Techniques d'échographie interventionnelle du sein

34-800-A-13
Échographie interventionnelle du sein
B.D. Fornage
Parce que l’échographie est la seule méthode d’imagerie en coupes en temps réel, elle est devenue au
cours
des deux dernières décennies la méthode de choix pour toutes les techniques interventionnelles
liées
au diagnostic – et parfois même au traitement – des masses du sein, depuis les ponctions à l’aiguille
fine
jusqu’aux récentes techniques d’ablation percutanée. Après la description des techniques de base
du
guidage échographique des aiguilles et des instruments utilisés dans les interventions échoguidées
du
sein, les techniques de ponctions percutanées échoguidées (cytoponctions, drainages de kystes et
collections
liquidiennes, microbiopsies et macrobiopsies) sont décrites et leurs indications respectives
discutées.
Les différentes techniques de repérage préopératoire des lésions non palpables utilisant les
hamec¸ons
métalliques, les colorants ou les substances radioactives sont également décrites ainsi que la
technique
simple d’échographie peropératoire. Enfin, les techniques d’ablation percutanée échoguidées
des
masses du sein qui suscitent beaucoup d’intérêt aujourd’hui sont présentées avec leurs limitations et
les
interrogations qu’elles soulèvent.
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Mots-clés : Échographie ; Sein ; Interventions échoguidées ; Biopsies ; Marquage préopératoire ;
Ablation
percutanée
Plan
■Introduction
1
■Ponctions–biopsies
échoguidées des masses du sein 1
Considérations
générales 1
Guidage
échographique 2
Cytoponctions
(ponctions à l’aiguille fine) 4
Microbiopsies
8
Macrobiopsies
10
Quelle
technique de biopsie choisir : cytoponction, micro-
ou
macrobiopsie ? 11
Mise
en place de marqueurs biopsiques 12
Complications
des ponctions à l’aiguille percutanées 13
Clés
du succès des biopsies échoguidées 13
■Techniques
de localisation des masses non palpables du sein 14
Repérage
à l’aide d’« hamec¸ons » métalliques 14
Marquage
par injection échoguidée de substances colorantes 14
Repérage
à l’aide de substances radioactives 15
Repérage
échographique peropératoire 15
■Autres
techniques interventionnelles échoguidées 16
Galactographie
percutanée antégrade 16
Injection
de radiotraceur en zone péritumorale pour
lymphoscintigraphie
16
Mise
en place des dispositifs de curiethérapie dans la cavité
postopératoire
après tumorectomie 16
■Ablation
percutanée des tumeurs du sein 17
Thermothérapie
17
Cryothérapie
17
Électroporation
irréversible 17
Limitations
des techniques d’ablation percutanée des tumeurs
du
sein 17
Introduction
L’échographie du sein est devenue le complément essentiel de
l’examen
clinique du sein et de la mammographie en permettant
non
seulement de distinguer les kystes des masses solides, mais
aussi
de caractériser ces masses solides et de distinguer les masses
bénignes
des tumeurs malignes [1].
Grâce
à l’amélioration constante de la résolution des images
obtenues
avec les sondes de fréquences de plus en plus élevées, à
l’emploi
de systèmes Doppler énergie de plus en plus performants
et
à l’obtention de cartographies vasculaires de plus en plus pré-
cises,
l’échographie a fondamentalement changé l’approche des
masses
du sein « indéterminées ». Cependant, de l’amélioration
des
techniques de dépistage, que ce soit par mammographie ou
imagerie
par résonance magnétique (IRM), a résulté un nombre
croissant
de ces masses indéterminées dont la majorité doit être
vérifiée
par biopsie percutanée. Parce que l’échographie est la seule
méthode
d’imagerie en coupes en temps réel, elle est devenue
au
cours des deux dernières décennies la méthode de choix pour
toutes
les techniques interventionnelles liées au diagnostic –et
parfois
même au traitement – des masses du sein, depuis les ponc-
tions
à l’aiguille fine jusqu’aux récentes techniques d’ablation
percutanée.
