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La Hernie Discale Lombaire (2019)

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La hernie discale lombaire
CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
ET TRAUMATOLOGIQUE (SOFCOT 2019)
Président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Premier vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deuxième vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ancien président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secrétaire général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secrétaire général adjoint et secrétaire de l'AOT . . . . . . . . . . . .
Trésorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Président de l'AOT (Académie d'orthopédie
et de traumatologie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Président du CFCOT (Collège français
des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) . . . . . . . . . . .
Président du SNCO (Syndicat national
des chirurgiens orthopédistes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Président d'Orthorisq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Représentants des sociétés associées et partenaires
SFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AFCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SFCM/GEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SFCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SFHG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOFEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOFOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETRAUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETO-GSF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOFROT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Membres invités
Trésorier adjoint
Président ODPC-COT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnateur du Conseil scientifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1er vice-président AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2e vice-président AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ancien président SOFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Président FICOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Christian DELAUNAY
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Membres pédiatres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raphaël SERINGE et Jérôme COTTALORDA
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Cahiers d'enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par Denis Huten, Rémi Kohler, Matthieu Ehlinger, Mickael Ropars
La hernie discale lombaire
Sous la direction de Henry-François Parent, Jean-Luc Barat, Régis Levasseur
Avec la collaboration de :
J ALLAIN, L AVOYAN, J -L BARAT, F BENTAHAR, A BLAMOUTIER, C CISTAC,
R COMPAGNON, B DEBONO, F DEVIÈRE, V DUBUS, A DURAND,
H DUVAL, P GARÇON, M HÄFNER, G HAYEK, M HUNEIDI, T JOSSEAUME,
R LEVASSEUR, S LITRICO, O LUCAS, C MASSON, S MAZAS, H -F PARENT, A PETIT,
G ROCHE-LEBOUCHER, Y RONZI, J SALES DE GAUZY, J -M VITAL,
R WAGNER, S WOLFF
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
La hernie discale lombaire, dirigé par Henry-François Parent, Jean-Luc Barat, Régis Levasseur.
© 2019 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76286-4
e-ISBN : 978-2-294-76423-3
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Abréviations
AINS
ALIF
ANAES
Anti-inflammatoire non stéroïdien
Anterior lumbar interbody fusion
Agence nationale de l'accréditation et de
l'évaluation en santé
ASA
American Society of Anesthesiologists
CCAM
Classification commune des actes médicaux
CCI
Commission de conciliation et d'indemnisation
des accidents médicaux
CIF
Classification internationale du fonctionnement
CLIN
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CNAM
Caisse nationale de l'assurance maladie
CRP
Protéine C réactive
CT
Computerized tomography
EIFEL
Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgies
ENMG
Électro-neuro-myographie
ERAS
Enhanced recovery after surgery
ESA
Espaces subarachnoïdiens
ESTIMET Évaluation médico-économique de la stimulation
médullaire multicolonnes
EVA
Échelle visuelle analogique
FABQ
Fear Avoidance Belief Questionnaire
FAV
Fistules artérioveineuses
FIL
Foramen intervertébral lombaire
HAS
Haute Autorité de santé
IASP
International Association for the Study of Pain
IDE
Infirmière diplômée d'État
IBODE
Infirmière de bloc opératoire
IL
Interleukines
IMC
Indice de masse corporelle
IPP
Incapacités permanentes partielles
IRM
Imagerie par résonance magnétique
LCS
Liquide cérébrospinal
LCVA
Ligament commun vertébral antérieur
LCVP
Ligament commun vertébral postérieur
LLVP
Ligament longitudinal vertébral postérieur
LRPO
Lombo-radiculalgies postopératoires
LTR
Lésions tissulaires réversibles
LVP
Ligament vertébral postérieur
MACSF
Mutuelle d'assurances du corps de santé français
MCS
Mental component score
MED
MKDE
MMP
NMDA
NSTC
OIT
ODI
OMS
PCV
PEM
PES
PLIF
PMSI
PSP
RAAC
RRa
Rtms
SAP
SBST
SDRA
SFAR
SF2H
SFCR
SFO
SFMT
SF36
SIMS
SME
SSPI
STIR
TCC
TDM
TENS
TEP-scan
TLIF
TNFα
UNILIF
Microendoscopic discectomy
Masso-kinésithérapeutes diplômés d'État
Matrix metalloproteinase
N-méthyl-D-aspartate
Neurostimulation électrique transcutanée
Organisation internationale du travail
Oswestry Disability Index
Organisation mondiale de la santé
Plaques cartilagineuses vertébrales
Potentiels évoqués moteurs
Potentiels évoqués somesthésiques
Posterior lumbar interbody fusion
Programme de médicalisation des systèmes
d'information
Potentiels sensitifs périphériques
Récupération améliorée après chirurgie
Risque relatif ajusté sur l'âge
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive
Processus articulaire supérieur
STaRT Back screening tool
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Société française d'anesthésie et de réanimation
Société française d'hygiène hospitalière
Société française de chirurgie rachidienne
Société française des ostéopathes
Société française de médecine du travail
Short Form-36
Société d'imagerie musculosquelettique
Stimulation médullaire épidurale
Salle de soins postinterventionnelle
Short TI inversion recovery
Thérapies cognitivo-comportementales
Tomodensitométrie
Transcutaneous electric nerve stimulation
Tomographie par émission de positons couplée
au scanner
Transforaminal lumbar interbody fusion
Tumor necrosis factor α
Arthrodèse lombaire mini-invasive par voie
unilatérale
3
Anatomie, physiopathologie
et évolution naturelle des hernies
discales lombaires
J.-M. VITAL, M. HUNEIDI, S. MAZAS
Introduction
Dans ce chapitre, nous décrirons successivement : l'anatomie du disque normal, les causes de hernies discales,
les types anatomiques des hernies, leurs conséquences
neurologiques (qui sont dues à des causes à la fois mécaniques et chimiques) et, enfin, leur évolution naturelle.
Le disque intervertébral lombaire a la forme d'une
lentille biconvexe, constituée de fibrocartilage avec
une partie centrale, le nucleus pulposus, qui provient
de la notochorde, et en périphérie l'annulus fibrosus
qui vient du mésoderme.
La distinction entre ces deux portions du disque
n'est pas nette sur le plan macroscopique. Elle apparaît
mieux en histologie et elle existe principalement sur le
plan chimique.
En fait, on parle plutôt maintenant de complexe
disco-épiphysaire puisque l'on associe à l'annulus
fibrosus les plateaux cartilagineux ou plaques cartilagineuses vertébrales (PCV) (figure 1.1).
Anatomie du disque intervertébral
normal [1, 2]
L'annulus fibrosus est formé de 7 à 15 lamelles concentriques, en bulbe d'oignon, constituées de fibres de collagène
de types 1 et 2 et disposées à 120° d'une couche à l'autre.
Il existe aussi quelques cellules ainsi qu'une matrice.
Il est à noter que les lamelles postérieures sont moins
nombreuses, ce qui pourrait expliquer la présence de
Listel marginal
Nucleus pulposus
Plaque
cartilagineuse
vertébrale
Figure 1.1 Anatomie du disque.
La hernie discale lombaire
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Annulus
fibrosus
fissures (et donc de hernies discales) plus fréquentes
dans cette région. On considère que l'annulus fibrosus
est le plus fort ligament intervertébral et participe à
la stabilisation du segment mobile de Junghanns, qui
comprend disques, massifs articulaires et l'ensemble
des ligaments intervertébraux.
Le nucleus pulposus est une masse gélatineuse centrale plutôt située à l'arrière du centre du disque. Il
est très hydrophile car riche en protéoglycanes, macromolécules hydrophiles, ce qui lui permet d'assurer une
fonction d'amortissement. Il est parfaitement stabilisé
par l'annulus fibrosus.
Les PCV sont constituées de couches de cartilage
hyalin, de 1 à 1,5 mm d'épaisseur avec une zone criblée centrale qui permet les passages liquidiens. Il
existe une zone de faiblesse entre l'os sous-chondral
et cette PCV avec un faible amarrage fibrillaire, ce qui
crée donc une possibilité d'arrachement de la plaque
en même temps que la hernie discale chez l'enfant en
croissance, nous y reviendrons.
Les disques lombaires sont de plus en plus hauts en
partant du disque L1-L2 jusqu'au disque L5-S1. Il faut
savoir qu'il existe une lordose discale de 15 à 20° au
niveau L5-S1 et une lordose de 10 à 12° au niveau
L1-L2 car le bord antérieur du disque est plus haut que
le bord postérieur (figure 1.2).
Sur le plan histologique et chimique, on notera qu'il
y a peu de cellules dans le disque intervertébral (9000/
mm3 au niveau de l'annulus fibrosus contre seulement 3000/mm3 au niveau du nucleus pulposus). Il
existe donc des fibroblastes à la périphérie de l'annulus fibrosus ainsi que des cellules chondrocytaires au
centre de ce même annulus fibrosus, ces cellules produisent des protéoglycanes. Il existe quelques grosses
cellules vacuolaires dans le nucleus pulposus, qui sont
des reliquats de la notochorde.
On trouve dans le disque intervertébral des collagènes de sept types ; le type 1 se situe en périphérie
de l'annulus fibrosus et le type 2 au centre de celui-ci,
avec une transition qui se fait de façon progressive.
4
J.-M. Vital, M. Huneidi, S. M Z S
10 à 12°
15 à 20°
Causes des hernies discales
L'origine des hernies discales est principalement mécanique. Cependant, on sait qu'un facteur chimique peut
venir s'ajouter au facteur mécanique. On constate également une augmentation de fréquence de ces hernies
discales sous l'effet du stress, pour des raisons génétiques et, de façon plus récente, en rapport avec des
anomalies de l'équilibre sagittal.
Causes mécaniques
L'interrogatoire d'un patient présentant une hernie
discale lombaire fait régulièrement apparaître une
cause mécanique, avec notamment un faux mouvement en rotation (rotation qui est certainement le
mouvement qui expose le plus à la déchirure des fibres
de l'annulus fibrosus). Rannou et al. [4] ont rappelé,
dans leur article, les causes mécaniques de hernies et
ont démontré que la flexion et l'inclinaison associées
à la compression entraînaient plus régulièrement des
lésions de l'annulus fibrosus qu'une compression pure.
Il existe un lien entre les phénomènes mécaniques et
chimiques dans ce type de lésions. En effet, on sait que
l'hyperpression sur le disque va entraîner une diminution de la production des protéoglycanes ainsi que la
production de matrice extracellulaire.
Les fissures discales sont étudiées depuis très longtemps,
notamment par Kelsey et al. [5] en 1984, qui notaient que
le mécanisme de flexion et de rotation dans la vie quotidienne pouvait entraîner une fissure. Plus récemment [6],
une étude expérimentale, en 2017, a pu préciser la topographie de ces fissures qui sont le plus souvent radiaires
et qui iront se diriger en régions postéro-latérale (75 %),
médiane (8 %), foraminale et extraforaminale (10 %),
latérale (6 %) et antérieure (1 %) (figure 1.3).
Génétique
Figure 1.2 Lordose discale variable selon les niveaux.
De très nombreuses études ont démontré qu'il existait
un facteur génétique expliquant la dégénérescence discale [7, 8] et incontestable dans l'apparition non pas
1%
6%
10 %
8 % 75 %
A
B
C
Figure 1.3 Topographie des fissures et des hernies discales (A), antérieure (1 %), latérale (6 %), foraminale (6 %) et extraforaminale
(4 %), postérolatérale (75 %), médiane (8 %). Hernie postérolatérale (B). Hernie extraforaminale (C).
Source : d'après Lavignolle B. Le disque intervertébral. In. Anatomie de la colonne vertébrale, nouveaux concepts. Montpellier :
Sauramps Médical ; 2016 [2].
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Le disque intervertébral n'est vascularisé que pendant
l'enfance et essentiellement à sa périphérie. L'innervation
sensitive n'existe qu'au niveau de l'annulus postérieur et
elle se fait par le nerf sinu-vertébral de Luschka avec un
rameau méningé qui se distribue à l'annulus fibrosus,
au ligament longitudinal dorsal et à la dure-mère.
Il existe un vieillissement naturel du disque (ou dégénérescence discale) qui apparaît dès la 2e décennie. Le
point de départ est un problème inflammatoire avec
présence de métalloprotéases (matrix metalloproteinase-3 [MMP3]), de cytokines, de facteurs de croissance. En fait, il existe un lien entre les problèmes
mécaniques et l'augmentation des pressions sur le
disque, ce qui entraîne d'un côté une diminution de
la production des protéoglycanes et de l'autre une
augmentation de la production des MMP3 [3]. Il faut
savoir, à l'inverse, qu'une augmentation modérée de la
pression sur le disque a un effet plutôt favorable avec
augmentation de la production des protéoglycanes.
natomie, physiopathologie et évolution naturelle des hernies discales lombaires
de la dégénérescence discale mais de la hernie discale
lombaire elle-même. L'explication de tous ces phénomènes passerait par une polymorphie et une anomalie
des gènes encodant le collagène, notamment 9 et 11,
qui est un constituant important de l'annulus fibrosus.
Équilibre sagittal
La classification récente de Roussouly a permis de reconnaître des types de 1 à 4 : les types 1 et 2 ont une faible
incidence pelvienne, donc une faible lordose lombaire, qui
explique des contraintes très importantes sur la colonne des
corps vertébraux et des disques intervertébraux. De nombreuses études, notamment celle de Mardare et al. [9], ont
pu mettre en lumière un lien direct entre la classification de
Pfirmann, évaluant la déshydratation discale, et le type 1 ou
2 de Roussouly. Bae et al. [10] ont, quant à eux, démontré
que, dans les types 1 et 2, il y avait plus de hernies discales
hautes que des hernies discales basses L4-L5 et L5-S1 (40 %
de hernies discales hautes pour les types 1 et 25 % pour les
types 2).
Stress
Dans la pratique quotidienne, on note de façon régulière, dans le discours des patients présentant une hernie discale lombaire, une période de stress et de vie
familiale ou professionnelle compliquée. Engel-Yeger
et al. [11] ont bien démontré, par ailleurs, que la surcharge émotionnelle augmentait le retentissement sur
sa vie quotidienne du porteur de hernie discale.
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Anatomopathologie des hernies
discales
énominations (figure 1.4)
Il existe de nombreuses dénominations des hernies discales tenant compte de leur position :
• dans le plan horizontal avec description des hernies
médianes, postéro-latérales, foraminales, extraforaminales ;
• dans le plan sagittal avec description des hernies
« non migrées » (c'est-à-dire en regard du disque) ou
migrées vers le haut ou vers le bas. Daghighi et al. [12],
sur 1200 cas de hernies migrées étudiées en imagerie
par résonance magnétique (IRM), ont démontré que
les migrations s'effectuaient le plus souvent vers le bas
et en situation postéro-latérale.
La protrusion peut être considérée comme le 1er
stade de la hernie discale. Le plus souvent, elle n'a
aucun caractère pathologique puisqu'elle correspond
à un léger affaissement du disque. Les Anglo-Saxons
parlent de « bulging disc » ou « disque bombant ».
5
On oppose par ailleurs les hernies séquestrées, qui
sont séparées du disque, aux hernies non séquestrées
ainsi que les hernies préligamentaires situées en avant
de l'annulus fibrosus postérieur et les hernies transligamentaires, en général intracanalaires, qui ont perforé l'annulus postérieur.
opographie des hernies discales
lombaires
Les hernies lombaires peuvent se situer dans une des
différentes portions du canal radiculaire, qui comprend de haut en bas : l'espace rétro-discal puis le
récessus latéral, qui est en dedans du pédicule de la
vertèbre qui a le numéro de la racine circulant dans ce
récessus, enfin, le foramen intervertébral qui se situe
entre les deux pédicules adjacents.
La figure 1.5 montre qu'une hernie discale L4-L5
postéro-latérale entraînera une compression de la
racine L5 dans l'espace rétrodiscal et dans le récessus
latéral. Mais si cette hernie est foraminale ou extraforaminale, elle comprimera la racine L4, située dans la
partie haute du foramen intervertébral.
La hernie médiane dite « sténosante » est une situation particulière. Elle complique assez régulièrement
un tableau de malformation congénitale de la charnière
lombo-sacrée (anomalie de Bertolotti) (figure 1.6).
Elle est constituée le plus souvent d'un gros fragment
préligamentaire médian, compressif pour la queue de
cheval et n'ayant pas tendance à se résorber puisqu'en
continuité avec le disque et, par ailleurs, souvent associé à l'ébauche d'un canal lombaire étroit (figure 1.7).
B : protrusion
C : hernie séquestrée
non migrée
A : normal
D : hernie séquestrée migrée
E : hernie transligamentaire
non séquestrée
F : hernie transligamentaire
séquestrée
Figure 1.4 Différents types de hernies discales.
Source : d'après Lavignolle B. Le disque intervertébral. In. Anatomie
de la colonne vertébrale, nouveaux concepts. Montpellier : Sauramps
Médical ; 2016 [2].
6
J.-M. Vital, M. Huneidi, S. M Z S
À côté des hernies molles décrites, les plus fréquentes,
il existe des hernies dites « calcifiées » ou « dures ».
Calcifiées comme les ostéophytes observés au niveau
des articulaires postérieures dans le cadre de l'arthrose
mais il peut s'agir, si le sujet est jeune, d'images correspondant à un arrachement du listel marginal (ou limbus). L'anatomie explique parfaitement la mécanique
de cet arrachement (figure 1.8) : les fibres de l'annulus
fibrosus sont très adhérentes au listel qui, lui-même,
est beaucoup moins adhérent au corps vertébral. Une
contrainte qui occasionnerait une déchirure discale
chez le jeune adulte entraînera un décollement du listel, comme un décollement épiphysaire. Takata et al.
[13] ont décrit trois types principaux : décollement
du listel seul, décollement associé à un arrachement
osseux et décollement à l'aplomb du ligament longitudinal dorsal (figure 1.9).
Vertèbre L4
Racine L4
Vertèbre L5
Racine L5
Figure 1.5 Une hernie discale L4-L5 foraminale migrée vers le
haut entraîne une compression de la racine L4, tandis qu'une
hernie L4-L5 postérolatérale entraîne une compression de la
racine L5.
A
B
A
Figure 1.7 Hernie médiane sténosante L4-L5 (flèche) (A, B).
B
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Figure 1.6 Hernie médiane et migrée vers le bas (flèche) sur anomalie de charnière lombo-sacrée (Bertolotti) (A, B).
natomie, physiopathologie et évolution naturelle des hernies discales lombaires
Dernière situation particulière anatomique : les hernies sur spondylolisthésis dégénératif (il s'agit là de
lésions tout à fait exceptionnelles) ou par lyse isthmique, préférentiellement en L5-S1. Au niveau de ce
disque olisthésique, on sait qu'on assiste surtout à un
étirement de l'annulus fibrosus et, beaucoup plus rarement, on trouvera une hernie sous-ligamentaire mais
qui est très latérale [14]. En réalité, il faut noter que,
dans ces spondylolisthésis lytiques de L5, les hernies se
situent plutôt au niveau sus-jacent L4-L5 (figure 1.10).
Conséquences neurologiques
La hernie peut donc entraîner une compression radiculaire. Depuis les travaux de Spengler et Freemann
en 1979 [15], on sait que la compression pure d'un
nerf entraîne des dysesthésies mais pas de douleur.
Cette compression sera évidemment plus agressive sur
le ganglion spinal, très sensible aux problèmes mécaniques. Nous savons depuis de nombreux travaux sur
le sujet, notamment ceux de Goupille et al. [16], qu'il
faut une inflammation associée à une compression
pour qu'il y ait douleur. Cela a été prouvé expérimentalement en apposant des fragments de nucléus sur la
racine de l'animal, ce qui entraîne une inflammation.
On obtient le même résultat en injectant du tumor
7
necrosis factor α (TNF-α), facteur pro-inflammatoire
avec une réponse douloureuse plus marquée pour le
ganglion spinal.
Olmaker et al. [17] ont bien étudié l'effet de la
pression sur le nerf : si cette pression est entre 50 et
200 mm de mercure, on observe un œdème intraneural
et si cette compression est prolongée, on observe une
déformation des nœuds de Ranvier avec une invagination de la gaine de myéline [18]. La compression
peut être veineuse avec œdème avant que l'ischémie
artérielle n'apparaisse.
Si cette compression est sévère, dès les premières
semaines, on observe une hémorragie intraneurale,
une inflammation et une fibrose péri-intraneurale, surtout si la compression est prolongée.
Si la racine est peu mobile, en cas de fibrose postopératoire ou de canal lombaire étroit, la compression
due à la hernie discale surajoutée aura évidemment un
effet plus important.
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Listel marginal
ou limbus
Figure 1.8 Le listel étant moins adhérent au corps vertébral qu'à
l'annulus, il peut se décoller et reculer vers le canal rachidien.
A
Figure 1.10 Hernie discale en L4-L5 au-dessus d'un spondylolisthésis par lyse isthmique de L5 (flèche).
B
Figure 1.9 Les trois types de décollement du listel marginal de Takata [13].
A. Type I. B. Type II. C. Type III.
C
8
J.-M. Vital, M. Huneidi, S. M Z S
L'imagerie par tenseur de diffusion des racines, selon
Wu et al. [19], permet d'évaluer le retentissement radiculaire selon la durée et l'intensité de la compression.
Tous ces phénomènes de compression radiculaire
entraîneront donc une sémiologie très caractéristique,
qui va être douloureuse dans les territoires présentés
sur la figure 1.11, mais avec parfois aussi des déficits sensitifs, moteurs et réflexes selon les différentes
racines, rappelés dans le tableau 1.1.
évolution le plus souvent favorable. Les métalloprotéases produites par les cellules du tissu de granulation
autour de la hernie et par les chondrocytes participent
à cette résorption. Benoist [23] a établi un algorithme
(figure 1.14) démontrant la cascade des événements
allant jusqu'à la résorption. Les cytokines pro-inflammatoires (interleukines 6 [IL-6] et TNF-α), sécrétées par
Évolution naturelle
On sait qu'elle est favorable dans plus de 90 % des
cas, d'après les travaux anciens et très classiques de
Weber [20]. Parallèlement à cette évolution clinique
favorable, on observe une disparition ou une régression des images en IRM ou en scanner des hernies dans
50 à 60 % des cas en six à 12 mois, phénomène partiel
ou complet, surtout observé pour les hernies exclues
(figures 1.12, 1.13). Ce phénomène de résorption herniaire a été très largement étudié [21-24]. Si la hernie
est préligamentaire, ce risque de résorption est plus
faible et doit probablement survenir du fait d'une déshydratation, modérée mais incontestable. Par contre, si
la hernie est exclue, il y a afflux des macrophages induit
par les chémokines libérées localement. Le tissu de
prolifération vasculaire avec néoangiogenèse participe
à cette résorption. On note, dans la région herniaire,
la présence de facteurs de croissance, notamment de
croissance fibroblastique et des substances pro-inflammatoires, comme la phospholipase A2 ou les cytokines.
Ces éléments inflammatoires sont à la fois agents de
la douleur mais aussi de la résorption, entraînant cette
Figure 1.11 Territoires radiculaires sensitifs au membre inférieur (A, B).
Trajet douloureux (et déficit sensitif)
Déficit moteur
Réflexe diminué ou aboli
L3
Fesse
Face antérieure de la cuisse
Face interne du genou
Quadriceps fémoral (extension du genou) et
tibia antérieur (flexion dorsale du pied)
Dérobement du genou
Rotulien
L4
Fesse
Face extérieure de la cuisse
Face antérieure du genou
Face antéro-interne de la jambe
L5
Fesse
Face postérieure de la cuisse
Face externe de la jambe
Dos du pied et gros orteil
Extenseurs des orteils
Péroniers latéraux et partiellement tibial antérieur
Marche sur les talons difficile ou impossible
Steppage
S1
Fesse
Face postérieure de la cuisse
Face postérieure de la jambe
Talon, plante du pied et 5e orteil
Triceps sural (flexion plantaire du pied)
Marche sur les pointes difficile ou impossible
Achilléen
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Tableau 1.1
Signes cliniques selon les racines concernées.
natomie, physiopathologie et évolution naturelle des hernies discales lombaires
Figure 1.12 Résorption partielle d'une hernie discale L4-L5 gauche (A, B).
Figure 1.13 Résorption totale d'une hernie discale L3-L4 gauche (A, B).
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Hernie discale épidurale
Réaction immunologique
Néovascularisation
Macrophages
TNF α
Interleukine 6
Protéases
Dégradation discale
Figure 1.14 Mécanismes à la fois de la douleur et de la résorption discales.
Source : d'après Benoist [23].
Prostaglandine E2
Souffrance
radiculaire
9
10
les macrophages et les cellules endothéliales du tissu
de granulation, stimulent la production de collagénase
(MMP1) et de la stromélysine (MMP3) qui favorisent
le processus de destruction du fragment hernié.
La résorption est plus importante si cette hernie est
volumineuse. Il existe de petites hernies discales qui
resteront stables en imagerie mais avec une clinique
qui s'améliorera. D'ailleurs, cette amélioration clinique précède souvent la résorption radiologique.
Ce schéma d'évolution favorable, autant sur le plan
clinique qu'anatomique, peut ne pas s'observer dans
plusieurs circonstances :
• chez les jeunes (ou teenagers), la hernie, le plus souvent préligamentaire, touche des disques très hydratés
et la résorption décrite est beaucoup plus rare, conduisant à des indications chirurgicales plus fréquentes que
chez l'adulte [25] ;
• dans le cas de hernie « dure » par arrachement du
limbus, la résorption, si l'enfant n'a pas été opéré, ne se
faisant pas, peut conduire à un rétrécissement du canal
central, localisé au segment intervertébral touché ;
• La hernie sténosante, compliquant souvent un canal
lombaire étroit, le plus souvent séquestrée mais préligamentaire, conduit-elle aussi assez régulièrement à la
chirurgie de recalibrage, dissectomie et parfois arthrodèse, qui peut être non rigide.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
Réfé
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J.-M. Vital, M. Huneidi, S. M Z S
11
Historique des techniques
chirurgicales
A. BLAMOUTIER
Introduction
Si la notion de douleur du nerf sciatique, nerf ischiatique à l'époque, date depuis plus de 250 ans [1], la
chirurgie de la hernie discale est beaucoup plus récente,
à peine 100 ans.
Les premiers opérateurs n'avaient pas compris initialement les liens entre le disque intervertébral et la
compression radiculaire.
Les voies d'abord initialement très délabrantes se
sont affinées avec le temps pour devenir de moins en
moins agressives, voire ponctuelles. Cependant, hormis certaines thérapeutiques intradiscales, le principe
thérapeutique de base est toujours resté le même : la
suppression de visu du conflit discoradiculaire. C'est la
voie d'accès à ce conflit qui a changé depuis 100 ans.
Le but de ce chapitre est de rappeler les étapes techniques clés de cette évolution en rappelant les articles
princeps.
Notre propos n'est pas d'évaluer ces techniques ou
de les comparer, surtout par rapport aux toutes dernières proposées.
Quatre étapes chronologiques sont distinguées. Les
prémices jusqu'en 1929, puis la compréhension du
mécanisme en 1930, l'apparition de la microchirurgie
en 1977 et, enfin, les techniques endoscopiques à la fin
du XXe siècle.
masse qui était analysée comme étant un enchondrome. Cette erreur était en partie due à la méconnaissance de la structure du disque, annulus fibrosus et
nucleus pulposus. Durant 20 ans, une quinzaine de cas
identiques allaient être publiés dans la littérature avec
toujours le diagnostic d'enchondrome.
Découverte (1927 à 1930)
C'était une équipe française de Paris avec le neurologue Alajouanine et le chirurgien Petit-Dutaillis qui
comprirent le principe du conflit discoradiculaire. Ils
avaient été aidés pour cela par les travaux de Schmoll,
anatomophatologiste allemand. Ils présentaient deux
cas dont le premier avait été opéré en 1927 [3]. La
technique chirurgicale était la même que celle employée
par Oppenheim. Ils notaient le 20 décembre 1930 [4] :
« nous avons montré que ces curieuses formations
doivent être considérées comme le résultat d'une hernie
de la pulpe centrale du disque au travers de ce dernier,
hernie favorisée soit par un traumatisme, soit par des
altérations pathologiques du disque. Ces deux causes
pouvant d'ailleurs combiner leurs effets ». C'était la
base de la physiopathologie du conflit discoradiculaire.
Leurs travaux n'avaient pas vraiment eu de suite et
probablement la barrière de la langue avait fait qu'ils
n'avaient pas été compris par les auteurs américains.
Prémices (1909 à 1929)
Confirmation (1934 à 1945)
Les premiers auteurs à avoir décrit une technique
chirurgicale, qui va durer 25 ans, étaient Oppenheim
et Krause en 1909 [2]. Ils avaient opéré deux patients
d'un canal lombaire étroit manifestement décompensé
par une hernie discale et entraînant des troubles neurologiques. La technique consistait en une laminectomie large sur deux ou trois niveaux. Les auteurs
constataient alors une strangulation antérieure du sac
dural. Pour y accéder, ils faisaient une durotomie postérieure puis, écartant les racines de la queue de cheval, ils constataient une masse antérieure. Ils ouvraient
la dure-mère en avant et faisaient l'ablation de cette
Deux équipes américaines allaient pendant dix ans
confirmer (sans vraiment les citer) les travaux précédents mais en publiant des séries conséquentes de
patients.
Mixter et Barr en 1934 [5] rapportaient une série
de 19 patients opérés d'une hernie discale dont onze
lombaires. La technique était toujours la même. C'est
cet article qui est considéré, encore actuellement dans
la littérature internationale, comme étant le début de
la chirurgie de la hernie discale. Pendant dix ans, ils
allaient augmenter leur nombre de patients et affiner
la technique.
La hernie discale lombaire
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A. Bl moutier
Love et Camp [6] en 1937 publiaient une série de
50 patients. Ils insistaient sur la rareté du diagnostic.
En effet, durant une même période, avant 1935, seuls
onze patients opérés de « tumeur de la moelle épinière »
sur 471 avaient une hernie lombaire. Ils proposaient
une nouvelle technique et étaient considérés comme
les initiateurs de la chirurgie moderne. En effet, même
si l'abord cutané restait large, ils proposaient lors des
hernies latérales une voie d'abord unilatérale avec une
laminectomie partielle et surtout un abord extradural.
À partir de cette période, l'évolution de la technique
chirurgicale allait vers la diminution de la taille de la
voie d'abord jusqu'à la dure-mère. Pendant 30 ans,
jusque dans les années 1970, on ne constatait pas de
progrès notoire ni de publication majeure. On restait à
la technique conventionnelle, même si l'abord cutané
avait diminué et l'abord intracanalaire était extradural.
Apparition de la microchirurgie
et ses évolutions (1977 à nos jours)
Depuis le début de la décennie 1970, plusieurs auteurs
pensaient que la diminution de la voie d'abord et du
traumatisme musculaire et osseux permettrait d'obtenir un meilleur résultat clinique et une réhabilitation
plus rapide.
Les progrès de l'industrie pouvaient permettre d'envisager ces possibilités techniques. Cependant, pour
diminuer la taille de la voie d'abord et voir le fond
de la plaie, il fallait de nouveaux outils. La magnification optique et l'amélioration de l'éclairage grâce à un
microscope permettaient de répondre à ce challenge.
C'était l'apparition de la microchirurgie. Il était possible de réduire le traumatisme musculaire et de permettre une dissection plus fine du conflit.
Yasargil [7] en 1977 publiait un court article d'une
page. C'était un chirurgien d'origine Turque ayant fait
ses études à Zurich. Il publiait une série de 105 cas
et avait commencé en 1967 à utiliser le microscope.
L'incision faisait 2,5 à 3 cm. Le muscle était détaché
du périoste et maintenu par un écarteur. Si l'abord
entre les lames faisait moins de 1 cm, il faisait une
fenestration du ligament jaune sans laminectomie. Le
microscope était alors placé. Il réalisait en fin d'intervention une suture de l'annulus et du ligament jaune.
Son idée était : « la technique microchirurgicale permet
l'amélioration de la visualisation et de la précision du
traitement des hernies discales lombaires ».
Dans le même livre, Caspar, chirurgien américain
[8], proposait une technique à propos d'une série de
102 patients pour diminuer les lésions sur les tissus
mous. Il utilisait aussi le microscope. L'incision faisait
3 cm et le muscle était décroché de l'épineuse. Un spé-
culum était placé puis enfin le microscope. Il notait les
mêmes avantages que Yasargil avec la possibilité pour
l'assistant de suivre l'opération.
Williams, en 1979 [9], à propos d'une série de
530 patients, proposait également une technique
microchirurgicale avec l'utilisation du microscope.
L'incision était de 3 cm et l'abord musculaire se faisait
avec l'index jusqu'à la lame. Un écarteur spécifique
était placé. L'abord était strictement interlamélaire.
L'annulus et le ligament jaune n'étaient pas suturés en
fin d'intervention.
Vingt ans plus tard, toujours avec le même esprit
de diminuer le traumatisme musculaire, est apparu le
concept de la chirurgie vidéo assistée.
Popularisée par Foley et Smith [10] en 1997, elle
consistait à réaliser un abord transmusculaire après une
incision cutanée de 2 cm. Des tubes métalliques de grandeur croissante étaient introduis. Un endoscope spécial
était fixé sur le plus gros des tubes de 18 mm de diamètre. Celui-ci était fixé à la table par un bras articulé.
Avec des instruments classiques, on pouvait réaliser
l'intervention. Les techniques étaient popularisées sous le
nom de microendoscopic discectomy (MED). En France,
Destandau [11] en 1999 utilisait un spéculum avec plusieurs portes d'accès dans lesquelles on pouvait introduire
un arthroscope standard et réaliser la même intervention.
Techniques percutanées
(1967 à nos jours)
Toujours à la recherche de la diminution de taille de
la voie d'abord, et d'une meilleure visualisation du
conflit discoradiculaire, la réalisation des techniques
percutanées était logique.
Retracer l'historique est compliqué tant le nombre
de techniques proposées a été important, dont bon
nombre d'entre elles n'ont plus cours de nos jours.
echniques intradiscales
de décompression « indirecte »
Contrairement au principe de base de la chirurgie classique de la hernie discale : visualisation et suppression
de la hernie, plusieurs auteurs avaient imaginé la suppression du conflit de manière indirecte en traitant la
hernie par voie intradiscale.
Smith et al. [12] proposaient chez 75 patients dont
22 déjà opérés, en 1967, l'injection d'une enzyme, la
chymopapaïne, extraite de papaya latex. Elle avait une
action protéolytique sur le nucleus et pouvait ainsi
lyser la hernie discale. Très populaire durant plus de
30 ans, la technique a été arrêtée, entre autres du fait
des complications allergiques gravissimes.
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12
Historique des techniques chirurgicales
Bien d'autres techniques intradiscales (mise en place
d'une fibre laser, à ultrasons, d'injection de produits
divers : corticoïdes, alcool, etc.) allaient être proposées à la place de la papaïne, souvent sans véritable
lendemain.
Constatant que la voie latérale du disque proposée
par Smith était plutôt simple et peu dangereuse, deux
équipes publiaient quasi simultanément une technique
d'ablation du nucleus à travers une canule réalisant
ainsi une nucléotomie.
Kambin et Gellman [13] avait commencé en 1973
cette technique et publié ses résultats en 1983. Hijikata
et al. [14] publiaient une série en 1975. Le principe
était de réaliser par une voie postéro-latérale une
fenestration du disque puis l'ablation manuelle, avec
des pinces introduites à travers une canule, d'une partie du nucleus et de diminuer la pression intradiscale
entraînant de fait la diminution de l'irritation de la
racine.
Onik et al. [15] en 1985 réalisaient une nucléotomie
automatisée avec un shaver placé en intradiscal. Cette
technique se perfectionnait avec les progrès de l'industrie en matière d'optique et, en 1983, Hausmann et
Forst [16] réalisaient la première nucléoscopie pour
vérifier le disque dans le même temps qu'une intervention classique à ciel ouvert.
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echniques d'endoscopie avec
visualisation directe par voie
foraminale ou interlamaire
Ici, la technique princeps visualisation/ablation du
conflit était de retour. La description par Kambin et al.,
en 1990, du triangle de sécurité [17] ouvrait la voie de
la foraminoscopie puis permettait d'abord de traiter
les hernies discales purement foraminales. Avec l'évolution et la maîtrise des techniques, les hernies exclues
ou non, foraminales et intracanalaires, pouvaient être
atteintes par la foraminoscopie [18, 19]. Dès lors des
techniques de full endoscopy pouvaient être réalisées
aussi bien par voie foraminale que par voie interlaméllaire [20, 21].
Évolution de la prise
en charge en postopératoire
Le premier patient qui avait été opéré par PetitDutaillis avait été levé au 15e jour après l'opération et
était resté sept semaines à l'hôpital.
Depuis 1996, Carragee et al. [22] insistaient sur le
fait que les patients pouvaient être levés très précocement et proposaient une hospitalisation courte et une
13
reprise de travail rapide. Depuis 30 ans [23, 24], les
hernies discales lombaires pouvaient dans certaines
conditions être pratiquées en ambulatoire. Si les techniques percutanées et mini-invasives ont certainement
aidé pour réaliser une prise en charge en hospitalisation ambulatoire, la technique conventionnelle a pu
également être employée. Les progrès de l'anesthésie
mais aussi de l'éducation thérapeutique proposée aux
patients ont eu un rôle essentiel.
