Apport du scanner hélicoïdal dans le bilan pré

Progrès en Urologie (1997), 7, 594-599
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Apport du scanner hélicoïdal dans le bilan pré-opératoire
du syndrome de la jonction pyélo-urétérale
Christian PFISTER (1), Denis THOUMAS (2), Isabelle SIMON (2), Michel BENOZIO (2), Philippe GRISE (1)
(1) Service d’Urologie, (2) Service de Radiologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
RESUME
Buts : La recherche de variations anatomiques de la
vascularisation rénale est un apport important dans
le choix de la technique chirurgicale utilisée dans le
traitement du syndrôme de la jonction pyélo-urété-
rale.
Matériel et Méthodes : Etude prospective de 17
patients (âge moyen 33 ans). Réalisation d'un scan-
ner hélicoïdal avec acquisition à la phase artérielle
en coupes fines chevauchées. Les résultats anato-
miques de la vascularisation rénale ont ensuite été
confrontés aux données opératoires chez tous les
patients.
Résultats : Nous avons retrouvé une artére rénale
unique dans 8 cas, un pédicule pôlaire inférieur
croisant la jonction dans 9 cas et des anomalies vas-
culaires dans 4 cas. Ces données radiologiques ont
toutes été confirmées en per-opératoire : le scanner
spiralé grâce à des acquisitions rapides au temps
artériel et des coupes fines chevauchées permet une
étude fiable de la vascularisation rénale. Les coupes
axiales suffisent à apporter les renseignements ana-
tomiques nécessaires. Les reconstructions tri-
dimensionnelles permettent une meilleure visualisa-
tion spaciale des différents éléments.
Conclusion : Cet examen permet de préciser la
situation d'une éventuelle artère pôlaire inférieure
associée à un syndrôme de la JPU, avec autant de
fiabilité que l'artériographie rénale, mais avec une
agressivité moindre et pour un coût plus faible.
Mots clés : Scanner hélicoïdal, jonction pyélo-urétérale, pédi -
cule polaire inférieur.
Progrès en Urologie (1997), 7, 594-599.
Durant ces dernières années, les techniques chirurgi-
cales endoscopiques se sont considérablement déve-
loppées dans le traitement du syndrôme de la jonction
pyélo-urétérale (JPU), avec notamment l'endopyéloto-
mie, que l'étiologie de cette pathologie soit primitive
ou secondaire [8, 14, 27]. Cependant, il apparait que
les résultats à long terme de ces nouvelles techniques
sont inférieurs à ceux de la classique pyéloplastie chi-
rurgicale, en particulier lorsqu'il existe un pédicule
polaire inférieur croisant la JPU [28]. De plus, la pré-
sence d'une structure vasculaire en regard de la JPU
constitue un facteur de risque non négligeable de com-
plication hémorragique en cas d'endopyélotomie [15,
19, 26].
Ces différents éléments ont fait proposer à certaines
équipes la réalisation systématique d'une artériographie
dans le cadre du bilan pré-opératoire d'un syndrôme de
la JPU traité de manière endo-urologique [3, 6]. Le but
de notre travail a été l'évaluation des performances
actuelles du scanner hélicoïdal [11, 12], dans l'étude
des vaisseaux rénaux jusqu'à la naissance des artères
segmentaires, comme une alternative possible à l'arté-
riographie.
MATERIEL ET METHODES
Entre octobre 1995 et aôut 1996, 18 malades ont été
pris en charge dans le Service d'Urologie pour un syn-
drôme de la JPU. Les circonstances de découverte ont
été : une douleur de la fosse lombaire (5 cas), une
hématurie (3 cas), une infection urinaire à type de pyé-
lonéphrite aigue (5 cas), une découverte fortuite (5
cas). Le bilan étiologique a comporté une échographie
rénale et une urographie intra-veineuse confirmant le
diagnostic et faisant porter l'indication opératoire. Un
scanner hélicoïdal a alors été réalisé de façon prospec-
tive par le même radiologue dans le cadre du bilan pré-
opératoire : soit une population de 18 malades, avec un
âge moyen de 33 ans (extrêmes 17 et 84) et un sex ratio
de 1.