Ponctions–biopsies échoguidées
des
masses du sein
Considérations générales
Le but des ponctions–biopsies à l’aiguille percutanées des
masses
non palpables du sein est d’obtenir un diagnostic fiable à
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Volume 9 > n◦3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(14)49420-5
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34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
100 % afin de réduire le nombre de biopsies chirurgicales inutiles
réalisées
pour des masses bénignes. En cas de masse suspecte ou
indéterminée,
l’obtention d’un diagnostic fiable de cancer permet
à
la patiente et à l’équipe multidisciplinaire de discuter le traite-
ment
le plus approprié sans que la patiente ne doive attendre les
résultats
d’une biopsie–exérèse chirurgicale, et en lui assurant les
chances
d’un traitement néoadjuvant.
Il
est important de garder constamment à l’esprit que
l’échographie
ne peut pas visualiser les cancers qui apparaissent
à
la mammographie sous la forme de microcalcifications sans
masse
associée. En revanche, la majorité des masses décelées à
la
mammographie et d’une taille supérieure à 4 ou 5 mm de dia-
mètre
sont visibles en échographie si l’examen est réalisé par un
opérateur
entraîné, utilisant un appareillage de qualité, et sur-
tout
après l’examen méticuleux des mammographies (et/ou de
toute
autre imagerie corrélative) afin d’avoir une notion précise
de
la localisation de la lésion en trois dimensions dans le sein
avant
de commencer l’examen échographique. Toutefois, chaque
fois
qu’il existe une suspicion ou des antécédents de cancer du
sein,
il est important de réaliser un examen complet du sein et
des
gîtes ganglionnaires. L’examen complet du sein est également
indispensable
en cas de seins denses à la mammographie
Dans
toute ponction à l’aiguille percutanée et quelle que soit
la
technique de guidage utilisée, il existe trois étapes indépen-
dantes
et critiques qui doivent être remplies pour le succès de
la
biopsie. D’abord, l’opérateur doit atteindre la cible et s’assurer
que
l’extrémité de l’aiguille de biopsie est visible dans la cible
en
cas de cytoponction ou la traverse en cas de microbiopsie. La
seconde
étape –la
plus importante – consiste
à extraire le spéci-
men
de la lésion cible, ce spécimen devant être satisfaisant pour
l’anatomopathologiste
aussi bien quantitativement que qualita-
tivement.
Enfin, il est indispensable que l’anatomopathologiste
soit
familiarisé avec la pathologie mammaire et possède une
expérience
suffisante avec les différents types de prélèvements.
Par
exemple, si le pathologiste n’est pas formé en cytolo-
gie,
le sénologue sera réduit à utiliser des microbiopsies pour
obtenir
un diagnostic de n’importe quelle masse solide. Tout
facteur
compromettant le succès de chacune de ces trois étapes
compromet
le succès final de la biopsie [2].
“ Point important
Les trois étapes constituant une biopsie percutanée d’une
lésion
non palpable du sein :
•le
radiologiste doit atteindre la lésion cible ;
•il
doit échantillonner la masse, extraire un spécimen
adéquat
et le poser sous le microscope ;
•le
cytopathologiste ou pathologiste spécialisé en patho-
logie
mammaire doit être capable d’établir un diagnostic.
Guidage échographique
Pratiquement, toute lésion qui est clairement visualisée à
l’échographie
peut être biopsiée sous guidage échographique avec
une
précision extrême, ce qui se traduit par une sécurité totale
dans
des mains entraînées.
Quelles machines, quels réglages pour les biopsies
échoguidées
?