Conclusion
L'évolution technique depuis 1909 jusqu'à nos jours
a été spectaculaire. La diminution du traumatisme
cutané, musculaire et osseux proposée en 1977 avec
la microdiscectomie a été une avancée sur le plan technique. L'apparition de l'endoscopie confirmait tous les
progrès. Cependant, depuis 40 ans, l'amélioration des
résultats cliniques reste toujours discutée et aucune
méthode n'est véritablement considérée comme étant
la technique de référence du traitement des hernies discales lombaires.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
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14
17
Hernie discale lombaire :
aspects cliniques
R. LEVASSEUR
Introduction
La hernie discale lombaire qui entraîne un conflit
mécanique avec les racines nerveuses par compression
ou traction peut provoquer des paresthésies, des dysesthésies, des hypoesthésies, parfois un déficit moteur
et des douleurs lors de processus irritatifs chroniques
[1]. Il existe également une irritation chimique de la
racine nerveuse au contact du matériel discal ainsi
que des phénomènes d'ischémie vasculaire intraneurale, en particulier dans le mécanisme de compression
chronique. En pratique clinique, les racines nerveuses
touchées sont L5 et S1 pour les sciatiques, L4 et L3
pour les cruralgies. Ces racines nerveuses prennent en
charge des dermatomes (zones cutanées de sensibilité)
et des myotomes (groupes musculaires) particuliers où
va s'exprimer la symptomatologie clinique. La douleur lombaire semble impliquer plusieurs structures :
le disque intervertébral, en particulier sa structure
externe : l'annulus (du fait de la présence de fibres
nerveuses nociceptives), le ligament vertébral commun postérieur, les muscles paraspinaux et les articulations interapophysaires postérieures. La sciatique
d'origine discale est fréquente ; c'est pour cette raison
qu'elle a été qualifiée de « commune » par Stanislas de
Sèze dès 1939.
Le conflit entre la hernie discale lombaire et la racine
nerveuse concernée va provoquer, d'une part, un syndrome lombaire comportant une douleur et un enraidissement et, d'autre part, un syndrome monoradiculaire
comportant un trajet douloureux dans le membre inférieur ainsi qu'une atteinte potentielle motrice, sensitive
et possiblement réflexe de la racine concernée, réalisant
le tableau clinique de lombosciatique (pour L5 et S1)
ou lombocruralgie (pour L3 et L4). Une volumineuse
hernie discale lombaire basse, en particulier médiane,
peut aussi comprimer plusieurs racines nerveuses, réalisant un syndrome de la queue de cheval, rare indication
chirurgicale urgente à ne pas manquer.
Il faut cependant bien garder à l'esprit qu'il n'y a
pas toujours de corrélation entre le type de hernie discale (localisation, volume) et la gravité du tableau cliLa hernie discale lombaire
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nique, ce qui donne toute sa place à l'examen clinique
que le praticien devra s'efforcer de répéter au fil de
l'évolution. Cet examen clinique comporte une analyse du rachis lombaire, des membres inférieurs et de
recherche de signes pouvant conforter le diagnostic de
sciatique ou cruralgie par hernie discale ou faire discuter les diagnostics différentiels.
Symptomatologie
Syndrome lombaire
La notion d'antécédent de lombalgie isolée ou de lombosciatique (ou cruralgie) est déjà souvent présente
à l'interrogatoire d'un patient consultant pour une
sciatique.
Les circonstances déclenchantes sont souvent caractéristiques : soulèvement ou port de charges lourdes,
mouvements de cisaillement ou torsion du rachis
(taillage de haie, etc.), réalisation de longs trajets en
véhicules, en mettant des chaussures ou en enfilant
des bas ou un pantalon, etc. La douleur lombaire
avec irradiation radiculaire peut être provoquée par
les mouvements de flexion, d'extension ou d'inclinaisons latérales du rachis lombaire, voire de rotation
axiale.
La lombalgie peut survenir immédiatement ou progressivement, quelques jours après l'effort, ainsi que
la radiculalgie qui peut n'apparaître que quelques
jours après le début de la lombalgie. La sciatique est
fréquemment précédée de plusieurs épisodes de lombalgies. On constate l'absence de fièvre et d'altération
de l'état général.
Examen du rachis lombaire
Douleur lombaire
Il s'agit d'une lombalgie en barre, plus ou moins
intense, souvent à la limite lombosacrée, médiane ou
latéralisée dans l'angle sacro-iliaque, de rythme mécanique, irradiant vers le membre inférieur et accompagnée d'une raideur invalidante.
R. L va
Raideur avec contracture paravertébrale
lombaire
On palpe habituellement et on visualise parfois la
contracture lombaire en position debout ou assise,
responsable d'une raideur rachidienne dite « segmentaire ». Cette palpation provoque surtout une douleur au niveau des deux derniers étages lombaires,
parfois assez localisée, parfois un peu plus diffuse.
Toute tentative de mobilisation de ce segment rachidien en flexion, en extension et en inclinaison latérale pourra provoquer des douleurs lombaires, voire
radiculaires [2].
Attitude antalgique
Dans le plan sagittal, le rachis lombaire peut perdre
sa lordose physiologique, jusqu'à l'apparition d'une
cyphose irréductible (attitude antalgique statique),
voire une proclinorachie ; l'extension du rachis étant
souvent très douloureuse. La flexion antérieure du
rachis est vite limitée par le déclenchement d'une douleur que le patient essaie de limiter en effectuant une
légère rotation axiale du rachis.
Dans le plan frontal, on constate le plus souvent
une inflexion croisée (du côté non douloureux) avec
courbure de compensation au dessus, classiquement
plus fréquente dans les sciatiques L5 comparativement à S1. L'inflexion directe (du côté douloureux)
est assez rare. Cette déviation latérale peut apparaître uniquement lors d'un mouvement de flexion
antérieure. Le signe de la cassure s'observe lorsque
la flexion latérale opposée ne se produit qu'au dessus du segment lombaire bloqué (attitude antalgique
en dynamique) (figure 3.1). Comme nous l'avons vu,
si l'examinateur essaie de réduire cette déviation, il
va provoquer une douleur lombaire et possiblement
radiculaire.
u
Mesures cliniques de la mobilité
du rachis lombaire
Distance main-sol (ou doigt-sol)
C'est la mesure en centimètres, entre le bout des doigts
et le sol chez un patient en position debout, membres
inférieurs tendus. Il n'est pas rare de mesurer 40 à
50 cm en cas de lombosciatique, comparativement à
10, voire 0 cm (ou même une valeur négative) chez les
sujets normaux, selon leur degré de souplesse lombaire
et sous-pelvienne.
Indice de Schöber
Il permet d'évaluer la mobilité du rachis lombaire en
flexion antérieure [3]. On marque 10 cm entre l'épineuse
de L5 et au-dessus sur la ligne des épineuses chez un
patient en position debout ; puis on lui demande de toucher ses pieds avec ses mains (comme dans la distance
main-sol), membres inférieurs tendus (flexion antérieure
du rachis). On mesure la nouvelle valeur, par exemple
15 cm (soit un indice de Schöber à 10 + 5 cm). Sa valeur
habituelle varie de 10 + 3 à 6 cm selon les individus ;
en dessous de 3 cm (pour certains auteurs : 4 cm), il
témoigne d'une atteinte pathologique de la mobilité
antérieure du rachis. Si l'on veut inclure la mobilité de
L5-S1 dans la mesure, on repère les « fossettes de Vénus »
qui marquent le niveau des épines iliaques postéro-supérieures puis l'examinateur trace un trait entre les deux.
Il procède de la même manière que pour le Schöber
mais va partir d'un point situé 5 cm sous cette ligne (sur
le sacrum) et tracer un second point 15 cm plus haut.
Cet indice modifié a été décrit par Macrae en 1969,
dénommé l'indice de Schöber-Macrae [4].
Inclinaisons latérales
Elles peuvent être mesurées (en centimètres) par
la distance entre le majeur et le sol, avant et après
inclinaison.
Manœuvre d'hyperextension du rachis
lombaire
Figure 3.1 Flexions latérales physiologiques (à gauche) et signe
de la cassure (patient à droite). Vue postérieure des patients.
Elle est souvent limitée et douloureuse. Elle teste la
mobilité des articulaires postérieures en l'absence de
conflit discoradiculaire. Les autres amplitudes articulaires du rachis lombaire sont également limitées,
comme les inclinaisons latérales et les rotations (très
pourvoyeuses de lésions discales).
Il est également utile d'apprécier les paramètres
sous-pelviens en mesurant la distance talon-fesse et les
angles poplités.
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19
Hernie discale lombaire : aspects cliniques
Particularités cliniques à rechercher
L'absence de syndrome rachidien en présence de radiculalgie fait rechercher une sciatique non discale (cf.
chapitre 6) ou une hernie discale rompue et exclue,
cette dernière pouvant aussi être responsable d'une
disparition brutale du syndrome lombaire concomitante de l'installation d'un déficit moteur radiculaire
sévère nécessitant une prise en charge en urgence. Les
hernies discales foraminales peuvent aussi donner ce
type de présentation clinique.
Une raideur lombaire globale, avec des douleurs
de rythme inflammatoire parfois intenses, doit faire
évoquer une tumeur intrarachidienne, une spondylodiscite infectieuse, une spondyloarthropathie axiale
et demander rapidement une IRM rachidienne. Une
lombalgie globale avec des douleurs de rythme mécanique, pouvant irradier en dorsal, peut traduire une
lésion musculoaponévrotique, en particulier après un
traumatisme lombaire.
Un syndrome lombaire apparaissant en position
debout et à la marche évoque une hernie foraminale
ou une implication de l'arc postérieur (en particulier
avec kyste synovial de l'articulation interapophysaire
postérieure).
Une lombalgie provoquée par la palpation du quart
interne de la crête iliaque, descendant vers la fesse et
la face postérieure de cuisse, sans irradiation vers la
jambe évoque une pathologie de la région iliolombaire.
Syndrome radiculaire
Examen des membres inférieurs :
topographie
Il s'agit d'une atteinte monoradiculaire motrice, sensitive et réflexe dans la très grande majorité des cas.
On demande au patient de décrire le trajet douloureux avec son doigt. Il suit différents territoires selon
la racine atteinte (tableau 3.1). La localisation distale
Tableau 3.1
Topographie des trajets et atteintes neurologiques motrices, sensitives et réflexes selon la racine nerveuse atteinte.
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Territoire douloureux et déficit sensitif
Déficit moteur
Réflexe
Ilio psoas (L1 à L3) : flexion de la cuisse sur le
bassin en position assise
Quadriceps fémoral : extension du genou et
flexion de la cuisse sur le bassin (impossibilité de
monter un escalier, dérobement du genou, chute)
Tibial antérieur : flexion dorsale du pied
(releveurs)
Rotulien
L2
Pli inguinal
L3
Fesse
Face antéro-interne de cuisse jusqu'au genou
L4
Fesse
Face antérolatérale de cuisse
Face antérieure de genou
Face antéro-interne de jambe jusqu'à la cheville
L5
Fesse
Face postéro-externe de la cuisse
Face postéro-externe ou externe de la jambe
En avant de la malléole externe
Dos du pied
Gros orteil et parfois sur le deuxième orteil
Pli inguinal possible (partie externe)
Extenseurs des orteils :
– flexion dorsale du pied (releveurs)
– marche sur les talons
Long extenseur de l'hallux : extension du gros
orteil (releveur ou flexion dorsale)
Long et court fibulaires (péroniers latéraux) :
flexion plantaire, abduction et rotation latérale
du pied
Tibial antérieur (partiellement) : flexion dorsale
(releveur) et adduction du pied
Moyen glutéal (fessier) : abduction de la cuisse
S1
Fesse
Face postérieure de la cuisse
Face postérieure du mollet
Tendon d'Achille
En arrière de la malléole externe
Sous la plante des pieds, le long du bord externe
Vers les deux derniers orteils
Pli inguinal possible (partie interne)
Triceps sural : flexion plantaire ; marche sur la
pointe des pieds
Fléchisseurs des orteils
Tibial postérieur
Grand glutéal (fessier) : extension de la cuisse
Achilléen
R. L va
de la douleur permet souvent d'identifier la racine
touchée. Typiquement, la racine L3 dolorise la face
interne de cuisse, L4 la face antérieure de cuisse, L5
le gros orteil et S1 le bord latéral du pied ainsi que le
petit orteil. Une sensation d'étau au niveau de la cheville s'observe surtout lors d'une atteinte L5 et parfois
S1. Aussi, une irradiation (« flèche ») inguinale est souvent rapportée lors d'une atteinte L5 (partie inguinale
externe) et moins lors d'une atteinte S1 (partie inguinale interne). La sensation plus ou moins douloureuse
peut être ressentie sous forme de paresthésies (fourmillements, picotements, sensation de peau cartonnée), de
décharges électriques ou de dysesthésies (sensations
anormales provoquées par un stimulus ou le contact).
Le caractère impulsif à la toux, à l'éternuement (signe
de Déjérine) ou à la défécation doit être recherché en
faveur d'un conflit discoradiculaire. La manœuvre de
Valsalva (expiration à glotte fermée) provoque une
hyperpression abdominale qui peut aussi déclencher la
radiculalgie, de manière moins constante.
L'intensité de la douleur est à évaluer à l'aide d'une
échelle visuelle analogique (EVA), cotée de 0 (pas de
douleur) à 10 (maximum de la douleur). Il n'y a pas,
à l'heure actuelle, de définition consensuelle concernant le caractère hyperalgique d'une sciatique mais, en
pratique clinique, on évoque cette situation lorsque la
radiculalgie résiste à un traitement morphinique bien
conduit (meilleur rapport efficacité/tolérance) pendant
une durée d'au moins 48 heures, ou que le patient ne
peut pas se verticaliser.
Le premier examen clinique à réaliser est celui de
l'analyse de la marche. Classiquement, une radiculalgie ne provoque pas de boiterie. Sinon, il faudra s'assurer de l'absence de coxopathie, d'atteinte sacro-iliaque
ou de gonarthrose chez les sujets plus âgés.
Ensuite, le testing musculaire de chaque racine doit
être effectué de manière rigoureuse et comparative
(tableaux 3.1, 3.2). Il faut demander au patient de
marcher sur les talons (pour tester L5 qui commande
les releveurs du pied) ou sur la pointe des pieds (pour
tester S1 qui commande les fléchisseurs du pied).
L'absence de déficit moteur franc permet d'envisager le traitement médical avec sérénité. En cas d'atteinte L5, on constate souvent une parésie isolée du
long extenseur de l'hallux (releveur du gros orteil
en ancienne nomenclature) avec un testing à 4 qui
nécessitera une surveillance, mais qui n'empêche pas
la poursuite du traitement médical. En cas de cruralgie, on teste l'extension du genou et la flexion de la
cuisse.
L'examen de la sensibilité portera sur la recherche
de la perte de sensibilité superficielle au tact au doigt
ainsi qu'à la douleur en testant avec une épingle. La
u
Tableau 3.2
Cotation des déficits musculaires.
Grades
Niveaux de force motrice
Grade 0
Pas de mouvement ni de contraction
musculaire
Grade 1
Contraction musculaire sans mouvement
Grade 2
Mouvement possible dans le plan horizontal
Grade 3
Mouvement possible contre la pesanteur
(plan horizontal et vertical)
3 + :amplitude complète contre la pesanteur
mais pas contre résistance
3– : position non constamment contenue
contre la pesanteur
Grade 4
Mouvement contre résistance avec une force
diminuée
4 + : mouvement complet dans l'amplitude
4– : résistance moindre (opposition légère)
Grade 5
Force normale
sensibilité thermique est testée en utilisant des tubes
remplis d'eau chaude et d'eau froide (avec de la glace).
Les troubles peuvent être complets (anesthésie) ou partiels (hypoethésie) ou plus rarement à titre de sensation exagérée (hyperesthésie).
Il faut cependant garder à l'esprit qu'un dermatome
ou un myotome donné peut être innervé par plusieurs
racines nerveuses, ce qui explique que la compression
d'une seule racine nerveuse peut ne pas entraîner de
signes moteurs ou sensitifs détectables cliniquement
ou tout au moins s'exprimer de façon majeure [5] et
que les territoires sont parfois un peu différents selon
les individus.
Les réflexes ostéotendineux rotuliens et achiléens
seront aussi recherchés. La perte ou l'asymétrie
d'un réflexe concordant avec le côté et le trajet
douloureux : L4 pour le rotulien et S1 pour l'achilléen, est un élément assez spécifique (> 90 %) en
faveur d'une cruralgie ou d'une sciatique par hernie
discale.
On recherche surtout un syndrome de la queue de
cheval se traduisant par une anesthésie en selle et
des troubles sphinctériens : perte des urines et des
matières ou rétention aiguë d'urine. En cas de doute,
on recherche un résidu postmictionnel par échographie de vessie (« bladder scan ») au lit du malade. Le
diagnostic différentiel de la rétention aiguë d'urine
peut aussi être secondaire à la prise de morphinique et
l'alitement, ce que le praticien non spécialiste doit bien
garder à l'esprit.
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20
Hernie discale lombaire : aspects cliniques
21
Les pouls vasculaires sont à rechercher de manière
systématique aux membres inférieurs, particulièrement au niveau pédieux dans le cadre du diagnostic
différentiel de claudication vasculaire. La reproduction de la douleur lors d'une épreuve d'effort sur tapis
de marche avec baisse concomitante de la pression
transcutanée d'oxygène (TcPO2) reste cependant la
preuve diagnostique la plus fiable d'une artériopathie
oblitérante symptomatique des membres inférieurs.
Il faut aussi se souvenir que les claudications d'origine
radiculaire ou vasculaire sont douloureuses alors que
celles d'origine médullaire sont indolores.
Signes cliniques cherchant
à reproduire la radiculalgie
Signe de la sonnette
C'est la pression exercée par le pouce de l'examinateur à un travers de doigt en dehors de la ligne des
épineuses (surtout entre L4 et L5) qui provoque une
irradiation douloureuse « en éclair », reproduisant le
trajet douloureux radiculaire.
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Signe de Lasègue radiculaire
Il est sensible (> 80 %) mais peu spécifique (40 %) :
patient en décubitus dorsal. On cherche à reproduire ou déclencher la douleur sciatique en élevant
le membre inférieur tendu du côté de la sciatique, de
manière lente et progressive. Certains auteurs recommandent de pratiquer une dorsiflexion du pied avec
une rotation interne du pied et/ou une flexion de la
nuque pour augmenter la mise en tension des racines
nerveuses lombaires L5 et S1 (figure 3.2). Ce signe
n'a de valeur que si la sciatique est provoquée pour
un angle inférieur à environ 70°. Au-delà, il peut
s'agir d'un simple manque de souplesse sous-pelvienne. On utilise parfois le terme de Lasègue serré
pour décrire une douleur sciatique provoquée rapidement par l'élévation, pour un angle inférieur à 30°
environ (valeur arbitraire). La manœuvre de Lasègue
apprécie en partie la souplesse sous-pelvienne. Il n'a
de valeur qu'après avoir testé la normalité des articulations coxo-fémorale et sacro-iliaque homolatérales.
Signe de Lasègue radiculaire
controlatéral (ou croisé)
Il est peu sensible (25 %) mais très spécifique (90 %) :
c'est le déclenchement de la radiculalgie lors de l'élévation du membre inférieur tendu controlatéral. Il traduit souvent une hernie discale assez conséquente.
Figure 3.2 Recherche du signe de Lasègue.
Test de Bragard
Dans les mêmes conditions que le Lasègue, le membre
inférieur où siège la sciatique est placé en élévation
à la limite non douloureuse (genou en extension).
L'examinateur exerce une flexion dorsale du pied qui
va alors provoquer la douleur radiculaire. Si la douleur se situe exclusivement au mollet, il faudra penser
à éliminer une thrombophlébite surale ou une lésion
du muscle triceps sural.
Signe de Léri
Chez un patient en décubitus ventral ou latéral, on fléchit le genou à 90° et on étend la racine du membre
vers l'arrière, ce qui reproduit l'irradiation douloureuse face antérieure de cuisse liée à une cruralgie L4
(valable aussi pour L3), en l'absence de coxopathie
(figure 3.3).
Signe de la corde de l'arc (« bowstring
test » des Anglo-Saxons)
Le patient est en décubitus dorsal, l'examinateur va
fléchir le membre inférieur douloureux sur la hanche,
genou en extension complète. Lorsque la douleur
apparaît, l'examinateur laisse fléchir le genou, ce qui
atténue la douleur. Il applique ensuite une pression à
la partie haute du creux poplité avec ses pouces, afin
de comprimer le nerf sciatique. Si cette manœuvre
reproduit la sciatique ou entraîne des paresthésies
dans le territoire du sciatique, elle traduit l'existence
d'un conflit discoradiculaire aux dépens de L5 ou S1.
L'examen doit être comparatif.
R. L va
u
Figure 3.3 Recherche du signe de Léri.
Figure 3.4 Recherche du signe de Slump.
« Slump test »
Tableau 3.3
Signes cliniques les plus sensibles et les plus spécifiques
en faveur d'une sciatique par hernie discale lombaire.
Il s'effectue chez un patient en position assise, les
bras croisés dans le dos. Il va fléchir successivement
son rachis en dorso-lombaire puis en cervical ; il va
étendre son genou puis réaliser une flexion dorsale
de la cheville (côté douloureux), en s'arrêtant à l'une
des étapes si elle reproduit la sciatique (figure 3.4).
L'examinateur peut majorer passivement la flexion
cervicale ou lombaire (la flexion de la nuque provoque
la tension du fourreau dural mobile). Si le test reproduit la sciatique, l'examinateur demande au patient de
relever la tête afin de relâcher la tension exercée sur la
dure-mère, ce qui doit atténuer la douleur. Un manque
de souplesse ou une lésion des ischiojambiers peut se
traduire par un trajet douloureux tronqué jusqu'au
genou. Il faut noter que ce test peut être retrouvé
chez des sujets sains. Le test doit être comparatif. Il
peut être positif en cas de hernie discale lombaire en
conflit avec le nerf sciatique ou en cas de lésion de
la dure-mère. Le test peut aussi être effectué avec les
deux membres inférieurs en extension, réalisant alors
le signe du tripode, le patient jetant alors les bras en
arrière et relevant son rachis cervical afin de relâcher
la tension. La sensibilité de ce test varie de 40 à 80 %
et la spécificité de 58 à 83 % selon les auteurs [6, 7].
Signe de Christodoulides
C'est la reproduction de la douleur radiculaire L5 lors
de la réalisation de la manœuvre de Léri [8]. Il semble
traduire souvent l'existence d'une hernie discale L4-L5
latérale. La manœuvre de Léri provoquant alors une
mise en tension du plexus lombaire avec hyperlordose
et rétrécissement des foramens.
Les points de Valleix ne possèdent pas de valeur sémiologique pertinente (palpation du nerf sciatique dans la
fosse ischio-trochantérienne et à d'autres endroits).
Signes cliniques les plus
sensibles
Signes cliniques les
plus spécifiques
Signe de Lasègue homolatéral
(64 à 92 %)
Parésie (93 %)
Topographie symptomatique
typique d'un dermatome (89 %)
Atrophie musculaire
(50 à 94 %)
Sciatique plus forte que
la lombalgie (82 %)
Abolition d'un
réflexe (93 %)
Signe de Lasègue
controlatéral (90 %)
Source : d'après [9].
Au final, il existe donc des signes cliniques sensibles
et spécifiques en faveur d'une sciatique par hernie discale (tableau 3.3) [9]. Cependant, il faut bien rappeler
qu'aucun signe clinique n'est prédictif de manière certaine de l'évolution de la sciatique. Dans une étude
comparative de traitement conservateur versus chirurgie, il a été rapporté que le traitement chirurgical semblait donner de meilleur résultat chez les patients dont
la sciatique était provoquée par la position assise [10].
Récemment, Genevay et al. ont publié cinq critères
cliniques pour diagnostiquer une sciatique par hernie
discale :
• une douleur de trajet monoradiculaire dans le
membre inférieur ;
• un signe de Lasègue inférieur ou égal à 60° (pour L5
et S1) ou un signe de Léri positif (pour L3 et L4) ;
• un réflexe achiléen aboli de manière unilatérale ;
• une diminution de la force motrice unilatérale ;
• une douleur dans le membre inférieure rapportée
par le patient [11].
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22
Hernie discale lombaire : aspects cliniques
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Ils sont plus destinés à pouvoir homogénéiser les
populations étudiées à des fins de recherche clinique.
Lorsque le praticien constate une discordance des
signes cliniques et que l'organicité de la symptomatologie est mise en doute (contexte de conflits avec
l'entourage, sur le plan professionnel, etc.), il existe
des manœuvres cliniques pour démasquer les simulateurs. Le praticien procède à une auscultation pulmonaire pour mettre le patient à 90° entre son tronc et ses
membres inférieurs (si doute sur un Lasègue en décubitus dorsal) ou procéder à un examen du genou en
position assise au bord du lit (tête baissée) avec mise
en extension complète du membre inférieur. En cas de
conflit discoradiculaire lombaire, le patient va spontanément faire reculer son tronc en arrière pour éviter
l'étirement de la racine nerveuse L5 ou S1 (figure 3.5).
23
Figure 3.5 Manœuvre cherchant à dépister une majoration d'un
signe de Lasègue.
Formes cliniques
Syndrome de la queue de cheval
graphie de vessie (« bladder scan ») au lit du malade,
mais il faut bien garder à l'esprit qu'il n'y a alors pas
d'hypoesthésie périnéale en selle associée.
Le cône médullaire se termine en T12-L1, seules les
racines nerveuses sont présentes au niveau du rachis
lombaire. Il n'y aura jamais de compression médullaire
à ce niveau.
Une sciatique bilatérale avec claudication douloureuse (neurogène, simulant une claudication vasculaire)
ou une parésie flasque des membres inférieurs d'apparition assez rapide doit faire rechercher une compression
de la queue de cheval. Le syndrome complet associe des
troubles sphinctériens (incontinence urinaire ou rétention indolore avec mictions par regorgement ; perte de la
sensation de passage de l'urine ; impuissance ; perte involontaire des matières fécales avec hypotonie du sphincter anal) et une anesthésie périnéale en selle. L'imagerie
lombaire, idéalement une IRM en urgence, sinon un
scanner, démontrant l'origine discale doit immédiatement faire poser l'indication chirurgicale de décompression (idéalement dans les six heures après le début du
tableau clinique, au plus tard dans les 12–24 heures).
Il s'agit d'une grosse hernie discale médiane, souvent
exclue en bloc ou en plusieurs fragments obturant le
canal rachidien, à l'étage L4-L5 ou L5-S1.
Il peut aussi s'agir d'un tableau clinique débutant
soit par une hypoesthésie en selle sans troubles sphinctériens, soit par une hypoesthésie isolée du gland ou de
la vulve qui devront alors nécessiter une surveillance
très rapprochée par le clinicien et conduire à une prise
en charge du même type que le syndrome complet
(imagerie et chirurgie), en cas d'aggravation.
La prise de morphinique peut parfois mimer un
syndrome de la queue de cheval par l'existence d'une
rétention urinaire, objectivée et mesurée par une écho-
Sciatique paralysante
Elle se définit par un déficit moteur au testing musculaire inférieur ou égal à 3 (au minimum pas de mouvement, au maximum mouvement possible contre la
pesanteur mais, pas contre, résistance). Elle est classiquement une indication chirurgicale en urgence après
mise en évidence du conflit discoradiculaire concordant à l'imagerie si elle est diagnostiquée précocement.
Elle concerne le plus souvent le territoire L5 avec une
atteinte de l'appareil extenseur du pied (extenseurs des
orteils et long extenseur de l'hallux) ainsi que le long et
le court fibulaire (rotation latérale du pied). Elle peut
aussi toucher moins fréquemment le territoire S1 avec
le triceps sural et le fléchisseur des orteils (marche sur
la pointe des pieds impossible).
Cependant, il faut bien distinguer la situation d'une
paralysie déjà installée et en voie d'amélioration ou
d'absence de dégradation qui ne constitue plus une
indication chirurgicale en urgence, d'une paralysie qui
s'aggrave progressivement, et récente, devant bénéficier d'un geste chirurgical le plus rapidement possible.
De plus, du fait de la complexité des mécanismes en
jeu (compression mécanique de la racine, phénomènes
vasculaires associés, etc.), la récupération du déficit
moteur après la chirurgie n'est jamais garantie, même
dans les conditions optimales de prise en charge qu'il
faut bien évidemment toujours appliquer.
Il semblerait que, dans les mécanismes impliquant plutôt une ischémie radiculaire, c'est-à-dire
le constat d'une paralysie massive (testing musculaire à 0), étendue, touchant L5 mais aussi le tibial
R. L va
antérieur et faisant suite à un début hyperalgique,
la chirurgie en urgence ne soit recommandée que
lorsqu'il existe un conflit discoradiculaire concordant associé et que la douleur sciatique persiste. Il
a été noté alors qu'il n'y a pas de corrélation entre
le volume de la hernie et le tableau clinique associé. Aussi, si la paralysie massive s'installe et que la
douleur disparaît, la chirurgie ne semble alors plus
en mesure de favoriser la récupération du déficit
moteur [12].
Dans tous les cas, il faut examiner et tester le patient
de manière très rapprochée, ainsi que rechercher l'apparition d'un syndrome de la queue de cheval.
Sciatique hyperalgique
En pratique clinique, bien qu'il n'y ait pas de définition
précise de ce terme, elle correspond à une sciatique
qui résisterait à au moins 48 heures d'un traitement
morphinique bien conduit (progressif et à la posologie la plus adaptée concernant le rapport efficacité/
tolérance), c'est-à-dire à une EVA de la douleur qui
resterait supérieure à 7, ce qui reste une situation peu
fréquente en pratique. Le malade craint les efforts de
toux et de défécation, il reste souvent alité (nécessitant
alors les précautions d'usage de prévention des thromboses veineuses).
Elle peut alors engendrer plus rapidement une
démarche d'exploration d'imagerie afin d'objectiver
un conflit discoradiculaire concordant avec la clinique.
En cas d'absence de concordance entre la clinique et
l'imagerie, une appréciation plus globale de la situation psychologique ou médico-sociale du patient doit
être envisagée.
Hernie discale exclue
Le clinicien doit y penser quand un déficit moteur
s'installe brutalement ou que la radiculalgie prédomine avec une disparition du syndrome douloureux
lombaire.
Formes cliniques selon l'âge
Chez l'enfant et l'adolescent, elle est souvent déclenchée par un effort violent. Le syndrome lombaire est
au premier plan avec un signe de Lasègue souvent
très serré, y compris en controlatéral. L'IRM doit être
l'examen de choix (diagnostic différentiel tumoral). Le
recours à la chirurgie est beaucoup plus fréquent du
fait de l'évolution moins favorable que chez l'adulte et
les résultats sont meilleurs [13].
u
Chez le sujet âgé, les déviations lombaires sont parfois moins faciles à apprécier du fait de la présence
d'une arthrose déjà évoluée. L'arthrose interapophysaire postérieure est très souvent associée au mécanisme de compression de la racine nerveuse par la
hernie discale.
Sciatiques post-chirurgicales
Elles font l'objet d'un chapitre dédié dans cet ouvrage.
Sciatique bilatérale ou à bascule
Une sciatique tronquée (ne descendant pas en dessous du genou) à bascule ou bilatérale chez un
sujet jeune doit faire envisager le diagnostic de
spondylo-arthropathie, en l'absence de conflit
discoradiculaire.
Diagnostics différentiels
Les tableaux cliniques pouvant se confondre avec une
sciatique commune concernent principalement :
• les atteintes sacro-iliaques (inflammatoire ou infectieuse), les fissures ou les fractures du sacrum par
insuffisance osseuse ;
• une coxopathie qui peut projeter la douleur vers le
haut de la fesse et la partie postérieure de cuisse, mais
aussi parfois vers le bas ;
• des tendinopathies, en particulier du moyen glutéal
(anciennement moyen fessier) avec une douleur reproduite en abduction contrariée du membre inférieur ;
• une atteinte diaphysaire fémorale (ostéosarcome,
ostéomyélite) qui peut mimer une radiculalgie sciatique ou crurale. Il faut alors toujours penser à demander au moins des radiographies des fémurs entiers
(face et profil) en cas de normalité des explorations
d'imagerie du rachis et du bassin ;
• les douleurs projetées des articulaires postérieures
vers la fesse et le haut de la cuisse en postérieur ;
• les claudications vasculaires, y compris touchant
les artères glutéales (à explorer par le Doppler et une
épreuve de marche avec mesure de la TcPO2) ;
• le syndrome de Maigne (douleurs projetées à partir de la charnière dorso-lombaire) avec présence du
« point de crête », de douleur dans l'aine et de cellulalgie localisée au pincé-roulé dans la partie inférieure de
l'abdomen ou supéro-interne de la cuisse. La racine L1
se projette sur la face latérale de la cuisse ;
• la méralgie paresthésique touchant le nerf cutané
latéral de la cuisse avec la classique douleur en forme
de raquette sur la face antéro-latérale de la cuisse ;
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24
Hernie discale lombaire : aspects cliniques
• la cruralgie diabétique ;
• l'hématome du psoas, rapidement évoqué par la présence d'un psoïtis et de la prise concomitante d'anticoagulants, chez un patient habituellement plus âgé. Le
scanner lombaire et pelvien confirmera le diagnostic ;
• les causes de sciatique non discale qui seront détaillées dans un chapitre dédié dans cet ouvrage : méningoradiculites (Lyme), tumeurs du rachis et du bassin,
etc. avec éventuelle fièvre et altération de l'état général.
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Conclusion
L'appréciation clinique de la sciatique par hernie discale est au premier plan. Les examens locomoteur et
neurologique sont la clé de l'évaluation de la sévérité
de la sciatique. Ils conditionnent la prise en charge thérapeutique du patient. Le temps de dialogue et d'explication de la pathologie au patient permet d'envisager
une prise en charge plus sereine et la moins agressive
possible de la sciatique par hernie discale, par décision
médicale partagée.
La physiopathologie comportant des phénomènes
de compression aigue ou chronique, d'étirement, de
modification de vascularisation des racines nerveuses,
plus ou moins en lien directement avec une hernie discale lombaire rend compte de la disparité de la symptomatologie et de l'examen clinique des patients.
Il faut bien rappeler qu'aucun signe clinique n'est
prédictif de l'évolution favorable ou défavorable de la
sciatique ou de la cruralgie par hernie discale lombaire.
Aussi, le praticien n'hésitera pas à répéter l'examen clinique lorsqu'il existe des atypies afin d'être précis sur
le cadre nosologique et pour décider au mieux de son
attitude thérapeutique.
Enfin, le praticien devra toujours tenir compte de
l'amélioration naturelle progressive (80 à 90 % à trois
mois) plutôt en dents de scie (un jour mieux, un jour
plus douloureux) de la sciatique par hernie discale
pour ne pas se précipiter vers une prise en charge plus
agressive trop rapidement.
Réfé
25
ences
[1] Revel M. Sciatiques et autres lomboradiculalgies discales. In :
EMC. Paris : Elsevier Masson SAS ; 2004. Appareil locomoteur. 15-840-D-10.
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27
Sciatiques non discales
R. LEVASSEUR
Les sciatiques étant très majoritairement liées à une hernie discale sont dénommées communes de ce fait (d'après
Stanislas de Sèze). Cependant, elles peuvent aussi traduire d'autres pathologies d'origine non discale que
l'on décrira dans ce chapitre en sciatiques radiculaires
non discales (tumorales, infectieuses, vasculaires…) et
sciatiques non radiculaires. Les sciatiques liées à des
causes tumorales ou infectieuses et autres sont dénommées symptomatiques. Afin d'orienter le clinicien vers
les causes non discales de sciatiques, les signes cliniques
souvent présents dans ce contexte doivent être connus.
Signes cliniques orientant
vers une sciatique non discale
Ils doivent attirer l'attention immédiate du clinicien en
présence d'une sciatique ou d'une cruralgie :
• un antécédent de cancer (surtout si l'âge se situe
entre 20 et 50 ans),
• un amaigrissement, une altération de l'état général,
• de la fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes,
• une symptomatologie de rythme inflammatoire
(horaire douloureux à prédominance nocturne),
• l'absence de syndrome lombaire et des signes de
mise en tension des racines (Lasègue, Léri…),
• le caractère bilatéral de la sciatique (surtout L5) ou
de la cruralgie,
• l'atteinte de plusieurs dermatomes ou myotomes,
• une claudication douloureuse (sténose canalaire ou
vasculaire) ou non (origine médullaire),
• l'existence de troubles sphinctériens ; la recherche
d'un syndrome de la queue de cheval est systématique
à l'examen clinique. La symptomatologie peut être
frustre avec simplement une moindre sensibilité au
passage de l'urine,
• un déficit moteur s'aggravant sans douleur doit
faire rechercher une atteinte médullaire, tronculaire
ou plexique.
Il faut se souvenir également dans les diagnostics différentiels qu'une boiterie d'esquive va plutôt orienter vers
une coxopathie, une tendinopathie pelvitrochanterienne,
une atteinte sacro-iliaque, bien que certaines hernies foraminales semblent pouvoir en être parfois responsable.
