Échographie interventionnelle du sein

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Échographie interventionnelle du sein
B.D. Fornage
Parce que l’échographie est la seule méthode d’imagerie en coupes en temps réel, elle est devenue au
cours des deux dernières décennies la méthode de choix pour toutes les techniques interventionnelles
liées au diagnostic – et parfois même au traitement – des masses du sein, depuis les ponctions à l’aiguille
fine jusqu’aux récentes techniques d’ablation percutanée. Après la description des techniques de base
du guidage échographique des aiguilles et des instruments utilisés dans les interventions échoguidées
du sein, les techniques de ponctions percutanées échoguidées (cytoponctions, drainages de kystes et
collections liquidiennes, microbiopsies et macrobiopsies) sont décrites et leurs indications respectives
discutées. Les différentes techniques de repérage préopératoire des lésions non palpables utilisant les
hameçons métalliques, les colorants ou les substances radioactives sont également décrites ainsi que la
technique simple d’échographie peropératoire. Enfin, les techniques d’ablation percutanée échoguidées
des masses du sein qui suscitent beaucoup d’intérêt aujourd’hui sont présentées avec leurs limitations et
les interrogations qu’elles soulèvent.
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Mots-clés : Échographie ; Sein ; Interventions échoguidées ; Biopsies ; Marquage préopératoire ;
Ablation percutanée
Introduction
Plan
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Introduction
■
Ponctions–biopsies échoguidées des masses du sein
Considérations générales
Guidage échographique
Cytoponctions (ponctions à l’aiguille fine)
Microbiopsies
Macrobiopsies
Quelle technique de biopsie choisir : cytoponction, microou macrobiopsie ?
Mise en place de marqueurs biopsiques
Complications des ponctions à l’aiguille percutanées
Clés du succès des biopsies échoguidées
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■
Techniques de localisation des masses non palpables du sein
Repérage à l’aide d’« hameçons » métalliques
Marquage par injection échoguidée de substances colorantes
Repérage à l’aide de substances radioactives
Repérage échographique peropératoire
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14
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■
Autres techniques interventionnelles échoguidées
Galactographie percutanée antégrade
Injection de radiotraceur en zone péritumorale pour
lymphoscintigraphie
Mise en place des dispositifs de curiethérapie dans la cavité
postopératoire après tumorectomie
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Ablation percutanée des tumeurs du sein
Thermothérapie
Cryothérapie
Électroporation irréversible
Limitations des techniques d’ablation percutanée des tumeurs
du sein
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Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(14)49420-5
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L’échographie du sein est devenue le complément essentiel de
l’examen clinique du sein et de la mammographie en permettant
non seulement de distinguer les kystes des masses solides, mais
aussi de caractériser ces masses solides et de distinguer les masses
bénignes des tumeurs malignes [1] .
Grâce à l’amélioration constante de la résolution des images
obtenues avec les sondes de fréquences de plus en plus élevées, à
l’emploi de systèmes Doppler énergie de plus en plus performants
et à l’obtention de cartographies vasculaires de plus en plus précises, l’échographie a fondamentalement changé l’approche des
masses du sein « indéterminées ». Cependant, de l’amélioration
des techniques de dépistage, que ce soit par mammographie ou
imagerie par résonance magnétique (IRM), a résulté un nombre
croissant de ces masses indéterminées dont la majorité doit être
vérifiée par biopsie percutanée. Parce que l’échographie est la seule
méthode d’imagerie en coupes en temps réel, elle est devenue
au cours des deux dernières décennies la méthode de choix pour
toutes les techniques interventionnelles liées au diagnostic – et
parfois même au traitement – des masses du sein, depuis les ponctions à l’aiguille fine jusqu’aux récentes techniques d’ablation
percutanée.
Ponctions–biopsies échoguidées
des masses du sein
Considérations générales
Le but des ponctions–biopsies à l’aiguille percutanées des
masses non palpables du sein est d’obtenir un diagnostic fiable à
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100 % afin de réduire le nombre de biopsies chirurgicales inutiles
réalisées pour des masses bénignes. En cas de masse suspecte ou
indéterminée, l’obtention d’un diagnostic fiable de cancer permet
à la patiente et à l’équipe multidisciplinaire de discuter le traitement le plus approprié sans que la patiente ne doive attendre les
résultats d’une biopsie–exérèse chirurgicale, et en lui assurant les
chances d’un traitement néoadjuvant.
Il est important de garder constamment à l’esprit que
l’échographie ne peut pas visualiser les cancers qui apparaissent
à la mammographie sous la forme de microcalcifications sans
masse associée. En revanche, la majorité des masses décelées à
la mammographie et d’une taille supérieure à 4 ou 5 mm de diamètre sont visibles en échographie si l’examen est réalisé par un
opérateur entraîné, utilisant un appareillage de qualité, et surtout après l’examen méticuleux des mammographies (et/ou de
toute autre imagerie corrélative) afin d’avoir une notion précise
de la localisation de la lésion en trois dimensions dans le sein
avant de commencer l’examen échographique. Toutefois, chaque
fois qu’il existe une suspicion ou des antécédents de cancer du
sein, il est important de réaliser un examen complet du sein et
des gîtes ganglionnaires. L’examen complet du sein est également
indispensable en cas de seins denses à la mammographie
Dans toute ponction à l’aiguille percutanée et quelle que soit
la technique de guidage utilisée, il existe trois étapes indépendantes et critiques qui doivent être remplies pour le succès de
la biopsie. D’abord, l’opérateur doit atteindre la cible et s’assurer
que l’extrémité de l’aiguille de biopsie est visible dans la cible
en cas de cytoponction ou la traverse en cas de microbiopsie. La
seconde étape – la plus importante – consiste à extraire le spécimen de la lésion cible, ce spécimen devant être satisfaisant pour
l’anatomopathologiste aussi bien quantitativement que qualitativement. Enfin, il est indispensable que l’anatomopathologiste
soit familiarisé avec la pathologie mammaire et possède une
expérience suffisante avec les différents types de prélèvements.
Par exemple, si le pathologiste n’est pas formé en cytologie, le sénologue sera réduit à utiliser des microbiopsies pour
obtenir un diagnostic de n’importe quelle masse solide. Tout
facteur compromettant le succès de chacune de ces trois étapes
compromet le succès final de la biopsie [2] .
Figure 1. Examen du creux sus-claviculaire montrant trois petits ganglions métastatiques de cancer du sein (flèches) proches de la veine
jugulaire interne et de la carotide. Le Doppler couleur permet de déterminer la trajectoire la plus sûre de l’aiguille de cytoponction.
une sonde curvilinéaire à usage abdominal. Le point important
est que le choix de la sonde la plus appropriée, tant en ce qui
concerne sa fréquence que la géométrie de son champ de vision
et son encombrement, doit être fait pour une visibilité optimale
de la lésion cible.
L’utilisation de l’imagerie Doppler énergie est très importante
car elle permet d’apprécier la vascularisation de la masse indéterminée, mais aussi d’identifier des vaisseaux de taille importante
qui peuvent se trouver sur la trajectoire des aiguilles de biopsies
et qui nécessiteront un changement d’approche [3] (Fig. 1).
Un certain nombre de procédés décrits dans l’espoir d’améliorer
l’image échographique en général et parfois celle des aiguilles
de ponction ne sont pas utiles en pratique. Dans notre expérience, l’imagerie harmonique est une option qui ne sert qu’à
améliorer l’imagerie ultrasonore de certains kystes, mais n’a pas
d’application pour les ponctions échoguidées. En outre, elle limite
considérablement la pénétration ultrasonore et réduit donc considérablement la profondeur du champ de vision, de sorte qu’elle
ne peut être appliquée à des lésions profondes. Dans notre expérience, l’imagerie en speckle reduction n’apporte aucun bénéfice à
l’imagerie ultrasonore et n’est d’aucune utilisation en échographie
interventionnelle [4] .
Le balayage composé en temps réel (real-time compound scanning) non seulement n’améliore pas la qualité de l’image en raison
du flou induit, mais supprime les artefacts qui aident au diagnostic
échographique (renforcement postérieur, ombre acoustique, artefact en queue de comète) et peut de ce fait engendrer des erreurs
diagnostiques. Ce balayage composé nuit en pratique à la visibilité des aiguilles de ponction et doit être abandonné. Nous ne
l’utilisons pas dans notre institution.
L’élastographie a été l’objet d’une certaine mode pendant la
dernière décennie. Ses performances diagnostiques ne justifient
pas son emploi pour l’imagerie du sein. Beaucoup plus grave :
quelques auteurs particulièrement enthousiastes sur l’utilisation
de cette technique ont suggéré qu’elle pouvait éviter des biopsies
de lésions du sein. Il est inconcevable aujourd’hui, vu le manque
de précision diagnostique de cette technique, de se fonder sur la
seule information élastographique pour ne pas réaliser la biopsie
d’une masse indéterminée [5] . Nous n’utilisons pas l’élastographie
dans notre institution.
“ Point important
Les trois étapes constituant une biopsie percutanée d’une
lésion non palpable du sein :
• le radiologiste doit atteindre la lésion cible ;
• il doit échantillonner la masse, extraire un spécimen
adéquat et le poser sous le microscope ;
• le cytopathologiste ou pathologiste spécialisé en pathologie mammaire doit être capable d’établir un diagnostic.
Guidage échographique
Pratiquement, toute lésion qui est clairement visualisée à
l’échographie peut être biopsiée sous guidage échographique avec
une précision extrême, ce qui se traduit par une sécurité totale
dans des mains entraînées.
Quelles machines, quels réglages pour les biopsies
échoguidées ?
L’examen échographique doit être réalisé avec une machine
de bonne qualité, c’est-à-dire comprenant des sondes de haute
résolution, mais pas nécessairement de très haute fréquence. La
fréquence de la sonde à utiliser est conditionnée par la profondeur de la lésion à atteindre, et il n’est pas exceptionnel, pour
des masses situées très profondément dans des seins volumineux,
d’avoir recours à des sondes linéaires de moyenne fréquence, c’està-dire une fréquence centrale de 7 MHz, voire 5 MHz, ou même à
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
En fait, dans l’immense majorité des cas, il n’est pas nécessaire d’utiliser une machine de très haut de gamme pour effectuer
un geste interventionnel guidé par échographie. Aujourd’hui, des
appareils portables de milieu de gamme ont tous les atouts nécessaires pour fournir une imagerie de qualité suffisante et visualiser
clairement à la fois la cible à atteindre et l’aiguille de biopsie.
Sélection de la cible
Parce que l’échographie, la mammographie et l’IRM sont fondées sur des principes physiques différents et sont réalisées avec la
patiente placée dans des positions différentes, il est impératif que
toute biopsie échoguidée ne soit réalisée qu’après une revue méticuleuse des mammographies et des autres examens d’imagerie
(IRM, scintimammographie ou tomographie à émission de positrons [TEP]) pour affirmer que la lésion ciblée en échographie est
sans le moindre doute la même que la lésion qui a été détectée avec les autres techniques d’imagerie. La taille de la lésion,
sa forme, sa position (position sur le cadran horaire et distance
à partir du mamelon), ainsi que son environnement tissulaire
(graisse ou tissu glandulaire) doivent être identiques sur les images
échographiques et sur les images obtenues avec les autres modalités, tout en sachant que des différences minimes de taille (moins
de 10 %) liées à l’agrandissement mammographique et des différences légères (moins de deux heures) concernant la position
sur le cadran horaire liées à la différence de position du sein et
de compression entre les différents types d’imageries sont acceptables.
Bien entendu, la nécessité d’une telle corrélation ne s’applique
pas au cas où la biopsie est pratiquée sur une lésion détectée uniquement à l’échographie.