Sur le plan radiologique, l'appareil utilisé était un scan-
ner CT Twin Flash (ELSCINT®). Les données recher-
chées par cette exploration scannographique étaient :
l'existence ou non d'un pédicule rénal pôlaire inférieur;
sa situation exacte par rapport à la JPU. Trois séries de
coupes ont ainsi été réalisées :
- acquisition hélicoïdale sans injection, en coupes de
6,5 mm d'épaisseur, de T 12 à L 4, sans incrément de
Manuscrit reçu : février 1997, accepté : mai 1997.
Adresse pour correspondance : Dr.C. Pfister, Service d’Urologie, Hôpital Charles
Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen.

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reconstruction, avec une vitesse de déplacement de la
table de 13 mm/s (pitch dual 1).
- acquisition hélicoïdale au cours d'un bolus de 2 cc/kg
d'un produit de contraste iodé hypoosmolaire à 350
mg/ml (débit de 4 ml/s et délai d'injection de 25 s), en
coupes de 3,2 mm d'épaisseur, du pôle supérieur du
rein à la bifurcation iliaque, avec un incrément de
reconstruction de 50%, une vitesse de déplacement de
la table de 6,4 mm/s (pitch dual 1).
- acquisition hélicoïdale pratiquée 15 minutes après
l'injection, selon les mêmes modalités que la première
acquisition.
Puis, des reconstructions multi-planaires (MPR), en
trois dimension de surface (3D) et en "maximum inten-
sity projection" (MIP) ont été pratiquées lors de la
seconde acquisition (console Omnipro) lorsqu'il exis-
tait un vaisseau polaire sur les coupes axiales.
Sur le plan chirurgical, une pyéloplastie chirurgicale
avec résection de la JPU selon la technique
d'ANDERSON-KÜSS a été retenue chez tous les malades.
Aucune endopyélotomie (antégrade par voie percuta-
née ou par voie rétrograde) n'a été proposée dans notre
série, permettant ainsi un contrôle per-opératoire des
données anatomiques de l'examen tomodensitomé-
trique. Si nécessaire, un décroisement du bassinet par
rapport au pédicule pôlaire inférieur, a été réalisé à ciel
ouvert avant de débuter la suture de la pyéloplastie. Un
examen anatomo-pathologique de la zone de résection
de la voie excrétrice réalisée a bien entendu été systé-
matique.
RESULTATS
Notre série comprenait initialement 18 malades : une
patiente qui a présenté un malaise lors de l'injection du
produit de contraste a été exclue de notre étude, comp-
te tenu des données limitées de l'examen tomodensito-
métrique. Dans les 17 autres cas, la tolérance des diffé-
rents temps du scanner hélicoïdal a été bonne, avec
notamment une apnée satisfaisante de 30 secondes,
même chez les sujets les plus âgés. Tous les examens
obtenus ont été interprétables avec une bonne opacifi-
cation artérielle et veineuse et une exploration de la
JPU dans sa totalité.
Sur 17 cas de syndrome de la JPU, 12 siégeaient à droi-
te et 5 à gauche. Un patient présentait un syndrôme de
la JPU bilatéral mais avait déjà été opéré d'une
néphrectomie de propreté gauche pour un rein non
fonctionnel. Les données de l'imagerie ont permis de
retrouver une disposition habituelle de la vascularisa-
tion rénale chez 8 malades, avec une artère unique dont
aucune des branches initiales ne venait croiser la JPU
(Figure 1). Dans 9 cas (soit 53%), il a été noté la pré-
sence d'un pédicule pôlaire inférieur du côté du syn-
drôme de la JPU. Celui ci était situé directement en
regard de la JPU dans 8 cas (soit 47%) (Figure 2). Dans
4 cas, il existait des variations anatomiques contro-laté-
rales : veine rénale en collier pré et rétro-aortique (1
cas) ; pédicule pôlaire supérieur (1 cas) ; pédicule
pôlaire inférieur sans obstruction de la voie excrétrice
(2 cas). Dans un cas, un pédicule pôlaire supérieur
homolatéral était associé au pédicule pôlaire inférieur.