La hernie discale lombaire
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Étiologies
Sciatiques radiculaires non discales
D'origine tumorale
Tumeurs du rachis et du sacrum
Les métastases de nombreux cancers [1], les myélomes, les lymphomes, les chordomes, les sarcomes
pagétiques, devenus exceptionnels, peuvent se révéler
ou donner au cours de leur évolution des sciatiques
symptomatiques par expansion tumorale dans les
foramens et/ou fracture vertébrale ainsi qu'au sacrum.
Des tumeurs bénignes sont aussi rarement impliquées :
ostéochondrome, ostéoblastome et ostéome ostéoïde.
Des sarcomes et tumeurs des gaines nerveuses ont
aussi été rapportés.
Tumeurs intrathécales
Une douleur nocturne évoque un neurinome, parfois
accompagnée de lésions cutanées dans le cadre d'un
syndrome de von Recklinghausen. Le diagnostic est
parfois long à établir avant que la lésion ne soit visible
en IRM ou produise un élargissement des trous de
conjugaison. Des cancers d'origine digestive ou urologique, des sarcomes peuvent donner des métastases
intrathécales sur les racines de la queue de cheval
(l'analyse du LCR dosant une hyperprotéinorachie
et parfois permettant d'isoler des cellules tumorales).
D'autres tumeurs concernent la queue de cheval :
épendymomes du filum terminale, lipomes, paragangliomes, hémangiomes, hémangioblastomes, chémodectomes et kystes dermoïdes.
Métastases épidurales
(épidurite tumorale)
Plusieurs cancers peuvent se révéler par, ou se compliquent d'épidurites tumorales responsables de sciatique. Un bas débit dans les veines épidurales pourrait
favoriser cette localisation.
R. Leva eu
D'origine infectieuse
La maladie de Lyme est une cause rare de méningoradiculite chronique qui peut se révéler par une atteinte
sciatique 3 à 6 semaines après la morsure de tique et
l'érythème chronique migrant, soit à la phase tertiaire
(très rarement). Des cas de syndrome de la queue de
cheval ont également été décrits [2]. C'est cependant la
paralysie faciale, en particulier bilatérale qui est évocatrice de cette maladie. Le diagnostic est effectué par
sérologie et analyse PCR (polymerase chain reaction)
du LCR (liquide céphalo-rachidien). Le traitement
antibiotique est efficace à la phase primaire.
Les méningoradiculites d'origine herpétique (avec
atteinte génitale) peuvent s'exprimer par des sciatiques
en phase prémenstruelle chez la femme et surviennent
quelques jours avant les signes cutanés qui peuvent
toucher le même dermatome. Elles régressent spontanément et sont rarement déficitaires.
Le zona est une cause de sciatiques plus chroniques
avec sémiologie neuropathique mais peut aussi donner des sciatiques déficitaires qui peuvent perdurer
plusieurs mois [3]. Les signes cutanés apparaissent
secondairement quelques jours plus tard et des
atteintes partielles de la queue de cheval ont aussi été
rapportées.
Des cas de sciatiques liées au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont également été rapportés [4].
Des épidurites infectieuses dans le cadre d'une tuberculose, d'une brucellose et d'infections à germes banals
comme le staphylocoque peuvent donner des sciatiques
symptomatiques. L'IRM permet alors d'objectiver une
atteinte de l'espace épidural antérieur ou postérieur.
Par traction ou compression sur les
racines nerveuses et/ou hyperpression
péridurale
Plusieurs causes ont été décrites dans ce cadre
nosologique :
• les sténoses lombaires avec claudication douloureuse et soulagement par la position penchée en avant
(signe du caddie) ; une imagerie scanner ou IRM permet alors d'objectiver l'étroitesse du canal lombaire.
Elles sont souvent associées à des discopathies dégénératives qui décompensent la sténose jusqu'alors bien
tolérée ;
• après une chirurgie du rachis, la racine peut être
comprimée dans une brèche durale et réaliser ainsi une
hernie transdurale (nécessitant la réintervention). Des
cas de migration transdurale de hernie discale au sein
de la racine ont aussi été rapportés [5] ;
• une hernie gazeuse (post-chirurgie ou venant d'un
vide discal) ;
• un spondylolisthésis (anto- ou rétrolisthésis) peut
provoquer une sciatique souvent bilatérale et majorée
par la verticalisation ainsi que la marche ;
• des arachnoïdites de différentes étiologies : posttraumatiques induisant des hémorragies, postponction lombaire ou chirurgie, secondaires à une
hémorragie sous-arachnoïdienne cérébrale ou révélant des métastases cérébrales, post-infections méningées (tuberculose, cryptococcose, syphilis), cathéters à
demeure, injection de méthotrexate dans l'espace sous
arachnoïdien… ;
• des kystes de différente nature :
– des ligaments jaunes, ainsi que des hématomes des
ligaments jaunes,
– synoviaux aux dépens des articulaires postérieures, avec souvent existence d'une sciatique dès la
verticalisation,
– méningés. Leur implication dans une symptomatologie de sciatique est démontrée par la disparition de
la sciatique après leur ponction sous scanner,
– péri-radiculaire (de Tarlov) ; c'est un kyste de la
racine du nerf formé de poches remplies de LCR.
Leur localisation privilégiée est le sacrum ;
• une lipomatose épidurale. Il n'y a pas de concordance entre la clinique et l'importance de la lipomatose à l'imagerie (IRM). Les facteurs de risque sont
une obésité, une corticothérapie et un éthylisme. Des
lipomes et angiolipomes extraduraux peuvent aussi
provoquer des sciatiques.
Par anomalies du retour veineux
Elles miment cliniquement une sténose lombaire mais
celle-ci est absente à l'imagerie. Il faut alors penser
aux mécanismes pouvant induire une hyperpression
veineuse focale ou plus diffuse :
• atrésie de la veine cave inférieure, avec dilatation des
veines lombaires ascendantes visible à l'IRM ;
• varices péridurales antérieures qui peuvent comprimer le ganglion spinal ; elles pourraient être responsables
de très rares cas d'embolie pulmonaire de tissu discal ;
• fistules artérioveineuses dans les foramens, à partir
des anastomoses entre les artères et les veines radiculaires, pouvant donner des sciatiques bilatérales, en
particulier à l'étage L5 où la pression veineuse est déjà
plus élevée qu'ailleurs.
Sciatiques non radiculaires
Cordonales
Les compressions médullaires postérieures (depuis le
rachis cervical), les scléroses en plaques, les malformations vasculaires avec atteinte de la moelle inférieure
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28
Sciatiques non discales
(défaut de vascularisation par l'artère spinale postérieure), les kystes épidermoïdes du cône médullaire,
les grosses calcifications du ligament jaune, le tabès,
les déficits sévères en vitamine B12 (sclérose combinée (syndrome pyramidal et cordonal postérieur) de
la moelle avec syndrome neuro-anémique) et d'autres
étiologies tumorales en sont les principales causes.
L'atteinte se situe fréquemment à la partie terminale
de la moelle épinière en T12, L1, L2.
Les douleurs sont la plupart du temps fulgurantes,
survenant au repos, sur un segment de membre, à type
de décharges électriques, de brulures, de paresthésies,
de broiement, de sensation d'étau, et très évocatrices
d'une atteinte médullaire lorsqu'elles sont bilatérales.
L'examen neurologique objective un déficit de la sensibilité proprioceptive (altération de sens de position du
gros orteil, hypoallesthésie testée au diapason) homolatéral à la lésion, une ataxie (signe de Romberg), une
diminution de la sensibilité thermique et du tact épicritique, parfois un syndrome pyramidal. La tension
maximale du rachis (type manœuvre de Slump) peut
déclencher des douleurs électriques (signe de Lhermitte).
Plexiques
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Elles ont été décrites chez les femmes atteintes d'endométriose avec des douleurs rythmées par les cycles. Les
autres étiologies comportent : les kystes de l'ovaire,
les métastases de cancers pelviens, l'anévrisme de l'artère iliaque en pré-rupture qui peut toucher plusieurs
racines. Une imagerie du bassin de type IRM recherchera l'atteinte des racines dans le plexus lombaire.
Un électromyogramme avec vitesse de conduction nerveuse peut aussi aider au diagnostic lésionnel. La compression du plexus lombaire en fin de grossesse peut
aussi entraîner transitoirement une souffrance.
Tronculaires
Plusieurs conflits et lésions anatomiques peuvent provoquer une compression ou un étirement du tronc du
nerf sciatique :
• avec le ligament iliolombaire (dont certaines fibres
vont de l'apophyse transverse de L5 jusqu'à l'aile
iliaque) ; il peut en résulter un étirement des racines de
L5 à la sortie du foramen L5-S1 appelé aussi syndrome
du tunnel lombosacré, rarement diagnostiqué. Il a été
aussi décrit dans les suites de chirurgie agressive de la
partie haute du sacrum ;
• avec les muscles piriformes (syndrome du piriforme),
obturateur interne, jumeaux et ischio-jambiers, dans le
cadre d'un syndrome de la traversée glutéale. Pour le
piriforme, les relations anatomiques entre le muscle et
29
nerf sont dorénavant mieux connues et variables selon
les individus [6]. Les adhérences du nerf à ce muscle
peuvent entrainer des douleurs sciatiques classiquement en position assise prolongée et en flexion-adduction-rotation interne lors de la flexion initiale de la
cuisse sur le bassin (manœuvre de Lasègue), puis la
douleur s'atténue en abduction-rotation externe en fin
de flexion. Concernant le muscle obturateur interne,
la sciatique apparait lors des mouvements de rotation
interne de la hanche (tension passive) ou en rotation
externe contre résistance (tension active), en position assise ou en procubitus cuisse fléchie à 90°. Les
adhérences du sciatique à la corde des ischio-jambiers
peuvent survenir à distance d'un traumatisme entraînant une avulsion à leur insertion commune, réalisant un syndrome de Puranen, mais aussi sans lésion
connue, nécessitant parfois une neurolyse ;
• par un syndrome tumoral de la région fessière :
tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, myxome…),
des métastases ou par tumeur du nerf lui-même
(schwanomme), détectables en IRM. Le déficit moteur
peut être alors au premier plan. De rares cas de volumineuses hernies péritonéales passant au travers de la
grande échancrure sciatique ont aussi été rapportés ;
• plus bas par compression du nerf tibial (sciatique
poplité interne) au creux poplité par un kyste de Baker,
reproduisant un trajet S1 au mollet et la plante du
pied. Un trajet L5 peut être reproduit par une atteinte
des nerfs fibulaires (péroniers) superficiel ou profond.
Des lésions artérielles par ischémie du tronc du nerf
sciatique ou de ses racines (occlusion de l'aorte sous
rénale ou des artères iliaques) peuvent aussi reproduire des douleurs de type sciatique. Le terrain est
habituellement un patient tabagique avec une artériopathie connue. Le doppler ou l'angio-IRM établiront
le diagnostic suspecté. Des anévrysmes de l'aorte habituellement rompus peuvent aussi être responsables de
sciatiques plutôt bilatérales.
Des vascularites systémiques de type artérites gigantocellulaires de la maladie de Horton peuvent se révéler par des sciatiques chez des sujets âgés présentant
un syndrome inflammatoire. Les autres vascularites,
en particulier celle d'origine rhumatoïde deviennent
exceptionnelles du fait des progrès thérapeutiques
dans ces pathologies.
Conclusion
En conclusion, les sciatiques d'origine non discale sont
beaucoup moins fréquentes que celles d'origine purement discale (environ moins de 1 % et plus de 99 %,
respectivement). Cependant, le diagnostic étiologique
de ces sciatiques non discales doit être posé rapidement
30
R. Leva eu
car il entraine une prise en charge thérapeutique ciblé
différente des sciatiques d'origine discale (nécessité
d'une chirurgie tumorale ou d'une antibiothérapie).
L'examen attentif de la symptomatologie et des signes
cliniques, associé à une imagerie adéquate (le plus souvent une IRM) permet alors de retrouver l'étiologie.
Enfin, le pronostic de ces sciatiques non discales est
parfois plus réservé quand il rentre dans le cadre des
pathologies tumorales malignes.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
[2] Bouvier F, Daluzeau N, Barbery P, Mansour V. Cauda equina
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ences
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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disease from parotid carcinoma. Joint Bone Spine 2010 ; 77 :
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31
Imagerie des hernies discales
lombaires
T. JOSSEAUME
Introduction
L'imagerie a pour but de fournir au clinicien des renseignements morphologiques les plus fiables, les plus
précis et les plus reproductibles possibles. Dans la lombosciatique commune, l'imagerie n'est pas nécessaire
dans la plupart des cas. Elle devient incontournable en
cas de doute diagnostique ou de résistance au traitement médical bien conduit faisant envisager un geste
chirurgical. Alors que le bilan radiographique standard
sert essentiellement à éliminer une cause secondaire,
l'imagerie contemporaine par scanner et IRM vise à
authentifier la hernie, permettre une corrélation radioanatomoclinique, et tenter de prévoir son évolution
pour adapter au mieux la thérapeutique. En postopératoire, l'IRM injectée est l'examen incontournable
aussi bien à la recherche de complications aiguës, que
de récidive herniaire plus tardive.
Définition et classifications
Classifications des saillies discales
Il existe de nombreux termes dans la littérature pour
décrire les variations morphologiques du disque
intervertébral en imagerie. Avec le vieillissement et la
dégénérescence de l'annulus, le disque va perdre sa
concavité postérieure physiologique, puis va s'étaler de
façon globale et harmonieuse. C'est ce que l'on appelle
Normal
Bombement
Figure 5.1 Classification des hernies discales.
La hernie discale lombaire
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le bombement discal ou débord discal global (bulging
disk des Anglo-Saxons). Ces bombements sont fréquents et s'accentuent avec l'âge. Le conflit avec les
racines nerveuses est rare, correspondant le plus souvent à un rétrécissement de l'émergence radiculaire sur
un canal lombaire rétréci.
La hernie discale se définit, elle, comme un débord
discal focal en dehors des limites du disque intervertébral. Par « focal », on entend intéressant moins de
25 % (90°) de la circonférence de la périphérie du
disque en coupe axiale [1]. Les bombements discaux
asymétriques, souvent présents dans les déformations
rachidiennes, ne sont pas considérés comme des hernies. La hernie contient du nucléus pulposus en quantité variable, mais peut aussi contenir des fragments
d'annulus, de ligament vertébral postérieur, des morceaux de plaque cartilagineuse, des fragments osseux
ou d'arrachement d'un angle postérieur de corps vertébral [1, 2].
En fonction de la morphologie du débord, on va
pouvoir distinguer (figure 5.1) :
• la protrusion discale (disc protrusion) : hernie à base
d'implantation large. On l'appelle aussi hernie discale
à large base ou hernie sessile. Ce terme de protrusion
a pu être source de confusion en France où « la protrusion » désignait anciennement des saillies discales
globales [3]. Les protrusions discales sont assez peu
spécifiques, et fréquemment trouvées (30 %) dans des
cohortes de patients non symptomatiques [4–6] ;
Protrusion
(base d'implantation large)
Extrusion
(base d'implantation étroite)
Exclusion
32
T. Josseaume
Topographie
À l'étage lombaire, les hernies discales sont majoritairement d'origine L4-L5 et L5-S1 (90 %), rarement
L3-L4 (7 %) ou L2-L3 (3 %) [9, 10].
Dans un plan axial, on va pouvoir
distinguer trois localisations (figure 5.2)
• Paramédiane (ou postérolatérale), cas le plus fréquent (80 %) [3, 11]. La hernie est à ce niveau le plus
souvent en conflit avec l'émergence durale de la racine
sous-jacente au disque se dirigeant vers le récessus
latéral (une hernie discale paramédiane L4-L5 comprimera la racine L5).
• Médiane (10 %), plus rare en raison du ligament
vertébral postérieur qui constitue une zone de résistance médiane. Selon son volume, la saillie est asymptomatique ou conflictuelle avec les émergences durales
à l'origine de radiculalgies uni- ou bilatérales.
• Latérale (10 %), foraminale, ou extraforaminale.
La hernie foraminale se développe dans le foramen.
La hernie extraforaminale siège en avant du foramen,
et peut être en conflit avec le trajet postforaminal de
la racine. Le conflit se fait avec la racine sus-jacente
au disque (une hernie discale extraforaminale L4-L5
comprimera la racine L4).
Une volumineuse hernie paramédiane peut comprimer les racines sus- et sous-jacente au disque (par
exemple une volumineuse hernie paramédiane L4-L5
est susceptible d'être en conflit avec les racines L4 et
L5) (figure 5.3).
Dans un plan sagittal, la hernie peut
migrer en hauteur
On peut estimer cette migration en millimètre par rapport au disque d'origine. Majoritairement, la migration est caudale (dans 70 % des cas [12]). Aux étages
lombaires hauts, les migrations crâniales sont un peu
plus fréquentes (entre 41 et 56 %). De même, l'incidence des migrations crâniales augmente avec l'âge.
En cas de migration importante, il peut être difficile
d'identifier le disque natif. Une hernie qui se place audessus du plan des pédicules provient généralement du
disque sus-jacent [13]. Comme en regard du disque,
les hernies migrées se localisent essentiellement dans
l'espace paramédian (75 %) [12] en raison du septum
médian, zone d'adhérence du ligament longitudinal
postérieur au mur postérieur des corps vertébraux, qui
cloisonne l'espace sous-ligamentaire.
Hernie sous- ou extraligamentaire
L'espace préligamentaire, ou sous-ligamentaire est un
espace clos limité en arrière par le complexe ligamentaire postérieur. Le complexe ligamentaire postérieur
est formé médialement par le ligament longitudinal
vertébral postérieur (LLVP) (qui adhère aux fibres
externes de l'annulus en regard des disques), et latéralement par la membrane épidurale (structure membranocelluleuse continue plus déformable que le ligament,
qui s'attache à la verticale des pédicules) [14].
L4
L4
L5
L5
L4
L4
A
Hernie médiane
Hernie paramédiane ou
postéro latérale
Hernie
foraminale
Hernie post
foraminale
Figure 5.2 Topographie des hernies dans un plan axial.
L4
L4
L5
L5
L5
B
C
L5
D
Figure 5.3 Conflits discoradiculaires en fonction de la situation
anatomique et de la taille de la hernie.
. Normal. B. Hernie L4-L5 postéro-latérale droite en conflit avec
la racine L5 droite. C. Hernie L4-L5 foraminale droite en conflit
avec la racine L4 droite. D. Volumineuse hernie L4-L5 postérolatérale et foraminale droite en conflit avec les racines L4 et L5
droites.
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• l'extrusion discale (disc extrusion) : hernie pédiculée, à base d'implantation étroite (par rapport au plus
grand diamètre de la hernie). Ainsi les hernies discales
migrées en hauteur appartiennent essentiellement à ce
groupe de hernie ; les extrusions discales sont plus souvent symptomatiques que les protrusions [6]. Elles sont
rarement présentes (5 %) chez les patients asymptomatiques [4, 5, 7] ;
• l'exclusion (séquestration) : perte de la continuité
d'un fragment avec le disque d'origine. Plus une hernie
est volumineuse (plus de 75 % d'occupation du canal)
ou a migré et plus elle a de probabilité d'être exclue.
Une hernie migrée de plus de 6 mm vers le haut, ou de
plus de 12 mm vers le bas présente une très forte probabilité d'être exclue (85 et 98 % respectivement) [8].
33
Imagerie des hernies discales lombaires
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Une hernie est sous-ligamentaire si elle reste contenue dans l'espace préligamentaire. Extraligamentaire
si elle a rompu et franchi le complexe ligamentaire
postérieur. Elle siège alors dans l'espace épidural antérieur (la migration épidurale latérale est rare, la migration épidurale postérieure exceptionnelle). Une hernie
est transligamentaire si elle se situe de part et d'autre
du complexe ligamentaire postérieur (figure 5.4).
Connaître cette topographie herniaire peut avoir une
double utilité :
• premièrement, prédictive sur l'évolution de la
hernie. Le matériel discal dans l'espace épidural
entraîne une réaction inflammatoire qui favorise sa
résorption [15] ;
• deuxièmement, dans le choix de la technique opératoire. Certaines techniques de microchirurgie comme
la décompression discale percutanée ont des indications optimales dans les hernies qui restent sous-ligamentaires, mais ces techniques sont de moins en moins
utilisées.
Au temps de la nucléolyse percutanée, une discographie préopératoire permettait de classer ces hernies en
hernie contenue et non contenue. Une hernie est contenue si elle respecte les fibres toutes périphériques de
l'annulus, ou le ligament vertébral postérieur. Le disque
conserve une résistance à la pression d'injection, et il
n'existe pas de fuite. Les hernies non contenues peuvent
être sous- ou extraligamentaire. Dans les hernies sousligamentaires, le produit de contraste intradiscal fuit
dans l'espace sous-ligamentaire, le produit restant dans
Hernie contenue
Hernie rétroligamentaire
la concavité de la face postérieure du corps vertébral.
Dans les hernies extraligamentaires, il y a une fuite
épidurale du produit de contraste. Actuellement, les
indications de la discographie sont devenues exceptionnelles et sont abordées dans un autre chapitre.
Le complexe ligamentaire postérieur peut être parfois distingué sur le scanner, mais insuffisamment pour
se prononcer sur le caractère sous- ou extraligamentaire d'une hernie.
En IRM, en revanche, on distingue assez facilement
le LLVP sur les coupes sagittales en pondération T2 et
T1. Malgré beaucoup d'espoir [16], l'IRM ne permet
toujours pas une appréciation fiable de la position de
la hernie par rapport au complexe ligamentaire postérieur [10, 17]. Oh et al. [10] décrivent cinq critères
IRM suggérant fortement la position extraligamentaire de la hernie :
• la réduction du canal médullaire de plus de 50 %
dans un plan axial (sensibilité [Se] : 46 %, spécificité
[Sp] : 82 %) ;
• une hétérogénéité de signal de la hernie en T2 (Se :
35 % ; Sp : 82 %) ;
• des contours mal définis (Se : 15 % ; Sp : 96 %) ;
• interruption de la ligne postérieure continue couvrant la hernie en T1 (Se : 57 % ; Sp : 78 %) ;
• et ligne sombre en T1 et T2 intraherniaire (Se :
30 % ; Sp : 90 %) (figure 5.5). Le cumul de ces cinq
critères permet une Se de 75 %, et une Sp de 76 %,
loin d'être parfaite.
A
B
C
D
Hernie non contenue sous
ligamentaire
Hernie transligamentaire
Figure 5.4 Position de la hernie par rapport au complexe ligamentaire postérieur : sous-ligamentaire, rétroligamentaire ou
transligamentaire.
Figure 5.5 Signes de hernies extraligamentaires à l'IRM. Coupes
axiales T2 (A, D) et sagittales T1 (B) et T2 (C).
, B. xtrusion discale volumineuse, hétérogène en T2 avec des
contours mal définis, des lignes sombres intraherniaires (flèche)
et une interruption du LLVP en T1 (tête de flèche). C, D. spect
bourgeonnant de la hernie sur la séquence sagittale T2, et lignes
sombres intraherniaires (flèches).
34
T. Josseaume
Retentissement de la hernie discale
sur le sac dural et les racines nerveuses
La compression radiculaire est un des mécanismes à
l'origine de la souffrance radiculaire. Elle est trouvée
chez 83 % des patients symptomatiques (et chez seulement 22 % des patients asymptomatiques) [18]. Cette
compression radiculaire peut être classée en quatre
grades :
• 0 : persistance d'un liseré graisseux entre la hernie et
la racine ;
• 1 : contact de la hernie avec la racine sans la dévier ;
• 2 : déviation de la racine sans la comprimer ;
• 3 : comprimer la racine en la déformant ou en la
rendant indistincte du matériel discal (classification de
Pfirmann) [19] (figure 5.6). Il existe une bonne corrélation de cette classification IRM avec les constatations peropératoire.
Imagerie
Recommandations de l' gence
nationale de l'accréditation
et de l'évaluation en santé ( N
)
Selon les recommandations de l'ANAES sur la « Prise
en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies
et lombosciatiques communes de moins de trois mois
d'évolution » [20], il n'y a pas lieu (excluant les lombalgies symptomatiques ou les urgences) (tableau 5.1)
de demander d'examens d'imagerie dans les sept premières semaines d'évolution, sauf quand les modalités
Grade 0
Grade 1
Grade 2
La racine est
refoulée par la
hernie
Grade 3
La racine est
déformée
Figure 5.6 Schéma des quatre grades de la classification de
Pfirmann.
Tableau 5.1
Indications de l'imagerie.
Selon les recommandations de l'ANAES, il n'y a
pas lieu de demander d'examen d'imagerie dans la
lombosciatique commune sauf s'il existe :
Des arguments
cliniques
faisant
suspecter
une sciatique
symptomatique
Traumatisme
Antécédent de pathologie tumorale
Altération de l'état général
Symptômes d'horaires
inflammatoires
Fragilité immunitaire, risques infectieux
Une forme
grave
Syndrome de la queue de cheval
Sciatique hyperalgique (résistante
aux opiacées) ou paralysante (déficit
moteur < 3)
Douleurs s'aggravant malgré un
traitement médical bien conduit
Douleurs persistant plus de deux
semaines malgré le traitement médical
du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d'éliminer formellement toute étiologie
spécifique. L'absence d'évolution favorable conduira à
raccourcir ce délai.
Les examens d'imagerie permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire (IRM, tomodensitométrie [TDM]) ne doivent être prescrits que dans
le bilan précédant la réalisation d'un traitement
chirurgical ou radioguidé (infiltration épidurale par
exemple). Ce traitement n'est envisagé qu'après un
délai d'évolution d'au moins quatre à huit semaines.
Cet examen peut être, au mieux, une IRM, à défaut,
un scanner en fonction de l'accessibilité à ces
techniques.
Radiographie standard
Son apport diagnostique direct est mineur dans la hernie discale. L'objectif premier est de rechercher des
arguments en faveur d'une lombosciatalgie secondaire
(origine tumorale, infectieuse, inflammatoire ou traumatique). Selon les recommandations de l'ANAES, ce
bilan ne doit être prescrit qu'en cas de doute diagnostique ou en cas de résistance au traitement médical
bien conduit après deux à trois semaines de traitement
[11, 20, 21].
Ce bilan comprend un cliché de face (cliché dorsolombo-pelvi-fémoral de de Sèze) et un cliché de l'ensemble du rachis lombaire de profil en charge. Les
clichés de face et de profil centrés sur le disque L5-S1
sont réalisés en complément si besoin.
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À noter que la migration herniaire n'est pas un
signe fiable d'hernie extraligamentaire (Sp : 40 %).
En revanche, l'aspect bourgeonnant de la hernie, qui
semble resserré en regard du complexe ligamentaire
postérieur et peut s'apparenter à une extrusion, a une
faible sensibilité (23 %) mais une bonne spécificité
(83 %).
35
Imagerie des hernies discales lombaires
On recherchera des facteurs favorisants une lombosciatique comme une étroitesse canalaire constitutionnelle,
un spondylolisthésis par lyse isthmique, une dystrophie
vertébrale de croissance, ou une anomalie transitionnelle de la charnière lombo-sacré (sacralisation de L5).
Par ailleurs, on évaluera l'importance des remaniements
dégénératifs lombaires à type de discarthrose, arthrose
interapophysaire postérieure, spondylo- ou rétrolisthésis
dégénératif, canal lombaire rétréci.
Les hernies de topographie foraminale ou extraforaminale sont aussi de diagnostic plus ardu [22] et une
étude systématique des foramens s'impose devant des
cruralgies. On sera attentif au refoulement et à la disparition de la graisse foraminale qui se voient mieux
sur les reconstructions sagittales.
TD
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L'acquisition se fait sans injection, de la charnière dorsolombaire au sacrum et permet des reconstructions dans
les trois plans de l'espace. Des reconstructions axiales
dans le plan de chaque disque et des reconstructions
sagittales sont réalisées en routine. L'utilisation de deux
filtres de reconstruction, osseux et tissus mous, permet
une analyse optimale des structures rachidienne.
La hernie se traduit le plus souvent comme une
masse tissulaire de la même densité que le disque
(50-90 UH). Sa visibilité est favorisée par le contraste
naturel de la graisse épidurale ou foraminale, quand
elle est présente (figure 5.7). Lorsque la hernie est
volumineuse, elle peut comprimer complètement le
sac dural et être confondue avec lui, notamment sur
un canal lombaire étroit, et peut passer alors inaperçue (figure 5.8).
A
E
A
B
C
D
Figure 5.7 Exemples de hernies discales au scanner.
. Hernie paramédiane droite L5- 1 à migration descendante,
refoulant et comprimant la racine 1 droite (flèche). B, D. Hernie
foraminale droite L4-L5 (têtes de flèche). Noter la disparition de la
graisse foraminale. C. Hernie foraminale L4-L5 gauche (flèche).
B
C
F
G
Patient 1
D
H
Patient 2
Figure 5.8 Exemples de hernies discales volumineuses chez deux patients. Coupes axiales et sagittales en scanner (A à D) et axiales
et sagittales IRM en pondération T2 (E à H).
Patient 1 : volumineuse hernie discale L3-L4 difficile à distinguer au scanner ( , B), la hernie occupant une grande partie du canal
médullaire. Diagnostic beaucoup plus facile en IR ( , F). À noter un rétrécissement canalaire sévère avec disparition du signal liquidien
du LC périradiculaire sur la coupe axiale T2 ( ). Patient 2 : volumineuse hernie discale L3-L4 visible au scanner en regard du disque (C,
D). n revanche, la migration herniaire bien visible en IR (H) (flèche) est difficilement distinguable et sous-évaluée sur le scanner (D).
36
T. Josseaume
ensibilité TD -IR
Il est maintenant admis que l'IRM est supérieure pour
la recherche d'un conflit discoradiculaire [23].
Le scanner reste un examen très performant dans la
détection des hernies symptomatiques [3, 11, 20, 23,
24], sans différence significative avec l'IRM. L'IRM
est plus performante que le scanner pour évaluer la
compression radiculaire [24].
Le scanner peut être préféré en raison de son coût
plus faible, de sa disponibilité et de sa bonne analyse
des structures denses (calcifications discales ou herniaires, ostéophytes, anomalie du listel).
Dans certains cas, les performances du scanner sont
diminuées et l'IRM devra être préférée en première
intention :
• canal lombaire étroit : la diminution de la graisse
épidurale rend l'interprétation du scanner plus
difficile ;
• obésité : qui diminue la qualité du scanner ;
• antécédents de cure de hernie discale : supériorité de
l'IRM ;
• niveau clinique imprécis ou symptomatologie atypique : l'IRM permettra de mieux détecter les diagnostics différentiels.
A
B
D
E
IR
La recherche de hernies discales nécessite la réalisation de
séquences sagittales et axiales en pondération T2 et T1.
Le plan sagittal permet une bonne visibilité des hernies, d'étudier leur rapport au disque, et d'apprécier
l'étendu de la migration (figure 5.9).
Les séquences dans le plan axial apprécient mieux
le refoulement du canal par la hernie, et les conflits
nerveux (contact ou refoulement de racines).
En T1, la hernie est de signal identique au disque
(hyposignal), et se distingue mal du liquide dural. En
revanche, en regard du foramen, il existe un contraste
naturel entre l'hypersignal T1 de la graisse foraminale et la racine. Ainsi la séquence sagittale T1 permet
une bonne détection des hernies foraminales, avec un
remplacement de la graisse épidurale foraminale par
l'hyposignal herniaire.
En T2, la hernie est de signal plus variable, souvent proche du disque, mais parfois en hypersignal,
notamment dans le cas de migration ou d'exclusion.
La séquence T2 est la plus sensible pour la détection
des hernies dans les plans sagittal et axial. C'est une
séquence plus anatomique, les hypersignaux pouvant
correspondre à de l'œdème, ou à de la graisse.
Les séquences T2 avec saturation de la graisse (fat
sat) (short TI inversion recovery [STIR], densité de
proton [DP]) vont permettre une analyse plus fine
des anomalies de signal médullaire du rachis osseux,
notamment dans la détection de remaniements inflammatoires (Modic 1) ou tumoraux.
C
Figure 5.9 Hernies discales en IRM, coupes axiales T2 et sagittale T1.
. xtrusion discale L5- 1 à migration ascendante, paramédiane droite. B. La hernie est bien visible sur la séquence sagittale T1, en hyposignal
au sein de la graisse en hypersignal T1 (flèche). C. Protrusion discale L5- 1 médiane et paramédiane droite, refoulant l'émergence de la racine
1 droite (flèche). D. Protrusion discale L4-L5 foraminale gauche. . xtrusion discale L4-L5 postforaminale droite.
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Les hernies extraforaminales se recherchent sur les
reconstructions axiales, en étant attentif aux asymétries de la graisse péridiscale.
37
Imagerie des hernies discales lombaires
Les séquences T2 peuvent être acquises en « volume »
comme au scanner, permettant des reconstructions
dans les trois plans avec une valeur diagnostique identique aux séquences classiques [3].
La séquence de myélo-IRM donne des images de
type radiculographique avec un fort contraste entre le
liquide cérébrospinal (LCS) en fort hypersignal et les
autres structures en hyposignal. La séquence est réalisée en position couchée et ne permet pas une étude
dynamique comme dans la saccoradiculographie. Cette
séquence est moins performante que les séquences standard [25, 26] et est de moins en moins utilisée.
L'injection de gadolinium n'a pas d'intérêt en l'absence d'antécédents chirurgicaux. Elle peut être utile
en cas de doute diagnostique (neurinome), ou à la
recherche de critère d'exclusion herniaire.
Cas particuliers des hernies discales
Hernie exclue
Son intérêt diagnostique repose sur son évolution souvent rapide avec une résorption en quelques semaines
ou mois, a fortiori si le fragment est extraligamentaire.
Les signes directs sont rares, correspondant à la
visualisation d'un intervalle sain entre la hernie et son
disque d'origine. Les signes indirects en faveur d'une
exclusion sont :
• une migration de plus de 6 mm vers le haut, ou de
plus de 12 mm vers le bas [8] ;
• une prise de contraste en IRM entourant la hernie
discale [27] ;
• une taille antéro-postérieure de la hernie occupant
plus de 75 % du canal [8] ;
• un hypersignal T2 de la hernie, présent dans 80 %
des cas [25].
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Hernie discale intradurale
Les hernies discales intradurales sont rares (0,04 à
0,3 %) [28–30]. La migration du nucléus dans l'espace
intradural nécessite une perforation de l'annulus, du
A
B
LLVP et de la dure-mère. Le mécanisme est mal connu.
Il serait favorisé par la présence d'adhérences entre
le sac dural et le LLVP, secondaires à des antécédents
chirurgicaux ou infectieux [29].
L'étage le plus souvent atteint est L4-L5 (55 %) suivi
de L3-L4 (16 %) [29].
Le tableau clinique le plus fréquent est celui d'un
syndrome de la queue de cheval ou d'une atteinte
pluriradiculaire.
Le caractère intradural de la hernie est difficile à
positiver à l'imagerie, et le diagnostic est le plus souvent découvert lors de la chirurgie. Au scanner et à
l'IRM, il existe le plus souvent une volumineuse hernie
discale, effaçant le sac dural, et venant au contact de
l'arc postérieur. Le syndrome de masse est en hyposignal T1 et T2 en IRM [30]. La visibilité d'une large
brèche du LLVP à l'IRM pourrait être un signe évocateur [28]. Après injection de gadolinium, la hernie
intradurale se rehausse en périphérie.
Hernie épidurale postérieure (figure 5.10)
Exceptionnellement, la hernie peut migrer dans l'espace épidurale postérieur, en arrière du sac dural.
Cliniquement, la hernie épidurale postérieure est fréquemment responsable d'une polyradiculopathie, et parfois d'un syndrome de la queue de cheval. Le fragment
provient le plus souvent du disque L3-L4 (42 %) [31].
Le diagnostic de hernie épidurale postérieure peut
être ardu, l'imagerie pouvant évoquer d'autres lésions
de l'espace épidural postérieur comme les tumeurs
malignes, les hématomes, ou les abcès.
En IRM, la lésion est souvent hypo- ou iso-intense
au disque en T1 et, dans 80 % des cas, en hypersignal
T2 [27]. Le rehaussement en anneau est évocateur et
permet d'éliminer le diagnostic de tumeur [32].
Certains auteurs utilisent la discographie comme
imagerie discriminante. La fuite du produit de contraste
du disque directement dans le canal rachidien, réalisant un équivalent de myélographie, confirme la rupture de l'annulus et du LLVP à l'origine de la migration
herniaire [32].
C
D
Figure 5.10 Hernie exclue épidurale postérieure L4-L5, coupes axiale T2 (A), sagittale T2 (B), sagittale T1 (C) et sagittale T1 gadolinium (D).
. Volumineuse hernie postérieure occupant la quasi-totalité du sac dural. B. Noter le relatif hypersignal T2 de la hernie, fréquent dans
les hernies exclues. C, D. Isosignal au disque en T1 (C) et rehaussement en anneau de la hernie (D).