L’examen échographique doit être réalisé avec une machine
de
bonne qualité, c’est-à-dire comprenant des sondes de haute
résolution,
mais pas nécessairement de très haute fréquence. La
fréquence
de la sonde à utiliser est conditionnée par la profon-
deur
de la lésion à atteindre, et il n’est pas exceptionnel, pour
des
masses situées très profondément dans des seins volumineux,
d’avoir
recours à des sondes linéaires de moyenne fréquence, c’est-
à-dire
une fréquence centrale de 7 MHz, voire 5 MHz, ou même à
Figure 1. Examen du creux sus-claviculaire montrant trois petits gan-
glions
métastatiques de cancer du sein (flèches) proches de la veine
jugulaire
interne et de la carotide. Le Doppler couleur permet de déter-
miner
la trajectoire la plus sûre de l’aiguille de cytoponction.
une sonde curvilinéaire à usage abdominal. Le point important
est
que le choix de la sonde la plus appropriée, tant en ce qui
concerne
sa fréquence que la géométrie de son champ de vision
et
son encombrement, doit être fait pour une visibilité optimale
de
la lésion cible.
L’utilisation
de l’imagerie Doppler énergie est très importante
car
elle permet d’apprécier la vascularisation de la masse indéter-
minée,
mais aussi d’identifier des vaisseaux de taille importante
qui
peuvent se trouver sur la trajectoire des aiguilles de biopsies
et
qui nécessiteront un changement d’approche [3] (Fig. 1).
Un
certain nombre de procédés décrits dans l’espoir d’améliorer
l’image
échographique en général et parfois celle des aiguilles
de
ponction ne sont pas utiles en pratique. Dans notre expé-
rience,
l’imagerie harmonique est une option qui ne sert qu’à
améliorer
l’imagerie ultrasonore de certains kystes, mais n’a pas
d’application
pour les ponctions échoguidées. En outre, elle limite
considérablement
la pénétration ultrasonore et réduit donc consi-
dérablement
la profondeur du champ de vision, de sorte qu’elle
ne
peut être appliquée à des lésions profondes. Dans notre expé-
rience,
l’imagerie en speckle reduction n’apporte aucun bénéfice à
l’imagerie
ultrasonore et n’est d’aucune utilisation en échographie
interventionnelle [4].
Le
balayage composé en temps réel (real-time compound scan-
ning)
non seulement n’améliore pas la qualité de l’image en raison
du
flou induit, mais supprime les artefacts qui aident au diagnostic
échographique
(renforcement postérieur, ombre acoustique, arte-
fact
en queue de comète) et peut de ce fait engendrer des erreurs
diagnostiques.
Ce balayage composé nuit en pratique à la visi-
bilité
des aiguilles de ponction et doit être abandonné. Nous ne
l’utilisons
pas dans notre institution.
L’élastographie
a été l’objet d’une certaine mode pendant la
dernière
décennie. Ses performances diagnostiques ne justifient
pas
son emploi pour l’imagerie du sein. Beaucoup plus grave :
quelques
auteurs particulièrement enthousiastes sur l’utilisation
de
cette technique ont suggéré qu’elle pouvait éviter des biopsies
de
lésions du sein. Il est inconcevable aujourd’hui, vu le manque
de
précision diagnostique de cette technique, de se fonder sur la
seule
information élastographique pour ne pas réaliser la biopsie
d’une
masse indéterminée [5]. Nous n’utilisons pas l’élastographie
dans
notre institution.
2EMC
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
En fait, dans l’immense majorité des cas, il n’est pas néces-
saire
d’utiliser une machine de très haut de gamme pour effectuer
un
geste interventionnel guidé par échographie. Aujourd’hui, des
appareils
portables de milieu de gamme ont tous les atouts néces-
saires
pour fournir une imagerie de qualité suffisante et visualiser
clairement
à la fois la cible à atteindre et l’aiguille de biopsie.
Sélection de la cible
Parce que l’échographie, la mammographie et l’IRM sont fon-
dées
sur des principes physiques différents et sont réalisées avec la
patiente
placée dans des positions différentes, il est impératif que
toute
biopsie échoguidée ne soit réalisée qu’après une revue méti-
culeuse
des mammographies et des autres examens d’imagerie
(IRM,
scintimammographie ou tomographie à émission de posi-
trons
[TEP]) pour affirmer que la lésion ciblée en échographie est
sans
le moindre doute la même que la lésion qui a été détec-
tée
avec les autres techniques d’imagerie. La taille de la lésion,
sa
forme, sa position (position sur le cadran horaire et distance
à
partir du mamelon), ainsi que son environnement tissulaire
(graisse
ou tissu glandulaire) doivent être identiques sur les images
échographiques
et sur les images obtenues avec les autres modali-
tés,
tout en sachant que des différences minimes de taille (moins
de
10 %) liées à l’agrandissement mammographique et des dif-
férences
légères (moins de deux heures) concernant la position
sur
le cadran horaire liées à la différence de position du sein et
de
compression entre les différents types d’imageries sont accep-
tables.
