GUIDANCE DE L’ADULTE OU DE LA PERSONNE AGEE MSP231 – SITUATIONS FREQUENTES OU GRAVES NEUROSENSORIELLES Table des matières CONCEPTS GENERAUX .......................................................................................................................................................................2 ENTREVUE ET EXAMEN PHYSIQUE ................................................................................................................................................................... 2 FIABILITE DE L’INFORMATION......................................................................................................................................................................... 3 DIRECTIVES MEDICALES ANTICIPEES................................................................................................................................................................. 4 INTERACTION AVEC LE PATIENT ...................................................................................................................................................................... 4 TYPE DE VIEILLISSEMENT ...................................................................................................................................................................4 VIEILLISSEMENT REUSSI ................................................................................................................................................................................ 4 VIEILLISSEMENT NORMAL.............................................................................................................................................................................. 4 Différenciation de l’espérance de vie à la naissance et de l’espérance de vie à 65 ans (et plus) ....................................................... 4 Changements physiologiques liés au vieillissement ........................................................................................................................... 5 Changements pharmacologiques liés au vieillissement avec concepts liés ....................................................................................... 7 Mécanismes et causes du vieillissement (environnement, génétique, longévité) ............................................................................ 10 VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE .................................................................................................................................................................. 12 Fragilité ............................................................................................................................................................................................ 12 Perte d’autonomie ........................................................................................................................................................................... 14 Polypathologie ................................................................................................................................................................................. 15 PREVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE CHEZ L’ADULTE ET LA PERSONNE AGEE ............................................................................ 17 GENERALITES SUR PREVENTION .................................................................................................................................................................... 17 CARDIOVASCULAIRE................................................................................................................................................................................... 17 Traitement préventif ........................................................................................................................................................................ 18 METABOLIQUE ET ENDOCRINIEN .................................................................................................................................................................. 19 SYNDROMES MÉTABOLIQUE ............................................................................................................................................................ 19 OSTEOPOROSE ......................................................................................................................................................................................... 20 FDR ................................................................................................................................................................................................... 20 Présentation clinique........................................................................................................................................................................ 21 Dépistage ......................................................................................................................................................................................... 21 Critères diagnostiques ...................................................................................................................................................................... 22 Suivi .................................................................................................................................................................................................. 22 Traitements ...................................................................................................................................................................................... 22 INFECTIONS (INCLUANT IMMUNISATION) ....................................................................................................................................................... 24 Immunisation ................................................................................................................................................................................... 24 CANCERS (DEPISTAGE NEOPLASIE DU SEIN, COLON, PROSTATE) ........................................................................................................................... 26 Cancer colorectal.............................................................................................................................................................................. 26 Cancer du sein .................................................................................................................................................................................. 27 Cancer du col de l’utérus .................................................................................................................................................................. 27 Cancer de la prostate ....................................................................................................................................................................... 28 CHUTES................................................................................................................................................................................................... 28 DEPISTAGE DES DEFICITS SENSORIELS............................................................................................................................................................. 29 MALTRAITANCE ENVERS LES AINES ................................................................................................................................................................ 29 STRESS, ANXIETE, DEPRESSION ..................................................................................................................................................................... 31 DENUTRITION........................................................................................................................................................................................... 31 PROMOTION DE SAINES HABITUDES DE VIE (DEPISTAGE ALCOOLISME, TABAGISME) ................................................................................................. 32 CONDUITE AUTOMOBILE ............................................................................................................................................................................. 32 INCONTINENCE URINAIRE ............................................................................................................................................................................ 33 HYPERPLASIE BENIGNE DE LA PROSTATE (HBP) ............................................................................................................................................... 