38
T. Josseaume
Image gazeuse
Les hernies peuvent contenir une bulle gazeuse, provenant d'un vide discal propagé à travers la fissure de
l'annulus. Le diagnostic est évident au scanner mais
plus difficile en IRM. L'hyposignal du gaz sur toutes
les pondérations peut être interprété comme une hernie déshydratée ou calcifiée.
Calcifications
Les hernies discales calcifiées, comme les calcifications
discales, sont essentiellement présentes à l'étage thoracique. Elles concernent des sujets souvent âgés, sur des
hernies anciennes [33, 34]. Comme pour les images
gazeuses, le diagnostic est aisé au scanner, mais difficile en IRM (figure 5.11).
ponction lombaire, risque infectieux et hémorragique),
et liées au produit de contraste (risque exceptionnel
d'allergie ou de crise d'épilepsie, risque de myélite
toxique en cas d'injection de produit de contraste inadapté) [35].
L'avantage de la saccoradiculographie sur les autres
techniques d'imagerie est de permettre une analyse en
orthostatisme du patient. On sensibilise cette analyse
par des clichés en flexion et extension de profil, afin de
révéler des conflits intermittents dynamiques ou des
rétrécissements canalaires.
utres techniques
Saccoradiculographie (myélographie)
et myéloscanner (figure 5.12)
Figure 5.12 Saccoradiculographie et myéloscanner.
. accoradiculographie. Cliché de trois quarts gauche centré sur
L4-L5. Élargissement de la racine L5 gauche en tromblon (flèche).
B. yéloscanner. Coupe axiale centrée sur le disque L4-L5.
mputation de la gaine radiculaire de L5 gauche (flèche).
A
B
C
D
E
F
G
H
Patient 1
Patient 2
Figure 5.11 Air et calcifications au scanner et en IRM, chez deux patients. Coupes axiales et sagittales scanner (A à D) et axiales et
sagittales IRM en pondération T2 (E à H).
Patient 1 : hernie discale ancienne calcifiée L5- 1 bien visible au scanner, l'hyposignal en IR est moins spécifique. À noter une bulle de
gaz discal à la base de la hernie (B) (flèche) qui ne se voit pas en T2 (F). Patient 2 : gaz discal au scanner au sein de la protrusion discale
L2-L3, non visible en IR (examens réalisés le même jour).
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La saccoradiculographie consiste à opacifier le canal
rachidien avant la réalisation de clichés standard. Une
simple ponction lombaire à l'aiguille fine permet l'injection du produit de contraste.
Les clichés radiologiques sont réalisés de face, de
trois quarts et de profil, couchés et en orthostatisme.
Les complications potentielles de cette technique sont
celles liées à la ponction lombaire (syndrome post-
Imagerie des hernies discales lombaires
La hernie se voit indirectement par son empreinte sur
le sac dural et le segment initial des racines nerveuses
(émergence radiculaire et récessus latéral). L'étude des
racines se fait étage par étage en comparant chaque
côté afin de détecter une angulation anormale, un
refoulement de la gaine radiculaire, ou un élargissement suivi d'une interruption de la gaine radiculaire.
En revanche, les segments radiculaires au-delà de la
réflexion leptoméningée (partie inférieure du récessus
latéral et le foramen intervertébral) ne sont pas visibles
[25]. Ainsi la saccoradiculographie est incapable de
détecter les hernies foraminales latérales ou des hernies
de petites tailles qui se développent latéralement par
rapport au fourreau dural et qui ne le refoulent pas.
Un scanner pourra être réalisé secondairement (myéloscanner), afin de bénéficier du contraste canalaire
pour rechercher des hernies ou des conflits, notamment en cas de contre-indication à l'IRM.
La saccoradiculographie est indiquée quand le
scanner et l'IRM ne retrouvent pas de conflit discoradiculaire franc, et qu'un traitement chirurgical est
envisagé. Elle permet aussi un complément d'informations dynamiques aux bilans des sténoses canalaires
acquises multifactorielles [21, 25]. Elle est donc d'indication exceptionnelle dans le cadre des hernies discales
lombaires standard.
Pour l'imagerie postopératoire, la myélographie n'a
aucune utilité en raison de la fréquence des images
d'amputation radiculaire liées à la cicatrisation,
mimant une récidive herniaire [36].
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Discographie et discoscanner
C'est une technique invasive, nécessitant la mise en
place sous guidage radiologique d'une aiguille dans le
centre du disque à analyser pour l'opacifier. Dans un
disque sain, le contraste va se limiter au nucleus. Dans
les discopathies, le produit de contraste va opacifier
l'ensemble du disque, et suivre les trajets herniaires.
Un scanner (discoscanner) peut être réalisé secondairement afin de bénéficier de la résolution spatiale du
scanner pour visualiser les hernies. Un délai de plusieurs heures doit séparer la discographie du scanner, afin que les fuites de contrastes épidurales soient
résorbées, et qu'il ne reste que l'opacification discale
et herniaire.
Jusque dans les années 2000 le discoscanner gardait
un intérêt diagnostique, notamment dans la recherche
des hernies postforaminales, ou dans la recherche de
récidive sur site opératoire [37]. Actuellement, l'imagerie non invasive par IRM est plus performante dans le
diagnostic de hernie discale, et la discographie est devenue une technique archaïque dans cette indication [38].
39
Toutefois, chez les patients opérés ayant une contreindication à l'IRM, le disco-scanner peut avoir une
utilité dans la recherche de récidive herniaire quand le
scanner n'est pas discriminant [39].
Corrélation radioclinique
La douleur radiculaire ne révèle pas d'une simple compression du nerf. Il s'y associe aussi des remaniements
inflammatoires au contact de la hernie, qui vont favoriser l'irritation nerveuse.
Cette réaction inflammatoire va être d'autant plus
favorisée qu'il existe un contact entre le nucléus et
l'espace épidurale, notamment dans les extrusions discales et les hernies exclues [15].
Les études faites sur l'imagerie des sujets asymptomatiques et leur suivi dans le temps, montrent une
forte corrélation entre la présence d'extrusion discale
et/ou d'une compression nerveuse sévère et la présence
de radiculalgies. Parallèlement, il existe une faible corrélation entre la clinique et la présence d'un débord
discal global ou d'une protrusion discale ; ces anomalies étant fréquemment retrouvées chez des patients
asymptomatiques [4–7].
Les facteurs de bonne corrélation radioclinique
sont :
• l'extrusion discale ;
• la déformation de la racine (grade 3 de la classification de Pfirmann).
Les images peu corrélées à la clinique sont :
• la compression nerveuse légère ou modérée (grades
1 et 2 de la classification de Pfirmann) ;
• la dégénérescence discale ;
• le bombement discal.
Évolution de la hernie discale
en imagerie
Près de deux tiers des hernies régressent spontanément
en quelques semaines, à plusieurs mois [40–44]. Ces
régressions spontanées sont d'autant plus fréquentes
que la hernie est volumineuse, à type d'extrusion,
exclue, extraligamentaire, ou en hypersignal T2 [40,
42, 45, 46].
En revanche, il n'existe pas de facteurs prédictifs
fiables à l'imagerie de l'évolution clinique. La taille
de la hernie, sa topographie, ou le degré de dégénérescence des disques ne sont pas corrélés à l'évolution clinique. Ainsi la proportion de radiculalgies
discales qui guérissent sous traitement médical est
la même, que la hernie discale soit petite ou volumineuse, sous- ou extraligamentaire ou exclue [25,
47–50].
40
T. Josseaume
A
B
C
D
E
F
Diagnostics différentiels
Kystes intraspinaux (figure 5.13)
Les kystes intraspinaux et extraduraux sont rares et
regroupent trois entités différentes : le kyste d'origine
discal, antérieur à contact discal. Les kystes ligamentaires : du ligament longitudinal vertébral postérieur
(de topographie antérieure), et du ligament jaune (flavum) (de topographie postérieure). Enfin, les kystes
d'origine articulaire, postérieurs issus des articulations
interapophysaires postérieures.
Ces kystes intraspinaux sont aussi décrits dans la littérature en fonction de leur histologie. On distingue
ainsi les kystes synoviaux (synovial cyst) chez lesquels
il existe un épithélium synovial et une communication articulaire. Ce sont les kystes d'origine interapophysaire postérieure. Les pseudokystes synoviaux ou
kystes mucoïdes (ganglion cyst), eux, ne contiennent
pas de cellule épithéliale synoviale. Ce sont les kystes
d'origine discale, du LLVP et du ligament jaune.
G
H
Figure 5.13 Exemples de kystes intraspinaux : kyste discal (A, B), kyste interapophysaire postérieur (C, D) et kyste du ligament
jaune (E à H).
. Coupe sagittale T2. B. Coupe axiale T2. Kyste discal L4-L5 paramédian gauche en hypersignal liquidien T2. C. Coupe axiale T2. Kyste
interapophysaire postérieur L5- 1, de topographie foraminale, à l'origine d'un conflit avec la racine L5 droite. D. Coupe sagittale TIR.
n visualise la communication articulaire du kyste. Noter l'arthropathie interapophysaire postérieure évoluée avec épanchement intraarticulaire et remaniements œdémateux de l'os adjacent (têtes de flèches). , F. Coupes sagittale et axiale T2. Volumineux kyste postérieur au contact du ligament jaune et de l'articulation interapophysaire postérieure L5- 1 droite. Le niveau dans le kyste peut témoigner
d'antécédent hémorragique intrakystique. G. Coupe axiale T1 gadolinium. Fin rehaussement périphérique en anneau du kyste. H. Coupe
axiale au scanner après ponction et opacification du kyste par voie transligamentaire avant infiltration. Il n'existe pas de communication
avec l'articulation adjacente.
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La régression du volume herniaire n'est pas forcément une condition à l'amélioration clinique et beaucoup de patients guérissent sous traitement médical,
sans modification à l'imagerie. Cela explique aussi la
fréquence des hernies chez les sujets asymptomatiques.
Toutefois, plusieurs auteurs décrivent une évolution
clinique plus favorable quand la hernie diminue de
taille de façon significative [40, 45]. Dans ces cas-là,
l'amélioration clinique a souvent précédé la modification de la hernie montrée par l'imagerie [40].
Parallèlement, l'absence de modification entraîne,
dans 50 % des cas, de mauvais résultats cliniques [40].
Facteurs prédictifs d'une régression spontanée d'une
hernie discale :
• hernie discale extraligamentaire et/ou exclue [40, 46] ;
• hernie discale volumineuse (taille > 10 mm ou supérieur à un tiers du canal) [42, 43, 51] ;
• hypersignal T2 relatif de la hernie [46, 51] ;
• prise de contraste périphérique de la hernie [46].
Facteurs de mauvais pronostics : petite taille de la
hernie [40, 43].
Imagerie des hernies discales lombaires
Tous ces kystes peuvent être à l'origine de radiculalgies par compression nerveuse.
Kystes d'origine discale
Les kystes discaux sont rares et intéressent les sujets
jeunes (30-40 ans), essentiellement les hommes, en
regard de disques peu dégénératifs [52, 53]. Ils sont
uniquement décrits à l'étage lombaire [54]). Cette
pathologie semble plus présente en Asie du Sud-Est
(Japon et Corée du Sud) [52].
Ils se placent au contact du disque et sont de signal
liquidien à l'IRM, cerclés par une fine prise de contraste
en cas d'injection [55, 56]. Un scalloping osseux de
voisinage peut être présent [54]. Il existe toujours une
communication avec le disque qui peut être confirmée
par une discographie. Leur étiologie est mal connue. Ils
pourraient être le témoin d'un traumatisme discal avec
constitution d'un hématome épidural partiellement
résorbé [55], ou la conséquence d'une dégénérescence
du mur postérieur du disque laissant passer du liquide
discal, s'approchant du phénomène de formation des
kystes périméniscaux en regard du genou [56, 57].
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Kystes du LLVP
41
Kystes du ligament jaune
Ce sont des kystes intraspinaux postérieurs qui, à la
différence des kystes interapophysaires postérieurs,
ne communiquent pas avec une articulation et ils ne
contiennent pas d'épithélium synovial à l'histologie.
Ils sont rares et leur imagerie est très proche des kystes
interapophysaires postérieurs [68].
Tumeurs
Schwannome (neurinome)
À la différence de la hernie, le schwannome présente
un rehaussement franc après injection de gadolinium.
Par ailleurs, il érode les contours vertébraux adjacents.
Méningiome
Le méningiome intradural extramédullaire présente
une implantation large sur la dure-mère et distend
les espaces sous-arachnoïdiens. Le rehaussement est
homogène. Les méninges adjacentes sont en queue de
comète. Il est fréquemment calcifié.
Racines conjointes (figure 5.14)
Très rares, les kystes du LLVP sont décrits chez des sujets
jeunes (17 à 30 ans), masculins et sportifs [58–61]. La
sémiologie IRM est identique aux kystes discaux, avec
une image ronde ou ovalaire, de signal kystique avec un
hypersignal T2, et une fine couronne de rehaussement.
Ces kystes se localisent contre la face postérieure d'un
corps vertébral, adjacent au disque et sont latéralisés à
droite ou à gauche. À la différence du kyste d'origine
discal, il n'y a pas de communication discale [62].
Il s'agit d'une anomalie d'émergence de deux racines
dans une même gaine qui peut mimer une hernie paramédiane en regard du récessus latéral. Cette variation
prédomine à l'étage L5-S1 avec une racine conjointe
L5 et S1. La séparation des racines s'effectue à hauteur
du foramen intervertébral. Cette variation est asymptomatique et le diagnostic se fait par l'analyse attentive
des racines sur les coupes axiales.
Kystes arthrosynoviaux intraspinaux
(figure 5.15)
Il s'agit des kystes d'origine articulaire interapophysaire postérieure, développés en regard du récessus
médial et supérieur de l'articulation. Ce sont les kystes
intraspinaux les plus fréquents [63]. Leur topographie
postérieure et leur continuité avec une articulation
interapophysaire postérieure permettent de les distinguer des hernies discales [64]. On les retrouve majoritairement à l'étage L4-L5, au contact d'articulations
dégénératives [65–67]. Dans 40 % des cas, il existe
un spondylolisthésis arthrosique. Leur signal peut être
variable mais le plus souvent liquidien avec un rehaussement de la paroi du kyste [63]. Dans les cas difficiles,
une arthrographie sous scanner permet de confirmer
le diagnostic et de réaliser une infiltration, voire une
rupture du kyste.
Plexus veineux rétrovertébral
Les ectasies veineuses vont parfois jusqu'à constituer
de véritables varices épidurales, à l'origine d'un effet de
masse, et peuvent être à l'origine de lombalgies, voire
de radiculalgies. Le signal de ces pseudotumeurs est
variable en IRM en fonction du flux et de l'existence
d'une éventuelle thrombose, prenant parfois un aspect
pseudokystique. Elles sont très souvent méconnues à
l'IRM et diagnostiquées en peropératoire [69, 70].
Kyste arachnoïdien périradiculaire
et kyste de Tarlov
Ce sont des dilatations des gaines périradiculaires. Les
kystes arachnoïdiens sont préférentiellement au niveau
des racines lombaires, le plus souvent bilatéraux.
42
T. Josseaume
Les kystes de Tarlov siègent au niveau sacré, réalisant
un scalloping au niveau du canal sacré. Leur diagnostic est facile en IRM avec un signal identique au LCS.
Postopératoire normal
(figures 5.16, 5.17)
L'IRM est l'imagerie de référence dans l'étude de la hernie opérée, aussi bien en postopératoire récent que tardif.
Parties molles postérieures
En postopératoire immédiat, la zone de défect osseux
et le trajet chirurgical au sein des parties molles et
des muscles paraspinaux sont le siège d'une infiltration œdémateuse et hémorragique, de signal bas ou
intermédiaire en T1, hyperintense en T2 et prenant
le contraste après injection de gadolinium. Une collection liquidienne peut aussi s'observer dans la zone
opérée, sans valeur pathologique. Ces anomalies vont
régresser progressivement sur plusieurs mois [71, 72].
space épidural
A
D
B
E
C
F
Figure 5.14 Exemples de racines conjointes L5-S1 gauches chez
deux patients.
, D. symétrie de la graisse préforaminale L5- 1 gauche faisant
suspecter une hernie discale (flèches) B, C, , F. n suit la séparation des racines L5 (flèches) et 1 (têtes de flèches) gauches sur les
coupes sous-jacentes, permettant le diagnostic de racine conjointe
L5- 1 gauche. Diagnostic plus aisé en IR . à C. Patient 1, coupes
axiales T2. D à . Patient 2, coupes axiales en scanner.
A
B
Dans l'espace épidural, le trajet opératoire provoque
la formation d'une masse épidurale antérieure : la cicatrice fibreuse ou cicatrice épidurale. Elle est de densité intermédiaire au scanner (entre l'intensité du sac
dural et le disque), et en IRM en hyposignal T1, et
le plus souvent hypersignal T2. Après injection, cette
cicatrice fibreuse se rehausse de façon homogène, ce
qui permet de la distinguer d'une récidive herniaire.
Ce rehaussement s'analyse beaucoup mieux en IRM
qu'en scanner. Ces modifications sont toujours présentes les six premiers mois en IRM [73]. Après six
mois, la cicatrice fibreuse peut évoluer vers l'atrophie
rétractile, à l'origine d'une rétraction-distension du sac
dural ou des gaines radiculaires. Rarement elle évolue
vers l'hypertrophie.
Avant l'avènement de l'IRM, on pensait que la cicatrice fibreuse pouvait être responsable chez certains
patients de douleurs postopératoires, neuropathiques,
apparaissant après un intervalle libre de deux à trois
mois. Les études IRM récentes contredisent ce postulat, l'imagerie ne permettant pas de différencier une
cicatrice péridurale postopératoire « normale » de celle
associée à une symptomatologie douloureuse [74].
Pour certains auteurs, les cicatrices épidurales volumineuses (occupant plus de 25 % du sac dural en coupe
C
Figure 5.15 Dilatation d'un plexus veineux. Coupes sagittales STIR (A), T1 (B) et axiale T2 (C).
, B. atériel sous-ligamentaire en arrière de L3 en hypersignal TIR semblant en continuité avec le disque L2-L3 en pondération T1
(flèche). C. n coupe axiale, l'image correspond à une dilatation d'un plexus veineux droit (flèche).
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Cicatrice fibreuse
43
Préopératoire
Imagerie des hernies discales lombaires
5 semaines
J15 postopératoire
A
B
E
E
C
D
F
G
F
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Figure 5.16 Remaniements postopératoires normaux et fantôme herniaire : évolution à J15 et cinq semaines. Coupes axiales en
pondération T2 (A, B, E), T1 (C, F) et T1 gadolinium (D, G).
Préopératoire : extrusion discale L4-L5 médiane et paramédiane droite et gauche, à migration descendante en conflit avec la racine
L5 gauche. J15 postopératoire : remaniements postopératoires normaux avec une collection liquidienne sous-cutanée, sans prise
de contraste pariétale significative (flèches noires), des remaniements œdémateux et hémorragiques sur le trajet cicatriciel (flèches
blanches), et une masse épidurale en hyposignal T1 prenant le contraste de façon assez homogène correspondant à la cicatrice fibreuse
(têtes de flèches). Fantôme herniaire avec un defect de rehaussement focal sur le site de la hernie opérée, de taille un peu réduite
(flèches larges). À noter que la cicatrice fibreuse et le fantôme herniaire sont non discernables sur la séquence T1 (C). Cinq semaines
postopératoire : diminution de taille de la collection sous-cutanée (flèches noires). Disparitions des remaniements œdémateux et hémorragiques remplacés par du tissu cicatriciel prenant le contraste (flèches blanches). Diminution de taille de la cicatrice fibreuse (têtes de
flèches) et du fantôme herniaire (flèches larges).
axiale) seraient plus souvent présentes chez des patients
avec des douleurs postopératoires, bien qu'elles soient
aussi retrouvées chez des patients asymptomatiques
[75–78]. Les douleurs neuropathiques restent d'étiologie indéterminée, probablement de cause vasculaire.
Fantôme herniaire
En postopératoire précoce, le site de résection de la hernie discale prend fréquemment la forme d'un syndrome
de masse occupant la place de la hernie, de signal intermédiaire en T1 et variable en T2, avec un rehaussement
périphérique [73, 79]. Ce fantôme herniaire (ou poche
herniaire) est visible chez près de 80 % des patients
à 24 heures de l'intervention [80, 81], puis l'image va
régresser progressivement, présente chez 38 à 47 % des
patients à six semaines, et ne persiste que chez 10 à
33 % des patients à trois mois [80–83]. Cette image
fantôme est difficilement discernable d'une récidive
dans les trois à six premiers mois [84]. Sa fréquence en
postopératoire immédiat rend très délicate l'interprétation d'une éventuelle récidive herniaire, d'autant plus
que la compression radiculaire persiste fréquemment
(67 % à 24 heures, 24 % à six semaines de la chirurgie).
L'hypersignal relatif T2 du syndrome de masse (hypersignal T2 plus intense que le signal du muscle) est de
bon pronostic, disparaissant le plus souvent dans les
trois mois [80, 81]. Sa présence devant une suspicion
de récidive herniaire précoce doit inciter à la prudence.
Racines
La prise de contraste radiculaire et arachnoïdienne est
retrouvée chez 20 % des patients les six premiers mois,
sans corrélation clinique [73]. Elle est moins fréquente
chez les patients asymptomatiques passé ce délai
44
T. Josseaume
Préopératoire
Complications
Hématome épidural compressif
(figure 5.18)
C
D
E
Figure 5.17 Remaniements postopératoires normaux : évolution à
J15 et cinq semaines. Coupes sagittales en pondération T2 (A, B, D),
et T1 gadolinium (D, E). Même patient que pour la figure 5.16.
Bilan préopératoire : extrusion discale L4-L5 à migration descendante. J15 postopératoire : remaniements postopératoires classiques avec une collection liquidienne sous-cutanée, sans prise
de contraste pariétale significative (flèches noires), des remaniements œdémateux et hémorragiques sur le trajet cicatriciel
(flèches blanches) et une prise de contraste du disque opéré longeant les plateaux vertébraux (têtes de flèches). Cinq semaines
postopératoire : diminution de taille de la collection sous-cutanée (flèches noires). Disparitions des remaniements œdémateux
et hémorragiques remplacés par du tissu cicatriciel prenant le
contraste (flèches blanches). Persistance de la prise de contraste
discale périphérique (têtes de flèches).
[72, 79]. De même, l'augmentation de calibre radiculaire persistante à plus de six mois est plus corrélée à
des rachialgies persistantes.
Disque et corps vertébral
Les anomalies de signal des corps vertébraux des zones
de curetages sont visibles jusqu'à 18 mois chez 20 %
des patients, sans symptômes associés [73, 82]. Ces
anomalies épargnent le tiers antérieur de la vertèbre.
De même l'annulus postérieur prend le contraste en
regard de la zone curetée, pendant 6 à 18 mois chez
20 % des patients.
Complications infectieuses
Spondylodiscite
C'est une complication rare après discectomie lombaire simple (0,2 %). L'IRM permet un diagnostic précoce, mais aux premiers stades de la spondylodiscite
la distinction avec les remaniements postopératoires
normaux est parfois difficile.
Les anomalies de signal (hyposignal T1, hypersignal
T2, rehaussement) des plateaux en regard de la zone de
discectomie sont peu discriminants des remaniements
postchirurgicaux. En revanche, l'atteinte du tiers antérieur du plateau, un décollement et un rehaussement
du ligament vertébral commun antérieur sont très
évocateurs [84]. De même, la présence de collections
liquidiennes rehaussées en périphérie (abcès) est à
rechercher en paravertébral, discal ou épidural [88].
Le TEP-scan peut être une alternative à l'IRM avec
une valeur prédictive négative de 100 %. La spécificité
est bonne, même sur des chirurgies récentes, de moins
de six mois (75 % de spécificité) [89].
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B
5 semaines
J15 postopératoire
A
C'est une complication rare mais gravissime (0,1 à
0,2 % d'hématome épidural compressif en postopératoire) [85, 86].
L'hématome épidural peut survenir dans les 48 heures suivant le geste chirurgical, rarement plus tard. Cliniquement,
l'hématome compressif se manifeste par l'apparition de
lombalgies intenses, puis d'une mono- ou polyradiculopathie déficitaire, d'aggravation progressive, pouvant entraîner des paralysies importantes (syndrome de la queue de
cheval). C'est une urgence chirurgicale absolue.
L'IRM montre une collection hématique extra- ou
sous-durale, marquant un effet de masse sur le sac
dural.
Cette collection est de signal variable en fonction de
l'âge de l'hématome (hypersignal T1 au stade aigu), le
plus souvent l'hématome est de signal hétérogène T1
et T2.
À noter que les hématomes épiduraux postopératoires asymptomatiques sont très fréquents (58 %
d'hématomes marquant une empreinte sur le sac dural
sur des IRM systématiques à moins de cinq jours) [86].
Le caractère pathogène de l'hématome est bien corrélé à la sévérité de la compression radiculaire ou du
fourreau dural. En revanche, il n'y a pas de corrélation
entre la clinique et le volume de l'hématome [87].
Imagerie des hernies discales lombaires
A
B
D
E
45
C
Figure 5.18 Hématome épidural compressif. Coupes sagittales STIR(A), T2 (B) et T1 gadolinium (C), et coupes axiales T2 (D) et T1
gadolinium (E).
Hématome épidural postopératoire compressif L3-L4. Hématome (flèches) en hypersignal T2 hétérogène et hyposignal T1, sans prise de
contraste. Il exerce un important effet de masse, le sac dural étant fortement comprimé (têtes de flèches) avec une perte de visibilité
du LC périradiculaire (D, ).
Abcès épiduraux ou des parties molles
En cas d'infection superficielle du site opératoire, le
diagnostic peut être clinique avec des phénomènes
inflammatoires ou des écoulements cicatriciels.
L'IRM injectée permet de confirmer le diagnostic
en montrant des collections abcédées spécifiques d'un
processus infectieux. Ces collections sont en hypersignal franc liquidien en T2 et hyposignal T1 avec, après
injection de produit de contraste, un rehaussement
périphérique. Le centre purement liquidien reste en
hyposignal [84].
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Pseudoméningocèle
C'est une complication rare de la chirurgie discale, plus
fréquente après reprises chirurgicales (3 à 14 %). La
plaie accidentelle de la dure-mère va entraîner une fuite
de LCS, formant une collection extradurale dans les
parties molles, postérieures le plus souvent. En IRM, la
collection présente des contours nets, de signal proche
du LCS, sans prise de contraste périphérique. Quand
la lésion est close, son signal peut différer de celui
du LCS (contenu plus riche en protéine). La pseudoméningocèle est le plus souvent asymptomatique. Elle
peut parfois être responsable de céphalées, lombalgies,
d'incarcération radiculaire ou de surinfection [90, 91].
Récidive de hernie discale (figure 5.19)
Les récidives symptomatiques varient de 3 à 18 %
selon les séries [92, 93], et surviennent essentiellement
à l'étage opéré (80 %). Lors de suivis systématiques
en imagerie sur une période de deux ans, 20 % des
patients ont présenté une récidive herniaire. À noter
que près de la moitié des récidives herniaires étaient
asymptomatiques [94].
Il existe des facteurs favorisants le risque de
récidive : disque d'épaisseur et de signal normal
en préopératoire, microdiscectomie, faible volume
de matériel retiré, importante résection annulaire
[92, 95, 96].
L'imagerie est identique à la hernie discale. On
observe une masse à contours nets, nodulaire ou
polyploïde, refoulant le sac dural. Son signal peut
être très variable, le plus souvent il est proche du
disque ou en discret hyposignal T2 [97]. La hernie
est fréquemment entourée d'un liseré de démarcation en hyposignal T2. La hernie est en continuité
avec le disque, sauf dans les cas d'hernies exclues,
dont la fréquence est plus importante en postopératoire [97]. En cas d'injection, la hernie ne prend pas
le contraste initialement. L'imagerie doit être réalisée assez rapidement après l'injection, car il existe
un rehaussement tardif du matériel herniaire (20 à
30 minutes après l'injection), pouvant mimer une
fibrose cicatricielle.
La cicatrice épidurale, ou cicatrice fibreuse, présente
des contours moins bien définis, et le plus souvent
pas d'effet de masse (parfois il peut exister un effet
de masse dans le cas de cicatrice épidural hypertrophique) [98]. Son signal est intermédiaire, plutôt plus
intense en T2 que le disque. Après injection, la fibrose
se rehausse précocement.
46
T. Josseaume
A
B
D
E
C
Figure 5.19 Récidive herniaire.
Coupes sagittales T1 ( ), T2 (B) et T1 gadolinium (C), et coupes axiales T1 (D) et T1 gadolinium ( ). Récidive herniaire L4-L5. La hernie est
en continuité avec le disque et de signal identique, en relatif hyposignal T2 (B). D. n T1, la hernie ne se différencie pas d'une cicatrice
fibreuse. . C'est l'absence de rehaussement du syndrome de masse, avec un fin rehaussement périphérique qui permet le diagnostic de
récidive herniaire.
C
B
D
E
Figure 5.20 Cicatrice fibreuse.
Coupes sagittales T2 ( ), et T1 gadolinium (B), et coupes axiales T2 (C), T1 (D) et T1 gadolinium ( ). ntécédent de chirurgie discale L4-L5
gauche. uspicion clinique de récidive herniaire. , C. n T2, syndrome de masse paramédian gauche (flèches), refoulant la racine L5
gauche dont les contours sont difficiles à distinguer (têtes de flèche). D. n regard de la zone opérée, le disque, la racine et la fibrose
sont indiscernables en T1. B, . C'est la séquence T1 gadolinum qui permet le diagnostic avec un rehaussement homogène de la cicatrice
fibreuse (flèches). Il n'y a pas de récidive herniaire. La racine L5 (têtes de flèches) est bien visible au sein de la cicatrice fibreuse.
En postopératoire précoce (moins de six mois), la
distinction entre une récidive herniaire et une image de
fantôme discal est parfois difficile [84].
L'utilisation de séquences T1 injectées facilite la
distinction entre la fibrose cicatricielle et la hernie
discale (sensibilité de 96 à 100 %) [97]. Cette injec-
tion n'est pas indispensable pour faire le diagnostic, avec des sensibilités bonnes et des séquences
classiques sans injection (86–95 %) [97, 98].
Toutefois, l'injection de gadolinium reste très largement recommandée dans l'imagerie postchirurgicale
(figure 5.20).
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A
Imagerie des hernies discales lombaires
Conclusion
L'imagerie contemporaine est très performante dans
la détection des hernies discales, leur description morphologique et leurs éventuels impacts sur les racines
adjacentes. Elle ne permet toujours pas une corrélation
radioclinique parfaite et la clinique demeure l'élément
majeur du diagnostic et de la décision thérapeutique.
La justification par le clinicien de sa demande d'imagerie est essentielle pour guider le choix de la technique d'imagerie, et doit mentionner au minimum le
type de douleurs radiculaires (une cruralgie ne s'explore pas comme une sciatique en IRM), les critères
d'urgences et les antécédents de chirurgie discale (qui
peuvent nécessiter des séquences IRM avec injection
de gadolinium).
Bien que l'IRM soit supérieure au scanner dans la
pathologie discale, le scanner reste un examen performant et qui reste d'actualité dans cette pathologie,
notamment en raison des délais de rendez-vous ou de
disponibilité géographique de l'IRM. Pour l'imagerie
postopératoire précoce ou tardive, l'IRM est l'examen
de référence, le plus souvent avec des séquences avec
injection de gadolinium.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
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Réfé
ences
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50
51
Apport des explorations
neurophysiologiques dans les
pathologies radiculaires lombosacrées d'origine dégénérative
Électro-neuro-myographie et potentiels évoqués
F. DEVIÈRE
Introduction
L'objectif de ce chapitre n'est pas de détailler la
réalisation technique des pratiques électro-neuromyographiques (ENMG) et de potentiels évoqués
somesthésiques (PES) et moteurs (PEM). Il m'a paru
plus utile d'aborder, d'une part, les éléments généraux
qui déterminent la prescription de ces techniques,
c'est-à-dire la nécessité de bien poser les indications et
les questions pour le prescripteur, et, d'autre part, les
stratégies d'expertise par type d'examen électrophysiologique dans les pathologies radiculaires dégénératives
lombo-sacrées afin de bien répondre aux questions
pour le neurophysiologiste ; en somme, rester pragmatique sans être trop technique.
Prérogatives pratiques
à la prescription de l'ENMG
Phénomène dégénératif rachidien
L'expression symptomatique du phénomène dégénératif rachidien comporte l'association variable de
rachialgie, de névralgie, d'ataxie et de déficit sensitivomoteur par compression radiculaire et/ou médullaire.
Il n'y a pas de corrélation parfaite entre la gravité du
tableau clinique et la gravité de la dégénérescence
arthrosique. Le tableau clinique peut être silencieux et
asymptomatique avec une dégénérescence d'installation très lente et déjà très évoluée alors que des formes
dégénératives modérées peuvent être associées à un
déficit clinique parfois sévère. La lésion radiculaire
survient par l'effet mécanique du processus dégénératif intracanalaire ou par la sténose du trou de conjugaison. La lésion médullaire peut être secondaire à une
La hernie discale lombaire
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compression mécanique en cas de production ostéophytique qui réduit le canal rachidien (associées aux
protrusions discales postérieure et postéro-latérales et
ostéophytique des uncus). L'ENMG éventuellement
associée aux PES et/ou PEM ont toute leur place dans
l'évaluation des altérations radiculaires et médullaires,
et ce d'autant plus que l'examen clinique est pauvre,
ou que l'expression symptomatique est discordante
avec l'examen clinique et/ou anatomique radiologique.
Qu'attendre de l'exploration
électrophysiologique ?
L'objectif principal de l'exploration électrophysiologique est de localiser et de quantifier l'atteinte radiculaire, voire médullaire cordonale postérieure. L'ENMG
est donc indiqué en situation de discordance anatomoclinique, en situation de persistance symptomatique
névralgique et/ou de déficit clinique postopératoire ou
évocatrice de somatisation (pré- ou postopératoire)
pour objectiver ou non le processus lésionnel, en situation d'intrication pathologique tronculaire, plexique,
radiculaire et/ou polyneuropathique. Les PES sont
indiqués en cas de besoin d'évaluer la part intracanalaire ou foraminale de l'atteinte radiculaire et à visée
pronostique sur l'efficacité d'un traitement antalgique
par stimulation électrique cordonale postérieure.
Considérations anatomiques
Une mauvaise interprétation anatomique des anomalies éléctrophysiologiques peut être la source de
confusion, voire d'incompréhension dans le raisonnement électroclinique. La racine ventrale motrice et la
racine dorsale sensitive intracanalaires rachidiennes se
F. Devière
rejoignent au niveau du foramen intervertébral pour
former le nerf spinal. Le nerf spinal se sépare rapidement en branche ventrale et en branche dorsale. Les
branches ventrales se regroupent en plexus nerveux
sensitivomoteurs. Dans le cadre des radiculopathies
traumatiques post-herniaires, l'atteinte lésionnelle est
soit intracanalaire au niveau des racines ventrales et/ou
dorsales (ganglionnaire ou préganglionnaire), soit en
région foraminale, soit en région extraforaminale (postganglionnaire). La baisse d'amplitude des réponses
sensitives est alors en rapport avec une atteinte foraminale ou extraforaminale (ganglionnaire ou postganglionnaire). L'analyse anatomique de la topographie
des anomalies sensitives et motrices permettra par
ailleurs d'éliminer des diagnostics différentiels par
atteinte extracanalaire du nerf spinal ou encore plus
distale dans le plexus nerveux. Sur le plan sensitif, seuls
les potentiels évoqués par stimulation dermatomale
seront anormaux en cas d'atteinte intracanalaire préganglionnaire. Une dénervation active dans les muscles
paravertébraux n'est pas observée en cas de lésion
plexique et n'est pas discriminante pour déterminer la
topographie foraminale, intra- ou extracanalaire. Par
ailleurs, la variabilité anatomique des ganglions rachidiens lombaires (très distaux intraforaminaux, ou très
proximaux intracanalaires) rend parfois délicat l'analyse topographique du site lésionnel proximo-distal sur
les racines et le tronc spinal à un étage donné.
Avoir le souci d'être informatif
et répondre au besoin du médecin
demandeur
L'ENMG doit répondre aux questions du site lésionnel, du caractère récent ou ancien de la lésion en fonction de la présence ou non de signes de réinnervation,
du caractère évolutif ou séquellaire en fonction des
modifications ou non des paramètres de surveillance
entre deux examens espacés de plusieurs mois et,
enfin, de qualifier et quantifier les lésions sur les fibres
sensitives et motrices (perte axonale et/ou lésions
démyélinisantes).
L'ENMG doit aussi orienter vers des diagnostics différentiels, mettre en évidence les pathologies intriquées
(syndromes canalaires, atteinte plexique ou polyneuropathique) et l'hypothèse d'un mécanisme physiopathologique. De façon générale, le pronostic sera plutôt
favorable s'il n'y a pas de diminution de l'amplitude
des réponses motrices et sensitives vers le dixième jour
et en l'absence de signe de dénervation active au repos
dans les muscles (potentiels lents de dénervation et de
fibrillation) vers la troisième semaine.