Bien entendu, la nécessité d’une telle corrélation ne s’applique
pas
au cas où la biopsie est pratiquée sur une lésion détectée uni-
quement
à l’échographie.
En
principe, une biopsie échoguidée ne devrait être réalisée
qu’une
fois l’imagerie complète du sein terminée, qu’il s’agisse
de
clichés mammographiques additionnels (clichés localisés avec
compression,
agrandissements, autres incidences, etc.), d’IRM,
ou
de TEP, afin d’éviter le risque d’hématome qui perturbe-
rait
l’interprétation des autres examens. En pratique, il n’est
cependant
pas rare de réaliser les biopsies nécessaires de masses
suspectes
sans attendre la réalisation d’une IRM dont le délai pour-
rait,
dans certains cas, retarder les décisions thérapeutiques d’une
ou
de plusieurs semaines.
Technique d’échoguidage de l’aiguille de biopsie
Même si presque tous les constructeurs commercialisent un
«
guide à ponction » qui consiste en une attache destinée à main-
tenir
l’aiguille alignée avec le plan de coupe et qui s’accroche et se
décroche
facilement de la sonde, ces guides ne sont pratiquement
jamais
utilisés.
L’immense majorité des sénologues préfèrent utiliser la tech-
nique
dite à mains libres qui implique que l’insertion et
l’orientation
de l’aiguille sont effectuées sans aucun guide et
que
le placement correct de l’aiguille est obtenu grâce à la
constante
réorientation de l’aiguille et de la sonde, manipulées
respectivement
par chacune des deux mains de l’opérateur [6].
Indiscutablement,
cette technique à mains libres requiert un mini-
mum
d’expérience de la part de l’opérateur, alors que l’utilisation
d’un
guide assure pratiquement à tout coup de voir l’aiguille suivre
sur
l’écran la trajectoire théorique balisée sur le moniteur par
une
ou deux lignes électroniques [7]. Parmi les inconvénients de
l’utilisation
d’un guide qui ont certainement freiné leur emploi
figurent
la nécessité d’acquérir l’adaptateur-guide (encore que la
plupart
des compagnies fournissent ces guides à titre gracieux lors
de
l’achat des machines), le maintien de sa stérilité ou l’emploi de
dispositifs
jetables à usage unique, et le fait qu’une fois l’aiguille
introduite
dans le guide il n’est généralement pas possible d’en
modifier
la direction, ce qui limite l’échantillonnage de la lésion.
D’autres
systèmes de guidage faisant appel à des guidages électro-
niques
sophistiqués trop complexes et coûteux sont restés sans
succès [8,
9].
Quelle
que soit la technique de ponction–biopsie utilisée (cyto-
ponction,
micro- ou macrobiopsie), le critère de base pour la
meilleure
visibilité de l’aiguille sur l’écran est son alignement
parfait
avec le plan de coupe échographique (Fig. 2). Il est indis-
pensable
de parvenir à cette visibilité optimale de l’aiguille, dans
Figure 2. Technique de cytoponction échoguidée. 1. Sonde échogra-
phique
; 2. masse.
A.
L’inclinaison de l’aiguille dépend de la profondeur de la cible.
B.