34 1 Concepts généraux Entrevue et examen physique 2.1 Réaliser une entrevue et un examen physique complets (pertinent), et adaptés à la situation chez un patient âgé, dans un contexte d’examen médical périodique. Histoire sociale et fonctionnelle Troubles sensoriels Immunisation antérieure Dépistage de cancer Sécurité du patient dans son environnement Dépistage de pathologies fréquentes chez la personne âgée Recherche de dénutrition Évaluation de la démarche Évaluation cognitive 30.1 Dresser un portrait complet de la situation de santé du patient en prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé de la personne âgée, en considérant notamment les aspects bio-psycho-sociaux (stimulation intellectuelle, réseau social, etc.). Examen périodique en gériatrie - Maladies vasculaires : o Tabagisme : S’informer sur le statut tabagique et Encourager l’arrêt o Sédentarité et obésité Améliore autonomie fonctionnelle, performances cognitives Encourager activité physique en tenant compte du contexte (comorbidités) Éviter les diètes amaigrissantes o Hypertension artérielle ( grand FDR pour AVC) Prendre TA annuellement (traiter si TA > 160) Surveiller présence d’hypotension orthostatique o Dyslipidémie Prévenir et traiter dyslipidémie au moins jusqu’à 80 ans. o Diabète de type 2 Glycémie à jeun et HbA1C Tolérer glycémie à jeun : 8-12 mmol/L et HbA1C de 7,1-8,5% o Acide acétylsalicylique (AAS) Indiqué seulement chez les patients à haut risque vasculaire o Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) Faire une échographie abdominale aux hommes entre 65-75 ans et aux femmes de plus de 65 ans qui ont des antécédents familiaux d’AAA ou antécédents personnels de AVC ou tabagisme. - Chutes o Demander si chutes dans la dernière année, si oui évaluation complète o Recommander programme d’exercice o S’informer de la présence d’un trouble de l’équilibre et de la marche - Troubles cognitifs légers et démence : o Dépistage chez personne > 80 ans, ayant une plainte subjective (remarque d’un tiers) o Évalués à l’aide du MMSE et aussi par le MoCA o Offrir un traitement à tout patient atteint d’un début de démence - Ostéoporose : o Mesurer la densité minérale osseuse par DEXA chez les patients > 65 ans. 2 o - - - - - - Traiter avec suppléments de calcium et en vitamine D (hormonothérapie non recommandée chez les femmes ostéoporotiques) Dénutrition : o Dépistage chez les personnes > 70 ans : mesure du poids, IMC, albumine, échelles de mesure validées o Facteurs de risques : cancers, insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale, alcoolisme, stress, dépression, démences, etc. Cancer : o Sein Mammographie aux 2-3 ans pour les femmes de 50 à 74 ans o Colorectal Dépistage par recherche de sang occulte aux 2 ans entre 50 et 74 ans o Prostate Dépistage par toucher rectal et un dosage de APS (plus controversée) annuellement entre 50 et 70 ans si espérance de vie > 10 ans o Peau Examen annuel de la peau en présence de diathèse personnelle ou familiale du mélanome Recherche de kératoses actiniques o Col utérin Après 70 ans, si 3 PAP tests négatifs = Cesser Sinon, faire PAP test aux 3 ans jusqu’à 3 tests négatifs (21-69 ans) o Poumons et MPOC CT pulmonaire pour fumer dépistage cancer poumons Spirométrie pour les fumeurs > 40 ans pour dépister précocement MPOC Vaccins : o (voir plus bas) Hypothyroïdie : o Incidence augmente avec l’âge surtout chez les femmes o Dépistage systématique pas recommandé, mais garder un haut niveau de suspicion et prn vérifier TSH Troubles d’afférences o Dépistage de la surdité après 50 ans o Mesure de l’acuité visuelle annuellement et du fond d’œil après 65 ans Conduite automobile : o Médecin doit être vigilant et s’enquérir auprès du patient, et surtout de ses proches, de l’apparition de difficultés à la conduite automobile, de contraventions ou d’accidents récents o Suivre les exigences de la SAAQ Alcoolisme : o Questionnaire CAGE chez les patients à risque Hygiène dentaire : o Encourager le brossage de dents quotidien avec dentifrice fluoré ou rince-bouche bid si brossage difficile Maltraitance : o Demander au patient s’il est victime de maltraitance Dépression : o Dépistage que chez les patients avec stigmates dépressifs o Utiliser le Geriatric Depression Scale Fiabilité de l’information 12.1 Expliquer les distinctions entre les niveaux de preuves des données de la littérature et les types de guides de pratique, notamment la sous-représentation de la population âgée fragile dans les différentes études. Un des défis pour faire une bonne prévention ciblée est que peu d’études sur les interventions préventives ont été faites sur des pt de plus de 75 ans, donc on doit prendre des données qui ont été prise sur des plus jeune et les extrapoler aux pt âgés. 3 Directives médicales anticipées 28.1 Discuter avec le patient des directives médicales anticipées en fonction de ses comorbidités, des impacts de la maladie sur les différentes sphères de la vie du patient et de ses volontés. Permet aux patients de s’assurer que leurs souhaits en matière de soins de santé sont connus à l’avance et pris en compte Permet également à un patient de désigner un fondé de pouvoir durable, ou un mandataire pour soins de santé Très important d’en discuter au début (état de santé peut se détériorer) Réévaluer à chaque fois que l’état du patient change Interaction avec le patient 32.1 Discuter avec le patient en adaptant son niveau de langage en fonction de ses messages verbaux et non verbaux et en suppléant lorsqu’il y a déficits sensoriels nuisant à la compréhension. 35.2 Rechercher l’apport des organismes communautaires dans la vie quotidienne de la personne âgée. Type de vieillissement 6.5 Définir les différents types de vieillissement. 7.1 Reconnaitre et rechercher les principaux diagnostics associés au vieillissement réussi, normal ou pathologique. Vieillissement réussi 6.3 Décrire le rôle de la nutrition et de l'activité physique pour le maintien d'un vieillissement en santé (réussi). *Pas de pathologie et peu de perte de fonction Définition : état biopsychosocial optimal compte tenu des ressources de la personne âgée et de son milieu. Il est caractérisé par la capacité à : Éviter les maladies, mais aussi les facteurs de risque de maladies et d’incapacité Maintenir un bon niveau de fonctionnement physique et mental S’engager dans une vie sociale active et productive Donner un sens à sa vie Bonne nutrition et activité physique Le processus de vieillissement réussi se déroule de la façon suivante Acceptation des limites/pertes Découverte de nouvelles sources de sens à la vie Actualisation du potentiel de la personne grâce au modèle de Baltes : o Sélection des meilleures options o Optimisation des capacités choisies o Compensation pour la perte des capacités Vieillissement normal *absence de pathologie définie mais présence d’un déclin fonctionnel usuel Définition : Perte de fonction avec l’âge est d’habitude linéaire jusqu’à 80-90 ans et ne s’accélère pas avec le vieillissement. Les effets du vieillissement se confondent parfois à tort avec les effets adverses de l’environnement tels que les facteurs diététiques et le style de vie. Différenciation de l’espérance de vie à la naissance et de l’espérance de vie à 65 ans (et plus) 6.10 Distinguer le concept d’espérance de vie à la naissance et de l’espérance de vie à 65 ans. Espérance de vie à 65 ans : nombre moyen d’années qu’un individu de cet âge peut s’attendre à vivre si l’on suppose que la mortalité par âge reste constante 4 - - Espérance de vie à la naissance : donnée statistique exprimant le nombre moyen d'années que peut espérer vivre un nouveau-né (si le taux de mortalité actuel n’évolue pas), c’est un indicateur de l'état de santé général d'une population et permet des comparaisons fiables au fil du temps et entre différents pays Autres définitions : o Durée de vie : limite biologique de la vie d’une espèce o Espérance de vie : proportion de la durée de vie maximale qu’une personne va vivre o Âge chronologique : âge calculé à partir de la naissance o Âge biologique : âge calculé à partir de l’état de santé et du risque de mourir o Espérance de vie en bonne santé : nombre d’années SANS limitation fonctionnelle, morbidité, douleur chronique o Changements physiologiques liés au vieillissement 33.1 Reconnaître la différence entre les modifications physiologiques liées au vieillissement et les atteintes pathologiques retrouvées chez la population âgée. 6.5 Expliquer les changements physiologiques liés au vieillissement et les mécanismes compensatoires qui permettent le maintien fonctionnel malgré ces changements. Variation masse corporelle * - - - Prise de poids jusqu’à 65 ans et ensuite . Sarcopénie : La masse musculaire et masse graisseuse o Phénomène normal du vieillissement o Associé avec force contraction, risque chute o Favorise ostéopénie et mène vers ostéoporose o Pas nécessairement de perte de poids objectivée o IMC pas fiable chez personnes âgées, il est mieux de se fier au tour de taille. dépense énergétique avec l’âge o ↓ activité physique o ↓ métabolisme de base (↓ de l’effet thermique de la nourriture) de l’apport, mais moins importante que la de dépensepoids Hormones qui contrôlent l’appétit (leptine et ghréline favorise faim) peuvent être altérées avec le vieillissement * prise en charge obésité chez personne âgée : pas de diète amaigrissante et préférable changement des HDV (ARP) À noter que plus grande mortalité chez patients âgés mince vs obèse. (ARP) grandeur de 1,5-2 cm Changements cardiaques 6.3 Appliquer les connaissances antérieures sur les mécanismes de l'hypertension systolique et les changements dans la compliance artérielle liée au vieillissement. 5 - Cœur devient un peu hypertrophié G (pour forcer contre rigidité des artères) et hyper répondant aux stimuli sympathiques l’exercice induit une augmentation du débit cardiaque ( FC, car réponse b-adrénergique, mais force contraction myocarde) = DIMINUTION TOLÉRANCE AUX EXERCICES - L’aorte et les artères élastiques majeures deviennent plus allongées et rigides ATHÉROSCLÉROTIQUE. Les barorécepteurs perdent leur sensibilité, donc les baroréflexes artériels sont altérés HTO 2 types d’HTA : 1. Hypertension primaire : facteurs héréditaires importants aggravés par l’obésité et le stress (multifactorielle). 2. Hypertension secondaire : due à une atteinte rénale, endocrinienne, à certains médicaments (anti-inflammatoire). - Si hypertension systolique isolée : les artères larges sont devenues moins compliantes et sont donc moins capables de s’adapter aux changements de volume. Si hypertension systolique et diastolique : la résistance est effectuée par les artérioles à 80-90% ; effet de vasoconstriction qui affecte les deux pressions sanguines. Facteurs liés au vieillissement qui favorisent la HTA : Augmentation de la rigidité des artères (+ Collagène, - élastine) : ↓ de la compliance artérielle Diminution de la fonction endothéliale = AUGMENTATION DE LA TA - HTA est un facteur de risque pour : accident vasculaire cérébral (AVC), hypertrophie du ventricule gauche, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne athéroscléreuse, maladie vasculaire périphérique et démence. Changement de la fonction respiratoire : - ↓ élasticité tissu pulmonaire ↓ force du muscle respiratoire ↓ Pression partielle O2 Calcification paroi thoracique Atrophie ciliaire Tout ça ↓ l’efficacité des échanges, risques infection, ↓la réponse à l’hypoxie et l’hypercapnie Changement a/n rénal* : - Affecté ++ par HTA et athérosclérose Atrophie cortex rénale + perte de glomérules sclérosés ↓ de la perfusion rénale ↓ DFG, ↓ clairance créatinine, ↓ habileté à conserver sodium, ↓ flux sanguin rénal, ↓ habileté à diluer urine ↑ BUN (Blood Urea Nitrogen) Altération clairance des médicaments Perte du pic ADH nocturne, ce qui explique nycturie (ARP) Changement neuro : - - Atrophie cérébrale ↓influx calcium SNC : ↓masse cerveau, ↓perfusion, + astrocytes, ↓myéline SNP : ↓neurones moteurs de la moelle épinière, ↓sensation vibration et thermique La diminution du nombre de neurones entraine : (ARP) o Augmentation du temps de réaction o Diminution modérée des performances mnésiques (mémoire court terme) neurones moteurs et hypertrophie compensatoire des muscles o 7% personnes âgés n’ont pas de réflexe achiléen, peut être associé à une polyneuropathie diabétique si autres signes. 