En principe, une biopsie échoguidée ne devrait être réalisée
qu’une fois l’imagerie complète du sein terminée, qu’il s’agisse
de clichés mammographiques additionnels (clichés localisés avec
compression, agrandissements, autres incidences, etc.), d’IRM,
ou de TEP, afin d’éviter le risque d’hématome qui perturberait l’interprétation des autres examens. En pratique, il n’est
cependant pas rare de réaliser les biopsies nécessaires de masses
suspectes sans attendre la réalisation d’une IRM dont le délai pourrait, dans certains cas, retarder les décisions thérapeutiques d’une
ou de plusieurs semaines.
Technique d’échoguidage de l’aiguille de biopsie
Même si presque tous les constructeurs commercialisent un
« guide à ponction » qui consiste en une attache destinée à maintenir l’aiguille alignée avec le plan de coupe et qui s’accroche et se
décroche facilement de la sonde, ces guides ne sont pratiquement
jamais utilisés.
L’immense majorité des sénologues préfèrent utiliser la technique dite à mains libres qui implique que l’insertion et
l’orientation de l’aiguille sont effectuées sans aucun guide et
que le placement correct de l’aiguille est obtenu grâce à la
constante réorientation de l’aiguille et de la sonde, manipulées
respectivement par chacune des deux mains de l’opérateur [6] .
Indiscutablement, cette technique à mains libres requiert un minimum d’expérience de la part de l’opérateur, alors que l’utilisation
d’un guide assure pratiquement à tout coup de voir l’aiguille suivre
sur l’écran la trajectoire théorique balisée sur le moniteur par
une ou deux lignes électroniques [7] . Parmi les inconvénients de
l’utilisation d’un guide qui ont certainement freiné leur emploi
figurent la nécessité d’acquérir l’adaptateur-guide (encore que la
plupart des compagnies fournissent ces guides à titre gracieux lors
de l’achat des machines), le maintien de sa stérilité ou l’emploi de
dispositifs jetables à usage unique, et le fait qu’une fois l’aiguille
introduite dans le guide il n’est généralement pas possible d’en
modifier la direction, ce qui limite l’échantillonnage de la lésion.
D’autres systèmes de guidage faisant appel à des guidages électroniques sophistiqués trop complexes et coûteux sont restés sans
succès [8, 9] .
Quelle que soit la technique de ponction–biopsie utilisée (cytoponction, micro- ou macrobiopsie), le critère de base pour la
meilleure visibilité de l’aiguille sur l’écran est son alignement
parfait avec le plan de coupe échographique (Fig. 2). Il est indispensable de parvenir à cette visibilité optimale de l’aiguille, dans
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Figure 2. Technique de cytoponction échoguidée. 1. Sonde échographique ; 2. masse.
A. L’inclinaison de l’aiguille dépend de la profondeur de la cible.
B. Vue du dessus montrant l’alignement de l’aiguille et du plan de coupe.
ou à travers la cible, pour n’importe quelle technique de biopsie
guidée par échographie. En effet, si l’aiguille est mal ou partiellement visible pendant l’extraction du spécimen, la biopsie doit
être considérée comme un échec, même si l’aiguille a ramené un
spécimen bénin à l’anatomopathologie, à cause du risque d’avoir
manqué la cible, même de 1 ou 2 mm. Il est donc primordial
pour l’opérateur de certifier une image montrant l’extrémité de
l’aiguille dans la lésion s’il s’agit d’une cytoponction ou sa section à travers la lésion en cas de micro- ou de macrobiopsie. Pour la
cytoponction, il est également primordial de montrer la présence
de l’aiguille dans la cible pendant la totalité de l’échantillonnage
et non seulement pendant une fraction de seconde avant que
l’opérateur n’engage le processus d’échantillonnage. Dans ce dernier cas en effet, il est possible que l’aiguille ait quitté la cible et
que l’échantillonnage ait manqué la cible. Pour les microbiopsies,
la confirmation minimale implique de prendre plusieurs clichés
montrant la position de l’aiguille avant, pendant et après la biopsie [2] .
La technique idéale de contrôle des biopsies échoguidées est
l’enregistrement vidéo qui était réalisé il y a quelques années à
l’aide de magnétoscopes et de cassettes vidéo et qui est aujourd’hui
réalisé plus facilement à l’aide des systèmes d’enregistrement
digital (vidéoclip ou ciné-loop) incorporés dans la majorité des
échographes actuels.
Depuis que la technique de biopsie à l’aiguille échoguidée
est devenue un standard pour les biopsies de masses du sein,
relativement peu de cours de formation ont été développés en
France. Il faut toutefois rappeler que les gestes interventionnels
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34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
échoguidés sont encore plus dépendants de l’opérateur que
ne l’est l’échographie elle-même. Une excellente coordination
œil/main et la capacité de naviguer dans l’espace tridimensionnel à partir d’images bidimensionnelles sont indispensables pour
obtenir les résultats espérés avec la technique de guidage à mains
libres. Les prédispositions individuelles de chaque opérateur
doivent être développées par un entraînement et maintenues par
une pratique soutenue à une fréquence suffisante pour accumuler l’expérience nécessaire. Autrement dit, un nombre important
de biopsies est requis pour acquérir les deux qualités majeures
indispensables pour que les gestes soient efficaces et bien acceptés par les patientes : la précision et la rapidité. Comme toute
technique interventionnelle ou chirurgicale, il est important de
garder à l’esprit qu’il y aura toujours des variations de compétences individuelles, et qu’une masse de 2 cm de diamètre dans
un gros sein en involution adipeuse sera bien plus facile à biopsier par un débutant que la microbiopsie d’une lésion de 4 mm
située en profondeur dans un petit sein dense, qui ne devra être
tentée que par un opérateur entraîné.
Figure 3. Cytoponction. L’aiguille montée sur la seringue est introduite
à une distance de 0,5 à 1 cm de l’extrémité de la sonde et alignée avec le
plan de coupe. Une dépression de 1 ou 2 cm3 est appliquée de manière
continue pendant le mouvement de l’aiguille à l’intérieur de la masse.
Cytoponctions (ponctions à l’aiguille fine)
Pendant des décennies, la cytoponction a été utilisée avec
succès dans le diagnostic des masses palpables du sein. La ponction à l’aiguille fine des masses non palpables du sein sous
guidage échographique a été rapportée au milieu des années
1980 [6] .
utilisé, la plupart des constructeurs ont incorporé une ou deux
lignes électroniques sur le moniteur indiquant la trajectoire théorique de l’aiguille.
Lorsque l’extrémité de l’aiguille a été identifiée à l’intérieur de
la lésion, l’aspiration peut commencer. Un point important de la
technique est l’aspiration à l’aide d’une seule main, tandis que
l’autre main maintient la sonde en place pour le contrôle continu
en temps réel de la ponction. Une alternative est de demander à un
assistant de réaliser l’aspiration en manipulant la seringue qui est
reliée à l’aiguille par une tubulure. L’avantage de cette technique
est que l’aspiration par l’assistant peut être vigoureuse jusqu’à
20 cm3 de pression négative. Dans notre expérience, cette technique n’est pas nécessaire et une aspiration négative de 1 ou 2 ml
réalisée en tirant sur le piston de la seringue à l’aide de trois doigts
(le pouce, l’index et le médius) de la main qui tient la seringue est
suffisante pour extraire assez de matériel d’une masse solide en
20 à 30 secondes, ce qui est la durée habituelle d’une cytoponction (Fig. 3). D’autres systèmes destinés à faciliter la technique
d’aspiration ont été décrits. Le système d’aspiration Cameco est
encombrant, déséquilibré et n’est pas adapté à l’aspiration échoguidée de petites lésions. La technique de prélèvement à l’aiguille
fine sans aspiration qui consiste à effectuer des mouvements de
va-et-vient à l’intérieur de la masse en laissant le matériel cellulaire monter dans l’aiguille par capillarité ne fonctionne que
dans les tumeurs à densité cellulaire très élevée et nous l’avons
abandonnée.
Il est important de souligner la nécessité d’une collaboration
étroite avec un cytopathologiste expérimenté afin de tirer le maximum d’informations de la cytoponction. Si l’équipe ne dispose
pas d’un tel spécialiste il est préférable de s’abstenir de pratiquer
des cytoponctions, à l’exception peut-être des ponctions de ganglions, qui sont en général de lecture cytologique facile.
Équipement et technique de réalisation
Nous utilisons des aiguilles hypodermiques standards de
20 gauge (20G) et 3,8 cm de long (Becton-Dickinson, Franklin
Lakes, New Jersey). Une aiguille plus longue de 5 cm de longueur et
21G est utilisée pour la cytoponction de lésions plus profondes. Si
un guide à ponction est utilisé, une aiguille plus longue (aiguille à
ponction lombaire) doit être utilisée pour compenser la longueur
du trajet à travers le guide.
La sonde est nettoyée et sa surface de contact immergée dans
une solution d’alcool isopropylique à 70 % pendant une minute
avant l’examen. Le consentement écrit de la patiente est obtenu
après un interrogatoire concernant la prise de médicaments,
notamment d’anticoagulants, et après que les complications possibles du geste interventionnel aient été expliquées en détail. Il
s’agit essentiellement de douleur, d’hématome, d’infection et de
lésion de la prothèse en cas d’implant. Un traitement continu à
l’aspirine n’est pas une contre-indication pour la cytoponction.
Une patiente sous anticoagulant sera en général reconvoquée
après la suspension du traitement en sachant que si l’arrêt temporaire de ce traitement est trop risqué, la cytoponction ou la
microbiopsie seront réalisées quand même si les bénéfices escomptés dépassent les risques d’hématome local.
La peau est nettoyée avec de l’alcool isopropylique à 70 %.
L’alcool sert à la fois de désinfectant et d’agent de couplage acoustique, de sorte qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser de gel stérile.
Il faut garder à l’esprit que la préparation décrite ici pour une
cytoponction est semi-stérile et non pas stérile.
En fonction de la localisation de la tumeur, la patiente sera placée en décubitus dorsal strict ou en position oblique de manière à
étaler le sein sur la paroi thoracique, réduisant ainsi l’épaisseur du
sein et par conséquent la longueur du trajet de l’aiguille de cytoponction. Une anesthésie locale n’est pas indispensable avant une
cytoponction.
Après le repérage de la lésion à ponctionner, le point d’insertion
de l’aiguille est déterminé de manière à ce que, dans la mesure du
possible, le trajet de l’aiguille se situe dans la graisse sous-cutanée
plutôt que dans le tissu glandulaire, qui est plus sensible. Une fois
que le point d’insertion a été déterminé et que la position de la
sonde et celle de la patiente ont été choisies afin que la trajectoire
de l’aiguille soit la plus courte et la position de la patiente la plus
confortable, l’aiguille est introduite avec un angle qui dépend de
la profondeur de la lésion mais qui est habituellement compris
entre 45 et 60◦ par rapport au faisceau ultrasonore (Fig. 2). Il est
conseillé d’introduire l’aiguille avec le biseau orienté vers la sonde
car sa concavité le rend plus échogène. Si un guide à ponction est
4
Aspiration des kystes et collections liquidiennes
L’aspiration de collections liquidiennes est facile à réaliser avec
une seule main puisque le liquide n’oppose guère de résistance au
mouvement du piston.
L’emploi de tube de type Vacutainer® (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey) a été décrit pour aspirer facilement d’une
seule main des collections liquidiennes, mais n’est pas utilisé en
pratique [10] .
Les kystes ne sont aspirés que s’ils sont symptomatiques (douloureux et/ou palpables) ou s’ils sont à l’origine d’une anomalie
mammographique qui doit être clarifiée. Dans ce dernier cas, la
corrélation entre le kyste vu en échographie et l’anomalie mammographique est confirmée par une pneumokystographie réalisée
par l’injection d’un volume d’air légèrement inférieur au volume
de liquide aspiré.
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
Une alternative consiste à répéter des clichés mammographiques après l’aspiration pour confirmer la disparition de la
densité en question.
