas iliaque sous l’arcade crurale, son insertion sur le petit trochanter, et ses rapports € 0 2 avec l’articulation de la hanche. Puis, on découvre le plan capsulaire et ses rapports avec le bourrelet cotyloïdien. La dissection se poursuit en arrière, et nous fait découvrir les muscles fessiers et les pelvi-trochantériens. Cette dissection a été réalisée et commentée par le Pr Olivier Gagey au Laboratoire d’anatomie de la Faculté de médecine de Paris. NOM - Prénom ......................................................................................................... Adresse ....................................................................................................................... Code postal .......................... Ville ........................................................................... E-mail ............................................................................................................................. Tél. : ....................................................... Date de naissance : ......../......../........ Je joins mon règlement (à l’ordre de la SPEK) par : n Chèque n° : ........................................... n Carte bancaire (Carte bleue, Visa, Eurocard-Mastercard) n° ............................................................................................................................. Date d’expiration : ......../........ Cryptogramme visuel ........ Date et signature obligatoires Kinésithér Scient 2015;571:17-22 22 Ganchou.indd 22 16/11/15 11:13