ENMG
Étude de la conduction motrice
et sensitive
Les atteintes radiculaires d'origine dégénératives sont
particulièrement fréquentes aux étages L4, L5 et S1 et
plus rarement à l'étage lombaire haut (L1, L2 et L3).
L'innervation des troncs nerveux est pluriradiculaire.
Pour l'étude de la région lombaire haute, la stimulodétection comportera sur le plan moteur une analyse
du nerf fémoral (L3-L4) et sur le plan sensitif une étude
du nerf cutané latéral de la cuisse (L2-L3) et du nerf
saphène interne (L4). L'étude de détection à l'aiguille
analysera les muscles psoas iliaque (L2), vaste médial
et portion haute du grand adducteur (L3), vaste latéral
(L4) et tibial antérieur (L4-L5).
L'étude de la région radiculaire lombo-sacrée comportera une analyse des branches fibulaire et tibiale postérieure du nerf sciatique sur le plan moteur et des nerfs
fibulaire superficiel et sural sur le plan sensitif. L'étude
de détection à l'aiguille analysera au moins un muscle
proximal et un muscle distal par racine : moyen fessier
et long péronier (et/ou tibial postérieur et/ou extenseur
propre du gros orteil) pour la racine L5 et grand fessier
et gastrocnemius medialis ou lateralis pour la racine S1.
Analyse des ondes tardives
Par stimulation distale : ondes F
L'onde F est un potentiel d'action global musculaire
évoqué généré dans la zone initiale de l'axone par stimulation antidromique axonale distale supra-maximale d'un nerf moteur qui survient après la réponse
direct dite « M ». La dénomination « F » vient du fait
que les premières descriptions ont été effectuées sur les
muscles du pied (« Foot » en anglais) par Magladery et
Mac Dougal en 1950. Elles sont de réalisation simple
et non invasive mais de faible sensibilité. La latence de
l'onde F est allongée en cas de lésion démyélinisante et
l'amplitude de l'onde F est augmentée en cas d'atteinte
centrale pyramidale. La morphologie est variable
d'une stimulation à l'autre, contrairement aux réflexes
d'axone. La latence des ondes F doit être interprétée en
fonction de la taille du patient. L'absence de réponse F
doit être interprétée de manière prudente sur certains
nerfs comme le nerf fibulaire car ces réponses ne sont
pas constantes chez le sujet sain. La contraction légère
du muscle augmente la probabilité de présence de
l'onde F. L'utilité des ondes F dans les radiculopathies
est controversée. L'impact du ralentissement du petit
segment démyélinisé en région radiculaire est faible
par rapport à la grande longueur du nerf exploré.
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52
Apport des explorations neurophysiologiques dans les pathologies radiculaires lombo-sacrées d'origine dégénérative
Par stimulation intermédiaire : réflexe H
Le réflexe H est évoqué par stimulation des fibres
sensitives des fuseaux neuromusculaires du groupe
Ia (volée afférente vers la moelle épinière) avec production d'un potentiel postsynaptique excitateur
des motoneurones α avec réponse musculaire (volée
efférente). La stimulation concomitante des fibres Ib
produit une inhibition postsynaptique qui est à l'origine de la faible amplitude et de la faible durée de la
réponse H en comparaison avec la réponse M directe.
La réponse H (comme la réponse F) ne renseigne que
sur une petite population de fibres nerveuses du nerf
exploré et n'est pas spécifique du processus lésionnel. Le nerf exploré empreinte par ailleurs plusieurs
racines nerveuses, ce qui rend l'interprétation délicate,
sauf pour les réflexes H soléaire et palmaire (fléchisseur radial du carpe) assez spécifiques des racines S1 et
C7 respectivement. La comparaison droite/gauche est
importante pour l'interprétation des résultats du fait
de la grande variabilité des amplitudes et latences en
fonction des patients.
Par stimulation étagée : ondes A
Les ondes A traduisent des éphapses axono-axonales
proximales ou un processus de réexcitation par lésions
myéliniques ou nodales. Par des techniques de modulation de l'intensité de stimulation, il est possible d'avoir
des informations sur l'excitabilité des fibres myélinisées et la régénération des fibres de petit calibre. Elles
peuvent prédire le risque de développer une neuropathie (neuronopathie, polyneuropathie ou radiculopathie). Elles n'ont pas encore d'intérêt spécifique
démontré dans les pathologies dégénératives rachidiennes à l'origine de radiculopathies traumatiques.
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PES
La technique des PES consiste à stimuler un gros tronc
nerveux distal (analyse globale de la voie sensitive
afférente) ou des récepteurs cutanés au sein d'une zone
dermatomale (analyse topographique plus spécifique)
et de recueillir les réponses évoquées de la volée afférente aux endroits stratégiques (racines nerveuses,
corne postérieure de la moelle, jonction médullo-bulbaire, cortex primaire et secondaire) à l'aide d'aiguille
sous-cutanée placée sur le trajet de cette volée afférente
en fonction du site stimulé.
Les PES sont complémentaires à l'analyse ENMG
dans les pathologies radiculomédullaires par l'étude
centrale cordonale postérieure, par l'analyse préganglionnaire de la racine sensitive et par la spécificité
radiculaire étudiée en cas de stimulation dermatomale.
53
De façon générale, un retard de latence et un étalement de la réponse évoquée traduisent un processus
lésionnel démyélinisant alors qu'une diminution de
l'amplitude sans retard de latence ni étalement plutôt
une perte axonale. Cette vision reste simpliste car un
bloc de conduction par démyélinisation étendue peut
aussi être à l'origine d'une baisse d'amplitude, voire
une abolition de la réponse. Une atteinte périphérique
au ganglion rachidien aura préalablement été évaluée
par l'ENMG (baisse d'amplitude sensitive) pour l'interprétation du résultat des PES. Une rareté des ondes
F ou une normalité des conductions nerveuses sensitives périphériques associées à une abolition des PES
sont en faveur d'une composante lésionnelle radiculaire proximale préganglionnaire, médullaire ou intracrânienne. Une faible altération des résultats en PES
associée à des conductions sensitives périphériques
nettement altérées sont en faveur d'une atteinte purement périphérique. La spécificité des PES par stimulation dermatomale peut être utile en complément de
l'examen de détection à l'aiguille pour déterminer le
niveau lésionnel radiculaire. La stimulation tronculaire (nerf tibial par exemple) n'est pas localisatrice
sur le plan radiculaire car elle empreinte plusieurs
racines (L5-S1). Les limites des potentiels évoqués sont
nombreuses, ce qui explique encore en partie sa faible
utilisation : le niveau d'exigence technique élevé ; la
coopération du patient qui doit être particulièrement
détendu ; une anomalie focale et partielle peut ne pas
être vue car « noyée » dans la longueur explorée et du
fait du faible nombre de fibres stimulées ; la possibilité
d'une lésion plexique sous-jacente difficile à objectiver,
y compris avec l'ENMG. Il faut donc toujours comparer les deux côtés : l'altération sera retenue comme
significative si la différence de latence droite/gauche
est de plus de 10 % et d'amplitude de plus de 50 %. Il
faut, par ailleurs, interpréter les latences des réponses
en fonction de la taille du patient.
PEM
Ils consistent à stimuler le cortex cérébral puis, dans la
zone rachidienne, les racines nerveuses au niveau des
foramen intervertébraux, ce qui permet d'obtenir un
temps de conduction total, un temps de conduction
périphérique (moins la conduction radiculaire intracanalaire) et par la soustraction des deux un temps
de conduction central (plus la conduction radiculaire
intracanalaire). Cette technique est peu utilisée car
très peu spécifique du niveau radiculaire et peu sensible du fait de la faible quantité de fibres étudiées. Les
PEM ont, en revanche, plus d'intérêt dans l'évaluation
médullaire des myélopathies cervicarthrosiques.
F. Devière
Diagnostics différentiels
Atteintes plexiques
La cause la plus fréquente est l'infiltration tumorale
d'origine locale (colorectale, utérine, vésicale, ganglionnaire, osseuse). L'équivalent du syndrome de
Parsonage-Turner du membre supérieur est possible
au niveau du plexus lombo-sacré. Les cause traumatiques, infectieuses, postradiques ou compressives par
hématome (psoas ou rétropéritonéale) sont plus rares.
Atteintes tronculaires
Les syndromes canalaires tronculaires des membres
inférieurs sont plus rares qu'aux membres supérieurs
mais doivent être recherchés en l'absence de cause
radiculaire : nerf fibulaire commun au col du péroné,
du nerf cutané latéral de la cuisse sous l'épine iliaque
antéro-supérieure dans la traversée de l'arcade fémorale
et du nerf tibial au tunnel tarsien sont les plus fréquents.
L'atteinte isolée non traumatique et progressive du
tronc sciatique est rare. Les causes tumorales comportent
le périneurome du sujet jeune indolore et progressif, les
schwannomes douloureux, voire le lymphome.
Atteintes polyneuropathiques
Quelques pathologies plus diffuses doivent être recherchées en situation de tableau douloureux (vascularite)
et/ou déficitaire (neuropathies multifocales à blocs
de conduction persistants avec atteinte des nerfs aux
membres inférieurs et sclérose latérale amyotrophique).
Conclusion
Les techniques électrophysiologiques décrites ci-dessus
sont souvent sensibles isolément mais peu spécifiques
de territoire ou du processus lésionnel sous-jacent. Elles
deviennent utiles en les combinant pour gagner en spécificité et donc en informativité sur les plans pronostique
et topographique. Pour ce faire, il est utile d'optimiser
sa pratique sur le plan technique pour rendre l'examen
fiable et indolore pour le patient donc utile et supportable. Il faut par ailleurs orienter son examen électrophysiologique en fonction des données anamnestiques
et cliniques selon une véritable expertise électroclinique
avant de conforter ou non les résultats avec les données
de l'imagerie anatomique. Ces dernières précisent alors,
le plus souvent, le mécanisme étiologique.
Il semble difficile de se priver aujourd'hui de l'apport de l'analyse électrophysiologique compte tenu
des intrications pathologiques radiculaires, plexiques
et tronculaires et de sa complémentarité avec les
résultats d'imagerie. En dehors de la corrélation anatomo-clinico-fonctionnelle, l'évaluation électrophysiologique permet d'informer sur la sévérité de l'atteinte
et donc de répondre aux interrogations pronostiques
et/ou de redresser certaines hypothèses diagnostiques.
La sécurisation qu'elle apporte aux prescripteurs est
essentielle dans la bonne prise en charge du patient
« moderne » qui est soucieux de comprendre les enjeux
thérapeutiques pour participer pleinement aux processus décisionnels.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Pour en savoir
lus
Fournier E. L'électromyographie sans douleur, 1998, 2008. Éditions
Lavoisier 2014.
Wilbourn AJ, Aminoff MJ. AAEM minimonograph 32 : the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies,
American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle
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Fisher MA. Electrophysiology of radiculopathies. Clin Neurophysiol
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Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT, Chiodo A,
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for the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila
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Electromyogr Clin Neurophysiol 2009 ; 49 : 131–42.
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54
55
Traitement médical de la sciatique
par hernie discale lombaire
R. LEVASSEUR, F. BENTAHAR, C. MASSON
L'évolution naturelle de la lombosciatique par hernie
discale lombaire est favorable dans la plupart des cas,
dans des délais de 6 à 8 semaines [1,2]. Les études
cliniques ont démontré qu'il n'y a pas de supériorité
d'une méthode thérapeutique médicale conservative
ou chirurgicale sur une autre à un an [3]. C'est pour
cette raison qu'il faut privilégier les stratégies médicales qui vont avoir pour but de gérer la phase douloureuse invalidante initiale, dans les situations non
paralysantes. Le traitement doit être orienté selon une
décision médicale partagée avec le patient et selon
l'adhésion du patient au programme thérapeutique.
Le praticien en charge du patient souffrant de sciatique doit tenir compte du profil psychologique du
patient et des facteurs socioprofessionnels potentiellement impliqués afin de dédramatiser la situation et
du fait qu'une hernie discale lombaire ait parfois été
diagnostiquée à l'imagerie, source d'angoisse supplémentaire. La mise en place du traitement médical doit
toujours s'effectuer sous surveillance rapprochée de
l'examen clinique.
Information du patient
Il faut bien expliquer au patient que l'histoire naturelle de la hernie discale avec sciatique évolue favorablement dans la plupart des cas. En effet, environ
90 % des sciatiques traitées uniquement par antalgiques sont soulagées à 3 mois [1]. Plus de 80 %
des patients avec parésie initiale ont parfaitement
récupéré à un an sans chirurgie [4]. Les déficits sensitifs peuvent récupérer plus tardivement (50 % à
un an). Plus des trois quarts des hernies discales
ont partiellement ou complètement régressé à un
an en IRM [5]. Surtout, il n'y a pas de différence en
termes d'évolution douloureuse ou fonctionnelle
entre les stratégies médicales ou chirurgicales à un
an [3].
Il faut bien expliquer au patient que le diagnostic de
sciatique par hernie discale est initialement clinique
avec prise en charge médicale initiale par traitements
antalgiques pendant au moins 6 à 8 semaines, sans
La hernie discale lombaire
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nécessité d'avoir recours à une imagerie. Ce n'est que
passé ce délai que d'autres stratégies plus invasives
pourront être envisagées avec réalisation d'une imagerie (scanner ou IRM lombaire) si la sciatique reste
très invalidante. Malheureusement, beaucoup trop de
patients en situation clinique non compliquée, vont
demander directement de passer une imagerie IRM
ou scanner à leur médecin traitant, source d'angoisse
lorsqu'elle conclue à : « volumineuse hernie discale… ». Or, l'imagerie discale lombaire ne permet
pas de prédire l'évolution clinique de la hernie car
le mécanisme de la douleur sciatique fait intervenir
d'autres phénomènes que le volume seul de la hernie (mécanismes de compression et d'étirement de la
racine nerveuse, d'inflammation pour résorber la hernie, d'ischémie vasculaire…) et la hernie discale a une
prévalence élevée dans la population générale sans
sciatique (20 à 36 %), surtout après 40 ans [6]. Ainsi,
il faut rassurer le patient, surtout s'il est de nature
anxieuse, en restant vigilant sur le plan de l'examen
clinique.
Une fois ces informations données dans le contexte
de l'examen clinique, la décision thérapeutique médicale sera partagée avec le patient afin d'obtenir la meilleure adhésion possible aux recommandations et au
traitement médical conservateur. Toutefois, le niveau
d'information au patient ne modifie pas l'évolution
naturelle de la sciatique. Son impact sur l'observance
et l'adhésion au traitement n'est pas encore vraiment
connu.
Repos relatif, activités physiques
et recommandations posturales
Les études cliniques ont démontré que le repos au lit
n'apportait aucun bénéfice comparativement au fait
de conseiller la poursuite de rester actif, lui-même
sans risque de complications y compris à court terme
[1,2,7]. En pratique clinique, seuls les patients vraiment soulagés par la position allongée ou ne pouvant
pas se verticaliser à cause de la douleur en période
initiale aigüe, pourront en bénéficier sur une période
R. Levasseu , F. Bentaha , C. Masson
la plus courte possible mais les thérapeutes doivent
garder à l'esprit que c'est plutôt l'activité modérée et
adaptée qui apportera le soulagement. D'autres auront
au contraire des difficultés à rester en décubitus et passeront quelques nuits à dormir dans un fauteuil en
attendant l'amélioration.
Le travail comportant des contraintes physiques
de port de charges fera l'objet de recommandations
particulières. Il faudra aussi s'enquérir du niveau
de pénibilité et de stress ressentis au travail par le
patient qui sont à la fois un facteur déclenchant et
un facteur de chronicité de la douleur, qui se transforme alors plutôt en souffrance. En effet, il existe
plus de symptomatologie sciatique chez les patients
ayant une faible satisfaction au travail et des tâches
répétitives contraignantes [8]. Il faudra toujours
prendre en compte cette dimension afin de ne pas
entrer dans une escalade thérapeutique souvent mise
en échec dans ce contexte. Ceux qui sont exposés
à de longs trajets en voitures devront aussi ralentir
leur activité.
Dans tous les cas, il faudra bien conseiller de :
• ne pas porter de charges lourdes (que l'on pourra
fixer arbitrairement supérieures à 5 kg) ; en effet, le
simple port d'un sac ou panier de plusieurs kilos peut
suffire à déclencher une douleur sciatique ;
• plier les genoux en gardant le dos droit lorsque
l'on ramasse un objet à terre (et non pas fléchir le
rachis en avant en gardant les membres inférieurs
tendus !) ;
• éviter tous les mouvements de rotation du rachis
(comme lors d'une taille de haie...) ou de flexion avec
charges, très pourvoyeurs de lésion discale ;
• éviter la position assise prolongée lors des voyages
en voiture ou autres moyens de transport ; se mettre en
position debout et étirer son rachis au minimum toutes
les heures ;
• réaliser les gestes prudemment lors du laçage de
chaussure ou lorsque l'on enfile des bas ou un pantalon ;
• il n'y a pas de recommandations spécifiques concernant les positions durant le sommeil mais il est souhaitable d'avoir un matelas de bonne qualité.
Il faudra également favoriser la reprise de l'activité
de manière progressive et adaptée afin d'éviter la chronicisation de la situation et le déconditionnement à
l'effort, enjeu majeur surtout lorsqu'il existe un environnement de pénibilité ressentie au travail [9]. Aussi,
s'il existe un facteur déclenchant par port de charges
lourdes ou de travaux répétitifs avec le rachis, des
mesures préventives doivent être envisagées sur le lieu
de travail afin d'éviter les récidives, en impliquant le
médecin du travail.
Règles hygiéno-diététiques
Le surpoids (indice de masse corporelle, IMC entre
25 et 30) et l'obésité (IMC > 30) sont des facteurs
de risque de sciatique [10]. Un régime hypocalorique
associé à une activité physique régulière et adaptée (afin d'éviter une perte de masse osseuse liée au
régime hypocalorique isolé) seront à mettre en place
dès que la situation aigüe sera maitrisée. Les activités
physiques comme la marche à pied, la natation douce
(sans restriction de type de nage), le vélo (y compris
d'appartement) sont à encourager.
Le tabagisme est un facteur de risque indépendant de
hernie discale lombaire [11]. Il devra aussi être pris en
charge, en proposant éventuellement une consultation
spécifique en addictologie. Le tabagisme actif entraîne
une diminution de la microcirculation qui peut aussi
favoriser les processus douloureux au niveau des
disques lésés [12].
Le diabète et les dyslipidémies sont aussi plus fréquemment associés aux sciatiques et doivent être équilibrés par les mesures hygiéno-diététiques dans tous les
cas et pharmacologiques si nécessaires [12].
Traitements pharmacologiques
Bien qu'ils soient largement prescrits, les antalgiques et
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un
niveau de preuve d'efficacité scientifiquement limité
voire absent dans le traitement de la sciatique, en partie du fait de l'absence d'études cliniques de bonne
qualité [13,14].
Les antalgiques
Leur prescription doit être graduelle (de palier 1 à
palier 3), en gardant à l'esprit de ne pas débuter avec
des doses trop fortes, afin d'optimiser le rapport efficacité tolérance de la molécule choisie. Habituellement,
les antalgiques de palier 1 ne sont pas suffisamment
efficaces et il faut recourir d'emblée à des paliers 2 puis
ensuite des paliers 3 si nécessaire.
Les antalgiques de palier 1 comme le paracétamol
pourront être prescrits à la dose habituelle de 3 g/j
jusqu'à 4 g/j maximum (en respectant l'espacement
de prise d'au moins 6 heures), en surveillant la tolérance hépatique. Le néfopam, analgésique central non
morphinique (Acupan®), peut également être utilisé en
seconde intention, à la dose d'une ampoule de 20 mg
toutes les 4 à 6 heures au maximum, pendant une
durée limitée, à l'appréciation du prescripteur et en
évitant son utilisation chez les sujets de plus de 65 ans
(risque de syndrome confusionnel). Il a aussi des effets
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© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
raitement médical de la sciatique par hernie discale lombaire
atropiniques (bouche sèche, nausées, tachycardie et
rétention urinaire).
Les antalgiques de palier 2 comprennent la codéine
et le tramadol. Des risques de dépendance avec le tramadol doivent limiter sa prescription dans la durée.
Les autres molécules comprenant des associations :
paracétamol, poudre d'opium, caféine pourront aussi
être utilisés selon les règles de bon usage évaluant le
rapport efficacité/tolérance.
Les antalgiques de palier 3 morphiniques peuvent
être utilisés d'emblée si la douleur est évaluée supérieure à 7 sur une échelle visuelle analogique (EVA
de 0 à 10). Une titration morphinique initiale peut
être utilisée. La dose de morphine utilisée doit être
adaptée selon le rapport efficacité/tolérance. Là aussi,
les doses initiales doivent être adaptées et augmentées progressivement afin d'éviter les phénomènes
de nausées et d'intolérances digestives. Les morphiniques d'action lente doivent être utilisés matin et
soir avec des interdoses de morphiniques d'action
rapide. L'appréciation de la douleur doit être réalisée de manière rapprochée, habituellement avec une
EVA. Leur utilisation au long cours n'est pas recommandée et le thérapeute doit être vigilant concernant
la prévention du ralentissement du transit [14]. Il
faut veiller à un bon état d'hydratation, en particulier chez les patients plus âgés avec une fonction
rénale plus fragile, chez qui un certain état de somnolence accompagne la sédation douloureuse, responsable rapidement de déshydratation et d'insuffisance
rénale fonctionnelle.
Le néfopam et les morphiniques peuvent entraîner
une rétention urinaire (mesurable à l'échographie
au lit du malade « bladder scan »), source de confusion possible chez le clinicien avec un syndrome de
la queue de cheval. L'absence d'anesthésie en selle ou
des organes génitaux externes permettra d'orienter
vers l'étiologie médicamenteuse et dans les situations
les plus complexes, l'absence de conflit disco pluriradiculaire à l'imagerie IRM.
La résistance à un traitement morphinique bien
conduit (dose optimale tolérée) pendant 48 h pourrait
définir la sciatique hyperalgique, tout comme l'impossibilité de diminuer progressivement le traitement
morphinique après la phase aigüe, situations peu fréquentes. L'impossibilité du patient à se verticaliser du
fait de la douleur correspond aussi à une situation de
sciatique hyperalgique et peut justifier une hospitalisation si le patient ne peut pas être géré à domicile. Dans
ce cas, il faudra bien réévaluer les facteurs psychosociaux et professionnels possiblement aggravant dans
cette situation, avant d'envisager une chirurgie, sous
peine d'échec thérapeutique.
57
Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Ils font partie des antalgiques de palier 1. Il faut privilégier la voie orale et le traitement court, ne dépassant
pas 1 à 2 semaines si possible. Il est recommandé d'utiliser un protecteur gastrique (inhibiteur de pompe à
protons en pratique, à prendre le matin). L'utilisation
des voies intraveineuse et intramusculaire est à proscrire, compte tenu des complications potentielles et de
la iatrogénie. Les AINS peuvent être utilisés en complément des antalgiques. Il est préférable de les prescrire
à demi-dose chez les patients plus âgés en recommandant une bonne hydratation. Ils semblent avoir
une efficacité surtout sur la lombalgie et plus limitée
sur la sciatique [15]. Ils sont contre-indiqués chez les
patients traités par anticoagulants anti-vitamine K et
les insuffisants rénaux. Il faut également les surveiller
de manière étroite chez les patients sous morphiniques
et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), sous
peine de provoquer une insuffisance rénale grave (par
déshydratation et action conjuguée néfaste des IEC et
AINS sur la fonction rénale).
Les médicaments à éviter
La corticothérapie orale n'a pas sa place à titre antalgique. La prégabaline n'a pas démontré son efficacité
thérapeutique dans la sciatique lombaire par hernie
discale, de même que les antiépileptiques, les antidépresseurs, les décontracturants musculaires.
Les infiltrations rachidiennes
de glucocorticoïdes
Les infiltrations intradurales sont dorénavant proscrites. Les infiltrations épidurales de glucocorticoïdes
permettent un effet antalgique plus rapide dans le premier mois [16,17]. Leurs indications ne sont clairement
pas codifiées. L'indication de l'infiltration rachidienne
peut être l'existence d'une sciatique persistante après
échec des traitements pharmacologiques bien conduits :
jusqu'à l'antalgique maximum toléré pendant au
moins 3 à 4 semaines délivré par le médecin traitant et
aussi potentiellement dans la situation où les AINS ne
peuvent pas être utilisés. Un avis rhumatologique peut
alors être sollicité pour la réalisation du geste.
Selon les dernières recommandations publiées par la
Société française de rhumatologie en 2018 concernant
le rachis lombaire [18], la voie préférentielle actuelle
est la voie épidurale par le hiatus sacro-coccygien,
après guidage clinique ou par imagerie. En pratique
R. Levasseu , F. Bentaha , C. Masson
quotidienne, le repère échographique est aisé et non
irradiant, contrairement au scanner ou à la radioscopie. La seule molécule ayant une AMM en France pour
l'infiltration rachidienne est l'acétate de prednisolone
(Hydrocortancyl®, 5 ml/125 mg), corticostéroïde particulaire (en suspension). Son injection accidentelle dans
un vaisseau participant à la vascularisation médullaire
expose à un risque d'infarctus médullaire et de paraplégie essentiellement. C'est pour cette raison qu'il faut
proscrire l'injection par voie foraminale, même sous
guidage par imagerie. Les deux autres voies possibles
dans les situations simples sont la voie interépineuse
(après repère clinique ou par imagerie) réalisable en
consultation ou interlamaire (après repère par imagerie) très peu utilisée. En revanche, un antécédent de
chirurgie lombaire permet une infiltration par le hiatus
sacro-coccygien mais exclut la voie postérieure interépineuse ou interlamaire, du fait de complications neurologiques graves qui ont été décrites.
Selon les habitudes des « écoles de Rhumatologie »
qui les enseignent, le nombre des infiltrations ne
dépasse pas trois au total (sur environ une année) et
peuvent être espacées au minimum de 48 heures. Si
un seul geste est envisagé, 125 mg (5 ml) d'acétate de
prednisolone peut être injecté. Si deux ou trois infiltrations sont envisagées, il vaut mieux alors n'injecter que
50 à 75 mg d'acétate de prednisolone à chaque fois.
Avant d'envisager ce geste, le praticien s'assurera
de l'absence d'infection intercurrente. La prise d'anticoagulants (AVK, héparine, anticoagulants oraux) ou
d'anti-agrégants plaquetaire doit être recherchée. La
prise d'acétyl-salicilique permet une infiltration. La
prise d'anticoagulants doit bien faire peser l'utilité
du geste dans ce contexte, vu le bénéfice escompté. Si
après décision médicale partagée, le geste est envisagé
alors que le patient est traité par un anticoagulant, les
règles d'arrêt et de reprise du traitement selon la molécule concernée doivent être appliquées (tableau 7.1),
en concertation avec le cardiologue ou le neurologue
prescripteur initial s'il y a nécessité de poursuivre une
anticoagulation pendant la durée d'arrêt des AVK ou
autres molécules. Si ces règles ne sont pas respectées,
le risque lié à la réalisation du geste est la survenue
d'un hématome épidural avec syndrome de la queue
de cheval, aux conséquences potentiellement très
graves.
Autres thérapeutiques sans niveau
de preuve d'efficacité
Les manipulations vertébrales sont à éviter en cas de
sciatique. Il faut noter que de nombreuses lombalgies
simples peuvent se transformer en véritable sciatique
Tableau 7.1
Conduite à tenir avant l'infiltration rachidienne
en fonction des anticoagulants prescrits aux patients.
Traitements antiagrégant ou anticoagulant en cours
Conduite à tenir avant
l'infiltration rachidienne
Aspirine
L'infiltration peut être
réalisée en continuant le
traitement par aspirine
Anti-agrégants
plaquettaires :
clopidogrel
Arrêt au moins 5 jours avant
l'infiltration par le hiatus ou
interépineuse et reprise le
lendemain du geste
Anti-vitamines K (AVK :
coumadine, fluindione)
Arrêt jusqu'à obtenir
un INR < 1,5 et reprise
des AVK 24h après le geste
Anticoagulants
oraux : AOD : anti-IIa
(dabigatran, Pradaxa®)
et anti-Xa : rivaroxaban
(Xarelto®), apixaban
(Eliquis®)
Arrêter 5 jours avant
l'infiltration et reprise 24 h
après le geste
Héparines de bas poids
moléculaire (HBPM)
Arrêt 12 h avant le geste et
reprise 12 h après
après une séance de manipulation. La kinésithérapie
n'est pas recommandée à la phase aigüe [19]. Les
tractions vertébrales sont inefficaces. L'ostéopathie,
l'acupuncture, la balnéothérapie, l'homéopathie et la
mésothérapie n'ont pas démontré leur efficacité. Le
port de corset rigide n'est plus trop utilisé, de même
que la ceinture de maintien lombaire, qui, si elle est
utilisée, peut l'être sur une période courte, lors de la
réalisation d'efforts.
Il n'y a pas de niveau de preuve concernant l'application de chaleur locale ou de froid en région lombaire sur l'effet antalgique, mais cette mesure simple
et souvent appréciée des patients peut être appliquée. Cependant, il ne faut pas réitérer une application de chaleur trop fréquemment et trop longtemps
(on peut recommander une application matin et
soir de 20 minutes) afin d'éviter une dermite des
chaufferettes.
La stimulation électrique transcutanée du nerf
(TENS) sciatique peut être utilisée lorsque la douleur
se chronicise et que l'intervention chirurgicale n'est
pas réalisable. La technique percutanée est moins utilisée en France [20].
L'hypnose est une possibilité d'aide thérapeutique
potentielle dans les situations de sciatique chronique
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58
raitement médical de la sciatique par hernie discale lombaire
et de souffrance au travail. Les techniques d'hypnose
ou de relaxation pourraient être évaluées, en particulier dans les situations où la sédation douloureuse initiale n'est pas rapidement optimale et chez les patients
anxieux.
59
Stratégie thérapeutique en pratique
La prise en charge initiale est assurée par le médecin omnipraticien (référent, traitant) pendant les 3 à 4 premières
semaines, en l'absence de complications (figure 7.1). Il
met en place le traitement antalgique pharmacologique
Sciatique
commune
Déficit moteur ≤ 3
Hyperalgique
Syndrome de la queue
de cheval
Patient ne pouvant pas
se verticaliser
En urgence
immédiate :
Imagerie (IRM ou
scanner)
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Chirurgie
Paracétamol
Morphine
AINS
± hospitalisation si
prise en charge à
domicile impossible
Discussion
d'infiltration(s)
épidurale(s) de
glucocorticoïdes
Chirurgie à discuter
si évolution défavorable
après 3 à 6 semaines, surtout
s'il existe un déficit moteur
associé
Sans déficit moteur
Non hyperalgique
Antalgiques
AINS
Avis rhumatologique
Discussion d'infiltration(s)
épidurale(s) de
glucocorticoïdes
Chirurgie envisageable
si évolution défavorable
après 6 à 8 semaines
Figure 7.1 Algorithme de la place du traitement médical dans la prise en charge thérapeutique des formes cliniques de sciatique
par hernie discale lombaire.
R. Levasseu , F. Bentaha , C. Masson
ainsi que les règles hygiéno-diététiques posturales. Cette
stratégie initiale ne nécessite pas de bilan exhaustif, elle
est basée sur l'histoire et l'examen cliniques.
Si la sciatique persiste sans paralysie au bout de 3 à
4 semaines, un avis rhumatologique peut être envisagé
pour discuter une infiltration épidurale par le hiatus
sacro-coccygien ou voie interépineuse lors de la consultation ainsi que la poursuite du traitement pharmacologique bien conduit. Le rhumatologue peut réaliser
3 infiltrations au total, possiblement espacées d'une
semaine environ à chaque fois. La question de l'utilité
d'une imagerie IRM ou scanner lombaire peut se discuter à ce stade, avant la réalisation de l'infiltration, si l'histoire et l'examen cliniques ne sont pas caractéristiques.
Un avis chirurgical peut être sollicité si une concordance entre l'examen clinique et l'imagerie (scanner ou
IRM lombaire) est prouvée, après échec du traitement
médical à partir de 6 à 8 semaines d'évolution environ
(valeur approximative arbitraire selon les données relatives à l'évolution naturelle de la hernie et de la pratique
clinique). En effet, il est consensuel dans la littérature
et en pratique de poursuivre le traitement conservateur
pendant au moins 6 à 8 semaines avant d'envisager une
imagerie (IRM ou scanner) puis éventuellement une
solution chirurgicale après décision médicale partagée, dans les sciatiques sans paralysie ni syndrome de
la queue de cheval (qui, elles, nécessitent une prise en
charge urgente) [19,21]. Lorsque le patient tolère la douleur et la gêne occasionnée en poursuivant le traitement
antalgique, et qu'il n'existe pas de déficit moteur, il peut
prendre la décision de ne pas avoir recours à la chirurgie.
Si la sciatique reste hyperalgique et déficitaire sur le
plan moteur à 3 ou 4 sur 5 au bout de 3 à 4 semaines
de traitement conservateur, il devient alors légitime de
proposer la chirurgie (figure 7.1).
Il faut rappeler que lorsque la chirurgie est envisagée
après 8 à 12 semaines de symptomatologie sciatique,
environ 10 % des patients en instance de chirurgie
s'améliorent encore spontanément dans les 2 semaines
après la prise de décision [3].
Quand hospitaliser un patient ?
À l'heure actuelle, l'hospitalisation est nécessaire en
cas de situation paralysante de type syndrome de la
queue de cheval ou de déficit moteur ≤ 3 sur 5 d'installation rapide avec réalisation d'une imagerie en
urgence (IRM) et avis chirurgical en urgence.
La sciatique avec un déficit moteur coté à 3 + ou 4
peut aussi faire l'objet d'une hospitalisation selon le
contexte afin de surveiller étroitement l'évolution déficitaire, surtout s'il existe aussi une difficulté à gérer le
traitement antalgique.
La réalisation d'une infiltration rachidienne peut
se réaliser en consultation, avec l'utilisation éventuelle d'un appareil d'échographie pour le repérage
selon la technique. La surveillance clinique quotidienne du patient portera sur la demande de marcher
sur la pointe des pieds (pour tester la force motrice
de S1) et sur les talons (L5) et de s'enquérir du bon
fonctionnement des sphincters, à côté de la prise en
charge antalgique adaptée et des recommandations
posturales.
Le coût d'une journée d'hospitalisation en France (de
l'ordre de plus de 1 000 euros, versus quelques euros
pour le traitement journalier antalgique seul) doit faire
réfléchir à la bonne démarche thérapeutique, en évitant également d'envoyer les patients aux urgences
sans motif de type complication neurologique grave
ou suspicion de diagnostic différentiel de type sciatique non discale d'origine néoplasique.
Conclusion
Le traitement médical de la sciatique par hernie discale lombaire non compliquée est efficace dans la
très grande majorité des cas. Il devra s'effectuer après
décision médicale partagée et avoir bien expliqué la
nature habituellement favorable de son évolution,
en privilégiant les thérapeutiques non agressives. La
stratégie actuelle relègue clairement les infiltrations
péridurales de corticoïdes en seconde intention avec
des règles de voie d'injection mieux définies. Dans les
formes chroniques « résistantes » au traitement médical, la preuve du conflit disco-radiculaire concordant
entre la clinique et l'imagerie doit être établie, ainsi
que l'évaluation des facteurs psychologiques et socioprofessionnels, avant d'envisager des stratégies plus
agressives.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
Réfé
ences
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63
Rééducation en complément
du traitement médical
et après chirurgie
L. AVOYAN, G. ROCHE-LEBOUCHER, V. DUBUS, Y. RONZI
Introduction
Définitions
La Classification internationale du fonctionnement
(CIF) [1] est composée de trois notions importantes :
• la déficience qui se définit par un problème des
structures anatomiques ou des fonctions organiques
sous forme d'une diminution ou d'une perte de fonction importante ;
• la limitation d'activité qui se traduit par toute réduction (résultant d'une déficience), partielle ou totale de
la capacité d'accomplir une activité d'une façon normale, ou dans les limites considérées comme normales
pour un être humain ;
• la restriction de participation qui se définit par le désavantage social pour un individu donné qui résulte d'une
déficience ou d'une limitation d'activité et qui limite ou
interdit l'accomplissement d'un rôle normal (en rapport
avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels).
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS),
la rééducation se définit comme un ensemble de techniques visant à aider un thérapeute à réduire les déficiences et les limitations d'activités d'un patient. La
réadaptation, quant à elle, est un ensemble de moyens
mis en œuvre pour aider le patient à s'adapter à ces
limitations d'activité lorsqu'elles deviennent stabilisées
et persistantes. Enfin, la réinsertion est l'ensemble de
mesures médico-sociales visant à optimiser le retour
dans la société en évitant les processus d'exclusion.
Recommandations actuelles pour
la prise en charge de la lombalgie
commune
La prise en charge d'un patient lombalgique doit être
multidimensionnelle. Elle inclut la dimension biomédicale, psychologique et sociale du patient : c'est le
modèle bio-psycho-social d'Engel [2]. Ainsi, rééduquer
un patient lombalgique ne se limite pas à soulager
La hernie discale lombaire
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la douleur mais doit tenir compte des conséquences
personnelles, familiales et socioprofessionnelles de cette
pathologie. C'est donc une approche multidisciplinaire qui inclut des médecins (généralistes, spécialistes,
médecins du travail), masso-kinésithérapeutes diplômés d'État (MKDE), ergothérapeutes, enseignants en
activité physique adaptée, psychologue, diététicienne,
infirmière diplômée d'État (IDE) et assistante sociale.