Vue du dessus montrant l’alignement de l’aiguille et du plan de coupe.
ou à travers la cible, pour n’importe quelle technique de biopsie
guidée
par échographie. En effet, si l’aiguille est mal ou partiel-
lement
visible pendant l’extraction du spécimen, la biopsie doit
être
considérée comme un échec, même si l’aiguille a ramené un
spécimen
bénin à l’anatomopathologie, à cause du risque d’avoir
manqué
la cible, même de 1 ou 2 mm. Il est donc primordial
pour
l’opérateur de certifier une image montrant l’extrémité de
l’aiguille
dans la lésion s’il s’agit d’une cytoponction ou sa sec-
tion
à travers la lésion en cas de micro- ou de macrobiopsie. Pour la
cytoponction,
il est également primordial de montrer la présence
de
l’aiguille dans la cible pendant la totalité de l’échantillonnage
et
non seulement pendant une fraction de seconde avant que
l’opérateur
n’engage le processus d’échantillonnage. Dans ce der-
nier
cas en effet, il est possible que l’aiguille ait quitté la cible et
que
l’échantillonnage ait manqué la cible. Pour les microbiopsies,
la
confirmation minimale implique de prendre plusieurs clichés
montrant
la position de l’aiguille avant, pendant et après la biop-
sie [2].
La
technique idéale de contrôle des biopsies échoguidées est
l’enregistrement
vidéo qui était réalisé il y a quelques années à
l’aide
de magnétoscopes et de cassettes vidéo et qui est aujourd’hui
réalisé
plus facilement à l’aide des systèmes d’enregistrement
digital
(vidéoclip ou ciné-loop) incorporés dans la majorité des
échographes
actuels.
Depuis
que la technique de biopsie à l’aiguille échoguidée
est
devenue un standard pour les biopsies de masses du sein,
relativement
peu de cours de formation ont été développés en
France.
Il faut toutefois rappeler que les gestes interventionnels
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34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
échoguidés sont encore plus dépendants de l’opérateur que
ne
l’est l’échographie elle-même. Une excellente coordination
œil/main
et la capacité de naviguer dans l’espace tridimension-
nel
à partir d’images bidimensionnelles sont indispensables pour
obtenir
les résultats espérés avec la technique de guidage à mains
libres.
Les prédispositions individuelles de chaque opérateur
doivent
être développées par un entraînement et maintenues par
une
pratique soutenue à une fréquence suffisante pour accumu-
ler
l’expérience nécessaire. Autrement dit, un nombre important
de
biopsies est requis pour acquérir les deux qualités majeures
indispensables
pour que les gestes soient efficaces et bien accep-
tés
par les patientes : la précision et la rapidité. Comme toute
technique
interventionnelle ou chirurgicale, il est important de
garder
à l’esprit qu’il y aura toujours des variations de compé-
tences
individuelles, et qu’une masse de 2 cm de diamètre dans
un
gros sein en involution adipeuse sera bien plus facile à biop-
sier
par un débutant que la microbiopsie d’une lésion de 4 mm
située
en profondeur dans un petit sein dense, qui ne devra être
tentée
que par un opérateur entraîné.
Cytoponctions (ponctions à l’aiguille fine)
Pendant des décennies, la cytoponction a été utilisée avec
succès
dans le diagnostic des masses palpables du sein. La ponc-
tion
à l’aiguille fine des masses non palpables du sein sous
guidage
échographique a été rapportée au milieu des années
1980 [6].
Équipement et technique de réalisation
Nous utilisons des aiguilles hypodermiques standards de
20
gauge (20G) et 3,8 cm de long (Becton-Dickinson, Franklin
Lakes,
New Jersey). Une aiguille plus longue de 5 cm de longueur et
21G
est utilisée pour la cytoponction de lésions plus profondes. Si
un
guide à ponction est utilisé, une aiguille plus longue (aiguille à
ponction
lombaire) doit être utilisée pour compenser la longueur
du
trajet à travers le guide.
La sonde est nettoyée et sa surface de contact immergée dans
une
solution d’alcool isopropylique à 70 % pendant une minute
avant
l’examen. Le consentement écrit de la patiente est obtenu
après
un interrogatoire concernant la prise de médicaments,
notamment
d’anticoagulants, et après que les complications pos-
sibles
du geste interventionnel aient été expliquées en détail. Il
s’agit
essentiellement de douleur, d’hématome, d’infection et de
lésion
de la prothèse en cas d’implant. Un traitement continu à
l’aspirine
n’est pas une contre-indication pour la cytoponction.