Les constatations per-opératoires de la pyéloplastie
chirurgicale ont permis de confirmer dans tous les cas
les données anatomiques du scanner helicoïdal, concer-
nant la présence et la situation d'un pédicule pôlaire
inférieur. Aucun faux positif par construction radiolo-
gique ou faux négatif par longueur insuffisante de l'hé-
lice n'est à déplorer. Enfin, l'étude histologique de la
zone réséquée de la JPU a mis en évidence dans tous
les cas une fibrose collagène évoluée.
DISCUSSION
D'origine congénitale, le syndrome de la JPU primitif
est actuellement le plus souvent diagnostiqué à l'âge
adulte [4]. Sa pathogénie reste incertaine, mais il se
caractérise par des anomalies segmentaires de la mus-
culeuse urétérale, avec à l'examen histologique une
atrophie du muscle lisse et une augmentation de la den-
sité en collagéne en regard de la JPU [24]. De plus,
l'existence d'une artère pôlaire inférieure, croisant par
en avant la JPU est fréquemment rapportée [10, 28].
D'un point de vue anatomique, ce pédicule appelé à tort
surnuméraire ou accessoire, correspond à une variation
d'origine de la branche segmentaire inférieure du tronc
primaire antérieur [25].
Si dans la population générale, cette disposition arté-
rielle est estimée à 7% [22], elle est beaucoup plus fré-
quente en cas de syndrôme de la JPU. SNYDER [24]
dans une série pédiatrique de 195 enfants opérés rap-
porte 37 cas d'artères polaires inférieures, soit un taux
de 19%. Chez l'adulte, deux séries contrôlées, l'une par
la chirurgie [4] l'autre par artériographie [28], montrent
des taux respectifs de 32% (35 sur 111 patients) et 39%
(26 sur 67 patients). Dans notre expérience du dépista-
ge d'un pédicule pôlaire inférieur par le scanner spira-
lé, chirurgicalement contrôlé, notre taux est de 53%. Ce
chiffre peut paraitre élevé par rapport aux données de
la littérature, mais le nombre de malades de notre série
est beaucoup moins important.
Ce pédicule polaire lorsqu'il barre, par en avant la JPU,
doit être considéré comme co-facteur d'obstruction [1,
13]. Ainsi, il constitue pour certaines équipes une
contre-indication à l'endopyélotomie, celle ci ne per-
mettant pas contrairement à la pyéloplastie chirurgica-
le, un décroisement de ce pédicule [3, 6, 7]. Par contre,

pour les partisans de l'endopyélotomie, les résultats
globaux de cette technique identiques ou légèrement
inférieurs à ceux de la pyéloplastie, ne justifient pas la
réalisation systématique d'une artériographie pré-opé-
ratoire [16]. Une seule série, à notre connaissance, a
permis d'apprécier le responsabilité du pédicule pôlaire
inférieur dans les résultats à long terme de l'endopyélo-
tomie. VAN CANGH a montré sur 102 endopyélotomies
réalisées de façon prospective, avec un recul moyen de
5 ans, un taux de succès de 42% en présence d'un vais-
seau pôlaire, contre 86% en son absence. De plus, l'ana-
lyse statistique des résultats montre qu'il s'agit d'un fac-
teur pronostique plus péjoratif que le degré d'hydroné-
phrose [28]. Enfin, bien que rares les complications
hémorragiques de l'endopyélotomie sont toujours
graves lorsque le pédicule pôlaire inférieur est lésé lors
de l'incision de la jonction pyélo-urétérale [15, 19, 26].