Le patient est au cœur et acteur de sa prise en charge.
Le traitement principal repose sur l'activité physique
et la mobilité. Il a été démontré que l'activité physique modérée permet un retour plus rapide à l'activité
professionnelle.
Les recommandations européennes [3, 4] et internationales [5, 6] prônent le maintien ou la reprise des activités
habituelles et professionnelles en cas de lombalgie. Elles
recommandent également l'utilisation d'échelles spécifiques telles que le questionnaire STaRT Back screening
tool (SBST) [7] ou encore l'Örebro Muskuloskeletal
Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) [8], validés en
français, afin de prédire le risque d'une évolution vers
une incapacité fonctionnelle chronique. Cette stratification du risque permet, en recherchant les facteurs de
risque, d'avoir une approche personnalisée de la prise en
charge du patient lombalgique. Par exemple, un patient
qui sera considéré à faible risque se verra orienté vers
une prise en charge simple, en libéral, avec un maintien
des activités de la vie quotidienne et une auto-rééducation de la lombalgie. A contrario, un patient avec un
risque élevé de passage à la chronicité ou déjà avec une
lombalgie chronique bénéficiera d'une prise en charge
intensive et multidisciplinaire (programme de rééducation supervisé en institution par exemple).
Déconditionnement physique
accompagnant le patient
lombalgique chronique
L'inactivité physique résultant de la lombalgie chronique entraîne un ensemble de conséquences physiques
64
L. Avoy n, G. Roche-Lebouche , . Dubus, . Ronzi
(telles que la perte de la flexibilité du rachis lombaire,
perte des capacités musculaires et de la force musculaire du tronc, désadaptation cardiorespiratoire, etc.),
psychiques (anxiété, dépression, etc.) et sociales (désinsertion sociale, arrêt de travail, etc.) qu'on appelle
le déconditionnement physique et psychosocial. Ce
phénomène s'autoentretient et fragilise le patient en
dégradant sa qualité de vie (figure 8.1) [9]. La désadaptation qui en résulte est renforcée par les différentes
croyances des patients, la kinésiophobie (définie par
les peurs et les craintes reliées à la douleur entraînant
un évitement des activités considérées comme pouvant provoquer ou augmenter la douleur, ou pouvant
aggraver une lésion), le catastrophisme (défini par une
attitude pessimiste, prévoyant le pire et dramatisant la
situation en se focalisant sur les aspects désagréables
de la douleur, entraînant une réponse inadaptée à la
douleur), ou encore la surprotection rachidienne.
Il est possible de casser le cercle vicieux du déconditionnement physique et adoptant une stratégie de prise
en charge orientée vers la reprise progressive de la
mobilité (restauration de la flexibilité lombopelvienne,
renforcement musculaire, étirements, activités physiques adaptées, etc.), et de gestion de la douleur, sans
pour autant chercher à tout prix à la faire disparaître.
2
1
Impotence
2
Impotence
3
Rééducation en complément
du traitement médical.
Traitement conservateur
Quand proposer la rééducation ?
1
Restauration
d'une mobilité
Douleur
3
B
Figure 8.1 Cercle vicieux du déconditionnement physique et
prises en charge possibles.
A. La douleur entraîne l'immobilisation qui, à son tour, entraîne l'impotence majorant la douleur et l'immobilisation, etc. . Deux champs
d'action possibles pour casser le cercle vicieux. Première action sur la
douleur, en diminuant la lombalgie, une certaine mobilité est restaurée et entraîne la diminution de l'impotence qui soulage la douleur,
et permet une mobilité plus importante. La deuxième action est de
restaurer d'emblée une mobilité qui va diminuer l'impotence et faire
régresser la douleur permettant une meilleure mobilité.
Source : d'après [9].
En cas de lombalgie aiguë, les recommandations européennes et la Haute Autorité de santé (HAS) préconisent d'identifier les drapeaux rouges faisant évoquer
une pathologie grave sous-jacente. En effet, la lombalgie dite « commune » est un diagnostic d'élimination.
Dans l'immense majorité des cas, la guérison est spontanée en quelques semaines (quatre à six semaines).
Il convient donc d'informer et de rassurer le patient
et de maintenir le plus possible les activités de la vie
quotidienne et l'activité professionnelle du patient.
L'imagerie médicale n'est donc pas systématique. En
ce qui concerne les tractions, les massages, l'électrothérapie, la neurostimulation électrique transcutanée
(NSTC), l'acupuncture ou encore la thérapie comportementale, ils n'ont pas démontré leur efficacité et ont
un faible niveau de preuve. Les séances de kinésithérapie en libéral ont peu d'intérêt à ce stade-là.
En cas de lombalgie subaiguë
(quatre semaines à trois mois)
La lombalgie est dite « subaiguë » lorsqu'elle dure
plus d'un mois. Il est nécessaire de réévaluer le patient
sur le plan clinique afin de s'assurer de l'absence de
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Immobilisation
A
Douleur
Plusieurs autres échelles existent pour évaluer un patient
lombalgique chronique. Il est bien sûr utile d'évaluer la
douleur grâce à l'échelle visuelle analogique (EVA) et
appréhender son retentissement fonctionnel et psychologique. Les paramètres physiques tels que la flexibilité
lombopelvienne, la force musculaire lombaire et abdominale peuvent être évalués par les tests de Sorensen et
d'Ito et les amplitudes du rachis. L'autoquestionnaire
de Dallas évalue la répercussion de la lombalgie dans
les activités quotidiennes, les activités professionnelles
et de loisirs, évalue l'anxiété, la dépression et la sociabilité. D'autres échelles peuvent être utilisées comme la
Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ), l'Échelle
d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgies (EIFEL), ou encore l'Échelle de catastrophisme.
Ces échelles sont validées en français [10, 11].
En cas de lombalgie aiguë
(moins de quatre semaines)
Douleur
Impotence
Échelles d'évaluation du patient
lombalgique
Rééducation en complément du traitement médical et après chirurgie
complications et d'approfondir l'évaluation en utilisant les échelles de stratification du risque de passage
à la chronicité et de l'incapacité prolongée (ou encore
les drapeaux jaunes).
On peut proposer au patient une rééducation active. Elle
peut se faire soit avec un MKDE libéral (à raison de trois
séances par semaine, pendant cinq semaines), ou alors en
centre de rééducation spécialisée. Il n'y a aucune contreindication à la mobilisation chez ces patients-là. Les étirements, le renforcement musculaire global, des muscles
de la sangle abdominale et des muscles du dos, la balnéothérapie, les activités physiques adaptées sont autant de
propositions et font partie intégrante de la rééducation
intensive proposée dans le cadre d'une restauration fonctionnelle du rachis. La rééducation peut se faire en groupe
comme en individuel en s'adaptant au cas par cas et aux
difficultés rencontrées (figure 8.2). N'oublions pas dans
cette prise en charge l'aspect social et psychologique du
patient (modèle bio-psycho-social). Il faudra faire appel, si
nécessaire, à une psychologue ou à une assistante sociale
pour compléter la prise en charge globale de l'individu.
Notre équipe [12] a réalisé une étude comparant trois
interventions différentes : kinésithérapie libérale, programme de rééducation lombaire supervisé en centre
spécialisé et une combinaison de ces deux propositions.
Nous avons montré que les différentes prises en charge
proposées étaient équivalentes en termes d'efficacité
sur le retour au travail des patients inclus.
Ordonnance médicale
Fait à
Le
Nom, Prénom du patient, date de naissance
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Motif : lombalgie chronique commune avec syndrome de
déconditionnement à l'effort
15 séances de rééducation, à raison de 3 séances par
semaine pour :
1) Bilan ostéo-articulaire du rachis et des membres inférieurs
2) Rééducation active du rachis et des membres inférieurs avec :
– Travail passif et actif des étirements du rachis et de la chaine
postérieure des membres inférieurs.
– Renforcement musculaire des muscles spinaux, abdominaux
et des membres inférieurs.
– Travail proprioceptif
– Travail en endurance
– Apprentissage de l'auto-rééducation pour un travail personnel
à domicile.
Cachet :
Signature :
Figure 8.2 Ordonnance-type de kinésithérapie libérale.
65
En cas de lombalgie chronique
(plus de trois mois)
La lombalgie devient chronique au-delà de trois mois
d'évolution. Sa prévalence est de 10 % à trois mois et de
6 % à six mois. En premier lieu, il est utile de réévaluer
la clinique, demander éventuellement l'avis du chirurgien, informer des risques de la chirurgie et de ses résultats en tenant aussi compte des autres thérapeutiques
disponibles. L'information du patient est primordiale.
Les soins sont coordonnés de façon multidisciplinaire et
la prise en charge est globale. Le réseau est un préalable
essentiel à la bonne prise en charge du patient.
Ici encore, le repos au lit n'est pas recommandé. Un
faible niveau de preuve concerne également la physiothérapie, la NSTC, les massages, les tractions vertébrales, la contention lombaire. En revanche, on peut
proposer une prise en charge de courte durée à type de
manipulation ou de mobilisations passives manuelles
du rachis, ou encore les thérapies cognitivo-comportementales, et les interventions éducatives brèves encourageant au retour à une activité normale.
Les exercices physiques sous supervision sont
recommandés. Il n'y a pas de preuve pour un type
d'exercice physique en particulier. La balnéothérapie
est recommandée et a un effet antalgique et fonctionnel à court terme. Par ailleurs, la prise en charge par le
MKDE tend aujourd'hui vers un consensus qualitatif
et quantitatif. Au début de la prise en charge, un bilan
diagnostique kinésithérapique est réalisé. L'aspect
qualitatif se trouve dans les techniques effectuées.
Les techniques antalgiques ne sont pas au cœur des
séances. Ce sont des exercices physiques à type d'étirements, de renforcement musculaire et la gymnastique qui doivent être privilégiés. L'aspect quantitatif
fait référence au nombre de séances prescrites, qui est
de 15 séances pouvant être reconduites. Il ne faut pas
dépasser 30 séances sans une réévaluation préalable.
Rééducation dans le contexte
postopératoire d'une hernie
discale simple
Dans beaucoup de pays occidentaux, les programmes
de réhabilitation postopératoire sont recommandés
pour diminuer la convalescence post-chirurgicale. Ne
pas en proposer semblerait non éthique pour certains
cliniciens. Selon la médecine fondée sur les preuves,
la restriction d'activités n'est pas nécessaire après une
première chirurgie du disque lombaire [13]. Les techniques de rééducation viennent en complément de la
chirurgie et renforcent les résultats fonctionnels de la
chirurgie rachidienne.
L. Avoy n, G. Roche-Lebouche , . Dubus, . Ronzi
Les objectifs de la rééducation postopératoire sont
d'accélérer la récupération fonctionnelle, d'assurer
la mobilité précoce, prévenir les changements dégénératifs, de diminuer la douleur, d'augmenter l'endurance et de raccourcir la période d'arrêt de travail.
Rééducation en postchirurgie
immédiate
Des études de réhabilitation après une première
chirurgie pour hernie discale simple ont montré que la
rééducation précoce et intense a des effets bénéfiques
sur la douleur, l'invalidité et la mobilité lombaire [14].
Le programme commence dès J15 postopératoire et
a de meilleurs résultats sur l'incapacité fonctionnelle,
et ce même jusqu'à 12 mois après la chirurgie, que
le groupe contrôle. Les auteurs n'ont pas mis en évidence d'effets indésirables de l'entraînement précoce.
La séance de rééducation dans cette étude durait 40
à 60 minutes, et était effectuée deux fois par semaine
pendant quatre semaines, en libéral.
Un autre programme [15] a été testé une semaine
après l'opération et comporte trois phases. Une phase
précoce où le patient apprend les exercices et les réalise jusqu'à ce qu'il puisse les faire sans douleur. La
deuxième phase a pour objectif l'amélioration de la
mobilité et le mouvement du rachis dans les différentes
directions et amplitudes, et si possible sans douleur. Les
exercices sont intensifiés et une résistance progressive
est introduite pour accentuer le renforcement musculaire. L'objectif est la rééducation des mouvements physiologiques et la réduction de la kinésiophobie. Enfin,
la phase finale tend à la restauration du mouvement
physiologique et la réintégration des patients dans la
vie active. Des instructions ergonomiques liées au poste
de travail et l'entraînement ergonomique sont réalisés pour faciliter la réintégration des patients sur leur
lieu de travail. Ce programme comporte 20 sessions de
30 minutes, réparties sur 12 semaines. Les auteurs ont
montré une amélioration significative des patients suivant ce programme.
La rééducation en postopératoire d'une hernie discale peut donc être démarrée assez précocement (dès
J2 pour certaines études), en respectant la douleur
et les capacités de chaque patient et sans que cela
entraîne des complications. Il n'y a aucune contreindication au mouvement. La littérature montre des
programmes d'exercices diverses et variés comparés aux programmes standard de kinésithérapie et il
n'y a pas de préférence à avoir sur un tel ou tel type
d'exercice. Il faut retenir que le bon traitement est le
mouvement.
Rééducation à moyen et plus long
termes de la chirurgie
Quand la rééducation n'a pas démarré immédiatement
après la chirurgie, quelle qu'en soit la raison, il n'est
pas trop tard pour la débuter. D'ailleurs, la littérature
scientifique est plus abondante sur des programmes
débutant quatre à six semaines après la chirurgie qu'en
postopératoire immédiat. Il n'y pas de consensus sur le
meilleur moment pour débuter une rééducation.
Prenons l'exemple du programme de stabilisation
dynamique lombaire qui dure quatre semaines [16].
Les exercices d'étirements, d'inclinaison du bassin,
le renforcement du tronc et des muscles abdominaux
sont effectués au domicile du patient. Ce dernier effectue cinq à 15 répétitions, sur une durée de 45 minutes
selon sa tolérance et sa performance. Un livret d'exercices écrits est également remis. L'intensité est progressivement croissante.
Les exercices réalisés avec une intensité élevée sont
plus efficaces sur le statut fonctionnel du patient et
permettent un retour rapide au travail [17].
Récupération améliorée
après chirurgie (RAA )
La HAS définit la RAAC comme une « approche de
prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie » (synthèse du rapport d'orientation publié en
2016). Ce programme s'inscrit dans un projet d'établissement et concerne toutes les équipes pendant les
phases pré-, per- et postopératoires du patient. Ce dernier est acteur de sa prise en charge et participe activement aux décisions médicales. Les quatre principes
clés sont : la préparation et l'engagement du patient
dans sa réhabilitation, dès l'indication de la chirurgie ;
la réduction des conséquences du traumatisme chirurgical (douleur, stress physique et psychologique) ; l'autonomisation du patient dès le jour de la chirurgie et
l'anticipation de l'organisation des soins et du retour
au domicile.
De tels programmes s'appliquent également dans la
chirurgie du rachis et permettent de diminuer la durée
de l'hospitalisation et d'améliorer la récupération
postopératoire.
La médecine physique et de réadaptation en préchirurgie s'inscrit donc dans le programme de récupération améliorée après la chirurgie, en préparant le
patient physiquement à la chirurgie et en anticipant la
rééducation postopératoire.
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66
Rééducation en complément du traitement médical et après chirurgie
Quid de la méthode McKenzie ?
ette méthode a été mise en place par Robin McKenzie
dans les années 1950 et est fondée sur le phénomène
de centralisation de la douleur grâce aux mouvements répétés du rachis dans une certaine direction.
n effet, selon sa théorie, le nucleus pulposus possède,
à l'intérieur du disque intervertébral, 6° de liberté de
mouvement et sa position dépendrait de la posture du
patient et de la direction des mouvements du rachis.
Le but du traitement est de réduire, de façon mécanique, la hernie discale. ette technique active de
reproduire les exercices en autonomie. Le thérapeute,
après un interrogatoire et un examen physique standardisés, détermine la ou les directions préférentielles
dans laquelle le patient doit être mobilisé et définit
ainsi le programme d'auto-traitement.
ne revue systématique de la littérature avec une
méta-analyse des études randomisées et contrôlées
évaluant l'efficacité de la méthode McKenzie a été
réalisée par Machado et al. en 2006 [18] et conclut
que la méthode McKenzie est plus efficace que la thérapie passive dans le cadre de lombalgies aiguës mais
n'est pas cliniquement significative. l y a moins de
preuves sur son efficacité dans le cas de lombalgies
chroniques.
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Prévention et suivi des patients
Afin de prévenir la survenue de lombalgie, pour la
population générale, l'activité physique est recommandée. Une information sur le modèle bio-psycho-social
peut être intéressante à réaliser. Le port de la contention
lombaire n'est pas un moyen de prévention. En milieu
de travail, les exercices physiques sont recommandés.
Les ceintures lombaires et orthèses plantaires ne sont
pas recommandées. Les interventions ergonomiques
portant exclusivement sur l'environnement physique
ne peuvent être recommandées. Des adaptations du
poste de travail et une modification des conditions de
travail peuvent être recommandées pour faciliter le
retour à l'emploi.
Les stratégies des programmes de rééducation sont
axées vers une restauration du mouvement et donc
une récupération des capacités physiques préexistant à l'état lombalgique. L'intensité et la quantité
des exercices pratiqués pendant le programme sont
importantes. En effet, tout comme pour un sportif
qui cherche à améliorer sa condition physique pour
répondre aux requis de son sport, l'état physique diminué du patient lombalgique nécessite un travail inten-
67
sif et régulier pour revenir à son état de base. Dès que
les capacités physiques sont normalisées, les exigences
de la vie quotidienne suffisent à leur maintien.
Les consignes données à la sortie du programme sont
donc simples, visant à préserver la flexibilité lombopelvienne et l'endurance. La flexibilité s'entretient
par une gymnastique quotidienne courte d'étirements
des membres inférieurs. L'endurance s'entretient par
la pratique d'une activité physique ou de loisir, une à
deux fois par semaine.
Le traitement ne s'arrête pas à l'issue du programme.
Les patients sont revus en consultation, l'équipe médicale et paramédicale dans l'intervalle de ces dates est
toujours disponible et cela fait partie intégrante du
traitement.
Conclusion
La rééducation active pluridisciplinaire est un complément incontournable de la prise en charge pré- et
postchirurgie de la lombalgie. Surtout en phase postopératoire, la littérature ne met pas en évidence d'effets
indésirables liés à l'activité physique. Il n'y a donc pas
de contre-indication au mouvement chez ces patients.
Les soins coordonnés multi-professionnels permettent de répondre à des exigences d'une médecine
de plus en plus personnalisée et d'une prise en charge
du patient dans sa globalité. Les structures régionales
d'appui et d'expertise viennent en ce sens appuyer les
acteurs de santé. Leurs missions ont pour buts principaux de soutenir la qualité, l'efficience de l'offre globale de santé, la pertinence des soins et l'optimisation
des parcours de soins.
Remerciements
Au Dr Luc Bontoux pour sa relecture attentive, son
expertise et ses remarques pertinentes pour la rédaction de ce chapitre.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
Réfé
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68
71
Techniques chirurgicales d'ablation
d'une hernie discale postéro-latérale
intracanalaire lombaire à ciel ouvert
A. BLAMOUTIER
Introduction
La chirurgie de la hernie discale lombaire existe depuis
un siècle, mais c'est en 1977 que la technique chirurgicale à ciel ouvert s'est affinée avec l'apparition de
la microdiscectomie [1–3]. L'intérêt de cette technique
était la diminution de la taille de la voie d'abord et
de mieux visualiser les éléments nerveux par un grossissement optique (microscope) et un éclairage focalisé. L'objectif était d'améliorer le résultat fonctionnel
en diminuant le traumatisme musculaire et en réalisant une dissection plus précise de la hernie et de la
racine. Actuellement, plusieurs techniques à ciel ouvert
sont décrites et varient à quelques détails près. On
distingue :
• la microchirurgie. Initialement, elle était réalisée
à l'aide d'un microscope opératoire avec une voie
d'abord de 2,5 à 3 cm environ, transfixiante ou non,
à travers le muscle avec un écarteur différent selon les
auteurs : spéculum, lame, etc. ;
• la technique conventionnelle. Elle était réalisée à
l'origine sans magnification optique et apport lumineux. Actuellement, la plupart des opérateurs utilisent
des lunettes grossissantes ou une source lumineuse
frontale. La voie d'abord est un peu plus grande en
fonction de l'écarteur utilisé (3 à 5 cm) et le muscle est
détaché de l'épineuse ;
• la MED [4]. La magnification optique et l'éclairage
étaient assurés par un endoscope fixé sur un tube. La voie
d'abord passe à travers le muscle par une cicatrice de 2 cm.
Cependant, les grands principes restaient les mêmes
pour réaliser la suppression du conflit discoradiculaire
qui est la base de l'opération :
• abord a minima, unilatéral, interlamellaire ;
• éclairage amélioré avec grossissement optique ou
non ;
La hernie discale lombaire
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• visualisation prudente du conflit discoradiculaire ;
• dissection du nerf avec ablation de la hernie discale
associée ou non à une excision discale.
Si les techniques actuelles permettent d'obtenir le plus
souvent un bon résultat, l'autre paramètre important
est la pertinence de l'indication chirurgicale. Les règles
de base doivent être respectées [5] et sont les suivantes :
• prédominance de la douleur radiculaire par rapport
à la lombalgie. Cependant, certaines hernies discales
peuvent avoir des expressions purement lombalgiques
mais sont rares ;
• parfaite corrélation radioclinique : la douleur doit
être expliquée par une IRM ou un scanner récent,
habituellement de moins de deux mois. Le conflit
discoradiculaire doit être visualisé. Une radiographie
standard est nécessaire pour repérer les éventuelles
anomalies transitionnelles ;
• échec de toutes les autres thérapeutiques médicales ;
• information du patient à propos du rapport bénéfice
escompté, risques encourus.
Au terme de ce bilan, l'anatomie de la hernie et sa
situation par rapport à la racine doivent être parfaitement connues :
• sa taille
• le sus- ou sous-décalage par rapport au disque ;
• sa situation par rapport au foramen ;
• l'existence d'une sténose associée.
Les indications sont :
• en urgence absolue : le syndrome de la queue de cheval ;
• en urgence : la paralysie radiculaire inférieure à
3 strict au testing musculaire ;
• les douleurs persistantes au-delà de six à huit
semaines d'un traitement médical bien conduit.
La technique comporte sept étapes. Toutes doivent
être respectées et, à chacune d'entre elles, des risques
parfois majeurs peuvent survenir.
A. Bl moutier
Étape 1 : anesthésie
Le premier temps de la check list de la HAS [6] est effectué avant la réalisation de l'anesthésie. L'intervention
dans l'immense majorité des cas est réalisée sous anesthésie générale avec une hypotension en fonction des
comorbidités du patient. L'anesthésie locale ou locorégionale est très rarement utilisée lors des interventions à ciel ouvert, contrairement aux méthodes de
« full endoscopy ». L'antibioprophylaxie, habituellement réalisée par l'anesthésiste, suit le protocole de
la Société française d'anesthésie et de réanimation
(SFAR) [7]. Il préconise :
• céfazoline 2 g en intraveineuse lente 30 min avant
l'incision ;
• en cas d'allergie, vancomycine 30 mg/kg sur une
heure, une heure et demi avant l'incision.
Danger
isque d'infection du site opératoire si l'antibioprophylaxie est mal faite.
Étape 2 : installation
Étape essentielle, elle est réalisée par l'infirmière de
bloc opératoire (IBODE) sous le contrôle du chirurgien [8]. Plusieurs positions sont possibles : les deux
plus fréquentes sont le génu pectoral et le décubitus
ventral. Dans tous les cas, il faut vérifier l'absence de
point de compression (figure 9.1) :
• oculaire : risque de cécité définitive ;
• abdominal : risque de saignements épiduraux par
compression des veines lombaires ;
• cubital et l'absence d'étirement du plexus brachial :
risque de paralysie.
Figure 9.1 Position genu pectoral et contrôle des points d'appui.
La tête, surtout chez les personnes âgées, doit être
dans l'axe du corps afin d'éviter la rotation du cou
et la compression des vaisseaux vertébraux. Une fois
la position du patient contrôlée par le chirurgien, la
détersion cutanée et le champage stérile sont effectués
selon les règles propres à chaque établissement en respectant les recommandations de la Société française
d'hygiène hospitalière (SF2H) [9].
Danger
Compression d'un nerf, des yeux ou de l'abdomen.
Étape 3 : incision cutanée
Le « time out » ou deuxième temps de la check list est
réalisé avant l'incision. La voie d'abord cutanée est
variable selon la technique employée, l'écarteur utilisé, la
présence ou non de magnification optique (microscope,
lunettes grossissantes) avec amélioration de l'éclairage
par lampe frontale. De nombreux écarteurs peuvent être
utilisés, de taille variable de 2 à 3 cm de large (figure 9.2).
Le repérage cutané est réalisé en palpant les reliefs
anatomiques des épineuses et des crêtes iliaques postérieures (figure 9.3). L'espace L4-L5 est situé juste
en dessous de la ligne horizontale joignant les deux
crêtes iliaques postérieures. La confrontation avec une
radiographie standard de profil est utile en regardant
la projection des ailes iliaques par rapport au disque.
Sur la radio de face, on s'assure qu'il n'y a pas d'anomalie transitionnelle. Un contrôle à l'amplificateur de
brillance est le plus souvent réalisé.
L'incision de 4 à 5 cm est centrée sur la ligne médiane
dans la technique conventionnelle. L'aponévrose postérieure du muscle multifidus est incisée sur l'épineuse,
ou un peu décalée. Le muscle est décollé à l'aide d'une
rugine de Cobb, séparé de l'épineuse pour accéder à
l'espace interlamellaire (figure 9.4). Des hémostases
Figure 9.2 Largeur des écarteurs. Taylor : 3 cm ; quadrant :
2 cm ; Williams : 2 cm.
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72
echniques chirurgicales d'ablation d'une hernie discale postéro-latérale intracanalaire lombaire à ciel ouvert
73
autres en cherchant toujours le contact osseux jusqu'à
celui de 18 mm qui permet de placer l'endoscope et le
bras articulé fixé préalablement à la table (figure 9.5).
Danger
rreur d'étage, passage intracanalaire avec le
et lésions des racines.
D
Étape 4 : ouverture
du ligamentum flavum
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Figure 9.3 Repérage du niveau de l'incision après repérage des
crêtes iliaques postérieures. L'incision cutanée dessinée est
pour un abord de type MED.
Le ligamentum flavum est nettoyé (figure 9.6). À partir
de cette étape, les différentes techniques se ressemblent
beaucoup. L'objectif est l'accès à la dure-mère et au
conflit discoradiculaire.
Figure 9.4 Abord en technique conventionnelle avec la rugine
de Cobb et l'écarteur de Taylor.
Figure 9.5 Mise en place de l'endoscope lors de la technique MED.
peuvent être nécessaires lors de cette étape. À cet instant, les systèmes de magnification optique peuvent
être utilisés ou non. Certains les utilisent dès l'incision
cutanée.
Dans la microchirurgie, l'incision de 2,5 à 3 cm est le
plus souvent médiane et, selon l'écarteur, le muscle est
transfixié ou décollé de l'épineuse.
Lors du MED, l'incision de 2 cm est décalée de 1 ou
2 cm du côté de la hernie (figure 9.3). Elle est en regard
de l'épineuse en L5-S1, 1 cm en dessous en L4-L5. La
broche guide est introduite très progressivement, en
transmusculaire, jusqu'au contact osseux de la lame
crâniale. C'est le temps dangereux de l'opération avec
le risque de passer à travers le ligamentum flavum. Une
radio est toujours réalisée pour contrôler la position de
la broche en arrière de la lame. Puis les tubes de taille
et diamètre croissants sont introduits les uns après les
Figure 9.6 Le ligamentum flavum lors d'un abord en technique
conventionnelle avec l'écarteur quadrant. Les deux orifices
servent à insérer une lumière froide.
A. Bl moutier
L'ouverture est réalisée au bistouri froid ou avec une
petite spatule dans le sens des fibres du ligament. Il
faut être très progressif et prudent car la dure-mère
peut adhérer au ligament sans espace graisseux. Dès
que l'on voit le bleuté de la dure-mère, on la décolle
(figure 9.7) avec une spatule mousse. Le ligament est
enlevé à la Kerrison. Il est prudent d'avoir selon la taille
de la hernie un espace interlamellaire d'au moins 1 cm.
Selon la situation de la hernie (sus- ou sous-décalée ou
volumineuse), une laminectomie partielle est réalisée.
Danger
Plaie de la dure- mère.
Étape 5 : exploration du canal,
visualisation du conflit
discoradiculaire
compris où est la racine du fait du risque de blessure ou
d'étirement. Une fois l'anatomie bien comprise, on peut
récliner sans traction excessive la racine avec un écarteur ad hoc (figure 9.9). Il faut se méfier des éventuelles
anomalies d'émergence radiculaire.
Danger
Blessure de la racine ou plaie de la dure-mère lors de
la dissection du conflit discoradiculaire.
Étape 6 : ablation de la hernie
L'ablation de la hernie discale doit se faire par son
épaule et jamais par l'aisselle car le risque de troubles
neurologiques est accru. Après quelques hémostases à
la bipolaire, si nécessaire, le ligament commun vertébral
C'est à cette étape que le grossissement optique et
l'éclairage focalisé ont tout leur intérêt.
On libère à la spatule la dure-mère des éléments
osseux (articulaires, lames) et des éventuelles adhérences fibreuses de façon à donner de la mobilité au sac
dural. Si le canal est étroit latéralement, à la Kerrison, on
enlève la capsule articulaire ou on réalise une arthrectomie partielle. Dès lors, on repère la racine soulevée
par la hernie qui peut être exclue ou non (figure 9.8).
La visualisation de la racine à son émergence est indispensable avant tout geste d'ablation de la hernie. La
palpation du bord interne du pédicule à l'aide d'un crochet mousse permet de bien conceptualiser le trajet de
la racine. Il est interdit de retirer la hernie sans avoir
Figure 9.8 Repérage de la racine et de la hernie, ici exclue.
Figure 9.7 Ouverture du ligamentum flavum à la spatule
mousse lors d'un MED.
Figure 9.9 Écartement du sac dural et de la racine et visualisation de la hernie.
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74
echniques chirurgicales d'ablation d'une hernie discale postéro-latérale intracanalaire lombaire à ciel ouvert
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postérieur (LCVP) est incisé au bistouri froid, le plus
souvent en croix (figure 9.10). Si la hernie est exclue,
les fragments sont enlevés prudemment ayant toujours
en vue la racine. Il arrive parfois que certains fragments
médians et descendants exclus ne puissent pas être
retirés par l'épaule. En agrandissant l'espace par une
laminectomie de la vertèbre inférieure, on peut faire
glisser ces fragments vers la partie caudale et les enlever à distance de l'aisselle. Les saignements des veines
épidurales peuvent être gênants et difficiles à contrôler.
L'utilisation de compresses hémostatiques (Surgicel®),
ou de type Patti, l'hémostase à la pince bipolaire et
l'utilisation d'eau oxygénée sont nécessaires.
L'excision discale est plus souvent réalisée
(figure 9.11), elle n'est pas systématique en cas de
fragment exclu et isolé sans bombement discal associé
[10]. Lorsqu'elle est réalisée, elle nécessite l'utilisation
de pinces de différentes tailles (2 à 5 mm) avec des
angulations variées (coudées vers le haut, vers le bas et
droite). On ne peut pas réaliser d'ablation complète du
disque mais une simple excision discale avec l'ablation
des fragments de la hernie et de la portion du nucleus
pulposus adjacente. On arrête l'excision lorsqu'après
trois ou quatre tentatives, les pinces ne rapportent
plus de fragments discaux. Lors de ces manœuvres,
il faut être particulièrement attentif et ne pas pousser
trop loin les pinces en avant. Elles peuvent franchir
le ligament commun vertébral antérieur. Le risque est
une plaie vasculaire (aorte, veine cave ou vaisseaux
iliaques) qui peut provoquer le décès du patient. Il ne
faut pas faire de curetage discal au niveau des plateaux
Figure 9.10 Incision du LCVP après visualisation de la racine.
75
sous-chondraux. Un geste trop agressif peut entraîner
des discopathies inflammatoires.
Danger
Plaie des gros vaisseaux.
Étape 7 : controle final
et fermeture
Une fois la hernie retirée, l'écarteur est ôté. On vérifie avec un crochet mousse la liberté de la racine
(figure 9.12) et l'absence de séquestre résiduel, surtout vers la ligne médiane vers le haut ou le long du
Figure 9.11 Ablation de la hernie. Le sac dural est maintenu à
distance.
Figure 9.12 Vérification finale.
76
A. Bl moutier
Danger
aisser un séquestre.
Suites opératoires
Le lever est précoce, quatre ou six heures après l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes ou des infirmières. La surveillance neurologique des membres
inférieurs et du périnée est répétée régulièrement par les
infirmières. Le drain est contrôlé pour bien vérifier l'absence de LCS car il peut y avoir une brèche durale passée
inaperçue. Les anticoagulants ne sont pas systématiques
et dépendent surtout des facteurs de comorbidité du
patient. En revanche, des bas à varice sont classiquement prescrits. La sortie peut être faite le soir si l'hospitalisation en ambulatoire avait été prévue. Lors d'une
hospitalisation traditionnelle, la sortie se fait souvent le
lendemain ou le surlendemain après l'ablation du drain.
La position assise peut être immédiatement proposée et
une ceinture lombaire est le plus souvent inutile.
Conclusion
Le plus souvent, la réalisation de l'ablation d'une hernie discale ne pose pas de problème technique compliqué. Cependant, certaines circonstances avec une
anatomie particulière peuvent rendre l'intervention
plus délicate. La vigilance reste de mise durant tous les
gestes et toutes les phases de l'opération car les conséquences peuvent parfois être dramatiques, voire mortelles. Le respect des bonnes indications associé à une
technique rigoureuse est essentiel pour espérer avoir
un bon résultat.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
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pédicule. L'hémostase est contrôlée. Si quelques saignements persistent malgré les mesures habituelles,
la mise en place de colle hémostatique (Surgiflo®,
FloSeal®) est conseillée. Un drain aspiratif ou non peut
être posé, mais il n'est pas obligatoire en l'absence de
saignement. Il est interdit en cas de brèche durale ou
exceptionnellement en écoulement libre sous stricte
surveillance. La fermeture de l'aponévrose, de la souspeau et de la peau est classique. Le temps III de la
check list est effectué.
77
Technique entièrement
endoscopique pour le traitement
des hernies discales
R. WAGNER, M. HÄFNER
Introduction
Le traitement chirurgical des hernies discales lombaires est passé de la chirurgie ouverte de la colonne
vertébrale à la chirurgie tubaire puis aux techniques
entièrement endoscopiques. Le développement d'instruments endoscopiques, d'appareils optiques et de
pompes d'irrigation ainsi que l'amélioration de la qualité de l'imagerie permettent le traitement des pathologies cervicales, thoraciques et lombaires de la colonne
vertébrale.
La chirurgie endoscopique du rachis présente notamment comme avantages de réduire les lésions tissulaires, les traumatismes musculaires, les pertes de sang
et le tissu cicatriciel et de raccourcir l'hospitalisation.
Limitée dans le passé au traitement des hernies discales
contenues, cette technique peut maintenant être utilisée pour traiter tous les différents types de syndromes
de compression et de pathologies lombaires, y compris
les hernies discales avec ou sans sténose foraminale ou
centrale.
Approche endoscopique
transforaminale et interlamaire
Les hernies discales peuvent : se produire dans différentes zones du canal rachidien, être localisées au
niveau intra- ou extraforaminal et déplacer les nerfs
qui traversent ou qui sortent de la colonne lombaire
(figures 10.1, 10.2).
En fonction de l'évaluation préopératoire de l'anatomie du patient et des résultats radiologiques et cliniques, la chirurgie endoscopique peut être effectuée
par voie transforaminale ou interlamaire (figure 10.3).
La chirurgie transforaminale peut être pratiquée
pour les hernies discales dans toutes les zones de la
colonne lombaire, y compris le récessus latéral, pour
la sténose foraminale ou centrale.
Contre-indications à l'approche
transforaminale
Certaines pathologies observées sur les radiographies
peuvent entraîner des difficultés lors d'une approche
transforaminale et pourraient parler en faveur d'une
technique interlamaire. Ces résultats radiologiques
incluent les anomalies au niveau des racines nerveuses
sortantes, comme une racine nerveuse sortant trop bas
ou une racine nerveuse double, une crête iliaque élevée pour L5-S1, des hernies discales fortement migrées
(figure 10.2), une sténose spinale primaire ou secondaire, une déformation grave, y compris une scoliose
ou un spondylolisthésis (grade 2 ou plus).
3
2
1
Migration haute (crâniale)
Migration basse (crâniale)
Zone
cachée
Migration basse (dorsale)
Migration haute (caudale)
4
3
2
1
5
Figure 10.1 Hernie discale.
A. Médian ou paramédian. B. Foraminal. C. Extraforaminal.
La hernie discale lombaire
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Figure 10.2 Description de la migration.