Une
patiente sous anticoagulant sera en général reconvoquée
après
la suspension du traitement en sachant que si l’arrêt tem-
poraire
de ce traitement est trop risqué, la cytoponction ou la
microbiopsie
seront réalisées quand même si les bénéfices escomp-
tés
dépassent les risques d’hématome local.
La
peau est nettoyée avec de l’alcool isopropylique à 70 %.
L’alcool
sert à la fois de désinfectant et d’agent de couplage acous-
tique,
de sorte qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser de gel stérile.
Il
faut garder à l’esprit que la préparation décrite ici pour une
cytoponction
est semi-stérile et non pas stérile.
En
fonction de la localisation de la tumeur, la patiente sera pla-
cée
en décubitus dorsal strict ou en position oblique de manière à
étaler
le sein sur la paroi thoracique, réduisant ainsi l’épaisseur du
sein
et par conséquent la longueur du trajet de l’aiguille de cyto-
ponction.
Une anesthésie locale n’est pas indispensable avant une
cytoponction.
Après
le repérage de la lésion à ponctionner, le point d’insertion
de
l’aiguille est déterminé de manière à ce que, dans la mesure du
possible,
le trajet de l’aiguille se situe dans la graisse sous-cutanée
plutôt
que dans le tissu glandulaire, qui est plus sensible. Une fois
que
le point d’insertion a été déterminé et que la position de la
sonde
et celle de la patiente ont été choisies afin que la trajectoire
de
l’aiguille soit la plus courte et la position de la patiente la plus
confortable,
l’aiguille est introduite avec un angle qui dépend de
la
profondeur de la lésion mais qui est habituellement compris
entre
45 et 60◦par rapport au faisceau ultrasonore (Fig. 2). Il est
conseillé
d’introduire l’aiguille avec le biseau orienté vers la sonde
car
sa concavité le rend plus échogène. Si un guide à ponction est
Figure 3. Cytoponction. L’aiguille montée sur la seringue est introduite
à
une distance de 0,5 à 1 cm de l’extrémité de la sonde et alignée avec le
plan
de coupe. Une dépression de 1 ou 2 cm3est appliquée de manière
continue
pendant le mouvement de l’aiguille à l’intérieur de la masse.
utilisé, la plupart des constructeurs ont incorporé une ou deux
lignes
électroniques sur le moniteur indiquant la trajectoire théo-
rique
de l’aiguille.
Lorsque
l’extrémité de l’aiguille a été identifiée à l’intérieur de
la
lésion, l’aspiration peut commencer. Un point important de la
technique
est l’aspiration à l’aide d’une seule main, tandis que
l’autre
main maintient la sonde en place pour le contrôle continu
en
temps réel de la ponction. Une alternative est de demander à un
assistant
de réaliser l’aspiration en manipulant la seringue qui est
reliée
à l’aiguille par une tubulure. L’avantage de cette technique
est
que l’aspiration par l’assistant peut être vigoureuse jusqu’à
20
cm3de pression négative. Dans notre expérience, cette tech-
nique
n’est pas nécessaire et une aspiration négative de 1 ou 2 ml
réalisée
en tirant sur le piston de la seringue à l’aide de trois doigts
(le
pouce, l’index et le médius) de la main qui tient la seringue est
suffisante
pour extraire assez de matériel d’une masse solide en
20
à 30 secondes, ce qui est la durée habituelle d’une cytoponc-
tion
(Fig. 3). D’autres systèmes destinés à faciliter la technique
d’aspiration
ont été décrits. Le système d’aspiration Cameco est
encombrant,
déséquilibré et n’est pas adapté à l’aspiration écho-
guidée
de petites lésions. La technique de prélèvement à l’aiguille
fine
sans aspiration qui consiste à effectuer des mouvements de
va-et-vient
à l’intérieur de la masse en laissant le matériel cel-
lulaire
monter dans l’aiguille par capillarité ne fonctionne que
dans
les tumeurs à densité cellulaire très élevée et nous l’avons
abandonnée.