6 - Augmentation perméabilité BHE Changement G-I : - ↓ sécrétion acide gastrique et hydrochlorique ↓ absorption Calcium et Fer ↓Tonus musculaire intestinal ↓ vidange oesophagien inconfort après avoir mangé ↑ risque de constipation, spasme oesophagien, maladie diverticulaire Changements reproducteurs : - ↓ élasticité vaginale et lubrification sécheresse vaginale, douleur coïtale Prolifération du tissu glandulaire et stromal de la prostate HBP ↓ tubes séminifères diminution volume sperme et force de l’éjaculation ↓ hormones sexuelles et ovocytes Changement squelettique* : - Avec l’âge, ↓ d’exposition au soleil, ↓ de l’activation de la vitamine D (reins) et ↓ l’absorption du calcium, ce qui cause ↑ de PTH : ↑ résorption osseuse et donc ↓ masse osseuse. Le calcium vient de + en + de l’os que de l’alimentation ↓ densité minérale osseuse (ostéopénie → ostéoporose) ↓ résistance mécanique de l’os ↑ fracture (++ longues à réparer) Changements de la peau *: - Épaisseur peau (hématome, friable) Atrophie glandes sudoripares Collagène mélanocytes et fibroblastes , + sensible au soleil Changements sensoriels - - Vision o ↓ Cônes, bâtonnets ↓ acuité visuelle, champ visuels, adaptation des yeux au noir/à la lumière o ↓ Sécrétion larmes d’irritation et sécheresse des yeux o ↑ pression intraoculaire o ↑ épaisseur cristalline (prédispose cataractes) o ↑ glaucomes, plus difficile de différencier le bleu/vert/violet, plus sensible aux éblouissements Audition o Perte de neurones auditifs diminution acuité auditive Changement goût et odorat Changements endocriniens : o o o o o ↓ testostérone et androgènes adrénaux (hypogonadisme, masse musculaire) , GH (somatopause), insuline ou résistance (diabète) aldostérone, hormone thyroïdienne (hypothyroidie) métabolisme basal Diminution tonus sphincter vessie o Incontinence urinaire Augmentation de certains facteurs de coagulation Augmentation inflammation chronique Homéosténose!! o o Perte de la réserve physiologique ↓ thermorégulation, réponse fébrile↓ sudation et frissons (régulation ˚C corporelle) et ↓ température basale Changements pharmacologiques liés au vieillissement avec concepts liés 7 18.1 Expliquer les impacts du vieillissement sur les processus pharmacologiques. Changements pharmacologiques o Augmente la sensibilité des personnes âgées aux E.S des médicaments. Changements pharmacocinétiques (Agit sur la concentration du Rx) ABSORPTION : o Diminuée : o ↓ transport actif transmembranaire o ↓ motilité GI o pH + basique o Augmentée : o ↓ premier passage hépatique DISTRIBUTION : o ↑ proportion masse lipidique = plus de risques d’accumuler les Rx liposolubles. (ex lorazépam vs warfarin hydrosoluble) o Si dénutrition = hypoalbuminémie et donc les Rx qui sont liés à l’albumine peuvent s’accumuler et devenir toxique à une dose habituellement thérapeutique. MÉTABOLISME : o ↓ masse et flux sanguin hépatique = ↓ enzymes qui oxydent et donc accumulation des Rx métabolisés par les cytochromes. o efficacité des médicaments qui nécessitent activation préalable par le foie EXCRÉTION : o ↓ flux sanguin et masse rénale, ↓ DFG et sécrétion tubulaire = ↑ demi -vie des Rx qui sont excrétés par les reins. o o o o Changements pharmacodynamiques (Agit sur l’Effet du Rx) ↓ activité cholinergique physiologique = ↑ sensibilité aux rx Anticholinergiques. Perte de Récepteurs dopaminergiques = ↑ sensibilité des Rx qui bloquent ces récepteurs ↓ de la sensibilité des Rc β-adrénergiques = ↓ efficacité antihypertensive des bétabloquants ↑ perméabilité BHE = ↑ sensibilité aux psychotropes Polypharmacie 18.2 Expliquer les risques de la polypharmacie sur les interactions médicamenteuses, les effets secondaires, et la cascade médicamenteuse chez la personne âgée. Définition : utilisation excessive ou non de plusieurs médicaments par un même patient, y compris les médicaments prescrits et en vente livre. FDR : - Prise de produits naturels et Rx en vente libre Tendance des prescripteurs à prescrire Demande des patients Prescripteurs multiples Nombre de pharmacie Tx symptomatique plutôt que pour maladies Renouvellement automatique des Rx AutoRx et Autoprescription Nombre de problèmes de santé Conséquences : - risques de o Interactions médicamenteuses et d’E.S. o Prescription de médicament inappropriée 8 o Cascade médicamenteuse Cascade médicamenteuse Définition : lorsque qu’un E.S dû à un Rx est dx comme un problème médical menant à l’ajout d’un autre Rx = cercle vicieux Exemples : - AINS → HTA → hydrochlorothiazide → Goutte (infection) → 2e AINS - Hallucinations → antipsychotique → L-Dopa → Delirium - HTA → Bloqueur canaux calciques → OMI → Lasix → HTO... - Inhibiteur acétylcholinestéase incontinence urinaire Rx antispasmotique exacerbation troubles cognitifs - Rx quétiapine HTO rx midodrine TA RX anti-hypertenseur Prévention 21.1 Considérer les changements pharmacologiques liés au vieillissement dans l’ajustement des médicaments chez la personne âgée. Commencer par des doses plus faibles chez les aînés et assurer un suivi serré après l’introduction de chaque nouvelle molécule. - Révision complète du tx médicamenteux est suggérée chaque année et lorsqu’on envisage de commencer un nouveau Rx. - revoir les dx cliniques actuels et l’efficacité des tx. - Il faut s’assurer de bien s’informer des E.S possibles du Rx et de réviser les objectifs thérapeutiques ainsi que la qualité et l’espérance de vie du pt. - Vérifier l’adhésion au plan pharmaceutique auprès du patient, de ses proches et de sa pharmacie + mettre en place solution pour limiter inobservance - Il peut être pertinent de modifier le tx médicamenteux (1 med à la fois). - Collaborer avec un pharmacien et utiliser des logiciels visant à trouver des médicaments potentiellement inappropriés 9 et les interactions = meilleure prise en charge du patient. Mécanismes et causes du vieillissement (environnement, génétique, longévité) 10 6.3 Expliquer les différents mécanismes biologiques du vieillissement. 9 marques du vieillissement Marques Mécanisme Instabilité génomique Mutagénèse spontanée Réparation ADN déficiente Attrition des télomères Raccourcissement des télomères (extrémités d’ADN) à chaque division cellulaire Altération épigénétique Changement dans l’expression des gènes Perte de protéostase Diminution dans stabilité, fonction et formation des protéines Détection des nutriments altérée L’axe somatotrophique est affecté, impliquant la GH et l’insuline/IGF-1. Dysfonction mitochondriale Énergie de la cellule par production ATP Sénéscence cellulaire Épuisement des © souches Altération de la communication intra© Les © se régènèrent de moins en moins Dysrégulation de la signalisation par INFLAMMATION Manifestations Erreurs de copies Longueur des télomères pourrait être associée à santé chez les aînés Dommages aux protéines Diminution de l’efficacité de la chaîne respiratoire Dommages à l’ADN accélère vieillissement ↑ anémie et myélodysplasie Impact sur plusieurs organes Les théories non génétiques (stochastiques) : - La théorie des radicaux libres* o o o C’est actuellement la théorie la plus populaire pour donner une explication directe au processus du vieillissement. Associés à plusieurs maladies : Alzheimer, Parkinson, cancer et athérosclérose Théorie : La production continue de radicaux libres (stress oxydatif) durant la vie cause des dommages cumulatifs à des macromolécules (ADN, protéines, lipides). Ce sont des modulateurs puissants de l’expression génétique. Système antioxydatif : Le système est efficace tant que le stress oxydatif est faible, mais si ce dernier est important ou dure plus longtemps, il y a atteinte et même mort de la cellule. - La théorie immunologique ou inflammatoire* o Selon cette théorie, les altérations du système immunitaire sont à la base des changements associés au vieillissement. Altération de la tolérance immunitaire : risque de maladie auto-immune La stimulation accrue de la réponse innée au dépend de la réponse adaptative entraine : Augmentation des cytokines inflammatoire : IL-6, TNF- , IL-1 L’inflammation résulte en une production accrue de radicaux libres o ↑ de l’incidence des maladies infectieuses et des cancers avec l’âge. o Altérations du système immunitaire : Immunité cellulaire : L’involution du thymus ↓ LT naïfs et ↑ LT mémoires (infections latente CMV, EBV) Altérations dans la signalisation qui empêchent les LT de répondre à des antigènes nouveaux. Diminution de la réponse à des vaccinations (influenza) - Théorie de l’accumulation des déchets : o Augmentation de la pigmentation intracellulaire (lipofuscine) o Associée à un processus d’autophagie intracellulaire consécutif à un stress oxydatif. - Théorie de la réticulation : o Ces modifications physicochimiques du tissu conjonctif interfèreraient avec le transfert et échange de matériel entre les cellules. 