78
R. W gn
, M. Hä n
Transpédiculaire
Controlatéral
Transforaminal standard
(TESSYS® )
Intra-extraforaminal
(dorsolatéral)
Intradiscal
Extrême latéral
14 12 10 8
cm
8 10 12 14
cm
A
B
3 1
2
1 = Technique transforaminale,
dorsolatérale et extrême latérale
2 = Technique controlatérale
3 = Technique transpédiculaire
Figure 10.3 Approches.
Les hernies discales fortement migrées ainsi que les
pathologies des zones cachées nécessitent une planification préopératoire claire et structurée.
Parmi les autres avantages, figurent la possibilité de
séparer la table pour ouvrir la zone neuroforaminale et
la réduction de la pression sur les veines abdominales.
Planification préopératoire
Chirurgie endoscopique
transforaminale
Étapes chirurgicales : approche
transforaminale standard
Position du patient
La chirurgie peut être effectuée en décubitus ventral
ou latéral. Le décubitus latéral présente des avantages
chez les patients obèses et peut être utile en chirurgie
sous analgo-sédation ou anesthésie locale, puisque le
signe de Lasègue peut être testé pendant la chirurgie.
Mise en place de l'aiguille
La chirurgie commence par l'insertion de l'aiguille
et son positionnement dans la zone de la pathologie.
Chez les patients présentant une pathologie caudale ou
paramédiane, l'aiguille vise le récessus latéral, dans le
sens crânio-caudal. La première mise en place se fait
sous contrôle radiologique latéral, la pointe de l'aiguille touche le processus articulaire supérieur (SAP)
puis est avancée dans le neuroforamen. Le contrôle
radiologique antéro-postérieur doit aider à la mise en
place intraforaminale de l'aiguille, sur la radiographie
latérale, l'aiguille doit être extradiscale (figure 10.4).
Dilatation des tissus
Un guide-broche est inséré, suivi d'une incision cutanée et d'une dilatation progressive de la peau et des
tissus mous.
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L'examen physique doit aider à localiser la racine
nerveuse affectée. En cas de problèmes dégénératifs
multiples de la colonne lombaire, l'examen peut être
combiné à un blocage sélectif des racines nerveuses
pour définir le niveau symptomatique.
Une IRM de la colonne lombaire est nécessaire pour
déterminer la position exacte de la hernie discale et la
traversée ou la sortie de la racine nerveuse, ainsi que
les organes péritonéaux dans les niveaux supérieurs
de la colonne lombaire. Un computerized tomography
(CT)-scan supplémentaire peut être utile pour déterminer les calcifications des hernies discales chroniques.
Pour exclure l'instabilité, on utilise un examen supplémentaire aux rayons X ou une radiographie en flexion
et en extension.
79
Technique entièrement endoscopique pour le traitement des hernies discales
Alésage et foraminotomie
Des alésoirs à couronne ou des forets à os à coupe latérale peuvent être utilisés pour agrandir le foramen et
ainsi créer suffisamment d'espace pour la chemise de
travail introduite ultérieurement (diamètre : 7,5 mm).
Insertion de la chemise de travail
Dorsal
Dure-mère
et racine traversante
Arc dit "de Wagner"
Crânial
Facette
articulaire
supérieure
Caudal
La chemise de travail est insérée et son bord le plus saillant est tourné dans la direction de la racine nerveuse
sortante pour éviter un éventuel contact (figure 10.5).
Insertion de l'endoscope
L'endoscope et la chemise de travail sont insérés avec
leur ouverture tournée vers l'arrière. Le SAP, le pédicule et la paroi postérieure de la vertèbre caudale
peuvent être visualisés. Le pédicule doit être identifié,
suivi d'une préparation de l'os du SAP et de la partie caudale de la paroi postérieure du corps vertébral.
L'arc dit « de Wagner » doit être visualisé (figure 10.6).
Pédicule
Espace discal
Figure 10.6 Arc de Wagner.
Identification de la racine nerveuse
traversante
Identification de l'espace épidural
La racine nerveuse traversante doit être identifiée et la
hernie discale doit être visualisée au centre de l'image
endoscopique.
L'espace épidural peut être visualisé et inspecté de l'extrémité caudale à l'extrémité crânienne.
Résection de la hernie discale
La hernie discale ou le fragment peut être réséqué(e) ;
en cas de hernie discale contenue, le ligament longitudinal postérieur peut être incisé.
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Confirmation de la décompression et fin
de l'intervention chirurgicale
Figure 10.4 Placement de l'aiguille.
Après la décompression, la racine nerveuse traversante doit flotter librement. La racine nerveuse sortante est détachée du récessus latéral. Le flottement
libre de la graisse épidurale est un signe indirect de
décompression.
Les instruments sont retirés et la peau est suturée.
Hernie discale intraforaminale
et dorsolatérale
Figure 10.5 Placement du tube de travail.
Pour le traitement des hernies discales intraforaminales et dorsolatérales, une approche presque hori
zontale permet une plus grande mobilité dans la zone
du neuroforamen. L'approche est plus médiane à environ 8 à 10 cm de la ligne des apophyses épineuses. La
chemise de travail doit être positionnée au milieu du
foramen dans le plan AP (figures 10.7 à 10.9).
La racine nerveuse traversante est identifiée, décompressée puis suivie vers la ligne axillaire de la racine
80
R. W gn
, M. Hä n
Hernies discales migrées
Figure 10.7 Approche dorso-latérale.
Dans les hernies discales migrées caudales ou crâniennes (figure 10.2), la position exacte du fragment
doit être évaluée avant de décider de l'approche. Au
niveau de L5-S1, les possibilités d'accès sont limitées et
souvent des techniques interlamaires sont utilisées. Les
niveaux lombaires plus élevés permettent une direction caudo-crânienne de l'approche. La direction crânio-caudale est souvent utilisée en combinaison avec
une résection pédiculaire partielle ou une approche
transpédiculaire, en particulier pour les pathologies
de zones cachées ou les hernies discales hautement
migrées (figures 10.10, 10.11). Alternativement, une
approche controlatérale est possible.
Chirurgie endoscopique
interlamaire
Figure 10.8 Position du tube de travail.
La fenêtre interlamaire est la plus grande au niveau
de L5-S1, alors que le neuroforamen est souvent très
petit. Deux types de hernie discale doivent être différenciés, le type postérolatéral et le type foraminal.
Chez les patients plus jeunes, une déchirure du ligament jaune est possible, alors que la sténose nécessite
souvent une laminoplastie et la restauration de l'anatomie en premier lieu.
Figure 10.9 Rotation de l'endoscope en intra-opératoire.
Contra lateral
Hernies discales médianes
Pour le traitement des hernies discales médianes, une
approche plus horizontale et plus latérale est utilisée.
L'incision cutanée se situe entre 13 et 18 cm de la
ligne des apophyses épineuses. Il faut garder à l'esprit qu'une approche plus latérale rend le triangle
de Kambin plus petit et présente un risque plus élevé
de compromettre la racine nerveuse sortante. Aux
niveaux supérieurs de la colonne lombaire, le risque
de lésion organique rétropéritonéale doit être pris en
compte, le point d'entrée est donc déplacé en position
plus médiale.
Standard
transforaminal
Figure 10.10 Hernie discale migrée caudale.
Figure 10.11 Zone cachée.
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nerveuse sortante. L'endoscope est maintenant tourné
en même temps que la chemise de travail avec le bord
saillant tourné vers la racine du nerf sortant.
Il faut garder à l'esprit que la direction de la vue a
changé de 180° et que, par conséquent, le côté droit et
le côté gauche de l'image endoscopique sont inversés.
Technique entièrement endoscopique pour le traitement des hernies discales
L'approche interlamaire a pour avantage de présenter une orientation anatomique familière semblable aux techniques tubaires. La manipulation de
l'endoscope, de la chemise de travail et d'autres instruments, tels que les fraises ou les sondes bipolaires,
met souvent à l'épreuve les compétences manuelles
du chirurgien. Une aide supplémentaire sous forme
d'un bras de maintien ou d'un assistant peut être
nécessaire.
Étapes chirurgicales de l'approche
interlamaire
Mise en place de l'aiguille ou du guide
Le positionnement initial de l'aiguille ou du guide
(non canulé) se fait sur le bord osseux proximal de
la fenêtre interlamaire. Une radiographie latérale
est nécessaire pour confirmer clairement le bon segment. Un guide-broche est inséré par l'aiguille. Pour
les hernies de type foraminal, le pédicule supérieur
est la première orientation anatomique, tandis que
pour le type postérolatéral, c'est le pédicule inférieur
(figure 10.12).
Dilatation des tissus mous
Les dilatateurs sont ensuite insérés à travers le guide.
La chemise de travail peut être enfin introduite.
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Mise en place de l'endoscope
L'endoscope est inséré avec son ouverture tournée vers
la zone médiale puis tourné dans la direction crânienne
(type foraminal) ou caudale (type postéro-latéral). Le
pédicule de la vertèbre supérieure (type foraminal) ou
de la vertèbre inférieure (type postéro-latéral) est identifié puis préparé à la fraise diamantée.
81
Ouverture du ligament jaune
Le ligament jaune est ouvert à l'aide d'un dissecteur à
bout rond ou d'un rongeur Kerrison et la graisse épidurale est identifiée.
Préparation de l'espace intervertébral
La graisse épidurale peut être en partie enlevée avec la
sonde de coagulation bipolaire pour mieux identifier
la racine nerveuse.
Extraction du fragment ou de la hernie
discale
La hernie discale est identifiée et le ligament postérieur
incisé. Le fragment de disque peut être extrait jusqu'à
ce que la racine nerveuse soit complètement libérée.
Fin de la chirurgie et suture de la peau
La racine nerveuse est examinée dans le sens caudocrânien, l'endoscope tourné dans le sens latéral pour
visualiser le foramen. Ensuite, les instruments sont
retirés et la peau est suturée.
Traitement postopératoire
Les patients sortent avec une orthèse dorsale et il leur
est conseillé d'éviter de soulever des objets lourds et
de faire des mouvements de flexion ou de flexionrotation de la colonne lombaire. Des exercices isométriques sont réalisés après le retrait de la suture
cutanée. Après quatre semaines, un entraînement des
muscles abdominaux et dorsaux à poids du corps
est possible, ainsi que des activités sportives simples,
comme la natation ou le vélo. Après six semaines, le
patient peut pratiquer tous les sports comme avant
la chirurgie.
Complications
Figure 10.12 Positionnement de type postérolatéral.
Parmi les complications peropératoires figurent la
lésion directe des structures neurales ou vasculaires
ainsi que la perforation du sac dural. La plupart des
lésions durales peuvent être traitées de façon conservatrice par l'alitement seul ou avec en plus un patch
de sang en intraopératoire. Les déchirures durales
symptomatiques doivent être examinées et fermées
secondairement en fonction de l'emplacement et
de la taille. Les complications vasculaires sont très
rares. Un CT-scan abdominal doit être effectué
pour le diagnostic. Un réexamen est très rarement
nécessaire.
R. W gn
Les complications postopératoires précoces comprennent l'hématome du muscle psoas, la formation
de kystes contenant du LCS et l'infection. Les infections sont traitées avec des antibiotiques et contrôle
des paramètres sanguins. L'hypoalgésie peut être hyperalgésie, la conséquence d'une manipulation d'un ganglion spinal. Elle est traitée avec des analgésiques et
des corticoïdes. En cas de douleur postopératoire persistante pendant plus de deux semaines ou de parésie,
une IRM de contrôle doit être conseillée. En cas de
déficit moteur, un réexamen chirurgical postopératoire
est nécessaire.
Les complications retardées ou tardives consistent en
des hernies discales récurrentes et une instabilité potentielle. Les instabilités postopératoires graves doivent
être traitées par arthrodèse. Le réexamen chirurgical
peut être réalisé avec la même approche, selon des principes similaires à ceux de la chirurgie ouverte.
Pour éviter les lésions des structures neurales, il faut
d'abord préparer l'os, puis séparer le tissu nerveux et
retirer le disque touché.
Déclaration d'intérêts
R. Wagner est membre du corps professoral de joimax®
GmbH et perçoit des frais d'enseignement. M. Häfner
est employée par joimax® GmbH.
Pour en savoir
lus
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82
83
Complications de la chirurgie
de la hernie discale
A. BLAMOUTIER
Introduction
Les complications observées lors de la chirurgie de la
hernie discale sont rares mais peuvent être redoutables.
On distingue :
• les complications neurologiques avec l'apparition
d'une paralysie en rapport avec un hématome, un étirement ou une blessure de la racine. La survenue d'une
brèche durale et la fuite de LCS peuvent être totalement asymptomatiques ou entraîner des complications
bénignes à type de céphalées passagères, de pseudoméningocèle pouvant régresser ou, très rarement mais
plus graves, d'hématome intracrânien ;
• les complications infectieuses. Deux situations sont
à étudier : l'infection des parties molles de la plaie et
l'infection osseuse et du disque (spondylodiscite) ;
• les complications vasculaires sont en rapport avec
l'excision discale. Ce sont les plus redoutables avec
la plaie des vaisseaux iliaques, de la veine cave ou de
l'aorte. Elles peuvent aboutir au décès du patient ;
• les exceptionnelles lésions de l'arbre urinaire.
La récidive de la hernie discale est traitée dans un
autre chapitre, elles sont à la limite de la complication.
En effet, l'évolution naturelle d'une hernie est sa tendance à la disparition et à la récidive. On distingue la
récidive précoce, toujours difficile à différencier d'un
séquestre oublié, ou les récidives tardives survenant
après un intervalle libre clinique.
Le taux de survenue des complications est variable
selon les équipes. Plusieurs facteurs ont été mis en
avant, comme la notion de courbe d'apprentissage ou
le type de technique utilisé.
Courbe d'apprentissage
Habituellement on commence par la technique
conventionnelle ou la microchirurgie, puis ensuite par
les techniques tubulaires (MED) et/ou la full endoscopy. Wiese et al. [1], en 2004, ont comparé deux
groupes de patients opérés par un chirurgien ayant
pratiqué plus de 500 procédures et par sept chirurgiens ayant réalisé entre 50 et 100 interventions. Le
La hernie discale lombaire
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taux de complications variait respectivement de 2,2 à
10,7 %. L'apprentissage, en commençant par la technique la plus simple qui permet de bien comprendre
les facteurs anatomiques, nous paraît effectivement
important. À l'inverse, à propos d'une série de 1205
patients, Pechlivanis et al. trouvaient plus de complications chez des patients opérés par des chirurgiens
ayant entre trois et six ans d'expérience que ceux opérés par des chirurgiens ayant moins de trois ans de
pratique [2].
Le pourcentage de complications selon la technique
choisie, microchirurgie, technique conventionnelle,
MED ou percutanée (full endoscopy), reste un élément
discuté. Shriver et al. [3], en 2015, avaient réalisé une
méta-analyse en retenant 42 articles. Le taux global
de complications était respectivement (pour technique
conventionnelle, MED, full endoscopy) de 12,5, 13,3
et 10,8 % avec un taux de réinterventions de 7,1, 3,7
et 10,2 %. Le seul élément significatif était le risque
de complications neurologiques plus élevé avec les
méthodes percutanées que par MED. Une autre métaanalyse en 2018, réalisée par Alvi et al. [4], à propos
de 14 articles portant sur 1707 patients, comparaient
la technique conventionnelle, la microchirurgie, la
MED et la full endoscopy. La MED était associée à
un plus grand nombre de complications, particulièrement pour les brèches durales. C'était la technique
conventionnelle qui avait le taux de révisions le plus
faible. Cependant, la conclusion de l'article était que
les différentes techniques mini-invasives étaient globalement comparables à la technique conventionnelle.
Cette notion était confirmée par une autre méta-analyse de Ruan et al. en 2016 [5]. Ils concluaient que les
différentes techniques du « mini-open » étaient comparables à la technique conventionnelle tant pour le taux
de complications ou de réopérations. Ils s'appuyaient
sur l'étude de sept articles à propos de 1389 patients.
Cependant, la discectomie par full endoscopy était
associée à un taux de complications et récidives de
hernie plus important mais pas de manière significative. En 2018, Nubukpo-Guménu et al. [6] revoyaient,
dans une étude rétrospective sur 22 ans, 10 433 ptients
A. Bl moutier
opérés dans le même centre de chirurgie selon la technique de Destandau par Endospine®. Ils notaient un
taux de complications de 11,39 % incluant les récidives. Le risque de brèche durale était de 1,91 % et
les lésions radiculaires de 0,17 %. Clark et al. [7], de
l'équipe de Foley, comparaient, en 2017, la MED aux
autres techniques conventionnelles et ne trouvaient
pas de différence significative.
Il ressort de l'ensemble de ces articles qu'il n'y a pas
de façon formelle une technique supérieure aux autres.
La technique conventionnelle et la microchirurgie restant actuellement parfaitement adaptée au traitement
de la hernie discale lombaire.
Complications neurologiques
Comme pour toutes les interventions de chirurgie du
rachis, l'exérèse d'une hernie discale peut provoquer
des troubles neurologiques.
On distingue plusieurs causes possibles :
• en peropératoire, un traumatisme avec un étirement
de la racine, voire sa section ou une brèche durale,
peut survenir ;
• en postopératoire, la survenue d'un hématome épidural ou une récidive précoce peut provoquer des
troubles neurologiques parfois très graves (syndrome
de la queue de cheval, paralysie pluriradiculaire).
La survenue d'une brèche, qui peut passer inaperçue
en peropératoire, peut provoquer dans les suites un
méningocèle ou une fistule de LCS. Cette fuite, si elle
n'est pas très vite diagnostiquée, peut entraîner, certes
très rarement, des hématomes intracrâniens ou une
pneumocéphalie. C'est une complication redoutable
pouvant entraîner le décès du patient.
Rohde et al. [8], à propos d'une série de 1546
patients traités pour hernie discale, avaient noté chez
44 patients (2,8 %) une persistance ou une aggravation des douleurs radiculaires associées ou non à des
troubles moteurs ou sensitifs ou sphinctériens. La
cause principale de réopération était la récidive ou
l'oubli de matériel discal (22 cas), un hématome épidural (6 cas), une décompression inadéquate (2 cas) et
une brèche durale (1 cas). Dans les 13 derniers autres
cas, les auteurs n'avaient pas trouvé de cause évidente
et le trouble neurologique était attribué à un étirement
trop important de la racine lors de la première intervention. La prudence lors de l'écartement de la racine
pour accéder au disque et à la hernie est cruciale.
Ces gestes peuvent être réellement difficiles lorsqu'il
existe une fibrose intense (récidive d'une hernie déjà
opérée) ou une anomalie d'émergence radiculaire
qui est suspectée sur l'IRM préopératoire en comparant l'anatomie des racines. De même, la survenue de
saignements abondants peut compliquer l'intervention. L'hémostase par coagulation bipolaire, tampon
hémostatique, etc. étant, dans certaines situations, très
délicate et traumatisante pour le nerf.
La majorité des déficits majeurs neurologiques
surviennent surtout après la chirurgie thoracique
ou cervicale, beaucoup plus rarement lombaire [9].
L'adjonction de matériel d'ostéosynthèse augmente le
risque des déficits [9, 10]. L'ostéosynthèse est réalisée
surtout lors d'interventions pour spondylolisthésis,
scoliose ou sténose, beaucoup plus rarement lors de
la chirurgie discale, diminuant ainsi le risque de complications neurologiques. La survenue d'une paraplégie d'origine ischémique en rapport avec une lésion
d'une artère radiculo-médullaire provenant de L5 ou
S1 (artère de Desproges-Gotteron) a été suspectée lors
d'infiltration foraminale [11] mais à notre connaissance aucune publication récente n'a relaté cette complication après chirurgie.
Le type de technique employée n'est pas anodin.
Pour Shriver et al. [3], l'aggravation ou l'apparition
d'un déficit neurologique dans le cadre de la chirurgie
de la hernie discale survient dans 1,3, 3 et 1,6 % des
patients en fonction de la technique (technique conventionnelle, MED, full endoscopy). Les hématomes survenant respectivement dans 0,5, 1,2 et 0,6 %.
L'hématome épidural reste rare dans le cadre d'une
chirurgie pour hernie discale. Aono et al. [12] n'en
avaient trouvé aucun sur 1568 patients opérés d'une
discectomie lombaire. Lors de leur étude à propos de
6356 cas d'intervention sur le rachis, le taux global
d'hématome était de 0,41 %, principalement sur les
laminectomies thoraciques. Ils insistaient sur l'urgence
de l'évacuation de l'hématome pour obtenir une récupération. Cependant, la survenue d'un hématome
peut être également asymptomatique. Modi et al. [13]
avaient mené une étude prospective après microchirurgie. Une IRM était réalisée 24 heures après l'opération
chez tous les patients. Un hématome était présent chez
13 des 88 patients étudiés (14,6 % des cas) et onze
étaient asymptomatiques. Seuls deux patients avaient
une douleur sciatique mais qui n'avait pas nécessité de
réintervention.
Les facteurs de risque de la survenue d'un hématome varient selon les études qui ont été réalisées sur
des séries de patients opérés de chirurgies lombaires
avec ou sans instrumentation. Il ne s'agissait donc pas
de hernie discale simple. L'âge, supérieur à 50 ans, la
présence d'une coagulopathie préopératoire ou une
intervention sur plusieurs niveaux (donc rarement
une hernie discale) étaient notés. La pose de drains
ne permettait pas d'éviter la survenue de l'hématome
[13–15].
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Complications de la chirurgie de la hernie discale
Les brèches durales sont également étudiées dans un
autre chapitre. Elles peuvent compliquer l'intervention
d'exérèse d'une hernie discale mais peuvent passer inaperçues, ce qui nécessite, surtout en présence d'un drainage, une surveillance rigoureuse en postopératoire.
Elles ne doivent pas être considérées comme anodines.
Strömqvist et al. [16] avaient utilisé le registre suédois
de la chirurgie du rachis et avaient étudié 64 431 interventions entre 2000 et 2015. La survenue d'une brèche,
toutes interventions confondues, était de 5 % et pour
la hernie discale de 2,8 %. Ils notaient un taux de douleurs résiduelles radiculaires et un Oswestry Disability
Index (ODI) plus élevés ainsi qu'un Short Form36 (SF36) mental component score (MCS) plus bas
étaient notés à un an de la chirurgie chez des patients
ayant une brèche durale. Les facteurs de risque étant
l'âge élevé et une chirurgie préalable. Takahashi et al.
[17], à propos de 544 hernies discales, notaient un
taux de brèche durale de 2 %, allant jusqu'à 18,6 %
en cas de kyste synovial. Guerin et al. [18] avaient étudié durant un an 1326 patients consécutifs opérés dans
le service de chirurgie du rachis du CHU de Bordeaux.
Ils notaient que 51 patients (3,84 %) avaient eu une
brèche durale identifiée et 13 d'entre eux ont eu des
complications dont sept une fistule de LCS et deux
un pseudo-méningocèle. Ils insistaient sur la réparation immédiate et la plus étanche possible de la brèche
durale. Wong et al. [19], lors d'une étude de niveau,
ont comparé le nombre de brèches survenues chez des
patients opérés avec des techniques mini-invasives et
une chirurgie à ciel ouvert et notaient que les patients
opérés à ciel ouvert avaient deux fois plus de risques
d'avoir une brèche. Ce résultat est à pondérer avec
la méta-analyse d'Alvi [4] qui trouvait un taux plus
important de brèches durales avec la MED par rapport
à la technique conventionnelle.
Lorsqu'une brèche survient lors des techniques de
full endoscopy, la suture est habituellement impossible,
ce d'autant que le patient est souvent opéré sous anesthésie locale. Cependant, Shin et al. [20] ont proposé
une technique de réparation sans conversion. Lorsque
la brèche est passée inaperçue, une incarcération des
racines peut se faire de façon accidentelle en postopératoire. Cela peut être une des causes de douleur ou de
paralysie postopératoire sans cause évidente à l'IRM
[21]. Shu et al. [22], après une chirurgie percutanée,
décrivaient le cas d'une incarcération radiculaire dans
une méningocèle.
La survenue d'une brèche durale peut avoir des
répercutions au niveau cérébral. Un pneumo-encéphale
a été décrit après une chirurgie où la brèche n'avait pas
été suturée [23] de même qu'une hémorragie intracrânienne pouvant entraîner la mort du patient [24]. La
85
surveillance du drain, même s'il n'y a pas de notion
de brèche, doit toujours être rigoureuse. La moindre
suspicion d'un écoulement de LCS doit immédiatement alerté. Il faut clamper et retirer le Redon. Une
céphalée, des nausées, une photophobie ou une raideur
de nuque, même minimes, doivent faire pratiquer un
scanner crânien à la recherche d'un hématome hémisphérique ou cérébelleux.
Complications infectieuses
On distingue trois types d'infection qui peuvent être
associés :
• l'infection des parties molles. C'est l'infection de la
voie d'abord, des muscles et de la graisse sous-cutanée.
La forme la plus grave et très rare étant la survenue
d'un abcès et d'une épidurite ;
• l'infection du disque. Habituellement associée à
une atteinte des corps vertébraux adjacents : c'est la
spondylodiscite ;
• l'infection du LCS, avec la survenue d'une méningite ou, beaucoup plus rarement, d'une ventriculite ou
d'une encéphalite.
Les facteurs de risque de l'infection en chirurgie du
rachis peuvent varier d'une étude à l'autre. Cependant,
sont classiquement trouvés : le tabac, l'alcool, le diabète, l'obésité, l'utilisation de corticoïdes, la notion de
chirurgie antérieure. Certains facteurs de risque sont
liés à la technique chirurgicale (mise en place d'une
ostéosynthèse, durée de l'intervention, mise en place
d'une greffe). Ils sont beaucoup plus rares dans le
cadre d'une hernie discale classique qui ne nécessite
pas ce type de chirurgie [25, 26]. Les germes les plus
classiques sont le staphylocoque doré mais, en fait,
tous les germes peuvent être trouvés, y compris des
germes à croissance lente comme le Propionibacterium
acnes [27, 28].
La technique chirurgicale joue également un rôle.
Shriver et al. [3] trouvaient un taux de complications
infectieuses de respectivement 2,1, 1,2 et 0,5 % selon
la technique employée : technique conventionnelle,
MED, full endoscopy. Kaliaperumal et al. [29], lors
d'une étude rétrospective à propos de 3063 patients
et utilisant trois techniques différentes, notaient un
taux de spondylodiscite de 0,18, 0,09 et 0,07 % en
fonction de la technique employée. Il s'agissait dans
les trois groupes toujours de microchirurgie avec une
antibioprophylaxie par céfuroxime. Le groupe 1 était
une microchirurgie classique, le groupe 2 avait en plus
une irrigation d'antiseptique dans le disque et le dernier groupe avait deux préparations cutanées et utilisait de nouveaux instruments lors de l'abord discal.
Cependant, même avec la full endoscopy, le risque de
A. Bl moutier
spondylodiscite existe. Il était de 0,12 % pour Ahn
et al. [30] lors d'une série de 9821 patients. Shousha
et al. [31] notaient à propos d'une série de 4350
patients quatre infections postopératoires en utilisant
une procédure par tubes.
nfection des parties molles
Le diagnostic de l'infection des parties molles est habituellement aisé. Quelques jours après l'intervention
apparaissent de la fièvre, une cicatrice inflammatoire,
un écoulement, des douleurs lombaires et une augmentation de la protéine C réactive (CRP). La radiographie est normale. Il est néanmoins conseillé de faire
une IRM pour vérifier l'absence de spondylodiscite ou
d'un abcès épidural. Des hémocultures sont réalisées
lorsque la fièvre est supérieure à 38,5 °C. Le traitement doit être mis en place sans retard. La chirurgie
consiste en l'excision des parties molles infectées et
un lavage abondant. Cinq prélèvements à visée bactériologique sont effectués. La fermeture est réalisée sur
un drain de Redon et la mise en place d'une antibiothérapie adaptée est faite dès les prélèvements effectués selon les protocoles du Comité de lutte contre les
infections nosocomiales (CLIN) de l'établissement. La
durée de l'antibiothérapie, lorsqu'il s'agit uniquement
d'une infection des parties molles, est de dix jours à
trois semaines en fonction de l'évolution clinique et
biologique.
Spondylodiscite
Plus rare que l'infection des parties molles, le taux
de survenue est, selon les séries, de 0,1 à 0,2 % toute
technique confondue [29, 30]. Le délai de survenue
est variable, de quelques jours à plusieurs mois en
fonction de la virulence du germe. Les spondylodiscites à P. acnes peuvent être diagnostiquées au-delà
de deux mois, voire des années [33]. Le diagnostic
clinique est suspecté devant l'aggravation d'une lombalgie avec une irradiation sciatique quelques jours ou
semaines après l'intervention. Il existe également une
fièvre mais parfois la lombalgie peut être isolée. Les
examens biologiques montrent une augmentation de
la CRP mais qui n'est pas toujours très importante,
surtout en cas d'infection à germe à virulence atténuée
(Staphylococcus epidermidis, P. acnes). La cicatrice est
habituellement non inflammatoire.
Le diagnostic radiologique a été étudié au chapitre
radiologie. La radiographie standard sert de référence
pour l'évolution ultérieure. Le scanner est intéressant
en montrant les érosions des plateaux sous-chondraux si elles n'existaient pas auparavant dans le
cas d'une discopathie préexistante. C'est l'IRM avec
injection de gadolinium qui est l'examen le plus
important [33]. Elle montre dès le 15e jour un hyposignal T1 et un hypersignal T2 et en STIR, avec une
prise de contraste en T1 lors de l'injection de gadolinium particulièrement au niveau discal. L'apparition
des phénomènes inflammatoires, surtout dans la
partie antérieure du disque, est très évocatrice. Il est
également cherché une épidurite, un épaississement
des parties molles antérieures et un abcès épidural. Le
diagnostic peut parfois être difficile avec une discopathie inflammatoire Modic 1 mais, dans ces cas, les
images d'épaississement des parties molles, d'abcès
n'existent pas et il n'y a habituellement pas d'image
intradiscale.
La tomographie par émission de positons couplée
au scanner (TEP-scan) est un examen qui a un grand
intérêt pour faire le diagnostic de spondylodiscite,
particulièrement avant quinze jours, où il semble être
supérieur à l'IRM [34].
Le diagnostic bactériologique est essentiel. Il est
obtenu par la ponction biopsie radioguidée, par les
hémocultures ou parfois par un nouvel abord chirurgical. Cependant, les cultures peuvent rester négatives.
C'est tout l'intérêt, lors de la biopsie, d'adresser des
prélèvements en histologie à la recherche de lésions
évocatrices de processus infectieux. Il est trouvé des
amas de polynucléaires neutrophiles dans les discites
aiguës et des cellules inflammatoires diverses dans les
discites subaiguës [35].
Le traitement est avant tout médical. Il consiste à
la mise en place d'une antibiothérapie [36] pour une
durée habituelle de six semaines associée à la mise
en place d'un corset. Cependant, le traitement médical peut être insuffisant et un traitement chirurgical
est alors nécessaire. L'indication chirurgicale est discutée lors de l'apparition de complications neurologiques, d'instabilité mécanique avec l'apparition d'une
cyphose au niveau du disque atteint ou l'apparition
d'un abcès épidural sous traitement antibiotique. Le
traitement chirurgical consiste habituellement en un
temps postérieur avec ostéosynthèse associé ou non
à un curetage antérieur avec greffe associée [37, 38].
Certaines équipes [39] proposent même d'emblée une
ostéosynthèse percutanée postérieure plutôt que la
mise en place d'un corset.
nfection du CS
Le risque de méningite existe, même s'il est très rare.
Il survient lors de la conjonction d'une brèche durale,
dont certaines peuvent passer inaperçues, et d'une
infection du site opératoire. La précocité du diagnostic
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Complications de la chirurgie de la hernie discale
est essentielle pour éviter l'apparition de complications encore plus graves comme les ventriculites. Au
moindre doute, il faut faire une ponction lombaire,
réaliser une IRM injectée lombaire et cérébrale, mettre
en route le traitement antibiotique et discuter d'une
reprise chirurgicale dont l'objectif est double : traiter
l'infection locale et fermer la brèche.
Complications vasculaires
Les complications vasculaires sont les plus redoutables
car elles peuvent entraîner le décès du patient pendant
l'intervention. Leur fréquence est faible, de l'ordre de
1 à 5 pour 10 000 opérations [40, 41] pouvant aller
jusqu'à 2,4 % avec un taux de mortalité variant de 10
à 65 %, voire 100 % [41]. L'étage L4-L5 puis L5-S1
sont les plus souvent concernés [42].
Le mécanisme est la lésion directe d'un vaisseau par
un instrument, le plus souvent la pince à disque. Le
passage à travers le ligament commun vertébral antérieur n'est pas toujours ressenti par le chirurgien. Il
peut y avoir, sur le plan anatomique, des hiatus d'origine dégénérative dans le ligament commun vertébral
antérieur (LCVA) qui ne fait plus alors office de rempart [43].
Tous les vaisseaux peuvent être atteints [42]. Les
artères iliaques, droite puis gauche (44 %), et la veine
iliaque gauche (15 %) sont les plus fréquemment
lésées. L'aorte et la veine cave peuvent être également
lésées dans environ 10 % des cas.
Le type de lésions est variable : lacération, pseudoanévrisme, fistule artérioveineuse ou association des
deux dernières possibilités.
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acérations
Elles surviennent dans la moitié des cas [42] et peuvent
toucher l'artère, la veine ou les deux en même temps.
Le diagnostic est réalisé habituellement dans les
24 premières heures. Lorsque le diagnostic est posé
durant l'intervention, les principaux signes comme
l'apparition d'une hypotension, d'une tachycardie,
d'une hypercapnie, voire d'un choc hypovolémique,
imposent l'arrêt immédiat de l'intervention et le
retournement du patient. Néanmoins, le tableau n'est
pas toujours aussi bruyant car la constitution d'un
hématome rétropéritonéal peut contenir le saignement. En salle de réveil, la survenue d'une douleur et
d'une masse abdominale, de la chute de l'hémoglobine
est hautement suspecte [41].
Un saignement majeur non contrôlé impose une
exploration en urgence par laparotomie. La solution
la plus préférable, si elle est possible, est la réalisa-
87
tion d'une angiographie immédiate. Celle-ci permet
de faire le diagnostic lésionnel, surtout au niveau des
artères, et la mise en place d'un stent ou d'un ballon
[44]. Les plaies veineuses sont beaucoup plus difficiles
à traiter à ciel ouvert et la mise en place d'implants
est souvent impossible. Ces dernières techniques sont
les plus employées depuis une quinzaine d'années. La
présence d'un chirurgien vasculaire pouvant réaliser
au bloc opératoire l'angiographie améliore considérablement le pronostic. Caunaud et al. [45], à propos de
sept patients dont trois avec des lésions de lacération
aiguë, avaient réalisé un traitement par des méthodes
endovasculaires dans tous les cas avec succès et sans
mortalité.
Fistules artérioveineuses (FAV)
ou pseudo-anévrismes
Ils surviennent dans l'autre moitié des cas des lésions
vasculaires. Les FAV et les pseudo-anévrismes peuvent
être associés dans 13,8 % des cas [42]. Le diagnostic
est plus tardif, au-delà de la 24e heure. Il peut être réalisé à très long terme, plus de dix ans après la chirurgie
[46, 47]. La présentation clinique est une insuffisance
cardiaque avec une tachycardie, des œdèmes des
membres inférieurs, une claudication intermittente, un
souffle intra-abdominal, voire un choc après la rupture d'un pseudo-anévrisme ou une embolie artérielle,
exceptionnellement pulmonaire [48]. Le diagnostic
est posé grâce, dans un premier temps, à des examens non invasifs : Doppler, angioscanner ou IRM.
L'artériographie est demandée à visée préopératoire
pour définir la meilleure stratégie. La mise en place
d'un stent est habituelle.
Lésions de l'arbre urinaire
Les lésions de l'uretère peuvent survenir lors d'une dissectomie. Le diagnostic est suspecté devant des douleurs abdominales et confirmé par l'échographie et
l'urographie intraveineuse. Elles peuvent conduire à
une néphrectomie selon l'importance de la plaie [49].
Les lésions de la vessie sont exeptionnelles. Siasios
et al. [50] en avaient reçencées 18 entre 1960 et 2016.
Elles sont graves avec un taux de mortalité de 12,9 %.
Conclusion
Si le nombre des complications et les difficultés techniques rencontrées lors de ce type d'interventions
restent rares, il est des circonstances où la situation
peut devenir critique. Certaines difficultés techniques
(fibrose intense, anomalie d'émergence radiculaire,
88
saignement intense) ou la survenue d'événements tels
qu'une plaie vasculaire ou une brèche durale peuvent
entraîner des complications engageant le status neurologique, voire le pronostic vital. C'est une information
que le patient doit connaître.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
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91
Traitement de la brèche méningée
G. HAYEK
La brèche méningée est la complication la plus fréquente lors de la chirurgie rachidienne quelle que soit
la voie d'abord. La survenue est variable selon le type
de chirurgie, 0,3 à 17,4 % [1–6] mais elle augmente
avec l'âge et en cas d'adhérence comme lors d'une
réintervention ou certaine pathologie comme les kystes
articulaires. En matière de hernie discale, l'incidence
est estimée à 1,8 à 3,1 % [5, 7] mais, dans la reprise
d'une microdiscectomie, elle est de 17,4 % [5].