Il est important de souligner la nécessité d’une collaboration
étroite
avec un cytopathologiste expérimenté afin de tirer le maxi-
mum
d’informations de la cytoponction. Si l’équipe ne dispose
pas
d’un tel spécialiste il est préférable de s’abstenir de pratiquer
des
cytoponctions, à l’exception peut-être des ponctions de gan-
glions,
qui sont en général de lecture cytologique facile.
Aspiration des kystes et collections liquidiennes
L’aspiration de collections liquidiennes est facile à réaliser avec
une
seule main puisque le liquide n’oppose guère de résistance au
mouvement
du piston.
L’emploi de tube de type Vacutainer®(Becton-Dickinson, Frank-
lin
Lakes, New Jersey) a été décrit pour aspirer facilement d’une
seule
main des collections liquidiennes, mais n’est pas utilisé en
pratique [10].
Les
kystes ne sont aspirés que s’ils sont symptomatiques (dou-
loureux
et/ou palpables) ou s’ils sont à l’origine d’une anomalie
mammographique
qui doit être clarifiée. Dans ce dernier cas, la
corrélation
entre le kyste vu en échographie et l’anomalie mam-
mographique
est confirmée par une pneumokystographie réalisée
par
l’injection d’un volume d’air légèrement inférieur au volume
de
liquide aspiré.
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
Une alternative consiste à répéter des clichés mammogra-
phiques
après l’aspiration pour confirmer la disparition de la
densité
en question.
Si le contenu du kyste est visqueux ou très épais, l’aspiration à
l’aide
d’une aiguille de 20 ou 21G peut se révéler impossible ; dans
ce
cas, il faut avoir recours à une aiguille de 18G, pour pouvoir
aspirer
en partie ou en totalité le contenu du kyste.
La possibilité d’un cancer de type mucineux qui peut lui aussi
contenir
une substance épaisse très difficile à aspirer doit être
gardée
à l’esprit.
La
ponction–aspiration échoguidée permet de drainer la plu-
part
des collections liquidiennes rencontrées dans le sein, qu’il
s’agisse
d’hématomes liquéfiés ou d’abcès, de collections postopé-
ratoires,
de collections autour d’un matériel prothétique ou de
lymphocèles.
Comme pour les kystes vieillis, l’aspiration d’un abcès peut être
rendue
difficile par la viscosité du contenu, et une aiguille de gros
diamètre
peut être nécessaire, ainsi que des irrigations au sérum
physiologique
suivies d’injections d’antibiotiques dans la cavité
abcédée.
Les kystes huileux de cytostéatonécrose ont un aspect et une
consistance
caractéristiques. Ils peuvent aussi être parfois difficiles
à
aspirer avec une aiguille trop fine. Lorsque le liquide aspiré est
placé
dans le liquide fixateur, il forme un surnageant qui confirme
sa
nature huileuse.
Cytoponction de masses solides
L’échantillonnage d’une masse solide est réalisé à l’aide de mou-
vements
de va-et-vient et de rotation de l’aiguille, à la manière
d’un
tire-bouchon, afin de dissocier le tissu à biopsier en combi-
nant
l’action mécanique des mouvements du biseau de l’aiguille
avec
l’aspiration modérée mais constante pendant tout le proces-
sus
de ponction. Une dépression de 1 ou 2 cm3est généralement
suffisante
pour faire apparaître dans l’embout transparent de
l’aiguille
un matériel plus ou moins hémorragique.
Un avantage important de la cytoponction est de pouvoir mobi-
liser
l’aiguille au sein de la lésion « en éventail » permettant, lors
d’un
seul passage dans la lésion, d’échantillonner une grande par-
tie
du volume de la cible. Cette technique n’est possible qu’avec
le
guidage à mains libres puisqu’une aiguille prisonnière du guide
ne
peut pas être réorientée dans différentes directions.