11 Les théories génétiques : Elle détermine seulement 25% de la variance de longévité humaine et que le 75% restant est associé à des influences extrinsèques. - La théorie du programme de vieillissement* o Les cellules ont une horloge biologique intrinsèque qui engendre le processus du vieillissement. o Sénescence réplicative : lors de chaque division, les télomères perdent de leur longueur et quand ils arrivent à une longueur qui ne peut plus assurer la division des chromosomes sans dommages, les cellules cessent de se diviser. Les cellules somatives ne possèdent pas de télomérase (enzyme qui régénère les télomères). Moyen puissant pour se défendre contre la transformation cancéreuse. Le stress oxydatif serait aussi responsable du raccourcissement des télomères. - La théorie de l’évolution* o Les gènes qui favorise la reproduction ne favorise pas la longévité. (ARP) o Le soma (corps cellulaire neurone) peut vieillir, mais seulement à un rythme permettant au corps de transmettre ses gènes à sa descendance. o Une fois la fonction de reproduction accomplie, le maintien de l’intégrité du soma devient trop coûteuse ainsi le soma devient jetable. o Le soma accumule alors les erreurs ce qui mène à la dégénérescence et la mort. - La théorie de la mutation somatique : o Si les 2 gènes venaient à être endommagés par le même facteur ou par l’hérédité, ils deviendraient alors non fonctionnels et une lésion cellulaire pourrait résulter. - La théorie des erreurs : o La diminution de la fidélité dans la synthèse des protéines fait en sorte qu’avec le temps, une masse critique de ces protéines altérées pourrait s’accumuler dans les cellules, ce qui entraînerait une erreur catastrophique. - La théorie des messages redondants : o Comme les erreurs s’accumulent avec le temps dans les gènes fonctionnels, les séquences de réserve remplacent par la même information jusqu’à ce que les gènes redondants soient épuisés à leur tour, amenant ainsi les changements biologiques liés au vieillissement. Vieillissement pathologique Définition : survient lorsque les pathologies empêchent la personne âgée de fonctionner. - Ex : la démence = pas tout le monde, une partie de la population seulement = pathologique Fragilité 7.3 Définir et appliquer le concept de fragilité chez la personne âgée, phénotypique (Fried) versus allostatique (Rockwood). Définition Fait référence à une personne âgée affaiblie et particulièrement susceptible vulnérabilité d’être malade ou atteinte d’autres infirmités. Se manifeste par un retard de la capacité à s’adapter biologiquement (diminution de l’homéostasie), psychiquement et socialement à des stress divers, par une plus grande difficulté à résister à des agressions, des perturbations du milieu, etc. cause des atteintes des multiples systèmes physiologiques. - Caractéristiques communes à la dénutrition et la fragilité : o Perte de poids o Diminution de la capacité fonctionnelle, de la force musculaire et de la capacité cognitive - Cours sur la biologie du vieillissement Symptômes : Signes : Facteurs de risque : Plus à risque de : 12 1-Faiblesse 1- Sarcopénie 1- Dépression 1- Chutes 2-Fatigue 2- Ostéopénie 2- IMC trop élevé ou faible 2- Limitation fonctionnelle 3- Perte de poids 3- Trouble d’équilibre 3- Limitation des MI 3- Déficience de la mobilité 4- Déconditionnement 4- Contact sociaux limités 4- Hospitalisation (recours aux services de santé) 5- Vitesse de marche diminuée 5-Activité physique restreint 4- Anorexie 5- Inactivité 5- Décès dans un délai de 3 ans 6- Mauvaise santé perçue 7- Tabagisme - - 5 caractéristiques du phénotype de fragilité élaboré par Fried (il en faut au moins 3 pour être qualifié fragile / 2 = préfragile) o Faiblesse o Faible endurance ( épuisé ou fatigué en permanence ou fréquemment) o Activité physique réduite (aucune activité ou moins de 1-2 marches par semaine) o Lenteur (difficulté à marcher 100 m) o Perte de poids (> 5% par an) Échelle clinique de fragilité (fragilité allostatique de Rockwood) Niveau de fragilité 1. Très en forme Robuste, énergétique, s’exerce régulièrement 2. Bien Sans maladie, mais moins ben santé que 1. 3. Bien, avec une maladie traitable Symptômes bien contrôlés. 4. Apparence vulnérable Pas franchement dépendant, mais ralentit. 5. Légèrement fragile Dépendance limitée pour les AVQ 6. Moyennement fragile Aide nécessaire pour AVQ et AVD 7. Sévèrement fragile Complètement dépendant des autres, ou en phase terminale. Traitement de la fragilité : - Prise en charge multidimensionnelle (activité physique, nutrition, stimulation cognitive et intervention psychosociale) Permet d’accroitre la force musculaire et contribuent à la réduction de la gravité de l’atteinte. Capacités fonctionnelles Définition incapacités : impossibilité de réaliser de façon autonome ses AVQ/AVD (peut survenir en raison d’une ou plusieurs déficiences). *Pas toutes les personnes souffrant d’incapacités sont fragiles, et pas toutes les personnes fragiles présentent des incapacités. Le vieillissement se caractérise par une décroissance lente et progressive de différentes capacités fonctionnelles physiologiques ↑ risques de : Incidents Hospitalisation Mortalité Détérioration de la qualité de vie et du bien-être. 13 - Différentes situations de vie (sociales ou médicales) peuvent précipiter et accélérer la perte des capacités fonctionnelles. Perte d’autonomie 6.12 Définir le concept de perte d’autonomie chez la personne âgée. 7.2 Appliquer le concept de perte d’autonomie dans le diagnostic différentiel chez la personne âgée. Définition : syndrome clinique qui regroupe un ensemble de symptômes non spécifiques touchant les sphères physique, psychique, sociale et fonctionnelle. Autonomie : repose sur un juste équilibre en l’incapacité fonctionnelle et les ressources matérielles et sociales disponibles pour pallier cette incapacité. La rupture de cette équilibre (pas assez de ressources pour les incapacités) → situation de handicap et peut résulter d’une aggravation des incapacités et/ou d’une diminution des ressources. o Les ressources (matérielles, sociales et architecturale) diminuent → autonomie du malade en péril o Les incapacités s’aggravent → les ressources s’épuisent Formes cliniques de perte d’autonomie Aiguë: s’installe en qqls jours, résulte d’une maladie intercurrente (ix, AVC, infarctus) ou de la décompensation subite d’une condition chronique (diabète, insuff cardiaque, rénale). o Peut aussi accompagner une crise psychologique ou sociale. o se manifeste souvent chez la personne quittant son domicile pour être admis dans centre d’hébergement ou les 1 ers jours d’hôpital. Subaiguë: s’installe qqls sem/mois, plus insidieuse. Peut être aggravation progressive d’une maladie chronique (parkinson, insuff rénale) ou être la manif d’une maladie ad là non-décelée. o Cette forme passe souvent inaperçue → importance d’évaluation périodique et trouver la cause de la détérioration. Les facteurs de risque L’âge, le fait de ne pas vivre seul, le nombre de jours vécu à l’écart des activités régulières, les soins à domicile, les incapacités préalables, l’affect dépressif et la déficience cognitive, maladies pulmonaires, troubles de vision et d’audition. Présentations cliniques de la perte d’autonomie Évaluation nécessite souvent l’hospitalisation o besoin de suspendre les médicaments o mieux préciser les symptômes o soulager temporairement la famille et les proches o d’instaurer rapidement un traitement et d’amorcer la réadaptation (ergo et physio). L’anamnèse vise d’abord à connaître la durée de l’évolution (aiguë ou subaiguë) et à préciser les symptômes. Vérification des Rx et facteurs psychosociaux. 14 - L’examen physique concentré sur les sphères neurologique, pulmonaire et cardiaque, toucher rectal (détecter fécalome) et examen mental (dépression, détérioration cognitive) Bilan paraclinique de base. Prévention 1) Prévention primaire : Contenir le processus de vulnérabilité par des activités individuelles ou collectives orientées vers la personne elle-même (vaccination, nutrition, activité physique) ou ses ressources 2) Prévention secondaire : Dépister les individus à risque de perte d’autonomie pour intervenir plus précocement. 3) Prévention tertiaire : o Service d’évaluation et de réadaptation o Diminuent les conséquences de la perte d’autonomie ▪ Prévention des plaies de pression ▪ Surveillance de l’hydratation et de l’excrétion ▪ Mobilisation passive o Réadaptation ▪ Physiothérapie ▪ Ergothérapie Polypathologie 7.4 Définir et appliquer le concept de polypathologie chez la personne âgée. 10.1 Expliquer les concepts de polypathologie et de polypharmacie et l’interaction des différents systèmes dans la présentation clinique chez la personne âgée, notamment dans les syndromes gériatriques (fragilité, chutes, délirium, dénutrition, etc.). Définition : patients présentant de multiples facteurs de risque ou plusieurs pathologies chroniques ou les deux. C’est l’effet additif de multiples pathologies (cardiaque, pulmonaire, rénale et neurologique) associées au vieillissement chronique. Insomnie - - - - - Points clés : o Les personnes âgées ont besoin autant de sommeil que les plus jeunes, mais sommeils réparti différemment dans la journée o Priorité : modification des habitudes de sommeil o Prescription de somnifère : de courte durée (< 2 semaines) ou sporadique. Changements dans le sommeil o Sommeil plus léger et fragmenté avec moins de phases de sommeil profond et paradoxal. o Changements nuisant à endormissement verspérale Réduction acuité visuelle, exposition à la lumière, degré exercice et interactions sociales : diminution dépense énergétique et modulation facteurs hormonaux Évaluation du sommeil o Plusieurs outils dont une grille de répartition du sommeil sur 24 h et les causes de réveil. Causes secondaires d’insomnie o Neuro o Respiratoire et cardiaque (dyspnée, toux) o Urinaire (nycturie, incontinence) o Digestive (diarrhée, reflux) o Endocrinien (hyperthryoidie, dysglycémie, hypercorticisme) o Psy (dépression, anxiété, psychose) o Autre : douleur, prurit o Med : (antipsychotique, antidépresseur, psychostimulants, diurétiques, cortico, b-bloquant, sympathomimétiques) Thérapie pour les troubles du sommeil 1. Hygiène du sommeil o Se coucher quand on ressent l’endormissement (taux max de mélatonine sérique) o Sortir du lit après 30 minutes d’éveil peu importe l’heure o Se lever à la même heure tous les matins. o Sieste : pas plus de 60 minutes et ne dépassant pas 14h. 2. Traitements non pharmacologiques 15 o Luminothérapie pour patients avec avancement de phase (pour ceux qui s’endorment dans la journée et insomnie le soir) o Thérapie cognitivo comportementale 3. Éviter les habitudes de vie nuisant au sommeil o Alcool : peut causer des réveils + fréquents et besoin de se lever pour uriner avec risque de chute, pas de sommeil paradoxal. o Stimulants : tabac, boissons caféines o Rétroéclairage des appareils électroniques (lumière bleue qui inhibe sécrétion endogène de mélatonine) 4. Agents pharmacologiques o Somnifères : Usage de sédatifs-hypnotiques déconseillée en gériatrie. Mode d’action :Agissent a/n du SNC Effets secondaires :Augmentent le risque de confusion, chute, fractures, accidents de la route et mortalité. Diminution capacités cognitives Effets rebonds : insomnie et anxiété Effets : Donne une impression à court terme de meilleur sommeil et diminue la phase de latence. durée sommeil seulement 15 min/ nuit Altèrent qualité du sommeil ( sommeil profond et paradoxal) Prescription Courte durée (< 2 semaines) ou sporadiques ( max 2-3X/semaine) Usage approprié : Éducation et autonomisaion pour réduire la charge des sominifères Fournir un document sur les risques et principes d’hygiène de sommeil et guide de sevrage. Sevrage : recommandation réduction de 10% de la dose totale chaque semaine. Benzodiazépines : priviléger témazépam, lorazépam et oxazépam Si tolérance, privilégier changer de molécule que de augmenter la dose Antidépresseur Trazodone : courte demi-vie, ES : HTO Mirtazapine Tricycliques : à éviter Zopiclone : effets sur cognition, équilibre et risque de dépendance similaire aux benzo Quétiapine ( antipsychotiques) : À éviter à tout âge à cause des ES : antidopaminergiques, antihistaminiques et anticholinergiques mortalité chez patients atteints de troubles neurocognitifs o Mélatonine ES : GI et neurologiques, nuit au rythme circadien si dose trop élevée et possible interactions avec autres médicaments. o Dimenhydramine et diphenhydramie : À proscrire chez personnes âgés à cause charge anticholinergique importante C-map polypathologie Résumé des 4 grands systèmes impliqués dans la polypathologie : cardiaque, pulmonaire, rénal et neurologique 16 Prévention primaire et secondaire chez l’adulte et la personne âgée 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Sexualité chez la personne âgée Sécurité chez la personne âgée Généralités sur prévention 14.1 Appliquer les connaissances antérieures en lien avec la valeur prédictive des tests de dépistage dans la guidance anticipatoire de l’adulte et de la personne âgée. 15.1 Décrire le ratio des coûts ou des risques versus les bénéfices en lien avec l’utilisation des ressources de dépistage, en adaptant notamment leur utilisation selon l’espérance de vie et les comorbidités de la personne âgée. Guide pour individualiser la prévention 1. Estimez l'espérance de vie du patient (LE) 2. Déterminez le temps nécessaire pour bénéficier de l'intervention préventive (TTB) 3. Déterminez les avantages et risque du dépistage 4. Passez en revue les avantages et les risque dans le contexte des valeurs et des préférences du patient En général: A. Si LE >> TTB, le patient est plus susceptible de bénéficier. Prévention recommandée. B. Si LE << TTB, le patient est plus susceptible d'être blessé. Prévention NON recommandée C. Si LE ≈ TTB, les avantages et les inconvénients estimés sont d’ampleur similaire. Les préférences du patient devraient guider la prise de décision. Cardiovasculaire 17 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie administrer à une personne des médicaments, vitamines, minéraux ou autres produits pour diminuer son risque de développer une maladie donnée) Maladies cardiovasculaires Dépistage de anévrisme de aorte abdominal (AAA) o Doit être fait seulement 1 fois chez les hommes de 65-80 ans ou o Dépistage H et F si atcd familiaux de 1er degré d’anévrisme, ou FDR mais < 80 ans. Prévention avec AAS (aspirine) o Prévention primaire non indiquée o Prévention secondaire indiquée Exercice physique o Association exercices de renforcement et cardiovasculaire o Procure des bienfaits sur le plan cognitif chez toutes les personnes âgées, améliore les capacités fonctionnelles, endurance physique, fonctions exécutives, mémoire de travail et qualité de vie. o Réduite les chutes (1/5 de 65 ans et + vivant à domicile chute) Traitement préventif 19.3 Appliquer les connaissances antérieures sur le traitement préventif de la MCAS/MVAS. 22.3 Réactiver les notions de sécurité et des effets secondaires du traitement de prévention de la MVAS. MVAS Facteur de risque Usage de tabac Antiplaquettaire Thérapie - Counselling Pharmacothérapie Remplacement de nicotine Bupropion, varénicline Aspirine (APP) Clopidogrel (Plavix) Effet clinique - Mortalité globale réduite Événements cardiovasculaires réduits - Tx empêche la formation de caillot a/n de la plaque (APP) Tx antiplaquettaire entraîne une de > 20% de infarctus du myocarde, AVC ou mort vasculaire Diminue la progression de la plaque (APP) Réduction de 20-30% de la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues chez les patients atteints de coronaropathie Bêta-bloquants et IECA sont chacun associés à une de > 20% de la mortalité cardiovasculaire Hyperlipidémie - Hypertension - Diabète Mode de vie - - Statine (APP) Objectifs lipidiques chez les patients souffrant de MAP : LDL <100 mg/dL TA cible < 140/90, cible <130/80 si diabétique (APP) Patients atteints de MAP Bêta bloquant IECA Objectif HbA1c < 7% (APP) - Avantages dans les maladies vasculaires non prouvés - Exercice aérobie quotidien Perte de poids Régime sain et faible en gras - Taux de lipides réduits Événements cardiovasculaires réduits - Effets secondaires Antiplaquettaire : risque de saignement et temps de saignement Statine : myalgies, dysfonction hépatique, IR, rhabdomyolyse Anti-hypertenseur : hypotensions Beta-bloquants : bronchoconstriction, bradycardie excessive, fonction VG Hypoglycémiant (autres que metformine) : hypoglycémie MCAS 19.3 Appliquer les connaissances antérieures sur le traitement préventif de la MCAS/MVAS. 18 Paramètre Activité physique Statut pondéral But 30-60 min d’exercice d’intensité modérée, 4-7x/sem (préférablement tous les jours) IMC 25; tour de taille H 102 cm H, F 88 cm Dyslipidémie Niveau de cholestérol LDL 2,0 mmol/L et rapport cholestérol total et HDL 4,0 (diète, exercice, statines) Hypertension artérielle 140/90 (en l’absence de diabète mellitus et de maladie rénale) (exercice, consommation modérée d’alcool, restriction de l’apport sodé; antihypertenseur) Diabète mellitus Tabagisme Dosage de l’hémoglobine glyquée (Hb1Ac) 7% Arrêt complet, éviter fumée secondaire Alcool Abstinence ou H < 14 consommations/sem et F < 9 consommations/sem Diète DASH et apport d’oméga-3 Gestion du stress Santé psychosociale Éviter ou contrôler dépression, colère, hostilité, confrontation, stress psychosocial ou vocationnel Pt avec maladies cardiovasculaires ou à haut risque devrait être évalué pour dépression Métabolique et endocrinien 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Maladies métaboliques et endocriniennes 13.2 Identifier les tests de dépistage utilisés en prévention des maladies cardiovasculaires (A1c, bilan lipidique, etc.) et les limites de l’utilisation du modèle de Framingham dans la population âgée. 16.1 Interpréter les résultats des tests de dépistage de maladie cardiovasculaire en fonction du modèle de Framingham, des comorbidités du patient et de son espérance de vie. SYNDROMES MÉTABOLIQUE - - Diabète type 2 o À considérer Temps nécessaire pour bénéficier de l’intervention primaire : 8-15 ans Intervention : contrôle intensif de la glycémie Risque immédiat : hypoglycémie Bénéfices à long terme : complications vasculaires o Remplir questionnaire FINDRISC : évalue le risque dans les 10 prochaines années (ARP) Risque faible-modérée (0-14 points) : pas dépister, refaire le questionnaire dans 3-5ans Risque élevé (15-20) : dépister aux 3-5ans Risque élevé (21+) : dépister annuellement o Aider pt à améliorer les HDV et FDR o *Dépistage se fait avec HbA1c : valeur ≥6.5% = Dx DM2 Glycémie à jeun ou hyperglycémie provoquée sont aussi acceptés o Cibles moins strictes ( 7.1-8.5) pour personnes en perte autonomie, crises récurrentes hypo, espérence de vie limitée et personne fragile ou démente Hyperlipidémie : o À considérer Temps nécessaire pour bénéficier de l’intervention primaire : 1-3.5 ans Intervention : statine (HMG-CoA réductase inhibiteur) Risque immédiat (ES) : myalgie, rhabdomyolyse, prix $$ Bénéfices à long terme : complications vasculaires o Adultes 40-75 ans (ou moins si présence de FDR cardiovasculaire) Évaluer le FDR avec le score de Framingham (évalue le risque sur 10ans) 19 - - Donc prévention primaire jusqu’à 75 ans ou pt de 80-85 ans en très bonne santé et autonomie Prévention secondaire : bénéfique patient > 80 ans si espérance de vie au moins 5 ans et 2 fdr cardiovasculaires o Intervention : Cibler les HDV en 1e → si pas efficace → médication (NE PAS DONNER si score Framingham <10%) Objectifs non lipidiques : Perte de poids, tour de taille, santé métabolique Temps de sédentarité Arrêt tabac Adhésion à la statine Consommation de fruits/légumes, sommeil, stress Si statine prescrit : s’assurer de l’adhérence et les effets secondaires : ES : plus fréquent chez les personnes âgées(75ans+) o Si présence d’ES : Vérifier les l’atteinte musculaire ou hépatique avec la CK et ALT Hypertension o À considérer Temps nécessaire pour bénéficier de l’intervention primaire : 1-5 ans Intervention : tx pour HTA Risque immédiat : HTO, chute. Fx Bénéfices à long terme : AVC et mortalité CV o Ne pas avoir contrôle trop serré de la pression (< 140 mmHg), car augmente les risques indésirables ( HTO, chute, fracture, troubles électrolytiques, IR) o Mesurer la TA à toutes les consultations TA ≥140/90 : revoir le patient dans le mois TA 130-139/85-89 : si pas de DM ou d’atteintes organes cibles → revoir le pt dans l’année TA <130/85 : rapprocher les contrôles de TA si présence de maladie CV ou ethnicité à risque élevé. Si patient diabétique ou FRD traiter dès > 130/80 Obésité : o Mesurer IMC et tour de taille IMC → poids santé >18.5 ; embonpoint >25, obésité Classe 1 : 30-34.9, Classe 2 : 35-39.9, Classe 3 ou morbide : 40+ Tour de taille→ homme : >102cm, femmes : >88cm o Augmente les risques de comorbidité o Proposer interventions comportementales Ostéoporose 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Ostéoporose 13.3 Identifier les tests de dépistage utilisés pour l’identification de l’ostéoporose et les indications d’y recourir. 16.2 Interpréter le risque de fracture chez la personne âgée en fonction des résultats d’ostéodensitométrie et des facteurs de risque du patient. 19.1 Appliquer et approfondir les connaissances antérieures pour identifier les indications des classes de traitement utilisés en prévention et traitement de l’ostéoporose. 