Si le contenu du kyste est visqueux ou très épais, l’aspiration à
l’aide d’une aiguille de 20 ou 21G peut se révéler impossible ; dans
ce cas, il faut avoir recours à une aiguille de 18G, pour pouvoir
aspirer en partie ou en totalité le contenu du kyste.
La possibilité d’un cancer de type mucineux qui peut lui aussi
contenir une substance épaisse très difficile à aspirer doit être
gardée à l’esprit.
La ponction–aspiration échoguidée permet de drainer la plupart des collections liquidiennes rencontrées dans le sein, qu’il
s’agisse d’hématomes liquéfiés ou d’abcès, de collections postopératoires, de collections autour d’un matériel prothétique ou de
lymphocèles.
Comme pour les kystes vieillis, l’aspiration d’un abcès peut être
rendue difficile par la viscosité du contenu, et une aiguille de gros
diamètre peut être nécessaire, ainsi que des irrigations au sérum
physiologique suivies d’injections d’antibiotiques dans la cavité
abcédée.
Les kystes huileux de cytostéatonécrose ont un aspect et une
consistance caractéristiques. Ils peuvent aussi être parfois difficiles
à aspirer avec une aiguille trop fine. Lorsque le liquide aspiré est
placé dans le liquide fixateur, il forme un surnageant qui confirme
sa nature huileuse.
Figure 4.
Frottis cytologique typique d’un adénocarcinome mammaire.
Cytoponction de masses solides
L’échantillonnage d’une masse solide est réalisé à l’aide de mouvements de va-et-vient et de rotation de l’aiguille, à la manière
d’un tire-bouchon, afin de dissocier le tissu à biopsier en combinant l’action mécanique des mouvements du biseau de l’aiguille
avec l’aspiration modérée mais constante pendant tout le processus de ponction. Une dépression de 1 ou 2 cm3 est généralement
suffisante pour faire apparaître dans l’embout transparent de
l’aiguille un matériel plus ou moins hémorragique.
Un avantage important de la cytoponction est de pouvoir mobiliser l’aiguille au sein de la lésion « en éventail » permettant, lors
d’un seul passage dans la lésion, d’échantillonner une grande partie du volume de la cible. Cette technique n’est possible qu’avec
le guidage à mains libres puisqu’une aiguille prisonnière du guide
ne peut pas être réorientée dans différentes directions.
Dans la majorité des cas, une aspiration de 30 à 40 secondes permet d’obtenir ce résultat. La présence de matériel dans l’embout
garantit de facto la présence de matériel dans toute la longueur
de l’aiguille. L’aiguille et la seringue sont alors retirées après avoir
relâché l’aspiration. Si l’aiguille est retirée alors que l’aspiration
est maintenue, le matériel qui se trouve dans l’aiguille sera projeté à l’intérieur du corps de la seringue d’où il sera plus difficile
de l’extraire. L’aiguille est ensuite désolidarisée de la seringue, le
piston tiré au maximum, la seringue reconnectée à l’aiguille et le
piston repoussé en avant de manière à chasser le matériel hors de
l’aiguille sur une lame, où il est étalé avant d’être fixé selon les
recommandations du laboratoire de cytopathologie et le type de
test à effectuer.
Une cytoponction correcte doit ramener une quantité de matériel suffisante pour couvrir trois ou quatre lames. Pour certaines
masses de très petite taille, une seule lame (si elle est de bonne
qualité) peut suffire pour un diagnostic cytologique adéquat. Si
la ponction est hémorragique et que l’opérateur peut couvrir
plus d’une dizaine de lames, il est probable que le résultat sera
défavorable, la présence excessive de sang rendant le diagnostic cytopathologique non seulement plus long mais également
plus difficile. Les lames sont ensuite colorées selon la technique
de Papanicolaou ou de Diff-Quik pour une interprétation rapide
possible en 15 minutes.
Cytoponction des cancers du sein
La cytoponction des cancers du sein est en général relativement
facile. Elle fournit des frottis de haute cellularité et le diagnostic
est établi avec une seule aspiration dans la majorité des cas (Fig. 4).
Toutefois, certaines tumeurs squirrheuses ou lobulaires, qui sont
composées en majorité de fibrose et de peu d’éléments cellulaires,
sont difficiles à aspirer et, dans ces cas, la microbiopsie est plus
performante. Une tumeur primitive doit être systématiquement
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Figure 5.
Frottis cytologique typique de fibroadénome.
biopsiée d’emblée à l’aide d’une microbiopsie. Cette microbiopsie
initiale a pour but de déterminer le caractère invasif de la tumeur
ainsi que le statut des récepteurs hormonaux et des autres biomarqueurs et permet également de stocker du matériel tumoral au cas
où un nouveau biomarqueur serait développé dans les années à
venir. Toutefois, le statut des récepteurs hormonaux d’un cancer,
les marqueurs de prolifération et l’expression du gène Her2-neu
peuvent aussi être évalués par cytologie si nécessaire, par exemple
dans le cas de récidive locale ou ganglionnaire. Une simple cytoponction peut alors confirmer la récidive du cancer connu en
comparant les biomarqueurs de la récidive avec ceux de la tumeur
primitive.
D’autres techniques immunohistochimiques sont disponibles
pour affiner le diagnostic différentiel, par exemple la coloration
à l’e-cadhérine pour différencier un cancer canalaire d’un cancer
lobulaire.
D’autres types de cancers du sein tels que les cancers médullaires
ou mucineux, les lymphomes ou les métastases au sein de cancers primitifs extramammaires peuvent aussi être diagnostiqués
correctement par une cytoponction.
Lésions solides bénignes
Dans le cas de lésions bénignes, à condition de disposer d’un
matériel adéquat en quantité et en qualité, un cytopathologiste
qualifié est capable non seulement d’éliminer la présence de cancer, mais également d’établir un certain nombre de diagnostics
définitifs de lésions bénignes, par exemple ceux de fibroadénome
(Fig. 5), de cytostéatonécrose, d’adénopathie intramammaire
bénigne ou encore d’infection ou d’inflammation aiguë.
5
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
B
C
A
D
Figure 6. Rôle de la cytoponction dans le bilan d’extension du cancer.
A. Mammographie montrant une tumeur du quadrant supéro-externe du sein droit, déjà biopsiée dans une autre institution et contenant un marqueur
métallique.
B. L’examen échographique complet du sein avec Doppler est répété pour le bilan d’extension du cancer et révèle un second petit foyer suspect (flèche)
mesurant 4 mm sous l’aréole. Noter la vascularisation.
C. Une cytoponction est réalisée et confirme en quelques minutes que le cancer est multicentrique (cf. Vidéo 3).
D. La cytoponction d’un petit ganglion axillaire (flèche) confirme également l’envahissement axillaire cliniquement occulte.
Cytoponctions et bilan d’extension local du cancer du sein
Si l’évaluation d’une patiente avec une masse suspecte de cancer
du sein requiert une microbiopsie, toute autre lésion détectée lors
de l’examen du reste du sein dans le cadre du bilan d’extension
de ce nouveau cancer, ne nécessite pas forcément d’être microbiopsiée. Une simple cytoponction est suffisante pour confirmer
la présence d’un deuxième, voire de plusieurs foyers néoplasiques,
aboutissant au diagnostic de cancer multifocal ou multicentrique
selon la topographie des lésions supplémentaires (Fig. 6).
Si l’examen extemporané des frottis est possible, l’opérateur
peut alors non seulement annoncer à la patiente le diagnostic de cancer, mais également expliquer l’éventuel impact du
résultat sur le traitement, par exemple l’annulation d’une chirurgie conservatrice première et l’instauration d’une chimiothérapie
néoadjuvante en cas de multicentricité (ou d’envahissement ganglionnaire [cf. infra]) sans avoir à attendre les résultats de l’analyse
histopathologique de la microbiopsie qui peut prendre plusieurs
jours. Dans notre institution, l’examen des frottis d’une cytoponction avec une coloration de Papanicolaou et/ou un Diff-Quik peut
être réalisé en moins de 15 minutes et le résultat communiqué
aussitôt à la malade et à l’oncologue [11] .
cellularité des ganglions normaux et anormaux. En règle générale, une seule aspiration est suffisante pour extraire un matériel
cytologique suffisant d’un ganglion.
Le diagnostic cytologique de ganglion bénin ou de métastase
ganglionnaire d’un cancer du sein est habituellement facile, et il
n’est pas nécessaire de réaliser une microbiopsie. La cytoponction
est moins coûteuse qu’une microbiopsie et beaucoup plus précise
quand il s’agit de biopsier des métastases de quelques millimètres
de diamètre seulement [14] . D’autre part, pour les ganglions situés
dans certains gîtes ganglionnaires comme les chaînes mammaires
internes, la réalisation d’une microbiopsie n’est pas techniquement possible en raison du risque de lésion des organes voisins.
La plupart des sénologues examinent aujourd’hui en échographie les creux axillaires des patientes atteintes de cancer
du sein [15] . Cependant, tous n’examinent pas encore systématiquement les régions supra- et infraclaviculaires et les chaînes
mammaires internes. La détection de ganglions dans ces territoires peut changer le bilan d’extension et le traitement de la
patiente. Par exemple, la détection d’une métastase ganglionnaire
mammaire interne chez une patiente qui a déjà des ganglions
axillaires, ou la détection d’une métastase ganglionnaire sous- ou
sus-claviculaire place automatiquement la malade au stade IIIC,
quelle que soit la taille de la tumeur primitive [12] (Fig. 7, 8).
Si la cytoponction d’un ganglion axillaire ne pose généralement pas de difficulté technique majeure, en revanche la ponction
des ganglions sous- ou supraclaviculaires ou mammaires internes
peut, elle, poser un défi technique. L’examen Doppler permet
d’identifier les vaisseaux du cou ou sous-claviers et leurs branches
afin de planifier au mieux la trajectoire de l’aiguille de ponction
(Fig. 1).
D’autre part, certains ganglions sous-claviculaires et susclaviculaires peuvent être situés à proximité de la plèvre. Les
Cytoponction des ganglions lymphatiques
La cytoponction des ganglions lymphatiques représente un
élément primordial du bilan d’extension régional du cancer
du sein [12, 13] . L’échographie des gîtes ganglionnaires et la cytoponction échoguidée restent aujourd’hui la meilleure technique
d’évaluation de l’extension ganglionnaire d’un cancer et donc la
façon la plus efficace d’affiner le bilan d’extension préopératoire
d’une patiente atteinte d’un cancer du sein. À la différence de
la cytoponction de certaines masses du sein, la cytoponction des
ganglions lymphatiques est facile à réaliser en raison de la riche
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
A
A
B
Figure 7. Patiente atteinte d’un cancer du sein. L’examen du creux susclaviculaire homolatéral révèle la présence d’un ganglion suspect.
A. Coupe échographique pendant la cytoponction montrant le biseau de
l’aiguille au centre du ganglion (flèches).
B. La cytoponction confirme en quelques minutes la métastase ganglionnaire, plaçant la malade au stade IIIC.
ganglions mammaires internes sont d’accès encore plus difficile
puisqu’ils sont situés au contact de la plèvre et des vaisseaux
thoraciques internes [16] . Dans ce cas, une approche extrêmement
précautionneuse est nécessaire et ce type de ponction ne doit être
réalisé que par un opérateur aguerri aux ponctions échoguidées.
L’examen cytologique standard ne permet pas, le plus souvent,
de différencier un lymphome de bas grade d’une hyperplasie réactionnelle bénigne. En cas de suspicion de lymphome, il faut avoir
recours à la flowcytométrie ou à une microbiopsie du ganglion
anormal.
Échecs et limites de la cytoponction
Le problème majeur associé à la cytoponction est le taux de
prélèvements inadéquats (matériel insuffisant). Indubitablement,
il existe des variations individuelles dans la pratique des cytoponctions et dans l’obtention de matériel adéquat [17] . Le taux
de frottis inadéquats ne devrait pas dépasser 5 % des aspirations
de masses solides [18] . Il faut savoir que malgré une technique
d’aspiration efficace et un guidage échographique irréprochable,
la nature même de certaines lésions empêche l’extraction d’une
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B
Figure 8. Cytoponction échoguidée d’une métastase ganglionnaire
mammaire interne.