Dans la majorité des cas, une aspiration de 30 à 40 secondes per-
met
d’obtenir ce résultat. La présence de matériel dans l’embout
garantit
de facto la présence de matériel dans toute la longueur
de
l’aiguille. L’aiguille et la seringue sont alors retirées après avoir
relâché
l’aspiration. Si l’aiguille est retirée alors que l’aspiration
est
maintenue, le matériel qui se trouve dans l’aiguille sera pro-
jeté
à l’intérieur du corps de la seringue d’où il sera plus difficile
de
l’extraire. L’aiguille est ensuite désolidarisée de la seringue, le
piston
tiré au maximum, la seringue reconnectée à l’aiguille et le
piston
repoussé en avant de manière à chasser le matériel hors de
l’aiguille
sur une lame, où il est étalé avant d’être fixé selon les
recommandations
du laboratoire de cytopathologie et le type de
test
à effectuer.
Une cytoponction correcte doit ramener une quantité de maté-
riel
suffisante pour couvrir trois ou quatre lames. Pour certaines
masses
de très petite taille, une seule lame (si elle est de bonne
qualité)
peut suffire pour un diagnostic cytologique adéquat. Si
la
ponction est hémorragique et que l’opérateur peut couvrir
plus
d’une dizaine de lames, il est probable que le résultat sera
défavorable,
la présence excessive de sang rendant le diagnos-
tic
cytopathologique non seulement plus long mais également
plus
difficile. Les lames sont ensuite colorées selon la technique
de
Papanicolaou ou de Diff-Quik pour une interprétation rapide
possible
en 15 minutes.
Cytoponction
des cancers du sein
La
cytoponction des cancers du sein est en général relativement
facile.
Elle fournit des frottis de haute cellularité et le diagnostic
est
établi avec une seule aspiration dans la majorité des cas (Fig. 4).
Toutefois,
certaines tumeurs squirrheuses ou lobulaires, qui sont
composées
en majorité de fibrose et de peu d’éléments cellulaires,
sont
difficiles à aspirer et, dans ces cas, la microbiopsie est plus
performante.
Une tumeur primitive doit être systématiquement
Figure 4. Frottis cytologique typique d’un adénocarcinome mammaire.
Figure 5. Frottis cytologique typique de fibroadénome.
biopsiée d’emblée à l’aide d’une microbiopsie. Cette microbiopsie
initiale
a pour but de déterminer le caractère invasif de la tumeur
ainsi
que le statut des récepteurs hormonaux et des autres biomar-
queurs
et permet également de stocker du matériel tumoral au cas
où
un nouveau biomarqueur serait développé dans les années à
venir.
Toutefois, le statut des récepteurs hormonaux d’un cancer,
les
marqueurs de prolifération et l’expression du gène Her2-neu
peuvent
aussi être évalués par cytologie si nécessaire, par exemple
dans
le cas de récidive locale ou ganglionnaire. Une simple cyto-
ponction
peut alors confirmer la récidive du cancer connu en
comparant
les biomarqueurs de la récidive avec ceux de la tumeur
primitive.
D’autres
techniques immunohistochimiques sont disponibles
pour
affiner le diagnostic différentiel, par exemple la coloration
à
l’e-cadhérine pour différencier un cancer canalaire d’un cancer
lobulaire.
D’autres
types de cancers du sein tels que les cancers médullaires
ou
mucineux, les lymphomes ou les métastases au sein de can-
cers
primitifs extramammaires peuvent aussi être diagnostiqués
correctement
par une cytoponction.
Lésions solides bénignes
Dans
le cas de lésions bénignes, à condition de disposer d’un
matériel
adéquat en quantité et en qualité, un cytopathologiste
qualifié
est capable non seulement d’éliminer la présence de can-
cer,
mais également d’établir un certain nombre de diagnostics
définitifs
de lésions bénignes, par exemple ceux de fibroadénome
(Fig.
5), de cytostéatonécrose, d’adénopathie intramammaire
bénigne
ou encore d’infection ou d’inflammation aiguë.
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