22.1 Expliquer et réactiver les notions de sécurité, d’effets secondaires et d’accessibilité dans le traitement de l’ostéoporose. FDR Facteurs de risque majeurs Âge > 65 ans Fracture vertébrale par fragilisation ATCD familial de fracture de fragilisation Prise prolongée de cortico (> 3 mois) Facteurs de risque mineurs Tabagisme Consommation d’alcool Consommation de caféine excessif Syndromes génétiques 20 Hyperparathyroïdie primaire DMO diminuée (ex : ostéopénie) Syndrome de malabsorption Risque de chute Ménopause hâtive (< 45 ans), ou œstrogène (moins d’OPG et plus de RANK) déficience ATCD polyarthrite rhumatoïde Perte de poids majeure ou poids < 57 kg Sédentarité Apport insuffisant en calcium en Présentation clinique - Fractures de fragilité : Fracture spontanée (ex : toux) ou après traumatisme mineur (chute de sa hauteur, en tombant du lit, etc.) Signes et symptômes : Douleur localisée au site de fracture Diminution de la taille (écrasement vertébral) Déformations : cyphose, lordose, scoliose Dépistage Ostéodensitométrie Autre nom : Absorptiométrie biénergétique à rayons X (Dual Energy X-Ray Absorptiometry ou DXA) Mesure la densité osseuse minérale (DMO) Méthode paraclinique de 1er choix dans l’évaluation du risque absolu de fracture lié à l’ostéoporose chez les personnes > 50 ans mesure de la hanche (tête fémorale et colonne lombaire (att. Sous-estime le risque)) 21 Critères diagnostiques Femme > 50 ans : 3 catégories diagnostiques selon le score T le plus faible o DMO normale : score T de -1 à + 2,5 o DMO faible (anciennement appelé ostéopénie) : score T entre -1 et -2,5 o Ostéoporose : score T de -2,5 et plus bas Fracture d’une vertèbre non traumatique à la Rx et antécédents de fracture non vertébrale après une chute bénigne (fracture de fragilisation) éléments diagnostiques d’ostéoporose, même en présence d’une DMO avec score T > -2,5 Risque sur 10 ans : o Faible : < 10 % o Modéré : 10-20 % o Élevé : > 20 % Limites Ne prend pas en compte le risque surajouté par la prise prolongée de glucocorticoïdes et la présence de diabète type 2 Outil d’évaluation Outil canadien CAROC o > 40 ans : 1 fracture de fragilisation (vertèbre ou hanche) ou 2 fractures de fragilisation autres = risque élevé o Fracture de fragilisation autre ou prise de glucocorticoïdes dans la dernière année : le risque passe directement à la classe supérieure à celle correspondant à l’âge et à la DMO o Hommes et femmes > 50 ans : on utilise score T du col du fémur o Outil international FRAX o Utilise sexe, âge, IMC, ATCD de fracture, existence d’une fracture de la hanche chez un parent, utilisation prolongée de glucocorticoïdes, polyarthrite rhumatoïde, tabagisme actuel, consommation d’alcool, DMO du col fémoral Suivi 1 à 3 ans après début d’un Tx pharmacologique Refaire si changement de Tx, nouveaux facteurs de risque, nouvelle fracture sous Tx pharmacologique, absence de Tx après 5 ou 6 ans Faire colonne lombaire ou hanche totale pour le suivi Traitements Décision de traiter se prend en fonction du risque absolu de fracture ostéoporotique sur 10 ans, selon le score T du col du fémur, l’âge et le sexe. Tx offert aux personnes à risque élevé et selon le jugement clinique, à risque modéré Prise de glucocorticoïdes à forte dose = Tx avec biphosphonates automatiquement 22 HABITUDES DE VIE Cesser alcool cesser tabagisme Activité physique TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Faible risque de fracture : pas de médicaments Risque modérée de fracture : prise de médicaments ou non Haut risque de fracture : Tx pharmacologique Supplémentation en calcium et en vitamine D : 1000-1200 mg/jour de calcium 400-800 UI/jour de vitamine D ou 10 000 UI/ semaine Médicaments antirésorption Biphosphonates 1ère ligne (APÉ) Analogue du pyrophosphate Principaux médicaments : o Alendronate (Fosamax) o Risédronate (Actonel) o Acide zolédronique (Aclasta) o Étidronate (Didocral) Mécanisme d’action : o Se fixent aux cristaux d’hydroxyapathite dans l’os (aux sites de remodelage) et favorise l’apoptose des ostéoclastes matures qui étaient en train de résorber l’os (APÉ) Indications : o Femmes ménopausées o Hommes atteints d’ostéoporose o Personnes qui prennent des stéroïdes comme le prednisone Effets secondaires : (APÉ) o Irritation de l’œsophage causée par des brûlures à l’estomac (le + fréquent) o Nausées, dlr abdominales, selles molles (rare) o Sx grippaux (fièvre légère, douleur et raideur aux muscles, aux os et aux articulations, maux de tête) auto-résolutifs o Insuffisance rénale aiguë (rare) o Ostéonécrose de la mâchoire o Ne pas donner chez une femme en âge de procréer, car reste lgt a/n de l’os (APÉ) Denosumab Inhibiteur du ligand du RANK-L (APP) Très dispendieux, donc de 2e ligne si le biphosphanate n’est pas toléré Mécanisme d’action : o Empêche le développement et l’activation des ostéoclastes (empêche leur différenciation) o Anticorps monoclonal dirigé contre RANK-L o Diminue la survie des ostéoclastes Effets secondaires : o Douleurs musculaires o Cystite o du taux de cholestérol o Affection de la peau (démangeaisons, rougeurs, sécheresse) o du risque de cellulite Hormonothérapie Œstrogène seulement ou combinaison œstrogène/progestérone Œstrogène aide à former et à maintenir la densité osseuse Mécanisme d’action : 23 - - o Les œstrogènes causent l’apoptose des ostéoclastes (IMPORTANT) via stimulation de la production d’OPG qui lie RANKL et l’inactive Indications : o Femmes atteintes d’ostéoporose et qui souffrent aussi de Sx ménopausiques comme les bouffées de chaleur o Œstrogènes seuls sont administrées aux femmes ayant subi une hystérectomie o Pour les femmes dont l’utérus est intact, la combinaison œstrogènes/progestérone réduit le risque de développer un cancer de l’utérus Effets secondaires : o risque crise cardiaque, AVC et cancer du sein o risque formation caillots sanguins Modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques (MSRE) Raloxifène (Evista) Mécanisme d’action : o Stimule les ostéoblastes et inhibe les ostéoclastes via liaison au récepteurs oestrogéniques (APÉ) Indications : o Femmes ménopausées o 2e ligne (si intolérance aux biphosphonates et PAS de Sx de ménopause car pourrait les augmenter) Effets secondaires : o bouffées de chaleur o Crampes aux jambes o risque formation caillots sanguins Calcitonine pu vrm utiliser Hormone thyroïdienne Mécanisme d’action : o Supprime l’activité ostéoclastique par une action directe sur le récepteur de l’ostéoclastine. Médicaments favorisant la formation osseuse Parathormone (PTH) Tériparatide (Forteo) Mécanisme d’action : o Administration INTERMITTENTE stimule les ostéoblastes (apoptose), le nb et l’activité des ostéoblastes de la densité osseuse o Stimule IGF-1 et production de collagène Indications : o Femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose o Personnes qui prennent de la prednisone Effets secondaires : o Étourdissements o Nausées o Crampes aux jambes o Hypercalciurie Infections (incluant immunisation) 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Infections Immunisation Pharmacologie 18.1 Décrire la pharmacologie en termes de mécanisme d’action, des différents vaccins utilisés chez la personne âgée. 19.2 Identifier la vaccination recommandée dans la population adulte et âgée. 22.2 Expliquer et réactiver la sécurité et les effets secondaires des vaccins et discuter de l’accessibilité par les programmes d’immunisation. 24 Voie d’injection : On injecte la plupart des vaccins par voie intramusculaires (IM) Les vaccins vivants sont injectés par voie sous-cutanée Possibilité par voie intranasale ou orale Généralité sur les vaccins inactivés Pour être efficaces, les vaccins inactivés nécessitent la présence d'un adjuvant ayant pour but de retenir les antigènes suffisamment longtemps au site d'injection et de fournir des signaux aux cellules dendritiques, seules cellules capables d'activer des lymphocytes naïfs. L'attraction des cellules inflammatoires et leur activation au site d'injection sont responsables de la réaction inflammatoire locale, tant au site d'injection qu'aux ganglions au pourtour. 3 types existent Vaccins polysaccharidiques Vaccins entiers ou les vaccins à protéines purifiées Vaccins conjugués Types de vaccins et leur efficacité Exemples Description Polio orale Mécanisme Rougeole, rubéole, oreillons Atténuation par mutations dans l’ADN (RRO) Stimule l’immunité sans causer la maladie Varicelle Immunité innée Fièvre jaune Puis adaptative Tuberculose (BCG) Vaccin vivant Influenza Une infection (cliniquement inapparente se produit ou avec Sx atténué systémique – Fièvre, malaise, éruption) Dans de rares cas Infection mortelle DCT Vaccin inactivé de protéines purifiées Vaccin inactivé polysaccharidique Vaccin inactivé conjugué Diphtérie Coqueluche (vaccin acellulaire) Tétanos Hépatite B Influenza (vaccin injectable) Pneumocoque Méningocoque Hib (Haemophilus influenzae type b) Pneumocoque Méningocoque Comparaison avec les vaccins inactivés Meilleure réponse innée Production d’anticorps importante et résistante Mécanisme Le vaccin acellulaire serait probablement aussi efficace que les vaccins avec virus complets, mais avec moins d’effets secondaires Mécanisme Polysaccharides stimulent directement les lymphocyte B (réaction indépendante des lymphocytes T) Protection de courte durée Mécanisme Stimule à la fois les LB et les LT Immunité à plus long terme Effets secondaires Garder pour observation 15-20 minutes après le vaccin Vérification du choc anaphylaxique et des convulsions Les effets secondaires mineurs sont fréquents (acétaminophène peut être utile) : Fièvre Signes locaux : Rougeur 25 Douleur Inflammation Un évanouissement peut survenir après la vaccination Pour les vaccins vivants atténués1, il est possible d’observer une poussée de fièvre avec une légère éruption cutanée dans les 14 jours suivants l’administration du vaccin. Vaccins recommandés personne âgée - - S’assurer de la vaccination à jour (voir directif de PIQ) Influenza : 60ans+ → à chaque année o ES : sensibilité locale (commun), Guillain-barré (1-2cas /1million) Zona : 50ans+ → ne fait pas partie du programme de vaccination gratuite o ES : plupart sont locale