A. L’examen Doppler couleur montre l’artère thoracique interne (flèche)
et la veine thoracique interne (tête de flèche) en position interne par rapport au ganglion.
B. Après anesthésie locale (réalisée sous contrôle échographique) l’aiguille
de 20 gauge (flèches) est introduite obliquement à travers le muscle pectoral et atteint la cible (cf. Vidéo 5).
quantité suffisante de matériel pour l’analyse cytologique. C’est le
cas de lésions fibreuses telles que certains fibroadénomes hyalinisés dans lesquels il ne persiste presque plus de matériel cellulaire,
de tumeurs malignes squirrheuses ou encore de certains cancers
lobulaires invasifs.
Un frottis acellulaire doit être considéré comme un échec
complet de la cytoponction. Une grave erreur est de considérer parfois un frottis inadéquat comme un résultat bénin [19] .
L’absence de matériel sur la lame ne permet en aucun cas de
préjuger de la nature bénigne ou maligne de la lésion qui n’a
pas été correctement échantillonnée. Si une deuxième ponction
échoue aussi à fournir du matériel suffisant, il faut réaliser une
microbiopsie.
7
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
Les faux négatifs du diagnostic cytologique sont rares. Ils
peuvent se produire en cas de tumeur desmoplastique avec beaucoup de fibrose et peu de cellules, comme les cancers lobulaires
infiltrants [20–22] . Les cancers tubuleux ont également été décrits
comme de possibles sources de faux négatifs, notamment à cause
de la possible confusion avec des fibroadénomes. Les faux positifs
de la cytologie sont encore plus rares. Ils ont été décrits principalement lors des biopsies de lésions bénignes hypercellulaires telles
que les papillomes, quelques adénomes tubuleux et les hyperplasies canalaires atypiques [23, 24] . Les changements induits par la
radiothérapie peuvent également simuler cytologiquement une
lésion maligne [25] .
Microbiopsies
La microbiopsie des masses du sein a été rendue populaire avec
l’apparition de systèmes de propulsion automatique des aiguilles
Tru-Cut® au début des années 1990 [26] . Elle est devenue le standard pour le diagnostic des tumeurs malignes primitives.
Équipement
De nombreux dispositifs automatiques de microbiopsies sont
commercialisés aujourd’hui. Avant d’utiliser un appareillage, il
importe de bien comprendre son mécanisme. La plupart des
appareils sont automatiques et propulsent une aiguille Tru-cut®
de manière quasi instantanée en projetant d’abord le mandrin
avec l’encoche où est recueilli le prélèvement et, une fraction de
seconde plus tard, la canule qui coupe la carotte sécurisée dans le
réceptacle.
Alors que la plupart des systèmes sont actionnés automatiquement, certains peuvent être déclenchés de manière
semi-automatique. Dans ce cas, le mandrin est déployé seul dans
un premier temps. L’opérateur a alors la possibilité de vérifier la
position correcte du mandrin au milieu de la cible en trois dimensions (en faisant pivoter la sonde de 90◦ pour obtenir une vue
orthogonale montrant la section du mandrin à l’intérieur de la
cible) avant de déclencher, dans un deuxième temps, le mouvement de la canule coupante qui effectue la biopsie. Avec ce type
de système semi-automatique, il est donc possible d’assurer avec
certitude le placement correct de l’aiguille de microbiopsie avant
d’effectuer la biopsie elle-même. Cet avantage permet de réduire le
nombre de passages à travers la cible à deux ou trois au maximum,
si les prélèvements sont de taille suffisante.
Figure 9. Technique de microbiopsie échoguidée. 1. Sonde échographique ; 2. masse.
A. Position de l’aiguille avant la biopsie.
B. Position de l’aiguille après la biopsie. 1. Sonde échographique ;
2. Masse.
inutile de multiplier le nombre de tirs si ce n’est pour des raisons
balistiques et être certain qu’au moins deux tirs ont atteint la cible.
Depuis 20 ans, nous avons utilisé au M. D. Anderson des
aiguilles à microbiopsie de 18G avec un maximum de quatre
tirs par microbiopsie. Les résultats ont été excellents et les
pathologistes capables, sans difficulté, d’établir les diagnostics de
malignité.
L’intérêt d’utiliser une aiguille de 18G au lieu d’une aiguille
de 14G est double. D’abord, l’aiguille de 18G est plus acérée
que celle de 14G et permet une introduction à travers la peau
sans avoir à réaliser une incision cutanée. L’aiguille est également
plus facile à insérer dans les tissus fermes fibroglandulaires du
sein. Ensuite, le faible calibre de l’aiguille minimise les risques de
complications traumatiques des ponctions qui augmentent avec
la taille des aiguilles ainsi que le risque d’essaimage le long du
trajet de l’aiguille en cas de tumeur maligne (cf. infra).
Taille des aiguilles de microbiopsie
Le diamètre standard des aiguilles à microbiopsie est 14G [27–30] .
La raison historique est que les appareils de microbiopsies ont
été développés initialement pour la biopsie stéréotaxique de
microcalcifications, pour laquelle un large volume de tissu était
nécessaire. Au fur et à mesure que l’échographie a été utilisée
par les sénologues, cette même taille d’aiguille a été utilisée par
une majorité d’utilisateurs pour la biopsie des masses du sein. Peu
d’études ont été rapportées avec l’emploi d’aiguilles de 18G [31] .
Toutefois, la biopsie d’une masse du sein ne cherche pas à résoudre
le même problème que la biopsie stéréotaxique de microcalcifications. Dans le cas d’une masse, la question posée est : s’agit-il
d’une lésion bénigne ou d’une lésion maligne (et dans le cas d’une
masse, en général, d’un cancer invasif) ? Il n’est donc pas question
ici de faire le diagnostic différentiel entre hyperplasie canalaire
ou lobulaire atypique, ductal carcinoma in situ (DCIS), ou toute
autre lésion borderline, telles qu’elles sont rencontrées au cours de
biopsies stéréotaxiques de microcalcifications. Lorsqu’il s’agit de
prouver qu’une masse est un cancer invasif, il n’est pas nécessaire d’extirper le volume le plus important mais bien de prélever
un fragment de tissu représentatif de la tumeur. Un argument
souvent avancé pour l’utilisation d’aiguilles de gros diamètres
est l’hétérogénéité supposée des tumeurs malignes. En fait, avec
l’exception des zones de nécrose, il n’existe pas du moins en
imagerie, de cancer hétérogène (c’est-à-dire avec des zones plus
« malignes » que d’autres) et dans l’immense majorité des cas plusieurs prélèvements effectués au sein d’une même tumeur maligne
fournissent exactement le même spécimen. Par conséquent, il est
8
Technique de microbiopsie
La microbiopsie requiert plus d’expérience des ponctions échoguidées que la cytoponction, en particulier lorsque les lésions
sont très petites. Le premier temps important de la biopsie est
la sélection de la voie d’abord de la lésion qui implique souvent
un placement spécifique de la patiente mais aussi de l’opérateur,
les deux devant être dans des positions confortables. Parce que
l’aiguille tranchante est propulsée automatiquement sur une longueur de 23 mm, pour garantir la sécurité totale de la biopsie, il
est important d’introduire l’aiguille parallèlement à la paroi thoracique et non obliquement comme pour une cytoponction (Fig. 9).
Une règle utile pour assurer la sécurité du geste est de sélectionner
la voie d’abord de façon à ce que l’extrémité de l’aiguille se trouve
si possible plus éloignée de la paroi thoracique après qu’avant le
déclenchement du pistolet (Fig. 10). La biopsie des lésions des
quadrants externes d’un sein est plus facile lorsque la patiente se
tourne du côté opposé, surtout si le sein est volumineux et/ou flaccide. Le sein est alors étalé sur le gril costal et les lésions deviennent
plus superficielles et d’accès plus facile (Fig. 11).
Une fois que le point d’entrée et la trajectoire de l’aiguille ont été
déterminés, la peau et la sonde sont préparées avec une solution de
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
Figure 10. Schéma montrant le choix de la meilleure voie d’abord pour
une microbiopsie en fonction de la localisation de la lésion et du positionnement de la patiente. L’extrémité de l’aiguille doit si possible être
plus éloignée de la paroi thoracique après qu’avant le déclenchement du
pistolet. Pour une lésion dans les quadrants internes, une approche par
voie interne est recommandée. L’approche par abord externe est dangereuse si le sein n’est pas volumineux. 1. Sonde échographique ; 2. masse ;
3. poumon.
povidone iodée (Bétadine® ) ou de chlorhexidine (Hibiclens® ) en
cas d’allergie à l’iode. Le nettoyage de la peau doit être particulièrement soigneux chez les patientes diabétiques. L’anesthésie locale
est réalisée, de préférence sous guidage échographique, à l’aide
d’une quantité suffisante de xylocaïne le long de la trajectoire
présumée de l’aiguille à biopsie. Il n’est pas nécessaire d’injecter
l’anesthésique au-dessus ou en arrière de la lésion. Dans certains
cas, il peut être utile d’en injecter en dessous de la lésion, par
exemple pour l’éloigner de la paroi thoracique en cas de lésion
profonde.
Le fonctionnement de l’appareil à microbiopsie est ensuite
testé. Le bruit caractéristique de l’appareil est expliqué à la patiente
de manière à ce qu’elle ne soit pas surprise au moment de la biopsie. Le dispositif est alors armé et placé en position de sécurité, s’il
y en a une.
La microbiopsie échoguidée, comme la cytoponction, est réalisée à mains libres. Pour que l’aiguille de biopsie soit parallèle à la
paroi thoracique, il faut qu’elle soit introduite à une distance suffisante de l’extrémité de la sonde. Cette distance est d’autant plus
grande que la lésion est plus profonde (Fig. 12). Avec les aiguilles
de 18G, l’aiguille est introduite directement à travers la peau
et amenée sous contrôle échographique en temps réel jusqu’au
contact de la lésion cible. À cause de la propulsion automatique de
l’aiguille sur une distance d’un peu plus de 2 cm, l’aiguille doit être
introduite de manière aussi parallèle que possible à la paroi thoracique afin d’éviter toute lésion de celle-ci. Lorsque l’aiguille est
parallèle à la paroi thoracique, elle est perpendiculaire au faisceau
ultrasonore et sa visibilité sur l’écran est optimale. À ce moment,
l’alignement parfait de l’aiguille avec le plan de coupe doit être
vérifié et un cliché montrant la position de l’aiguille « prébiopsie »
est obtenu. Les aiguilles de type Tru-Cut® ont la particularité que
leur extrémité est associée à un artefact en queue de comète très
marqué, probablement dû au fait que la partie distale (7 mm) de
l’aiguille est une partie métallique pleine générant de nombreuses
réverbérations internes. Cet artefact est à rechercher activement,
particulièrement dans le cas de petites cibles, car il confirme la
visibilité de l’extrémité de l’aiguille et, si le reste de l’aiguille est
également visible, l’alignement parfait de l’aiguille et de la cible
(Fig. 13).
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Figure 11. Dans le cas de seins volumineux et/ou flaccides, les lésions
des quadrants externes sont mieux abordées après avoir demandé à la
patiente de se tourner vers le côté opposé afin d’étaler le sein sur le gril
costal.
A. Schéma montrant une lesion d’abord difficile dans la moitié externe
d’un sein flaccide lorsque la patiente est en décubitus dorsal.
B. Après avoir placé la patiente en position oblique, le sein est étalé sur
la paroi thoracique et l’abord de la lésion située dans l’hémisein externe
est plus facile et la trajectoire de l’aiguille de microbiopsie peut désormais
être parallèle à la paroi thoracique. 1. Sonde échographique ; 2. masse ;
3. poumon.