Le dépistage pré-opératoire d'une artère rénale polaire
inférieure et de ses rapports avec la JPU semble donc
indispensable dans le choix de la technique chirurgica-
le. L'artériographie était jusqu'à présent l'examen de
référence dans cette indication. En effet, l'urographie
intra-veineuse ne peut donner que des signes indirects
de croisement de l'artère avec l'opacification d'un coude
sous-pyélique de l'uretère [13]. Ce signe radiologique
n'est ni sensible, ni spécifique [2, 3]. L'examen tomo-
densitométrique classique n'autorise pas une étude cor-
recte du pédicule rénal. Par contre, le développement
récent du scanner hélicoidal a permis d'améliorer consi-
dérablement l'étude de ces structures vasculaires [11,
12]. Grâce à cette nouvelle technologie, il est possible
d'explorer en une seule apnée (30 s), un volume corpo-
rel étendu du pôle supérieur du rein à la bifurcation aor-
tique et non plus de réaliser une série de coupes plus ou
moins jointives et d'une durée supérieure. Ceci est per-
mis grâce à une acquisition continue simultanée au
déplacement du patient, le faisceau de rayons X décri-
vant un trajet hélicoïdal sur le malade. Le terme de
"pitch" définit le pas de cette hélice, soit l'épaisseur de
coupe sur la vitesse de déplacement de la table. Les
avantages d'une telle technique en terme d'exploration
vasculaire sont multiples. Le premier est l'absence de
zones dites "muettes" liées auparavant aux variations
d'apnée du patient entre deux coupes. Le second est
l'optimisation du rehaussement vasculaire maximal,
l'acquisition rapide permet en effet l'exploration du
volume étudié pendant cette courte phase de rehausse-
ment optimal. Enfin, des reconstructions de qualité
peuvent être obtenues grâce à la réalisation de coupes
fines, chevauchées (incrément de reconstruction), sans
artéfact respiratoire et au développement de logiciels
de traitement d'images.
L'application de ces techniques à l'étude du pédicule
rénal nécessite l'utilisation de coupes fines (inférieures
à 5 mm), chevauchées d'au moins 50%, avec un bolus
de produit de contraste de 2ml/kg, injecté à un débit
élevé de 3 à 5 ml/s. La fiabilité de cet examen a déjà été
démontré dans l'exploration vasculaire pré-opératoire
du prélevement rénal dans le cadre de la greffe fami-
liale. Les auteurs de ce travail ont corrélé les résultats
du scanner hélicoïdal et de l'artériographie rénale aux
données opératoires et ont montré que la sensibilité des
deux techniques était équivalente [17, 20]. Une étude
proche de notre travail a été récemment publiée, mon-
trant l'intêret du scanner hélicoïdal dans le bilan pré-
opératoire du syndrôme de la JPU. Cependant, la
méthodologie en était différente puisque sur 24
malades, un contrôle chirurgical des données anato-
miques n'a été réalisé que dans 5 cas [18]. Deux pro-
blèmes peuvent se poser dans l'exploration tomodensi-
tométrique du pédicule rénal. Le premier est lié à l'im-
portance du volume à explorer : les données artériogra-
phiques montrent que 90% des artères rénales mul-
tiples sont situées dans une zone allant de 17 mm au
dessus et 70 mm au dessous de l'artère rénale principa-
le, équivalent à une hauteur de 9 à 15 cm selon la taille
du patient [21]. Tous les appareils hélicoïdaux ne per-
mettant pas la réalisation d'une hélice aussi longue, en
coupes fines, des faux négatifs sont possibles si la nais-
sance de l'artère rénale pôlaire inférieure est située au
niveau de l'axe iliaque [17]. Le second est celui du
choix du délai d'acquisition par rapport au début de l'in-
jection du produit de contraste. Compte tenu de l'ab-
sence d'antécédents cardio-vasculaires chez les patients
de notre étude, un délai moyen de 25 s a été choisi
comme valeur standard et s'est avéré satisfaisant per-
mettant d'obtenir une visualisation correcte de la vas-
cularisation rénale dans tous les cas. Nous n'avons pas
cherché à réaliser une opacification simultanée des sys-
tèmes excréteur et vasculaire. En effet, dans le cadre
d'un syndrôme de la JPU, il est aléatoire d'obtenir une
opacification de la jonction au moment du bolus vas-
culaire, de plus une opacification incomplète des cavi-
tés avec présence de niveaux urine/contraste est géné-
ratrice d'artefacts et enfin cette technique nécessiterait
des doses trop importantes de produit de contraste.
La visualisation d'un pédicule polaire doit être réalisée
sur l'analyse des coupes axiales où il peut être facile-
ment suivi de son origine aortique ou du tronc de l'ar-
tère rénale à sa pénétration dans la partie inférieure du
sinus ou directement dans le parenchyme du pôle infé-
rieur du rein. La distinction entre artère et veine se fait
essentiellement par l'étude complète du trajet de la
structure vasculaire sur des coupes successives. Il est
par contre beaucoup plus délicat de préciser la situation
exacte du vaisseau pôlaire, antérieure ou postérieure
par rapport à la JPU. Le recours à des reconstructions
multi-planaires (MPR), notamment en profil vrai de
rein, est important pour montrer les rapports du bassi-
net et de l'artére (Figures 3 et 4). Les reconstuctions
MIP et 3D n'apportent pas de renseignements complé-
mentaires dans notre expérience par rapport aux coupes
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Figure 1. Coupe axiale réalisée lors d’un bolus. Disposition
habituelle de la vascularisation rénale avec une artère princi -
pale unique se divisant en branches pré et rétro-pyélique à dis -
tance d’une JPU droite.