et mineure, rx sérieuse rare Pneumocoque : 65ans+ ou personnes avec conditions particulières o ES : réaction locale mineure fréquente (dlr, érythème), réaction sévère rare o Pas de recommandation de la double vaccination (vaccin polyvalent conjugué pneumocoque (prevenar 13) avant vaccin polysaccharide (pneumovax 23) o Recommandations du vaccin conjugué : asplénie anatomique ou fonctionnelle et immunossuppresion. o Les patients recevant le vaccin polysaccharide avant 60 ans devrait avoir une 2 e dose à 65 ans. Tétanos o À tous les 10 ans Cancers (dépistage néoplasie du sein, colon, prostate) 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Cancers 13.1 Identifier les tests de dépistage des néoplasies les plus souvent présentes chez l’adulte et la personne âgée ainsi que les critères d’utilisation. *voir plus haut dans examen gériatrique Cancer colorectal Signes et sx - - Cancers du côlon distal : o Saignements/Rectorragie o Diminution du calibre des selles o Douleurs abdominales de type plus ou moins occlusif o Changement fréquences selles Constipation obstructive Diarrhée réflexe sur obstacle. Cancers du côlon proximal : o - Saignement/Anémie ferriprive causée par une spoliation occulte. Examen physique cas avancés : o Masse abdominale ou hépatomégalie métastasique FDR - 1 Augmente avec l’âge (90% des sujets atteints ont > 50 ans) Varicelle et Rougeole-Rubéole-Oreillons (RRO) 26 - H>F - Noirs > blancs - Diabète - Obésité - Tabagisme - Consommation d’alcool, de viandes rouges ou cuites au barbecue - Facteurs prédisposants : o Syndromes familiaux de polypose o Maladies inflammatoires intestinales : Colite ulcéreuse et maladie de Crohn o Polypes du côlon o ATCD familiaux de néoplasie colique Cancer du sein Signes et sx FDR - - Âge et sexe : incidence après 30 ans et femmes +++ Antécédents familiaux de cancer du sein o (p53), BRCA1, BRCA2 Facteurs géographiques : Risque plus élevé en Amérique et Europe qu'en Asie et Afrique Histoire de la reproduction o Risque accru : âge précoce de la ménarche, nulliparité, ménopause tartive, absence d'allaitement et âge élevé à la première grossesse exposition à œstrogène Rayonnement ionisant a/n poitrine Autres facteurs de risque o Obésité postménopause ( exposition à l’œstrogène), remplacement hormonal post-ménopause (toujours arrêter l’hormonothérapie en cas de cancer du sein, même si cancer non hormono-dépendant), densité mammographique et consommation d'alcool Cancer du col de l’utérus Signes et sx Peut être asx saignement vaginal irrégulier, le plus svt post-coital, mais peut être n’importe quand aussi entre les règles écoulement vaginal malodorant ou des douleurs pelviennes si + volumineux : hydronéphrose obstructive, des douleurs à irradiation postérieure et des œdèmes des jambes dus à une obstruction veineuse ou lymphatique Fdr - Un jeune âge lors des premiers rapports sexuels Un nombre de partenaires sexuels élevé au cours de la vie 27 - Tabagisme Déficit immunitaire Cancer de la prostate Signes et sx nodule ou induration asx au toucher rectal si avancé : sx du bas appareil urinaire, dysfonction érectile, hématospermie, éjaculation sx de métastase : dlr osseuses, pelvienne, dorsalgie, adénopathie, perte de poids, rétention urinaire, compression médullaire Fdr Âge : le risque devient significatif à partir de 50 ans ou 40 ans si race noire o 60% des cancers sont diagnostiqués après 65 ans contre 1% avant 40 ans Antécédents familiaux (le lien génétique est plus fort que le lien d’âge (APÉ) : o Association entre cancer de la prostate et cancer du sein dans certaines familles Race (hommes de race noire +++ affectés) Milieu de vie : nord-américains (d’origine ou adoptifs) = risque 35x plus élevé que asiatiques Alimentation : o Alimentation riche en gras animal contribuerait à l’émergence de la maladie Prostatite, Hormones (↑ testostérone), pas vasectomie (selon études récentes) Chutes 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Chutes Facteurs de risque : Automédication inadéquate Alimentation insuffisante ou inadéquate o Elle entraîne la faiblesse musculaire ou un délai trop lent des réactions de protection lors d’un déséquilibre. Consommation d’alcool o Plus de 14 boissons alcoolisées = augmentation des risques de chute chez les aînés o Elle peut interagir avec certains médicaments pour augmenter les risques de chute, en produisant des altérations de l’éveil, de l’équilibre et de la démarche. Gestes à risques : o Grimper sur des objets/S’étirer pour atteindre un objet o Se hâter/Marcher avec des paquets o Utiliser des cannes aux extrémités usées o Mauvaises techniques de transfert au bain/douche/voiture, etc. Peur de chuter Tester le risque en évaluant : o La force des MI o La démarche et l’équilibre (tandem, semi-tandem, résistance à un débalancement, tourner 360 o, faire lever sans les bras pour la force des quadriceps), o Tester HTO o Test de vision o Examen des pieds o Révision de la médication qui pourrait contribuer, o Évaluer le FDR ostéoporotique o Test up and go : mesure chronométrée de la capacité du patient à se lever de son fauteuil, à marcher 3 m, à se retourner, à revenir en arrière et à s'asseoir; si + 20 secondes pour terminer le test, besoin d’une évaluation plus approfondie 28 Dépistage des déficits sensoriels 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Déficits sensoriels et cognitifs - Défaillance visuelle : o Commun et peu signalé par la population âgée o 4 principales maladies : Cataractes Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) Rétinopathie diabétique Glaucome o La presbytie est aussi presque universelle chez les aînées o Une mauvaise vision est associée à : Chute Déclin fonctionnel et cognitif Immobilité Dépression o Dépistage de trouble visuel : charte de Snellen, patient à 20 pieds de la charte, échec des patients s’ils ne sont pas capable de lire 20/40 Défaillance auditive : o Une des conditions médicales la + rapportée par les aînées o Affecte + 1/3 des +65 ans o Mauvaise audition associée à : De la cognition Des fonctions physiques Des fonctions émotionnelles Des hospitalisations o Dispositifs auditifs : la qualité de vie o Dépistage : Avec un otoscope qui a un audiomètre intégré Questionner le patient sur son audition, s’il considère avoir de la difficulté, le test audiologie est indiqué Dire 6 mots/chiffres au patient en murmurant à des distances variées, si le patient ne peut pas répéter les mots, test en audiologie recommandée Questionnaire sur les pertes auditives : Hearing Handicap Inventory for the Elderly—Screening Version (HHIE- ) Maltraitance envers les aînés 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Maltraitance envers les aînés Forme d’abus Description Abus financier - Abus psychologique (émotionnel) - - Forme-la + fréquente d’abus Réfère souvent à : o Vol ou mauvaise utilisation de l’argent ou biens comme les biens à la maison o Peut aussi inclure prise de fonds et/ou fraude. Infliction volontaire d’angoisse ou provocation d’une peur de violence ou d’isolation Ce type d’abus diminue : o Identité o Dignité o Estime de soi Formes d’abus psycho : o Appellation par des noms/cris 29 Forme d’abus - Abus physique - Abus sexuel - - Négligence - - Description o Ignorer la personne o Réprimande o Insultes/menaces o Provoquer la peur o Intimidation / humiliation o Infantilisation o Déprivation émotionnelle o Isolation Manifestations cliniques : o Dépression o Anxiété o Autres formes de détresse psychologique N’importe quel dlr physique ou blessure qui est infligé intentionnellement sur une personne ou confinement / punition non-raisonnable résultant en mal physique est de l’abus Inclut : o Frapper/gifler/pousser o Brasser la personne (shaking) o Contraintes physiques o Forcer à manger o Ne pas donner les soins physiques nécessaires Compris en tant que contact résultant de menace ou forces ou l’incapacité d’une personne à donner son consentement. Inclut, mais n’est pas limité à : o Agression o Viol o Harcèlement sexuel /commentaires inappropriés o Relation sexuelle sans consentement o Tripoter un aîné confus o Exposer soi-même aux autres Peut amener : o Ecchymoses o Abrasions o Lacérations dans la région périnéale ou abdominale o ITSS nouvellement transmises o Infection urinaires Négligence intentionnelle (active) vs inintentionnelle (passive) Lorsque quelqu’un sous les soins d’une personne échouent à remplir ses besoins. Les formes de négligence incluent : o Retrait ou provision inadéquate des nécessités physiques (ex. nourriture, hébergement, médicaments, vêtements ou aide physique) o Hygiène inadéquate o Précautions de sécurité /supervision inadéquates o Retrait des services médicaux (ex. médiation, surmédication) o Permettre à un sénior de vivre dans des conditions non-sanitaires ou mal propres, o Empêcher l’accès à des services nécessaires (ex. maison, infirmières, travail social) o Confronter les droits fondamentaux d’un adulte Parfois c’est auto-négligence Présentation Sont souvent subtiles o Ex. échec à se présenter aux rendez-vous ou remplir les prescriptions o Perte de poids o Visites fréquentes à l’urgence pour de maladies qui devraient être bien contrôlées 30 Stress, anxiété, dépression 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Stress, anxiété, dépression (vu semaine ARP 2) - Dépression et autre trouble affectif ++ prévalent et sous diagnostiqué, les sx peuvent être masqué par des troubles cognitif ou maladies neurologiques Dénutrition 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Dénutrition Définition : - Apports inappropriés (insuffisance ou excès) Changement dans la composition corporelle Capacité fonctionnelle diminuée Diagnostic de dénutrition : - - Environ 45% des adultes nouvellement hospitalisés étaient modérément ou gravement dénutris. o À court terme, la dénutrition est généralement liée à une prolongation du séjour hospitalier et à une possibilité de réadmission dans les 30 jours du congé. o À long terme, elle est associée à une plus forte prévalence d’incapacités fonctionnelles ainsi qu’à une plus grande mortalité. Facteurs influençant et reflétant la santé nutritionnelle o Le poids, l’appétit, les capacités fonctionnelles, la nature et la fréquence des apports alimentaires. o Permettent de classer les pts en 3 catégories pour établir la priorité et l’intensité du tx : État nutritionnel normal Risque de dénutrition Dénutrition modérée ou grave Examens : o Ex : Force de préhension de la main o Certains biomarqueurs sanguins (albumine et préalbumine) L’évaluation de la dénutrition est habituellement faite par nutritionnistes cliniciens. Dépistage systématique : Outil canadien de dépistage nutritionnel pour diriger les pts susceptibles de souffrir de dénutrition vers un nutritionniste pour un examen approfondi (grande spécificité) : Poser les 2 questions suivantes au patient (ou un tier si le pt est incapable de répondre) o Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir fait d’efforts pour y parvenir ? (Si le patient dit avoir perdu du poids, mais l’avoir repris par la suite, considérez sa réponse comme un non). o Depuis plus d’une semaine, mangez-vous moins qu’à l’habitude? Deux « oui » indiquent un risque de malnutrition. Sujets à aborder : - Est-ce que l’arrêt des activités professionnelles a modifié la fréquence et la régularité des repas ? Est-ce que la personne est dépourvu pour s’alimenter au quotidien si la personne qui prépare normalement ses repas s’absente. Est-ce que ses problèmes de santé (ex : arthrite) nuisent à la réalisation de ses tâches quotidiennes comme préparer et consommer des repas? Est-ce qu’il y a des projets personnels qui le motivent et lui permettent de préserver ses aptitudes physiques et mentales. 