Avant le déclenchement du tir, en particulier dans les seins de
petite taille, le risque de lésion de la paroi thoracique doit toujours
être gardé à l’esprit.
L’appareil à biopsie est alors déclenché et un cliché
« post-biopsie » est pris pour documenter l’aiguille à travers la
lésion en coupe longitudinale. Une déformation apparente de
l’aiguille dans sa traversée de la cible est fréquente lorsque la cible
est une tumeur entourée de graisse. Initialement décrit comme
une déformation en baïonnette à l’entrée de l’aiguille dans la
tumeur, cet artefact lié à la vitesse de propagation différente dans
la tumeur (environ 1540 m/s) et dans la graisse environnante
(1480 m/s) provoque une déformation apparente de l’aiguille dans
son trajet intratumoral, le plus souvent une incurvation vers la
sonde (Fig. 14).
La sonde est ensuite tournée de 90◦ et une coupe transversale de la cible est obtenue pour confirmer la section transversale
de l’aiguille à l’intérieur de la cible, notamment dans les petites
cibles [2] (Fig. 15).
L’aiguille de biopsie est alors retirée et le prélèvement récupéré en reculant la canule coupante pour découvrir l’encoche qui
contient le prélèvement. Les prélèvements sont déposés sur une
compresse spéciale non adhérente (Telfa® , Covidien, Mansfield,
Massachussets) et transférés ensuite dans un flacon de formol pour
la fixation.
9
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
Figure 13. Coupe échographique d’un fantôme destinée à montrer
l’artefact en queue de comète typique (flèches) de l’extrémité d’une
aiguille Tru-Cut® lorsque cette aiguille est parfaitement alignée dans le
plan de coupe.
dont le diamètre peut atteindre 7 ou 8G. Plus récemment, des
versions miniaturisées fonctionnant sur batterie (Mammotome
Elite® , Bard Finesse® ) utilisent des canules de diamètre 10G.
L’inconvénient majeur de ces systèmes de biopsie demeure le
traumatisme associé et la fréquence d’hématomes parfois importants ainsi que le développement de pseudo-anévrismes (cf. infra).
Un autre inconvénient de ce système est le coût élevé de la console
et des canules à usage unique.
B
Autres systèmes de macrobiopsie
Figure 12.
A. Schéma montrant à quelle distance de la sonde l’aiguille de microbiopsie doit être introduite pour aborder la cible en restant parallèle à la paroi
thoracique. Cette distance augmente avec la profondeur de la cible dans
le sein.
B. Microbiopsie à l’aide d’un pistolet automatique. L’aiguille est introduite
à distance de la sonde afin d’être parallèle à la paroi thoracique.
Une autre catégorie d’appareils à macrobiopsie est constituée
par les systèmes de biopsie dans lesquels la canule coupante
est animée d’un mouvement rotatif. L’un d’entre eux (Cassi II,
Scion Medical Technologies Newton, Massachussets) comporte
une aiguille centrale de 19G dans laquelle la circulation d’un gaz
sous pression (CO2 ) provoque le refroidissement et la congélation
des tissus qu’elle transperce et qui sont de ce fait immobilisés avant
que la canule coupante rotative ne vienne découper un cylindre
du tissu congelé.
Des systèmes de diamètre encore plus important visent à introduire une canule au contact de la masse à biopsier et à déployer
un « panier » qui grâce à l’émission de courants électriques de
radiofréquence découpe et sculpte un bloc de tissu plus large que
le diamètre de la canule (Intact® Medical Corporation, Framingham, Massachussets) [34] . La procédure n’est pas anodine et des
taux élevés d’échecs (16 %) et de complications (16 %) ont été
rapportés [35] .
Alors que les systèmes de macrobiopsie sont parfaitement
adaptés aux biopsies guidées par stéréotaxie de foyers de microcalcifications, voire à l’exérèse – fragment par fragment – de petites
masses sous échographie, ils ne sont pas nécessaires pour le diagnostic des masses du sein visibles en échographie pour lesquelles
le seul but de la biopsie est l’obtention d’un prélèvement qui soit
représentatif de la masse. Comme indiqué plus haut, pour cela,
trois ou quatre passages avec une aiguille Tru-Cut® de 18G sont
suffisants.
Nous réalisons au maximum quatre biopsies à travers toute
masse. Afin de minimiser le traumatisme aux tissus traversés causé
par l’introduction répétée de l’aiguille à biopsie, certains auteurs
ont proposé l’utilisation d’un introducteur (guide coaxial) laissé
en place pendant toute la durée de la biopsie [32] . Cette technique
peut se justifier avec les aiguilles de gros calibre, mais n’est pas
nécessaire avec les aiguilles peu traumatisantes de 18G.
Macrobiopsies
Macrobiopsies assistées par aspiration
Depuis qu’une version portable du système original de macrobiopsie assistée par aspiration Mammotome® (Devicor Medical
Products, Cincinnati, Ohio) a été commercialisée pour être utilisée
sous guidage échographique, de nombreux autres appareillages
comme le système Suros Atec® (Hologic, Indianapolis, Indiana)
ou le système Encor® (Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona), ont
été développés sur le même principe de biopsie assistée par aspiration. Les avantages de la macrobiopsie sont les suivants : une
seule insertion est nécessaire et les multiples échantillons contigus sont obtenus par la rotation progressive de la canule sur son
axe, creusant ainsi une large cavité. La récupération des prélèvements se fait grâce à l’aspiration automatique. Le volume de tissu
reséqué est important, de 10 à 15 fois plus qu’avec les aiguilles de
microbiopsie de 14G. Un avantage important est donc la possibilité de réséquer complètement une petite masse, par exemple
un petit fibroadénome [33] . Les versions portables des systèmes
de macrobiopsie assistée par aspiration sont équipées de canules
10
Traitement des prélèvements microet macrobiopsiques
Les prélèvements de micro- et macrobiopsies sont placés dans
une solution de formol pour être fixés pendant au moins
12 heures. Dans cette solution de formol, une carotte de tissu graisseux flotte tandis qu’une carotte de tissu tumoral sombre au fond
du flacon. Il est possible, en cas d’urgence de réaliser des « frottis »
interprétables en touchant les fragments biopsiques avec des
lames de manière à détacher des cellules de la surface des carottes
obtenues. Une coloration rapide permet alors de confirmer
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C
D
Figure 14. Artefact de déformation apparente de l’aiguille de biopsie à travers la lésion cible.
A. La vitesse de propagation du faisceau ultrasonore est plus rapide dans la tumeur (V2 = environ 1540 m/s) que dans la graisse environnante (V1 = environ
1480 m/s). Les échos générés par la portion de l’aiguille qui traverse la cible retournent donc à la sonde plus vite que ceux du reste de l’aiguille. L’échographe
assume que les ondes ultrasonores se propagent à la même vitesse (V2 = 1540 m/s) dans tous les tissus rencontrés. En conséquence, les échos revenus à la
sonde plus tôt que leurs voisins sont considérés par la machine comme provenant d’un réflecteur (l’aiguille) qui serait placé plus près de la sonde, d’où la
déformation apparente de l’aiguille. La déformation apparente de l’aiguille reproduit donc la forme de la surface antérieure de la masse. Sur ce schéma, la
déformation de l’aiguille traversant une masse sphérique est curvilinéaire.
B. Déformation en « marche d’escalier » de l’aiguille traversant une masse quadrangulaire.
C. Coupe échographique longitudinale montrant la déformation classique courbe de l’aiguille de microbiopsie traversant une masse arrondie (flèches). Noter
l’artefact en queue de comète associé à l’extrémité de l’aiguille Tru-Cut® (têtes de flèches).
D. Coupe échographique longitudinale montrant la déformation de l’aiguille qui reproduit grossièrement la surface antérieure de la tumeur.
la présence de cellules malignes en cas de cancer en moins de
10 minutes. Cette technique a toutefois un taux d’échecs non
négligeable [36] . Si on veut établir un diagnostic de cancer plus
rapidement, l’autre option consiste à réaliser une cytoponction
avec une coloration rapide. Le résultat sera obtenu aussi vite.
Dans les cas rares où la biopsie stéréotaxique de calcifications
n’est pas réalisable pour des raisons techniques, et si l’échographie
permet d’identifier de façon certaine le groupe de microcalcifications à biopsier, soit isolées, soit le plus souvent associées à une
masse, alors une micro- ou macrobiopsie sous échographie peut
être tentée. Dans ce cas, il est indispensable de confirmer que le
prélèvement contient les microcalcifications visées en radiographiant les carottes à l’aide du mammographe ou, mieux, à l’aide
d’un appareillage dédié à la radiographie de pièces opératoires
(Corevision, Faxitron Bioptics, Tucson, Arizona) (Fig. 16).
Quelle technique de biopsie choisir :
cytoponction, micro- ou macrobiopsie ?
Les avantages de la cytoponction échoguidée sont sa précision millimétrique, son excellente tolérance par les patientes
et la possibilité d’aspirer ou d’injecter des liquides ou de l’air.
Parce que le guidage de l’aiguille de cytoponction est extrêmement précis, la cytoponction est particulièrement sûre et peut
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être appliquée – dans des mains entraînées – à des lésions qui se
situent au contact de la paroi thoracique ou de prothèses mammaires en toute sécurité [37] . Un autre avantage de la cytoponction
est que les résultats peuvent être obtenus en quelques minutes.
L’inconvénient majeur est la nécessité absolue d’un cytopathologiste expérimenté. Les autres limites de la cytoponction sont
l’impossibilité d’obtenir du matériel en cas de tumeur fibreuse,
particulièrement en cas de cancer lobulaire invasif, mais surtout
l’impossibilité de déterminer si un cancer est invasif ou non.
La microbiopsie permet d’obtenir un matériel diagnostique pratiquement dans tous les cas, même en cas de masse fibreuse, et elle
détermine si le cancer est invasif ou non. Ses inconvénients sont
la nécessité de réaliser plusieurs prélèvements pour bien échantillonner, et l’impossibilité d’aspirer quelque liquide que ce soit.
En raison de l’action instantanée du mécanisme de propulsion de
l’aiguille il peut arriver, en particulier avec des petites cibles très
fermes, que l’aiguille dévie à la surface de la lésion et la déplace
sans la pénétrer.
La microbiopsie, plus traumatisante que la cytoponction, est
associée à un taux de complications hémorragiques plus élevé et
peut également être associée au rare risque d’essaimage tumoral
de long du trajet de l’aiguille (cf. supra). En fait, la cytoponction et la microbiopsie sont deux facettes complémentaires de la
même intervention qui est la biopsie percutanée du sein. Ainsi,
11
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
A
B
C
Figure 15. Microbiopsie d’une nouvelle densité de 5 mm de diamètre sur les mammographies d’une
femme traitée il y a 14 ans pour un cancer controlatéral.
A. La mammographie de face montre la densité (flèche) contenant des calcifications.
B. Cliché prébiopsie montrant l’aiguille de biopsie de 18G alignée avec la petite cible (flèches).
C. Cliché postbiopsie montrant l’aiguille traversant la cible.
D. Cliché orthogonal montrant la section de l’aiguille (flèche) se projetant à l’intérieur de la lésion.
Diagnostic final : cytostéatonécrose.
D
dans les institutions qui disposent de cytopathologistes expérimentés, le radiologue peut déterminer au cas par cas si une lésion
doit être biopsiée à l’aide d’une cytoponction ou d’une microbiopsie. C’est ainsi que toute lésion qui pourrait représenter une
collection liquidienne doit être ponctionnée à l’aiguille fine en
première intention. Le diagnostic d’une masse solide est en général réalisé à l’aide d’une microbiopsie encore qu’une cytoponction
réalisée correctement et lue par un pathologiste expérimenté peut
aussi fournir un diagnostic définitif de malignité et de lésions
bénignes, par exemple dans le cas de fibroadénomes. Cependant,
toute lésion suspecte de cancer du sein doit être échantillonnée
en première intention par une microbiopsie afin d’en déterminer la nature invasive ou non. En revanche, la découverte d’une
deuxième ou d’une troisième lésion dans un sein peut être vérifiée
à l’aide d’une cytoponction.