Figure 3. Coupe axiale réalisée lors d’un bolus. Visualisation
d’un pédicule polaire inférieur croisant un syndrome de la JPU
droite.
Figure 4. Reconstruction MPR oblique (même patient que la
Figure 3).Visualisation de la JPU et de l’uretère en arrière du
vaisseau polaire inférieur.Artère polaire inférieure (1 flèche),
JPU (2 flèches), bassinet (3 flèches).
Figure 2. Coupe axiale réalisée lors d’un bolus. Pédicule
polaire inférieur (1 flèche) croisant la JPU droite (2 flèches).
Capotage du bassinet en avant du vaisseau polaire (3 flèches).

axiales natives et aux reconstructions MPR. De plus,
les reconstructions MPR sont simples et rapides à réa-
liser en, pratique courante. Le scanner hélicoïdal a per-
mis d'affirmer dans 8 cas que le pédicule pôlaire était
situé en regard de la JPU, mais n'a pas toujours permis
de conclure quand à sa situation antérieure ou posté-
rieure.
Aujourd'hui, le succés de l'endopyélotomie, par voie
cutanée antégrade [7] ou par voie urétérale rétrograde
[5], est compris en fonction des séries entre 78 et 90%.
La place de la pyéloplastie est donc remise en cause,
même si la voie coelioscopique fait son apparition
[23]. Les facteurs d'échec de l'endopyélotomie définis
par VAN CANGH (taille importante du bassinet, présen-
ce d'un pédicule pôlaire inférieur) et la survenue de
complications hémorragiques graves, nous ont fait pro-
poser la réalisation systématique d'un scanner hélicoï-
dal en pré-opératoire d'un syndrôme de la JPU. Les
résultats de notre série montrent que cet examen est
succeptible de remplacer l'artériographie rénale dans le
dépistage d'un vaisseau polaire inférieur. Même si la
responsabilité de ce pédicule est contestée par certains
auteurs dans la génèse du syndrome de la JPU [9], son
existence en regard de la JPU sur le scanner hélicoïdal
s'accompagnait, dans notre expérience (8 cas), d'une
compression nette de la voie excrétrice parfaitement
corrigée, lors de la pyéloplastie à ciel ouvert, par le
décroisement de la JPU en avant du vaisseau pôlaire
inférieur. Ces données nous conforte dans la réalisa-
tion, à l'avenir systématique, de ce type d'examen
tomodensitométrique dans le bilan pré-opératoire d'un
syndrôme de la JPU. De plus, ce dernier permet une
analyse du parenchyme restant, de la présence d'une
lithiase associée, de l'importance de la dilatation des
cavités rénales. En pratique, l'indication d'une endo-
pyélotomie ne serait alors retenue pour les auteurs
qu'en l'absence de pédicule pôlaire inférieur et/ou d'un
volumineux bassinet remanié pour lequel une résec-
tion-suture de la voie excrétrice reste préférable. Pour
des raisons de coût, le scanner hélicoïdal pourrait après
l'échographie rénale se substituer à l'urographie intra-
veineuse, à condition de réaliser quelques clichés au
décours du bolus d'injection.
CONCLUSION
Au vue de la littérature et des résultats de notre série,
le scanner hélicoïdal apparait comme étant une tech-
nique fiable dans le dépistage d'un pédicule rénal
pôlaire inférieur, dans le cadre du bilan pré-opératoire
d'un syndrôme de la JPU. Cet examen pourrait donc
être proposé comme une alternative, moins invasive et
moins côuteuse, à l'artériographie pratiquée avant le
traitement par endopyélotomie d'une JPU obstructive,
aux équipes qui comme nous ont pris le parti de faire
cette recherche en pré-opératoire.
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