31 Traitement de la dénutrition : - Intervention de nature nutritionnelle Permet une reprise de poids et une diminution de la durée moyenne d’hospitalisation Promotion de saines habitudes de vie (dépistage alcoolisme, tabagisme) 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Habitudes de vie Abus de substance 25.2 Promouvoir de saines habitudes de vie chez la population âgée comme stratégie éprouvée de prévention (nutrition, activité physique, arrêt tabagique, alcool, etc.). - Alimentation et activité physique : o Suivre le guide canadien des recommandations nutritives o 150 minutes/ semaine activité aérobique modérée Améliore humeur, stress, santé cardiovasculaire, espérance de vie Tabagisme : o S’informer sur le statu tabagique et encourager l’arrêt o Offrir counseling et soutien anti-tabac o Diriger pt à centres d’abandons o Tabac augmente le risque de cancer et est la + grande cause évitable de mx et de mort prématurée Alcool : o Recommandations : > 15 consommations/ semaine pour H et > 10 pour les femmes o Dépister l’abus d’alcool et offrir une intervention rapide (évaluer si prêt à changer et négocier un plan) o Diriger vers ressources (Alcooliques anonymes) ITSS : o Évaluer annuellement les FDR → dépister les ITSS selon les FDR o Offrir un counseling préventif o Offrir une chimioprophylaxie aux personnes exposées o Vaccins : VPH, hépatite A et B pour les personnes visés - - - Conduite automobile 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Aptitude à la conduite automobile Attestation médicale pour la conduire sécuritaire (formulaire M28) - Troubles visuels (glaucome, cataracte, champs visuels anormaux…) et acuité visuelle Troubles auditifs (surdité, ménière, avec ou sans appareil auditif) Troubles neurologiques (Parkinson, SEP, épilepsie, syncope, AVC/ICT, anévrisme cérébral, trauma crânien, tumeur cérébrale, démence, etc ) Troubles cardiaques et vasculaires (angine, intolérance à l’effort, trouble du rythme, pacemaker, syncope, anévrisme de l’aorte, etc.) Troubles respiratoires (Asthme sévè re, oxygénothérapie, apnée du sommeil, hypersomnolence, etc. ) Diabète et troubles métaboliques (Diabè te mal contrô lé, hypoglycémie, maladie de Graves, maladie d’Addison, troubles thyroi ̈diens) 32 - Troubles psychiatriques et consommation de substances (Agressivité, trouble de comportement, trouble de personnalité, psychose, dépression, trouble de consommation de substances, etc.) Limitations fonctionnelles (Troubles cognitifs (mémoire, jugement), limitations physiques, amputation, malformation congénitale, etc. ) Médication courante + E.S. ayant un impact sur la conduite Autres dx Avis du md à la fin et si besoin d’une évaluation supplémentaire (évaluation ergo de la SAAQ) - Incontinence urinaire 1.1 Rechercher les principaux signes et symptômes et les facteurs de risques associés aux problèmes de santé fréquents chez la personne âgée afin d’identifier les opportunités de prévention (counselling, vaccination, dépistage et chimioprophylaxie). Incontinence urinaire Épidémiologie Affecte 11-34% des H âgés et 17-55% des F âgées Dépistage Dans la dernière année, avez-vous eu des pertes d’urine? Avez-vous perdu de l’urine au moins 6 jours différents Étiologies - Démence Infection urinaire Atrophique vaginite Prise de produits pharmaceutiques Psychologiques Endocriniennes Restriction motrice Selles enclavées Classification : - Incontinence par urgenterie o Contractions vésicales involontaires – besoin de se rendre aux toilettes avant fuites o Causes infectieuses, tumorales, neurologiques (parkinson, sclérose en plaque, AVC) - Incontinence à l’effort o Mécanismes sphinctériens affaiblis o Pression intra-abdominale > résistance des sphincters o Toux, se pencher, soulever des objets lourds - Incontinence par regorgement o Le patient est en rétention urinaire chronique en raison d’un obstacle intravésical. o Ex. : hypertrophie prostatique, atonie vésicale secondaire à une neuropathie diabétique ou une atteinte à la moelle sacrée. o Seulement quelques gouttes d’urine s’échappent quand pression intravésicale ˃ résistance urétrale - Incontinence fonctionnelle o Elle ne dépend pas de facteurs associés au système urinaire. o Elle dépend du manque de mobilité ou de la présence de troubles cognitifs. 33 Traitements Rééducation périnéo-sphinctérienne physiothérapie Changement des habitudes de vie qui contribuent à augmenter la pression intra-abdominale (ex : arrêter le tabagisme, perte de poids) Pour vessie hyperactive/ incontinence par urgenturie o Antimuscarinique MA : bloquent l’acétylcholine de façon compétitive et augmentent la capacité de stockage de la vessie (inhibition de la contraction de la vessie) o agoniste des récepteurs 3-adrénergiques (mirabégron) MA : Augmente la capacité de stockage en stimulant les récepteurs adrénergiques a/n de l’urothélium et du détrusor (relaxation ; diminue l’activité des muscles lisses) fibre A et C afférentes (fibres transmettent au cerveau la sensation que la vessie est pleine) - Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) 1.2 Reconnaitre et rechercher les principaux signes et symptômes associés à la vidange vésicale incomplète (pour la phase mictionnelle et la phase de remplissage) incluant l’hyperplasie bénigne de la prostate. Types Irritatifs (Sx de miction) Secondaire à l’obstruction infra-vésicale Étiologie Symptômes - Affaiblissement du jet urinaire Retard à amorcer la miction Miction en deux temps Goutte-à-goutte terminal Sensation de mauvaise vidange vésicale (jusqu’à rétention urinaire) Incontinence par regorgement Obstructifs (Sx de remplissage) Secondaire à une instabilité vésicale, ↓ compliance vésicale et ↓ capacité fonctionnelle Pollakiurie Impériosité mictionnelle/urgenturie Nycturie Incontinence par urgenturie Deuils (différents types) 7.4 Définir et appliquer le concept de deuil et pertes multiples chez la personne âgée. Définition : Douleur, affliction, profonde tristesse que l'on éprouve à la suite de la mort de quelqu'un ou d’une situation ci-dessous. Réaction normale à la perte d’un être cher. Étiologies : - Le fait de perdre un être cher (surtout son conjoint) est une expérience très commune chez la personne âgée. Une séparation, un congédiement, une retraite forcée, une perte d’autonomie peuvent constituer autant de deuils. Conséquences : Dans le mois suivant le deuil, 29 à 58% des aînés rencontrent les critères d’une dépression majeure. - Symptômes durent environ 2 mois = deuil non compliqué, après 2 mois peut-être dépression majeure - Symptômes dépressifs proprement dits s’apaisent peu à peu dans l’année Deuil normal : Les étapes du deuil normal : o Choc : à la nouvelle du décès, s’accompagne d’une angoisse importante o Refus : phase de déni 34 o o o Colère : sentiment de révolte (contre qqn) Marchandage : culpabilité (et si j’avais fait ça?) Tristesse et dépression: état de désespérance Symptômes suggestifs de dépression majeure chez l’endeuillé - Il 1. 2. 3. 4. 5. 6. Culpabilité autre que liée aux actions posées ou non au moment du décès. Idées de mort dépassant le simple énoncé qu’il vaudrait mieux être mort ou qu’il aurait mieux valu mourir avec la personne décédée. Idées morbides d’indignité et d’inutilité, sentiment de désespoir. Altération importante et prolongée du fonctionnement. Ralentissement psychomoteur important et persistant. Hallucinations autres que d’entendre ou voir le décédé de façon transitoire. o Acceptation : accepte la perte et retour à la sérénité ne doit pas s’intensifier avec le temps et ne doit pas brimer les activités de la vie quotidienne ou domestique. - Ces étapes ne sont pas toujours vécues dans l’ordre et ne sont pas toujours toutes vécues Un deuil normal peut durer jusqu’à 1 an. Deuil pathologique : Ce qui différencie le deuil pathologique du deuil normal, ce n’est pas le temps, mais l’intensité des symptômes. Les symptômes sont surexprimés. Peut prendre la forme d’une dépression majeure, de pensées suicidaires, hallucinations (psychose)… Dépression majeure : Dépression = récurrent Il y a souvent des récidives. Critères diagnostics d’un épisode de dépression majeure : o A : 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant au moins 2 semaines et représenter un changement par rapport à l’état habituel de la personne : Humeur dysphorique/déprimée Diminution /perte d’intérêt ou de plaisir Perte de poids significative Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d’énergie Perte d’estime de soi, dévalorisation ou culpabilité excessive Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision Pensées récurrentes de mort, idéation suicidaire o B : Les symptômes causent une détresse significative ou une altération du fonctionnement o C : Non dû aux effets d’une substance ou à une condition médicale. o D : Non dû à un deuil normal 35