La microbiopsie est devenue la méthode de biopsie privilégiée
dans de nombreux protocoles de recherche car elle fournit un
matériel tumoral de grand volume et permet d’être conservée facilement pour l’application de tests qui pourraient être développés
ultérieurement (tissue banking).
La cytoponction est la technique de choix pour le diagnostic
de métastases ganglionnaires. Une microbiopsie est inutile (sauf
en cas de suspicion de lymphome) et ne peut être que dangereuse
en raison de la proximité fréquente de vaisseaux dans les gîtes
12
ganglionnaires. Le diagnostic d’une masse du sein suspecte de
malignité est assuré par une microbiopsie ; le bilan d’extension de
la patiente est ensuite réalisé par la cytoponction des lésions satellites à l’intérieur du sein et des ganglions suspects dans les gîtes
ganglionnaires axillaires, sous- ou sus-claviculaires ou mammaires
internes [11] .
Mise en place de marqueurs biopsiques
À la fin d’une biopsie à l’aiguille, un marqueur visible à la mammographie et/ou à l’échographie est habituellement mis en place
dans la masse biopsiée. Initialement, ces marqueurs furent développés pour être placés dans les tumeurs malignes traitées par
chimiothérapie néoadjuvante afin de localiser le lit tumoral en
cas de réponse complète avec disparition de la tumeur [38] .
Ces marqueurs ont ensuite été utilisés couramment pour localiser le site des biopsies percutanées.
Les marqueurs les plus couramment placés à la fin des biopsies
percutanées sont métalliques et de formes variées, par exemple
en forme d’aile, de ruban (alpha), ou encore de bobine (coil)
(Ultraclip® , Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona) (Fig. 17).
En cas de lésions multiples, il est important d’utiliser des marqueurs de types différents afin d’éviter toute confusion dans le
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
Massachussets) consiste en une pièce de textile allongée contenant un marqueur métallique. Le textile est très échogène et a un
aspect caractéristique en échographie, aussi bien en coupe longitudinale qu’en coupe transversale (Fig. 18). Un autre type de
marqueur consiste en un gel hydrophile à base de polyéthylène
glycol qui augmente de volume au fur et à mesure qu’il s’hydrate
après avoir été mis en place dans la lésion (Hydromark® , Biopsy
Sciences, Clearwater, Floride). Une fois hydraté, le marqueur
apparaît totalement anéchogène avec une forme cylindrique
(rectangulaire sur les coupes longitudinales). Là aussi, un petit
marqueur métallique est visible au centre du marqueur anéchogène. La partie anéchogène allongée ne doit pas être confondue
avec un canal galactophore dilaté par l’extension intracanalaire
d’un cancer, surtout si le marqueur est placé à la périphérie de la
tumeur.
Ces nouveaux marqueurs visibles en échographie sont résorbables et leur visibilité échographique est limitée à une durée
maximale de quelques semaines. Cette durée ne permet pas
d’assurer leur identification jusqu’à la fin de la chimiothérapie
néoadjuvante (d’une durée d’environ six mois) en cas de cancer.
Complications des ponctions à l’aiguille
percutanées
A
B
Figure 16. Microbiopsie d’un cancer contenant des microcalcifications.
A. La mammographie montre un amas de microcalcifications suspectes
(flèche).
B. La radiographie des carottes confirme la présence de nombreuses
microcalcifications.
A
B
Figure 17. Marqueurs métalliques couramment utilisés pour le marquage des lésions après biopsie (A, B). Différentes configurations sont
disponibles (Ultraclip® , Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona).
repérage ultérieur des sites biopsiés. Ces marqueurs métalliques
sont difficiles à identifier en échographie, notamment s’ils se projettent dans des tissus mammaires échogènes et non dans une
masse tumorale hypoéchogène. Il est donc vite apparu nécessaire
d’inventer des marqueurs visibles à la fois en mammographie
et en échographie. Un marqueur (Securmark® , Hologic, Bedford,
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Les complications les plus fréquentes associées avec les biopsies
à l’aiguille sont essentiellement la douleur locale et les hématomes.
Un autre type de complication des macrobiopsies assistées par
vide est le pseudo-anévrisme [39, 40] . Ces pseudo-anévrismes ne sont
pas exceptionnels, notamment lorsque le sein est examiné dans
les semaines qui suivent la biopsie. Un petit pseudo-anévrisme ne
doit pas être confondu avec un hématome postbiopsie.
L’examen en temps réel peut montrer les pulsations de la cavité
en temps réel, et le diagnostic est confirmé par le Doppler couleur
et l’analyse spectrale qui, tous les deux, montrent le flux sanguin
turbulent à l’intérieur de la lésion (Fig. 19).
L’infection, les lésions de prothèse mammaire, y compris
les ruptures d’implants de type saline avec déflation quasi
instantanée, ainsi que le pneumothorax doivent rester exceptionnels [41–45] . L’essaimage de long du trajet de l’aiguille a été rapporté
de manière exceptionnelle et il est plus fréquent après micro- ou
macrobiopsie qu’après une cytoponction [46, 47] (Fig. 20).
Comme avec toute technique interventionnelle, l’opérateur
doit garder en tête le risque de se blesser soi-même lors de la
manipulation des aiguilles de biopsie, notamment lors de la préparation des frottis cellulaires après la cytoponction.
Clés du succès des biopsies échoguidées
Le succès d’une biopsie échoguidée d’une masse non palpable du sein nécessite un travail d’équipe. Ce n’est qu’à travers
la communication permanente avec l’anatomopathologiste, le
chirurgien et l’oncologue que le radiologue peut progresser et
acquérir une expérience suffisante.
Les techniques interventionnelles échoguidées requièrent beaucoup de pratique avant d’atteindre un niveau de réussite de 100 %.
Les débutants doivent s’entraîner sur des fantômes. Il est facile de
fabriquer un fantôme de manière très simple en incluant dans un
récipient rempli de gélatine des objets reproduisant des lésions
mammaires [48] (Fig. 21). Le fantôme le plus utilisé aujourd’hui est
une dinde ou un poulet (ou encore un bloc de viande) dans lequel
sont introduits des olives, des cornichons, etc., qui représentent
les cibles à biopsier.
Le diagnostic cytopathologique requiert lui aussi une expérience suffisante du pathologiste. Le développement d’un
programme de biopsie échoguidée peut échouer si les conditions
minimales de mise en place ne sont pas remplies.
Finalement, la règle d’or en matière de biopsie du sein reste la
concordance entre les résultats anatomopathologiques de la biopsie et ceux de l’imagerie et de l’examen clinique. Une discordance
telle qu’une biopsie négative en présence d’un seul élément clinique ou radiologique suspect doit faire réévaluer la situation,
répéter la biopsie, voire déclencher une biopsie–exérèse chirurgicale.
13
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
A
B
C
Figure 18. Marqueur Securmark® (Hologic, Bedford, Massachussets).
A. Le marqueur consiste en une pièce de textile allongée contenant un marqueur métallique pour être
visible en mammographie et en échographie.
B. Cliché mammographique après la biopsie stéréotactique montrant le composant métallique à
l’intérieur du marqueur qui a été placé dans la cavité biopsique.
C. Coupe échographique longitudinale du marqueur montrant son aspect de treillis hyperéchogène
caractéristique (flèches).
D. Coupe transversale montrant la couronne hyperéchogène typique (flèche).
D
Les techniques échoguidées de repérage préopératoire vont du
plus simple – une simple marque sur la peau réalisée sur la patiente
en position opératoire, c’est-à-dire avec le bras en abduction à 90◦ –
au plus complexe comme l’implantation de matériel radioactif, en
passant par l’utilisation d’hameçon métallique classique [49] .
Repérage à l’aide d’« hameçons » métalliques
Dans la technique de localisation classique, un hameçon métallique est mis en place à travers la lésion non palpable. Après la mise
en place de l’hameçon, il est utile de marquer sur la peau la projection de la masse et le trajet de l’hameçon dans le sein [50] (Fig. 22).
Pour le chirurgien, le guidage échographique a l’avantage de la distance la plus courte depuis le point d’entrée cutané de l’hameçon
jusqu’à la masse. Les autres avantages du repérage échographique
par rapport au repérage mammographique sont qu’il est réalisable
lorsque le sein est très petit, lorsque la lésion est très proche de la
paroi thoracique ou d’une prothèse et lorsque la lésion n’est pas
clairement visible sur les mammographies. De toute évidence, les
masses qui ne sont visibles qu’en échographie ne peuvent être
localisées que sous échographie. En règle générale, lorsqu’une
masse non palpable est visible à la fois en mammographie et en
échographie, le repérage échographique est préféré car il est plus
rapide et mieux toléré par la patiente que les techniques guidées
par mammographie.
Figure 19. Pseudo-anévrisme typique après macrobiopsie par
Mammotome® . L’examen Doppler couleur montre la turbulence
pathognomonique (signe du yin-yang) à l’intérieur de la lésion.
Techniques de localisation
des masses non palpables du sein
Marquage par injection échoguidée
de substances colorantes
La localisation des masses non palpables du sein par échographie peut être réalisée en préopératoire ou peropératoire. Les
mêmes instruments et techniques de localisation qui sont utilisés
pour les repérages mammographiques peuvent être utilisés pour
les localisations échographiques.
14
Plusieurs variétés de substances colorantes ont été utilisées pour
le marquage de tumeurs non palpables du sein, allant du bleu de
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
*
Figure 21. Fantôme fabriqué avec de la gélatine (qui peut être opaque
ou transparente) dans laquelle sont insérés plusieurs objets destinés à
représenter des cibles pour biopsie échoguidée (fin des années 1980).
A
B
Figure 20. Essaimage du cancer le long du trajet de l’aiguille de biopsie après microbiopsie. Examen échographique réalisé environ deux mois
après la microbiopsie d’une tumeur maligne.
A. Coupe échographique montrant la tumeur maligne (astérisque) et
deux petits foyers sous-cutanés de 2 mm chacun (flèche). Une cytoponction échoguidée (un seul passage avec une aiguille de 20 gauge) est
réalisée (cf. Vidéo 5).
B. L’examen cytologique confirme la malignité.
méthylène au vert indocyanine en passant par le bleu de toluidine [51–53] . L’emploi des particules de noir de carbone a aussi ses
défenseurs, son avantage étant l’absence de diffusion qui est un
inconvénient majeur de l’utilisation des colorants liquides [54] . Le
noir de carbone n’est pas homologué en France. L’avantage majeur
de ces produits est leur faible coût [53] .
Repérage à l’aide de substances radioactives
Une nouvelle technique de repérage de lésion non palpable
du sein consiste en l’implantation d’une capsule métallique
contenant de l’iode 125 radioactive avec une dose d’environ
200 microcuries à l’intérieur de la tumeur, en général un ou deux
jours avant l’intervention [55–57] . La mise en place de ce matériel radioactif se fait sous contrôle échographique à l’aide d’une
aiguille de 17G et 7 cm de long. Une mammographie de contrôle
est réalisée après la mise en place de la source radioactive pour
confirmer sa localisation.
Le repérage se fait au moment de l’intervention à l’aide d’un
détecteur différent de celui utilisé pour le repérage du ganglion
sentinelle axillaire.
Cette technique est en fait une variante de la technique
dite ROLL (radioguided occult lesion localization) utilisée par certaines équipes et également fondée sur l’utilisation de matériel
radioactif. Dans la technique ROLL [58, 59] , 3 ou 4 cm3 de sérum
albumine humaine colloïde marqué au technétium 99 m (Tc99 m)
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sont injectés directement dans la tumeur ou autour d’elle de 4 à
24 heures avant l’intervention. Un détecteur gamma est ensuite
utilisé pour déceler la zone de radioactivité maximum correspondant au site de la lésion [60] .
Une autre technique appelée SNOLL (sentinel node and occult
lesion localization) combine l’injection intratumorale échoguidée
d’une dose de radiotraceur (albumine marquée au Tc99 m) pour
le marquage de la tumeur et l’injection péritumorale ou souscutanée d’un nanocolloïde de particules plus fines marquées aussi
au Tc99 m pour la lymphoscintigraphie et la biopsie du ganglion
sentinelle. Cette combinaison d’injections réalisées la veille ou
le matin de l’intervention permet le repérage de la tumeur et du
ganglion sentinelle dans le même temps opératoire à l’aide de la
même sonde gamma peropératoire [61, 62] .
L’inconvénient majeur de ces techniques est l’intervention d’un
personnel plus nombreux (incluant les collègues de médecine
nucléaire) assujetti à des règles très strictes en matière de radioprotection. Le résultat est une complexité et un coût élevés avec
une augmentation du risque d’erreur humaine.
Repérage échographique peropératoire
Depuis le début des années 1990, nous avons localisé les masses
non palpables du sein en marquant leur projection orthogonale
sur la peau sous échographie en salle d’opération et en indiquant
leur profondeur au chirurgien [63] .
Le succès de notre expérience a été répliqué par plusieurs études
réalisées dans d’autres institutions notamment par des équipes
chirurgicales [64–67] . L’avantage de la localisation échographique en
salle d’opération est qu’elle est réalisée sur la patiente déjà anesthésiée et placée dans la position opératoire. De cette façon, le
risque de déplacement de l’hameçon ou de tout autre système de
localisation percutanée lors des changements de position de la
patiente est éliminé. Le fait que ce repérage se fasse sous anesthésie générale élimine également les risques de douleur associée
aux autres techniques de repérage préopératoire. Tous les inconvénients des repérages faits dans une autre section de l’hôpital, tels
que les retards dus au transport de la malade, sont également éliminés. Le seul impératif est que le radiologue soit présent en même
temps que le chirurgien au début de l’intervention. Un avantage
important de cette technique de localisation est qu’il permet la
communication directe entre le radiologue et le chirurgien sur
la base d’images discutées en temps réel. Dans notre expérience,
cette technique est certainement la plus simple, la mieux tolérée
par la patiente et la plus rapide. L’inconvénient est que cette technique nécessite que le radiologue se déplace en salle d’opération
et qu’une machine d’échographie (portable) soit disponible.
La confirmation échographique du succès de l’excision chirurgicale d’une lésion détectée en échographie et non visible sur la
mammographie préopératoire (et donc probablement non visible
sur une radiographie de la pièce opératoire) peut être obtenue par
une échographie en salle d’opération de la pièce opératoire placée
15
34-800-A-13 Échographie interventionnelle du sein
A
B
C
D
Figure 22. Marquage d’une masse non palpable du sein à l’aide d’un hameçon métallique.
A. Vue de l’hameçon déployé.
B. La mise en place de l’hameçon se fait selon la même technique de guidage que pour une cytoponction. L’aiguille contenant l’hameçon est introduite
de façon à traverser la masse. L’hameçon est alors déployé en arrière de la masse, et on retire progressivement l’aiguille du sein en prenant soin de ne pas
entraîner l’hameçon.
C. Coupe échographique obtenue après le déploiement de l’hameçon (flèches) en arrière de la masse (têtes de flèche).
D. La projection cutanée de la masse et éventuellement celle du trajet de l’hameçon sont marquées sur la peau et la profondeur de la masse est communiquée
au chirurgien.
Injection de radiotraceur en zone
péritumorale pour lymphoscintigraphie
dans un récipient rempli de sérum physiologique [63, 68] . L’absence
de visualisation de la lésion dans la pièce opératoire doit alors
conduire au réexamen de la région opérée afin d’identifier la masse
et d’orienter à nouveau le chirurgien. L’examen échographique
de la cavité opératoire n’est pas toujours aisé. Il peut se faire en
plaçant la sonde dans la cavité, mais bénéficie souvent de son
remplissage avec du sérum physiologique.
Pendant de nombreuses années, nous avons injecté le radiotraceur sous guidage échographique en région péritumorale. En
réalité, il a été montré qu’une telle précision dans l’injection de
radiotraceur pour lymphoscintigraphie n’était pas nécessaire et
que l’injection dans la région de la tumeur, voire en périaréolaire,
est suffisante pour obtenir un drainage lymphoscintigraphique
satisfaisant.
Autres techniques
interventionnelles échoguidées
Galactographie percutanée antégrade
Mise en place des dispositifs de curiethérapie
dans la cavité postopératoire après
tumorectomie
Lorsque le cathétérisme d’un canal galactophore responsable
d’un écoulement mamelonnaire est techniquement impossible et
lorsque le canal galactophore dilaté est visible en échographie,
une galactographie antégrade est possible par l’injection d’une
très faible quantité de produit de contraste directement dans le
canal dilaté sous guidage échographique en temps réel [69, 70] .
16
Après tumorectomie, il est possible de mettre en place de
manière percutanée les dispositifs de curiethérapie dans la cavité
postopératoire qui contient toujours une faible quantité de liquide
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Échographie interventionnelle du sein 34-800-A-13
sérohématique. Une fois le dispositif introduit dans la cavité postopératoire, le ballonnet du dispositif est gonflé de sorte que la
cavité postopératoire épouse la forme du ballonnet sphérique.
La source radioactive est alors introduite au centre du ballonnet
pour distribuer la dose de curiethérapie de manière optimale.
Ablation percutanée
des tumeurs du sein
Le traitement chirurgical du cancer du sein a évolué au cours du
siècle dernier pour passer de la mastectomie radicale à la conservation du sein. Dans le cadre de cette tendance vers un traitement
de moins en moins invasif, l’intérêt s’est focalisé au cours de
cette décennie sur les techniques d’ablation non chirurgicale des
tumeurs du sein.
Les différentes techniques d’ablation percutanée des tumeurs
du sein utilisent soit la thermothérapie, soit la cryothérapie
pour aboutir à la destruction cellulaire. À ces deux types de
lésions vient s’ajouter l’électroporation irréversible, qui consiste à
« électrocuter » la tumeur. À l’exception des techniques d’ultrasons
focalisés de haute intensité (high-intensity focused ultrasound
[HIFU] ou focalised ultrasound [FUS]) qui sont réalisées entièrement
par voie externe (sans introduction de matériel percutané), une
caractéristique commune des techniques d’ablation percutanée
est la mise en place d’une aiguille ou d’une sonde, généralement
au centre géométrique de la tumeur, en général sous guidage échographique [71] .
Thermothérapie
Dans le traitement des tumeurs malignes, le but est d’obtenir
une température létale dans un volume qui inclut non seulement la tumeur, mais aussi une couronne de tissu normal
périphérique de manière à détruire également toute extension
périphérique microscopique et assurer ainsi des marges saines.
Différentes techniques ont été utilisées pour augmenter la température locale au niveau de la tumeur, qu’il s’agisse de courants
de radiofréquence [72–75] , d’irradiation laser [76, 77] , d’ondes ultrasonores focalisées de haute intensité [78] ou de micro-ondes [79] .
De nombreuses études de faisabilité d’ablation de petits cancers
(T1) ont été réalisées avec des taux variables d’ablation tumorale
incomplète. Quelle que soit la technique de thermothérapie utilisée, les deux inconvénients majeurs sont la douleur causée par
des températures allant de 60 à 95 ◦ C et surtout le fait que la lésion
cible soit rapidement masquée par une augmentation diffuse de
l’échogénicité de la lésion et des tissus voisins qui empêche tout
monitoring échographique du traitement.
Cryothérapie
La première application de la cryothérapie des tumeurs du sein a
été le traitement des fibroadénomes avec des résultats initialement
décrits comme excellents mais qui ne se sont pas confirmés [80, 81] .
Des progrès ont été réalisés dans la fabrication des cryosondes
et des cryosondes de seulement 17G sont disponibles qui permettent une introduction facile dans le sein. La surface de l’iceball
est extrêmement échogène et donc bien visible en échographie.
En revanche, à cause de l’ombre acoustique portée, seul le bord
de la moitié antérieure de l’iceball est visible ; sa forme étant grossièrement symétrique, il est facile de deviner la position du bord
postérieur qui n’est pas visible. En raison de la taille de l’iceball,
il est important de prendre des précautions pour éviter la gelure
de la peau et de la paroi thoracique en regard de la lésion et les
lésions situées trop près de la peau et de la paroi thoracique ne sont
donc pas traitables de cette manière. La cryothérapie peut détruire
complètement des cancers de petite taille (inférieurs à 1,5 cm de
diamètre) [82–85] .
Un avantage majeur de la cryoablation est le fait que la congélation des tissus est anesthésique. Seule la mise en place de la
cryosonde nécessite une anesthésie locale, le reste du traitement
étant indolore.
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Aujourd’hui, parmi toutes les techniques d’ablations percutanées échoguidées, la cryothérapie apparaît comme la technique
la plus facile à réaliser et la mieux tolérée par les patientes. Parce
que lors de la cryoablation les antigènes tumoraux ne sont pas
détruits comme ils le sont avec la thermothérapie, la cryoablation
pourrait, en présentant les antigènes tumoraux au système immunitaire, favoriser la défense du sujet et réduire le taux de récidives
locales ou même de métastases comme cela a été démontré chez
l’animal [86] .
Électroporation irréversible
L’électroporation est définie comme l’ouverture des pores de la
membrane cellulaire lors de l’application de courant électrique
de très courte durée. La technique facilite le passage temporaire
de certaines molécules à travers la paroi cellulaire et est utilisée
pour la thérapie génique et l’électrochimiothérapie. L’application
de courants électriques très élevés aboutit à une perméabilisation irréversible de la membrane cellulaire et par conséquent à la
mort cellulaire [87] . L’avantage unique de cette technique serait de
détruire les cellules malignes sans altérer les tissus de soutien ainsi
que les vaisseaux et les nerfs, aboutissant à une reconstitution
rapide du parenchyme normal en remplacement de la tumeur.
L’électroporation irréversible se pratique avec au moins deux électrodes qui sont mises en place sous contrôle échographique. Des
études encourageantes ont été réalisées dans l’ablation de tumeurs
hépatiques et certaines études ont déjà été rapportées sur le cancer
du sein chez l’animal [88] .
Limitations des techniques d’ablation
percutanée des tumeurs du sein
Les obstacles au remplacement du traitement standard du cancer du sein par les techniques d’ablation percutanée échoguidée
sont nombreux. Le plus important d’entre eux est l’absence de
vérification des marges qui implique de surtraiter plutôt que de
risquer une récidive locale et de réaliser une surveillance ultérieure
draconienne faisant appel à des tests coûteux (IRM, TEP) [71] .
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références
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B.D. Fornage, Professeur de radiologie et de chirurgie cancérologique ([email protected]).
Département d’imagerie diagnostique, University du Texas, MD Anderson Cancer Center, 1515, Holcombe Boulevard, Houston, 77030-4004, Texas, États-unis.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Fornage BD. Échographie interventionnelle du sein. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire
- gynéco-obstétricale - mammaire 2014;9(3):1-19 [Article 34-800-A-13].
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Cancer de 5 mm de diamètre détecté sur une tomographie à émission de positrons (TEP) réalisée dans le cadre du bilan
d'extension d'une autre néoplasie.
a. La TEP montre une prise du traceur à neuf heures dans le sein droit (flèche).
b. L'examen échographique en Doppler énergie montre la présence d'un petit cancer de 5&nbsp;&times;&nbsp;3 mm (flèches)
avec quelques signaux vasculaires intratumoraux.
c. Coupe obtenue pendant la cytoponction montrant l'extrémité de l'aiguille dans la tumeur.
Cliquez ici
Iconosup 24
Guide à ponction échoguidée monté sur une sonde. L'aiguille doit être plus longue que les aiguilles hypodermiques habituelles
pour tenir compte de la traversée du guide.
Cliquez ici
Iconosup 25
Technique de cytoponction par capillarité. Une aiguille hypodermique de 20 ou 21 gauge est introduite dans la masse. Seule la
capillarité fait &laquo; monter &raquo; le matériel cellulaire dans l'aiguille.
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Iconosup 26
Pneumokystographie échoguidée.
a. La mammographie de dépistage de face montre une nouvelle densité (flèche) à six heures dans le tiers postérieur du sein droit.
b. Le cliché échographique obtenu au début de l'aspiration montre un kyste dont le contour n'est pas parfaitement régulier.
c. Après aspiration du liquide et insufflation d'air par la même aiguille, le cliché mammographique confirme la corrélation entre les
images mammographiques et échographiques ainsi que la paroi régulière et fine du kyste (flèche).
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Iconosup 27
Nouvelle densité sur la mammographie de dépistage.
a. Cliché mammographique localisé montrant la densité de petite taille (flèche).
b. L'échographie montre un petit kyste de 7 mm sans renforcement postérieur (flèche).
c. L'aspiration produit une très petite quantité de liquide et le kyste se vide complètement en temps réel. Un pneumokystogramme
n'est pas réalisable.
d. Un cliché mammographique postaspiration confirme la disparition de la densité.
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Iconosup 28
Exemple de matériel très épais difficilement aspiré d'un kyste vieilli.
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Iconosup 29
Cas d'une patiente présentant des signes inflammatoires dans un sein reconstruit avec un expandeur (Exp).
a. Une très petite quantité de liquide (flèches) est visible autour de la prothèse.
b. Une aspiration échoguidée de quelques centimètres cubes est réalisée pour exclure l'infection du liquide. L'aiguille fine (avec
son biseau orienté vers la sonde) est bien visible (flèches), presque parallèle à la surface de l'expandeur.
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Iconosup 30
Aspiration d'un kyste huileux. Le liquide aspiré flotte à la surface du liquide fixateur.
Cliquez ici
Iconosup 31
Technique de cytoponction. L'aspiration est arrêtée lorsque le matériel cellulaire est visible dans l'embout transparent de l'aiguille
(flèche).
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Iconosup 32
Préparation des étalements sur lame pour fixation avant examen cytologique.
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Iconosup 33
Masse palpable du sein chez une malade atteinte de cancer du rein.
a. Coupe échographique montrant une masse circonscrite hypoéchogène richement vascularisée.
b. La cytoponction échoguidée confirme rapidement la métastase au sein du cancer rénal.
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Iconosup 34
Cytostéatonécrose.
a. La cytoponction ramène un mélange de matériel hémorragique et huileux typique qui permet d'évoquer le diagnostic avant
même l'examen au microscope.
b. L'examen microscopique montre des myosphérules pathognomoniques.
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Iconosup 35
&reg;
Aiguille à microbiopsie de type Tru-Cut
. La partie distale solide de l'aiguille mesure 7 mm. L'encoche contenant la carotte
mesure 17 mm. L'avancée totale de l'aiguille au cours de la biopsie est de 23 mm.
Cliquez ici
Iconosup 36
&reg;
Exemple de spécimen histologique obtenu avec une aiguille à microbiopsie classique de type Tru-Cut
un cancer lobulaire invasif.
Cliquez ici
Iconosup 37
Microbiopsie d'un petit cancer de 13 mm.
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a. Coupe
longitudinale
montrant
l'aiguille
la cible
(flèches).
b. Coupe orthogonale montrant la section de l'aiguille (flèche) se projetant au centre de la lésion.
Cliquez ici
de 18 gauge confirmant
Iconosup 38
&reg;
Les carottes de microbiopsie obtenues avec une aiguille Tru-Cut
&reg;
adhérente (Telfa
).
de 18 gauge sont déposées sur une compresse non
Cliquez ici
Iconosup 39
Appareils de macrobiopsie assistée par aspiration.
&reg;
a. Console de macrobiopsie Suros Atec
Sapphire (Hologic, Indianapolis, Indiana).
b. Fenêtre d'aspiration à l'extrémité de la canule de 9 gauge.
&reg;
c. Appareil Mammotome
Elite (Devicor Medical Products, Cincinnati, Ohio) fonctionnant sur batterie rechargeable et
totalement autonome.
&reg;
d. Extrémité de la canule coupante de 13 gauge du Mammotome
Elite (cf. Vidéo 7, 8).
Cliquez ici
Iconosup 40
Macrobiopsie d'un petit cancer à l'aide d'un appareil réalisant une congélation de la cible avant que la canule rotative ne découpe
le spécimen (Cassi II).
a. Une cartouche de CO<sub>2</sub> assure le refroidissement de l'aiguille centrale et la &laquo; fixation &raquo; du tissu à
biopsier.
b. Spécimen obtenu.
Cliquez ici
Iconosup 41
Marqueurs développés au MD Anderson à la fin des années 1990 pour le marquage des tumeurs malignes répondant à la
chimiothérapie néoadjuvante.
a. Les marqueurs d'une longueur de 5 mm étaient fabriqués en découpant une tige métallique de 18 gauge et stérilisés. Trois ou
quatre marqueurs étaient ensuite déposés à l'intérieur de la masse à marquer.
b. Coupe échographique montrant l'artefact intense en queue de comète associé au groupe de marqueurs (flèche), seule trace de
la tumeur maligne qui a complètement disparu après chimiothérapie néoadjuvante.
Cliquez ici
Iconosup 42
&reg;
Le marqueur de biopsie Hydromark
(Biopsy Sciences, Clearwater, Floride) est un gel hydrophile à base de polyéthylène
glycol qui augmente de volume au fur et à mesure qu'il s'hydrate après avoir été mis en place dans la lésion.
a. Marqueur avant hydratation.
b. Marqueur une heure après hydratation. Noter la partie métallique au centre du marqueur.
&reg;
c. Coupe échographique montrant un cancer et un marqueur Hydromark
adjacent à la tumeur. Le marqueur fortement
hypoéchogène (flèches) simule une extension intracanalaire du cancer.
Cliquez ici
Iconosup 43
&reg;
Hématome développé environ deux semaines après une macrobiopsie par Mammotome
.
a. Vue de l'ecchymose cutanée.
b. Coupe échographique panoramique du sein montrant le volumineux hématome.
Cliquez
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Iconosup 44
Patiente examinée pour une masse douloureuse du creux axillaire développée après une microbiopsie d'un ganglion axillaire
réalisée dans une autre institution dans le cadre du bilan d'extension d'un cancer du sein. Coupe échographique montrant le
3
volumineux hématome. Le drainage percutané a produit 50 cm de sang.
Cliquez ici
Iconosup 45
Le fantôme le plus populaire est une dinde (ou un gros poulet) dans laquelle des objets sont insérés, notamment des olives vertes
contenant un piment central rouge.
a. Coupe échographique montrant l'olive hyperéchogène et le piment central hypoéchogène.
b. Même coupe avec la superposition d'une aiguille à microbiopsie. Si l'aiguille de biopsie traverse le centre de l'olive, la carotte
obtenue montrera un fragment de piment rouge au milieu de deux fragments verts.
c. Le prélèvement obtenu avec un appareil à macrobiopsie (Cassi II) montre que le centre (rouge) de l'olive a bien été
échantillonné.
Cliquez ici
Iconosup 46
Repérage de masses non palpables à l'aide de capsule radioactive d'iode 125.
a. Aiguille contenant la capsule radioactive prête à l'emploi.
b. Cliché mammographique de contrôle montrant la capsule en titane (flèche) contenant l'iode radioactif en place au centre la
tumeur, à proximité du marqueur métallique placé au moment de la microbiopsie.
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Iconosup 47
Repérage d'une masse non palpable par échographie peropératoire en salle d'opération.
a. La patiente est sous anesthésie générale et placée en position opératoire.
b. La projection de la tumeur est marquée sur la peau à l'aide d'un marqueur permanent avant la préparation du champ opératoire
de sorte que le marquage se fait de manière non stérile. L'ensemble du repérage prend moins de cinq minutes.
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Iconosup 48
&reg;
Mise en place sous guidage échographique du ballonnet de curiethérapie Mammosite
. Coupe échographique montrant le
ballonnet gonflé arrondi dans la cavité de tumorectomie.
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Iconosup 49
Cryothérapie d'un petit cancer du sein.
a. Coupe longitudinale montrant la sonde de cryothérapie hyperéchogène traversant le petit cancer (flèches).
b. Coupe orthogonale confirmant la position de la sonde (flèche) au centre du cancer.
c. Coupe orthogonale montrant l'iceball de forme grossièrement arrondie.
d. Imagerie par résonance magnétique réalisée après cryoablation montrant la cryolésion centrée sur le petit cancer.
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10 vidéos/animations
Video 1
Aspiration d'un kyste. L'aspiration est réalisée sous contrôle échographique permanent qui confirme que le drainage a été complet.
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Video 10
Examen Doppler couleur d'un petit pseudo-anévrisme développé quelques semaines après une macrobiopsie montre le flux
sanguin turbulent.
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Video 2
Drainage percutané d'un abcès du sein. Une aiguille d'au moins 18 gauge est requise pour aspirer le pus échogène épais.
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Video 3
Technique de cytoponction échoguidée d'une masse solide. L'aiguille, visible en permanence, est mobilisée &laquo; en
éventail &raquo; à l'intérieur de la masse permettant, lors d'une seule ponction, d'échantillonner une grande partie du volume de la
masse.
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Video 4
Technique de cytoponction échoguidée d'une métastase ganglionnaire axillaire. L'aiguille est constamment visible pendant
l'échantillonnage qui est dirigé dans différentes zones du petit foyer métastatique à la périphérie du ganglion. Noter la légère
déformation &laquo; en baïonnette &raquo; de l'extrémité de l'aiguille dans son trajet intratumoral.
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Video 5
Cytoponction échoguidée d'un ganglion métastatique mammaire interne (cf. Fig. 8). Après anesthésie locale, l'aiguille de 20 gauge
est introduite le long de l'espace intercostal selon une direction très oblique par rapport à la paroi thoracique, traverse le muscle
pectoral, avant d'atteindre le ganglion qui est adjacent et externe aux vaisseaux thoraciques internes préalablement repérés à
l'examen Doppler couleur.
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Video 6
Microbiopsie d'un cancer de 4 mm. La sonde est immobilisée de manière à montrer la cible en permanence. La main tenant le
pistolet à biopsie imprime à l'aiguille des mouvements latéraux qui ont pour effet de faire &laquo; sortir &raquo; et
&laquo; entrer &raquo; l'aiguille dans le plan de coupe jusqu'à ce que l'artefact en queue de comète reflétant l'extrémité de l'aiguille
soit parfaitement visible en même temps que le reste de l'aiguille. À ce moment, un cliché en prébiopsie est pris montrant l'aiguille
et son extrémité au contact de la cible.
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Video 7
&reg;
Mécanisme d'action du Mammotome
.
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Video 8
Ablation percutanée échoguidée d'un petit fibroadénome de 0,8&nbsp;&times;&nbsp;0,5&nbsp;&times;&nbsp;0,3 cm à l'aide du
&reg;
Mammotome
Elite et d'une canule de 13 gauge. Un total de quatre passages avec ajustement de la position de la canule
après chaque passage a permis la résection complète de la lésion.
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Video 9
Mise en place d'un marqueur métallique (Bard) après une microbiopsie. L'extrémité de l'introducteur de 17 gauge est placée au
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lésion
avant
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pousser
&raquo;
le marqueur
quiCERIST
est préchargé
à l'extrémité de l'aiguille à l'intérieur de la
masse.
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