Dans la plupart des cas, la brèche peut passer sans
conséquence mais il ne faut pas minimiser son importance. Elle peut aboutir à des complications graves
comme une méningite ou un hématome intracrânien.
Il ne faut donc pas économiser le moindre effort pour
éviter les brèches (l'incidence des brèches n'est pas le
même pour tous les chirurgiens).
Une brèche peut survenir lors de l'utilisation d'un
instrument coupant (rongeur de Kerisson, pince à
disque), un instrument puissant (fraise) ou un implant
(vis ou cage) ou lors d'une traction par inadvertance de la dure-mère ou de la racine comme en cas
d'une grosse hernie discale ou d'une hernie adhérente
ancienne. Enfin, un fragment ou un pic osseux peut
être à l'origine d'une brèche.
Pour éviter une brèche, il faut être minutieux, patient,
et appliquer une technique chirurgicale rigoureuse. Il
faut prendre le temps de décoller la dure-mère et éviter
les mouvements brusques ou forcés et, à chaque geste,
il faut avoir toujours à l'esprit la possibilité d'un dérapage et ses conséquences graves.
Le diagnostic de la brèche se fait le plus souvent en
peropératoire par la mise en évidence d'une fuite du
LCS. La brèche peut parfois intéresser uniquement
la dure-mère sans toucher l'arachnoïde qui fait une
petite hernie perlée à travers cette brèche mais sans
écoulement du LCS. L'arachnoïde est très fragile et la
moindre manipulation risque de la déchirer. Une brèche
peut aussi passer inaperçue pendant l'intervention et
elle n'est diagnostiquée que dans les suites. Le liquide
peut s'extérioriser dans le drain (s'il a été utilisé), par
l'orifice du drain ou à travers la cicatrice. La fuite peut
rester à l'intérieur et se manifester par une collection
liquidienne sous-cutanée ou par des signes d'hypotension intracrânienne (céphalées orthostatiques, vertiges,
La hernie discale lombaire
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nausées, diplopie, acouphènes, vision trouble, etc.). Plus
rarement, une brèche peut entraîner une douleur radiculaire par hernie ou « trapping » d'une radicelle à travers la brèche. Enfin, elle peut aussi être découverte par
des complications plus graves comme la méningite ou
un hématome intracrânien qui peut survenir suite à une
soustraction rapide d'une quantité importante de LCS.
La dure-mère est un tissu conjonctif fibreux dense
à fibres non orientées. Elle cicatrise difficilement et sa
fermeture se fait par le développement à son contact
d'un tissu conjonctif cicatriciel (fibrose). L'écoulement
du LCS à travers la brèche empêche cette cicatrisation
et empêche même la fabrication de caillot et donc le
colmatage naturel, d'où la nécessité de fermer dans la
mesure du possible cette brèche et empêcher l'écoulement du LCS.
Si la brèche est découverte en peropératoire, il faut
essayer de la fermer de façon la plus étanche possible.
Traitée de cette manière, les conséquences de la brèche
sont exceptionnelles [8]. L'idéal est de pouvoir suturer
cette brèche et de parfaire l'étanchéité par une autogreffe (graisse, muscle ou aponévrose) ou un tissu de
collagène maintenu en place par un point de suture ou
par une colle de fibrine. Dans ce cas, l'utilisation de la
colle n'est même pas obligatoire et le résultat est identique avec ou sans colle [9]. Il faudra, dans la mesure
du possible, éviter une communication directe entre
l'espace sous-arachnoïdien et l'espace mort ou vide
créé par le geste chirurgical. La suture se fait par un
fil fin 4 ou 5/0 de soie ou de polypropylène (Prolène®)
et une aiguille petite, fine et ronde. Pour pouvoir suturer une brèche, il faut bien l'exposer et nous sommes
souvent obligés d'agrandir l'ouverture osseuse autour
de cette brèche en s'aidant d'un bon éclairage et, éventuellement, d'une magnification optique (microscope
ou loupe avec lampe frontale). Il faut moduler l'aspiration pour éviter d'aspirer les radicelles à travers la
brèche et, dans ce cas, il faut absolument réintégrer les
radicelles à l'aide d'un instrument à extrémité mousse.
Il faudra bien sûr éviter de prendre les radicelles dans
la suture. Pour faciliter la suture, la mise du patient
en position de Trendelenburg peut aider à diminuer
la pression liquidienne au niveau de la brèche et diminuer la fuite du LCS ou des radicelles.
G. Hayek
La suture de la brèche est faisable si celle-ci est facilement accessible, comme dans les cas d'une brèche
postérieure. Une bonne partie des brèches n'est pas
accessible à la suture. Il faut toujours tenter de rendre
la suture possible en s'agrandissant ou en améliorant
l'exposition mais il est vrai que les brèches au niveau
de l'aisselle ou de l'épaule de la racine ou les brèches
antérieures ne sont pratiquement pas suturales. Dans
ces cas, il faut essayer de fermer la brèche par un
bouchon extérieur appliqué sur l'orifice à l'aide d'un
fragment de muscle, de graisse, d'aponévrose ou de
collagène. Ce bouchon doit être maintenu au contact
de la brèche en l'encastrant sous l'os, ou en l'appliquant par un point de suture à la dure-mère ou un
point tendu par-dessus entre les tissus adjacents (ligaments ou muscles). Il faudra compléter l'étanchéité par
de la colle de fibrine. La colle seule peut être efficace
mais, souvent, que transitoirement avec récidive de la
fuite en postopératoire. Encore une fois, il ne faut pas
qu'il y ait une communication directe entre la cavité
intrathécale et l'espace mort. En cas de brèche antérieur, il faut glisser le fragment de tissu en avant du
fourreau dural et s'aider de la colle de fibrine.
Le problème de drainage de la cavité chirurgicale est
discutable. Il faut éviter le drainage aspiratif dans la
mesure du possible mais, si la brèche a été bien fermée,
un drain aspiratif peut être laissé en place [3] et, dans
ce cas, il faut qu'il soit bien surveillé et le clamper en
cas d'apparition de liquide clair dans le drain. En tous
cas il est conseillé de le retirer le plus rapidement possible. Si la brèche n'a pas été suturée, il faut éviter le
drainage ou alors non aspiratif et qui sera retiré rapidement ou en cas de présence de liquide clair dans le
drain.
Il est indispensable par la suite de mener une bonne
fermeture des quatre plans. La fermeture musculaire
est indispensable pour diminuer ou supprimer l'espace
mort en arrière de la brèche et essayer de rapprocher,
voire de coller les muscles sur la brèche. Dans la voie
unilatérale inter-myoépineux, il ne faut pas hésiter à
suturer le muscle au ligament inter-épineux. La fermeture de l'aponévrose doit être étanche, éventuellement avec un surjet passé. En cas d'une éventuelle fuite
persistante ou récidivante au niveau de la brèche, une
aponévrose bien étanche gardera le liquide en sousaponévrotique permettant d'augmenter la pression
épidurale, ce qui limitera cette fuite. En tout cas, une
fermeture étanche empêchera la formation d'un pseudoméningocèle sous-cutané visible et palpable gênant
le patient. Après une bonne fermeture sous-cutanée,
la fermeture cutanée doit aussi être étanche, éventuellement par un surjet intradermique à points d'entrée
rapprochés.
Si, malgré la fermeture peropératoire de la brèche,
la fuite du LCS s'est poursuivie ou si la brèche n'a
été découverte qu'en postopératoire, le traitement
dépend de la présentation clinique ou de la façon de
découverte.
S'il s'agit d'une fuite du liquide dans le drain, il faudra retirer le drain et fermer par un point cutané l'orifice de sortie du drain. Toute fuite extériorisée doit être
fermée rapidement pour éviter une méningite, mais la
fermeture doit être réalisée dans des conditions strictes
de stérilité.
En cas de collection sous-cutanée, tant que la peau
est bien fermée et étanche, nous pouvons tenter d'attendre et voir l'évolution avec un pansement compressif s'il n'y a pas ou peu de signes d'hypotension
intracrânienne. Une bonne partie de ces collections
finissent par se résorber si la fuite fini par se tarir. Si
la collection persiste ou s'aggrave ou en cas de signes
sévères d'hypotension intracrânienne, il faut réintervenir chirurgicalement pour fermer la brèche comme il a
été décrit précédemment.
Si cette collection persiste, la paroi finit par s'organiser et former un pseudo-méningocèle. Dans ce cas, il
faut reprendre chirurgicalement pour ouvrir le méningocèle et fermer son collet comme pour la fermeture de
la brèche décrite précédemment en rajoutant par-dessus une greffe (graisse, muscle, aponévrose, collagène)
avec de la colle de fibrine et en maintenant la greffe
par un point de suture direct ou un point d'appui puis
rapprocher les parois du méningocèle le plus possible
pour supprimer cet espace mort.
En cas de signes d'hypotension intracrânienne sans
collection visible cliniquement, il faudra vérifier par
IRM et, si un pseudo-méningocèle est retrouvé, le traiter comme décrit au précédent paragraphe, sinon un
« blood patch » peut être tenté.
En cas de douleur radiculaire par piégeage (entrapement) d'une racine, il est aussi nécessaire de réintervenir pour réintégrer la racine et fermer la brèche si
la douleur persiste malgré les mesures conservatrices.
Si la brèche est antérieure et la fistule persiste malgré
tous ces différents traitements, cette brèche peut être
fermée en passant par l'intérieur du fourreau dural,
comme dans la technique des hernies discales intradurales. Il faudra réaliser une laminectomie puis une
ouverture médiane postérieure du fourreau dural et,
après avoir refoulé et protégé les racines, découvrir
et refermer la brèche puis refermer la dure-mère en
arrière.
Lorsque, exceptionnellement, et malgré toutes les
tentatives de fermeture et les procédés adjuvants, la
fuite persiste toujours, on peut mettre en place un
drainage lombaire externe, mais uniquement dans
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92
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Traitement de la brèche méningée
un milieu neurochirurgical pour retirer, à l'aide d'une
seringue électrique, environ 120–240 ml par jour. Ce
drainage ne doit pas dépasser cinq jours, au-delà, les
risques de méningite augmentent progressivement.
Le maintien en position allongée après l'intervention
est prescrit par beaucoup de chirurgiens, mais cette
mesure est discutée et certains permettent le lever précoce comme s'il n'y avait pas eu de brèche [10–14].
La durée est variable (un à trois jours) mais souvent
déterminée par la procédure chirurgicale, la taille de
la brèche, la qualité de la réparation et des symptômes
postopératoires. Il est vrai que la position debout
augmente la pression hydrostatique au niveau de la
brèche et risque d'entretenir la fuite, mais l'éventuelle
cicatrisation et la fermeture complète d'une brèche ne
sont pas acquises avant une dizaine de jours [15]. Il
n'y aura donc pas de différence entre un levé le lendemain ou à trois jours. Par ailleurs, le repos au lit a
ses inconvénients avec les risques thromboemboliques
et les risques pulmonaires ainsi qu'un mauvais effet
psychologique pour un patient qui devait sortir le jour
ou le lendemain de l'intervention. Nous autorisons
nos malades à se lever comme s'il n'y avait pas eu de
brèche. Le repos au lit n'est prescrit qu'en cas de signes
d'hypotension intracrânienne, mais il s'agit rarement
d'un repos strict.
L'acétazolamide (Diamox®) qui inhibe la production du LCS peut avoir un effet pour diminuer la
pression intrathécale et donc diminuer l'écoulement
à travers la brèche. Son utilisation est fréquente mais
uniquement comme adjuvant aux différents traitements cités précédemment. L'acétazolamide seul n'est
habituellement pas suffisant pour guérir une brèche.
Son utilisation prolongée peut entraîner des troubles
hydroélectrolytiques.
L'antibiothérapie préventive en cas de brèche est
aussi discutée mais souvent elle n'est pas conseillée ou
alors l'antibiothérapie préventive utilisée habituellement lors de l'induction peut simplement être prolongée pendant 24 heures.
Comme nous avons vu précédemment, deux types
de matières synthétiques peuvent être utilisés pour
la réparation d'une brèche méningée : la colle et le
tissu de collagène. À l'origine, ces substances sont utilisées pour l'hémostase. La colle est une association
de fibrinogène et de thrombine (d'origine bovine ou
humaine, purifiés, stérilisés et viralement inactivés)
mélangés lors de l'utilisation entraînant la transformation du fibrinogène en fibrine et la formation
immédiate d'un thrombus qui adhère aux tissus.
Ce bouchon de fibrine évolue vers un tissu collagéneux. Plusieurs produits sont commercialisés Tisseel®,
Tissucol®, Bériplast®, etc.
93
Le tissu de collagène (Pangen®) a un effet sur l'hémostase car, au contact des plaquettes, le collagène
provoque leur agrégation entraînant la formation d'un
caillot de fibrine.
Pour être utilisé dans l'étanchéité du LCS, il faut que
ce produit puisse adhérer à la surface de la dure-mère,
infiltrer les interstices et remplir l'espace mort autour
de la brèche pour éviter le passage du liquide. Il n'y a
actuellement pas de produit idéal qui remplit toutes
ces fonctions. Le meilleur choix est la combinaison du
collagène et de la fibrine. Le seul produit commercialisé avec ces deux composantes est le Tachosil®, sinon
peut aussi être utilisée une association de Pangen® et
du Tissucol®.
La chirurgie mini-invasive est de plus en plus utilisée
dans la chirurgie du rachis. Au départ, elle était réputée pour comporter plus de risque de brèche que la
chirurgie classique mais, finalement, les publications
montrent quasiment le même taux d'incidence. En
revanche, la suture directe est difficile mais les conséquences ou les complications d'une brèche sont moins
fréquentes grâce à la petite ouverture et la voie transmusculaire. L'espace mort est réduit car les muscles
reprennent leur place à la fermeture [14, 16, 17].
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
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94
95
Hernies discales lombaires
et chirurgie ambulatoire
B. DEBONO
Introduction et contexte général
La première publication concernant les discectomies
lombaires en ambulatoire a été proposée par une équipe
anglaise en 1987 [1]. Il s'agissait d'une simple étude de
faisabilité et la majorité des travaux qui ont été proposés
les deux décennies suivantes provenaient des États-Unis.
Deux équipes distinctes ont publié les premières études
étayées dès 1994 [2, 3]. Même si le contexte initial était
principalement lié au modèle économique américain, le
corpus des articles s'est rapidement enrichi de travaux
scientifiques démontrant la faisabilité et la sécurité
de ces protocoles ambulatoires [4, 5]. Cependant, en
Europe et particulièrement en France, les publications
à ce sujet demeurent rares [6, 7]. De fait, même si des
équipes étaient favorables à ce concept et si des praticiens avaient déjà démarré cette activité de façon isolée,
il a longtemps existé des obstacles au développement
de ce type de prise en charge. En France, par exemple,
le système de remboursement des établissements (les
bornes basses qui imposaient une durée de séjour minimale pour une facturation optimale de l'acte) a constitué
un frein et leur abolition en 2013 a marqué l'essor de
l'ambulatoire dans le rachis (qui concernait 0,4 % de
toutes les interventions rachidiennes cette même année)
[8]. Néanmoins, d'autres facteurs avaient été identifiés,
en particulier organisationnels au sein des établissements
de santé, mais également une hypothétique défiance des
patients envers leur surveillance à domicile, voire les
inquiétudes des médecins quant aux complications non
maîtrisées dans un contexte de plaintes médico-légales
croissantes [5, 9]. Il est aussi probable que, comme lors
de tout changement de paradigme, une certaine résistance à l'innovation puisse être un frein au développement initial de ce type de prise en charge.
forte incitation au virage ambulatoire a été menée
par notre groupe de santé [10, 11]. Il est d'abord primordial d'instaurer un schéma raisonné de parcours
patient en homogénéisant et fluidifiant les protocoles
de soins, ce qui n'est pas forcément simple lorsque
l'on touche à des pratiques variables en termes de
drainage, de premier lever, de prescription de kinésithérapeutes, etc. (figure 13.1). Mais c'est précisément
ce travail de fond qui est à réaliser de façon multidisciplinaire en amont du démarrage de cette activité [9].
Nous nous sommes reposés sur le soutien d'une unité
de RAAC, des infirmières dédiées présentes 24 h/24
pour créer le lien avec le malade. Elles créent un véritable débriefing le jour de la décision de la date opératoire une fois que le patient a été vu par le chirurgien
et les anesthésistes et lui font rencontrer l'équipe
Exemple d'application
dans un établissement de santé
Nous avons récemment publié deux études concernant ce type de prise en charge pour les hernies discales lombaires au sein de notre établissement, où une
La hernie discale lombaire
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Figure 13.1 Application de e-santé dédiée à la surveillance au
domicile des patients opérés d'une hernie discale lombaire en
ambulatoire (smartphone patient et terminal infirmier).
B. De ono
de rééducation. Dès la sortie, elles sont le lien entre
patient et établissement, soit au téléphone, soit par le
biais d'une application mobile de e-santé, afin de rassurer le patient et/ou ses proches, et de ne pas faire
reposer le passage à l'ambulatoire sur les médecins
généralistes et services de villes une fois que le patient
a quitté la clinique. Pour résumer le travail réalisé
dans notre institution, il s'agit de notre learning-curve
réalisée dès la fin des bornes basses : au cours d'une
période de trois ans, 201 patients ont répondu aux
critères de la microdiscectomie lombaire ambulatoire
(même sélection que pour l'hospitalisation classique,
en se limitant aux scores de l'American Society of
Anesthesiologists [ASA] 1 et 2, patient vivant à moins
de 60 minutes de la clinique et avec un adulte présent
à ses côtés pour le retour à domicile).
Une consultation chirurgicale a été organisée six
semaines après l'intervention et une enquête téléphonique de satisfaction tardive concernant la prise en
charge ambulatoire a été réalisée après six mois. Le
temps total moyen d'hospitalisation était de 10 heures
et 12 minutes. Sur les 201 patients, un seul (0,5 %)
est resté jusqu'au lendemain en raison d'une crise
d'anxiété. Aucun patient n'a contacté l'unité de RAAC
pendant la première nuit, et aucune complication
n'est survenue. Tous les patients ont été revus par leur
chirurgien en consultation vers le 45e jour : le score
moyen de l'EVA a été considérablement réduit. Lors
de ce suivi postopératoire précoce, 87,5 % des patients
étaient (très) satisfaits de cette intervention. Au jour
180 de l'enquête, les scores moyens sur l'EVA n'étaient
pas significativement différents des données du jour
45. En ce qui concerne le retour aux activités normales
de la vie quotidienne, 120 patients (60 %) n'avaient
aucune limitation, 72 patients (36 %) avaient des limitations mineures ou majeures et 8 (4 %) étaient atteints
d'incapacité. Lors de cette évaluation finale, 8 % des
patients (n = 16) étaient très satisfaits, 73 % étaient
satisfaits (n = 46], 11 % (n = 22) étaient partiellement
satisfaits et 8 % (n = 16) n'étaient pas satisfaits de la
procédure ambulatoire. Depuis cette étude, l'ambulatoire a été appliqué à presque tous les patients programmés pour une discectomie lombaire. Nous avons
développé pour les autres pathologies rachidiennes
une prise en charge RAAC, qui utilise les même règles
pré-, per- et postopératoires.
Éducation des patients
L'éducation préopératoire est un point clé du
cheminement ambulatoire [12]. Le principe même
est que les patients devraient recevoir en amont
de la chirurgie, éventuellement dans une structure
dédiée, des détails sur l'intervention chirurgicale, la
durée prévue de leur séjour à l'hôpital, l'organisation du retour à domicile et l'analyse de leur futur
ordonnance type, les exigences en matière d'arrêt de
travail, de rééducation, et les détails de leur rétablissement [13]. Les techniques découlant des principes
de RAAC (enhanced recovery after surgery [ERAS])
sont essentielles pour réduire l'anxiété du patient et
la qualité du retour à domicile. Les patients n'absorbent pas toute l'information initiale qui leur est
donnée par leur médecin et la rétention de l'information est très variable d'une personne à l'autre.
L'éducation préopératoire est un moyen idéal de
réduire les lacunes dans la compréhension des étapes
futures de l'intervention ambulatoire [14].
Analyse de la littérature
Le recul global sur les hernies discales lombaires en
ambulatoire est désormais assez ancien, et de nombreuses études, en particulier par des équipes américaines, ont analysé la morbi-mortalité de cette prise
en charge qui présente un bon profil de sécurité. Les
taux de complications précoces varient de 1 à 15,8 %
dans la littérature récente [5, 15–18]. Un hématome
postopératoire retardé (avec le risque du syndrome
de la queue de cheval) demeure la principale préoccupation du chirurgien, mais il apparaît généralement
entre quatre et six heures après la chirurgie, avant le
congé du patient [19, 20]. Dans l'analyse d'une large
série, Pugely et al. [21] retrouvent même un taux de
complications inférieur à l'hospitalisation classique,
en particulier du fait de l'éducation du patient et de
la bonne optimisation de la filière de soin dédié à ce
type de prise en charge. Dans cette étude comprenant
4310 patients, les auteurs ont utilisé des scores de
propension pour optimiser le niveau statistique : le
taux global de complications était plus élevé chez les
patients hospitalisés (5,4 versus 3,5 % ; p = 0,0068).
Sans surprise, en ajustant leur comparaison avec des
régressions logistiques multivariées, ils retrouvaient
comme facteur de risque l'âge, le diabète, la présence
d'une infection préopératoire de la plaie, la transfusion sanguine, la durée de l'intervention mais, une fois
encore, il s'agit d'hospitalisation classique. Ce sont
tous des facteurs de risque indépendants de complications à court terme après une discectomie lombaire.
D'un point de vue de l'évolution tardive et des résultats fonctionnels, après six mois, le contrôle quotidien
de la douleur et la capacité à reprendre la vie quotidienne et/ou professionnelle sont comparables aux
travaux concernant les procédures en hospitalisation
classique [16].
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Hernies discales lombaires et chirurgie ambulatoire
Intégration de la e-santé
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Les médecins et les patients sont de plus en plus sensibilisés à la surveillance à domicile de la e-santé, en
termes de facilité d'utilisation et de sécurité des soins
[22], avec une efficacité bien démontrée dans la gestion
des maladies chroniques. Cependant, peu d'auteurs
ont évalué l'observance et l'efficacité des patients dans
la prise en charge postopératoire externe aiguë [23].
Nous avons pu publier récemment un travail consacré à une application mobile dédiée à la surveillance des patients en ambulatoire, fournie par notre
établissement lors de la consultation de RAAC préopératoire [10]. L'application fonctionne sur un principe
de check-list que le patient remplit à sa guise (douleurs, saignement, signes urinaires, signes neurologiques, etc.) et déclenche en fonction des paramétrages
réalisés en amont des alertes reçues 24 h/24 par les
infirmières de l'unité RAAC (figure 13.2). En fonction de la gravité des alertes, le patient est recontacté
immédiatement pour la décision, voire pour être
adressé aux urgences. Dans notre étude de 2016 [10],
qui portait sur 60 patients opérés de hernies discales
97
lombaires en ambulatoire, 36 patients ont rempli la
check-list initiale (ce premier contact est demandé à
tous les patients dans les 24 premières heures et remplacent l'appel téléphonique du lendemain) sans autre
contact pendant les 15 premiers jours postopératoires. Cinq patients ont même oublié leur première
connexion obligatoire, ce qui a fait que 41 patients
(68,3 %) n'ont pas déclenché d'alarme urgente dans
les 15 jours postopératoires. En ce qui concerne les
19 autres (31,7 %), 29 alarmes ont été déclenchées,
dont 25 dans les 48 premières heures. La plupart des
demandes concernaient la prise en charge des analgésiques (72,4 %) et toutes les questions sauf une (prescription de la pharmacie du patient) ont été réglées
par téléphone sans déclencher une nouvelle consultation, ni entraîner une hospitalisation en urgence. Ce
taux élevé de connexions dans les premiers jours a été
rapporté pour d'autres pathologies et correspond au
modèle de l'amélioration postopératoire initiale de
toute discectomie lombaire. Ce type de suivi rassure
le patient et ses proches, décharge la médecine de ville,
permet des enquêtes et des évaluations à distance, avec
une acceptation par les patients qui est excellente.
Figure 13.2 Synoptique des étapes du parcours patient pour une chirurgie ambulatoire de hernie discale lombaire.
B. De ono
Autres applications
de l'ambulatoire en chirurgie
rachidienne
Appliquer l'ambulatoire à d'autres procédures est déjà
proposé par d'autres équipes. Des auteurs ont publié
leurs résultats concernant des fusions postérieurs dans
le rachis dégénératif, avec des taux de complications et
des taux de satisfaction comparables à ceux de l'hospitalisation traditionnelle [24, 25]. Il faut aussi noter
que, pour certains auteurs anglo-saxons, le concept
d'ambulatoire ne se limite pas à une hospitalisation
sur le jour ouvrable (« day-surgery ») mais également
un séjour de 23 heures, ce qui est très différent mais
induit une certaine ambiguïté dans l'analyse des publications dans ce domaine [26]. Cela dit, l'ambulatoire
est aussi proposé pour les discectomies cervicales
par voie antérieure [7, 27]. Cette intervention, par
sa bonne tolérance et ses suites généralement simples
d'un point de vue rachidien, semble une bonne candidate pour être réalisée en ambulatoire. De fait, elle
est proposée depuis plusieurs années par les auteurs
anglo-saxons et, récemment, une équipe française a
publié un des premiers travaux européens sur le sujet
[28]. Les résultats semblent convaincants, mais ce
type d'intervention reste sous le coup de la complication redoutée de tous, l'hématome cervical suffocant.
Certes, cela reste une évolution exceptionnelle, mais
néanmoins une expérience défavorable vécue par une
équipe fait oublier tous les succès et les innovations
qui accompagnent les autres bons résultats, etc. À chacun au final de positionner son activité selon sa zone
de confort [29]. Enfin, des auteurs mettent en évidence
la bonne tolérance de l'ambulatoire pour la chirurgie
de décompression lombaire pour les personnes âgées,
sans doute par le côté organisationnel qui optimise la
prise en charge périopératoire des patients fragiles, et
évite ainsi les syndromes de glissements. Il est enfin à
noter que, pour les auteurs américains, le raccourcisse
ment de la durée d'hospitalisation devient un point
crucial, essentiellement pour des contraintes économiques, qui dominent la décision de passer à ce type
de prise en charge. C'est sans doute une explication à
cette avance académique. À la suite de Kehlet [30], qui
a montré que ce type de prise en charge visait avant
tout la sécurité et la qualité des résultats cliniques, puis
secondairement la diminution de la durée de séjour, il
est probable que l'ambulatoire trouve sa place dans le
paysage français de la chirurgie du rachis, au sein de
l'acceptation plus large de la RAAC qui suit exactement les mêmes règles.
Au-delà de l'ambulatoire :
la récupération améliorée
après chirurgie
Pour nous, ambulatoire et RAAC sont deux facettes
d'un même concept et suivent les mêmes règles. La
RAAC (ou ERAS) est au final beaucoup plus prometteuse que l'ambulatoire dans le champ d'activité de la
chirurgie du rachis. Il est à noter que les promoteurs
de ce changement de paradigme préfèrent insister sur
le côté « amélioration de soins » que sur le côté « rapidité de prise en charge », ce qui fait que les termes initiaux de fast tracking sont moins privilégiés que ERAS
(enhancement : amélioration). Introduite en 1997 par
Kehlet [31], la RAAC propose une approche multimodale et factuelle des soins périopératoires. Grâce à
l'amélioration globale des protocoles de soins et à la
fluidité du cheminement du patient, le premier objectif de la RAAC est donc l'amélioration des résultats
chirurgicaux et de l'expérience du patient, avec un
impact final sur la réduction de la durée du séjour
[32]. Les techniques RAAC consistent à optimiser
chaque étape pré-, intra- et postopératoire, plaçant le
patient dans une position centrale et proactive de sa
prise en charge (figure 13.3). Les programmes ERAS se
développent avec succès dans la plupart des domaines
de la chirurgie et offrent des résultats qui justifient le
buzz entourant ce concept. La chirurgie du rachis a
Figure 13.3 Principes fondamentaux de l'ambulatoire et de la RAAC.
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98
Hernies discales lombaires et chirurgie ambulatoire
finalement été considérée tardivement dans le processus par cette nouvelle méthode multimodale. Après la
première étude en langue allemande de Fleege et al.
[12] démontrant la valeur de l'éducation préopératoire
des patients, Wang et al. ont publié la première série
consécutive de fusion lombaire en détaillant des points
clés importants, notamment les aspects anesthésiologiques et techniques de la RAAC [24]. Wainwright
et al. proposent des méthodes supplémentaires pour
l'application des protocoles RAAC en chirurgie rachidienne complexe [13]. En synergie avec l'ambulatoire
(au final, une « RAAC extrême »), nous avons sans
doute devant nous le standard de la prise en charge
des chirurgies rachidiennes modernes :
• un patient proactif au centre de sa prise en
charge ;
• une combinaison d'interventions de soins unimodales fondées sur des données probantes pour réduire
la douleur et améliorer le rétablissement ;
• un changement multidisciplinaire des paradigmes
organisationnels ;
• et un processus itératif d'amélioration axé sur les
données (c'est-à-dire l'évaluation permanente de toute
la filière).
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Ce qu'il faut retenir
Les clés du succès de la chirurgie ambulatoire :
– le succès de la chirurgie ambulatoire n'est
finalement pas lié à la technique elle-même mais à
son organisation en amont et en aval ;
– une réflexion multidisciplinaire sur chaque
étape (jeune, éducation, anesthésie, mobilisation,
antalgie, etc.) est nécessaire ;
– la procédure est centrée sur le patient qui joue
un rôle clé à chaque étape de sa prise en charge ;
– une unité dédiée d'infirmières spécialisées
permet de garder en permanence le lien avec les
patients rentrés à domicile ;
– des techniques de e-santé peuvent optimiser la
qualité de cette prise en charge (application mobile).
Conclusion
L'ambulatoire est donc désormais partie prenante de
la chirurgie rachidienne, en particulier pour les discectomies lombaires. Les procédures multimodales sont
sécures et donnent d'excellents résultats en termes de
morbi-mortalité, contrôle des douleurs et satisfaction
du patient. L'hypothèse initiale selon laquelle une optimisation d'étapes de soins unimodales pour améliorer
la prise en charge réduira par la suite le besoin d'hos-
99
pitalisation et la morbidité semble être confirmée. La
position centrale du patient est un point clé dans ce
changement de paradigme qui affecte tous les acteurs
de la chaîne de soins de santé. L'apport de la e-santé
peut être d'un intérêt majeur pour sécuriser le patient,
augmenter la qualité de la prise en charge, et ne pas
reporter les charges de patients rentrés au domicile sur
la médecine de ville. La RAAC, qui selon nous englobe
l'ambulatoire et en définit les règles, commence à se
développer pour la chirurgie du rachis, ce qui devrait
permettre d'élaborer des guidelines pour une large
mise en œuvre de ces protocoles, qui soient bénéfiques
pour les patients, les soignants, les institutions et les
payeurs.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
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100
101
Bien coder pour éviter les problèmes
J.-L. BARAT
Conseils et principes
• L'intitulé complet du ou des codes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) notés par
le chirurgien doit être intégralement retranscrit dans le
titre du compte-rendu opératoire sans rien ajouter.
• Le code de la hernie discale est LFFA002 (287,85 €).
On peut ajouter YYYY 012 (19,29 €), supplément
pour radiographie peropératoire.
• Les actes thérapeutiques sur les vertèbres au chapitre
12.02.01 ne peuvent pas être facturés avec un acte
thérapeutique sur les disques intervertébraux au chapitre 12.02.02 ni avec les actes thérapeutiques sur le
système nerveux central spinal du sous-chapitre 01.03.
• Par exemple, le code LFFA002 (exérèse d'une hernie
discale) ne peut pas être cumulé avec le code LFAA001
(recalibrage unilatéral) (367,97 €). L'exérèse de la hernie discale comprend l'ouverture du récessus latéral ou
du foramen intervertébral.
• Certains codes font doublons, il est alors conseillé
de choisir celui qui rapporte le plus. Par exemple,
pour une récidive de hernie discale avec ostéosynthèse, LFFA007 est valorisé 459,46 € ; on peut coter
LHCA010 (ostéosynthèse de la colonne vertébrale avec
exploration du contenu canalaire) valorisé 490,46 €.
• On peut, s'ils sont réalisés, cumuler deux actes sur
les vertèbres, l'acte le moins rémunérateur est remboursé à 50 %.
La hernie discale lombaire
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• Si le niveau n'est pas précisé, cela veut dire, quel
que soit le nombre d'étages : exemple laminectomie
vertébrale sans exploration du contenu intradural
par abord postérieur ou postéro-latéral LHFA016
(316,92 €).
• Si le nombre est précisé et que l'on traite deux
niveaux, on peut coter le deuxième sur 2.
• Pour la hernie discale, le repérage radiologique est
coté YYYY 012, mais pour un recalibrage, il n'est pas
proposé et, s'il est réalisé, vous pouvez coter YYYY
033 (19,29 €).
• Si laminectomie ou recalibrage à un niveau et hernie
discale à un niveau différent, on ne peut pas coter la
hernie. Coter alors un recalibrage unilatéral en plus
(LFAA001) car, chez ces patients, vous êtes le plus souvent contraints à réaliser un recalibrage.
• S'il existe une hernie foraminale et une sténose sur
deux niveaux sus- et sous-jacents coter hémilaminectomie et recalibrage : LFAA001 et LHFA016/2.
Il faut garder à l'esprit que la Caisse nationale de
l'assurance maladie (CNAM) ne se fonde que sur le
texte et reste sourde à toutes explications chirurgicales
et/ou anatomiques.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
103
Pour résumer : les indications
chirurgicales dans la radiculalgie
par hernie discale
H.F. PARENT, J.L. BARAT, R. LEVASSEUR
Indications chirurgicales
Hernie discale et douleur
Hernie discale et radiculalgie rebelle au
traitement médical et restant hyperalgique
• Échec des traitements médicaux : antalgiques, antiinflammatoires non-stéroïdiens, morphiniques, infiltrations épidurales.
• Délai d'au moins 6 semaines d'évolution et sans être
en phase d'amélioration.
• Bonne concordance entre la clinique et l'imagerie
scanner ou IRM (hernie discale concordante en termes
de coté et de niveau).
Hernie discale et radiculalgies chroniques
Chirurgie proposée si persistance d'une gêne régulière significative dans la vie quotidienne et rebelle au
traitement médical, même si non hyperalgique, avec
persistance du conflit discoradiculaire sur une nouvelle imagerie concordante avec la clinique
Hernie discale et déficit sévère ≤ 3/5
Déficit de moins de 48 h et queue de cheval
Situation d'urgence chirurgicale.
Déficit de moins de 3 semaines
Chirurgie proposée en urgence relative surtout en cas
de douleur résiduelle avec discussion et information
du rapport bénéfice/risque.
La hernie discale lombaire
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Déficit ancien sans douleur résiduelle
Prudence dans les indications qui peuvent être discutées au cas par cas. Si le déficit est complet, l'indication
chirurgicale ne semble pas pertinente.
Modalités opératoires
d'une hernie discale
Geste de libération simple
• Privilégier le mini-invasif.
• En cas de reprise, un abord classique paraît plus
adapté.
Arthrodèse associée
• N'est pas le geste à proposer d'emblée en cas de sciatique par hernie discale.
• Certaines situations peuvent mener à la réflexion
d'une arthrodèse associée :
– hernie foraminale surtout si associée à un foramen
déjà étroit,
– deuxième récidive de hernie discale,
– hernie discale dans un canal rétréci déjà opéré avec
massif articulaire déjà fragilisé par le geste antérieur,
– hernie discale compliquant un spondylolisthésis
par lyse isthmique,
– hernie discale et dislocation rotatoire au cours
d'une scoliose (peu fréquent).
107
Récidives de hernie discale lombaire
S. LITRICO
Introduction
La récidive de hernie discale est définie comme la survenue d'une nouvelle hernie au même niveau, et du
même côté que la hernie initiale. Il peut s'agir de récidive très précoce ou survenant plusieurs années après
l'épisode initial. Compte tenu de son incidence élevée,
la récidive apparaît comme la principale complication
de la chirurgie des hernies discales. La recherche de
solutions techniques autour du geste de discectomie
ainsi que la connaissance des facteurs de risque de
récidive doivent permettre d'en limiter la survenue.
Lorsqu'elle survient et qu'une nouvelle chirurgie est
nécessaire, le choix du geste le plus adapté se révèle
parfois difficile.
Incidence et taux
de réintervention
La récidive est la première cause de réintervention chez
les patients opérés d'une hernie discale lombaire. Dans
une analyse rétrospective portant sur 13 654 patients
opérés d'une hernie discale lombaire, Heindel et al. [1]
retrouvaient un nouveau geste chirurgical effectué sur
le même niveau dans 3,95 % des cas à trois mois et
12,2 % dans les quatre ans.
Une étude rétrospective de cohorte pratiquée par
Leven et al. [2] et portant sur 810 patients montrait un
taux de réintervention de 15 % à huit ans. Parmi ces
patients, 62 % étaient réopérés pour récidive, 25 %
pour une autre complication et 11 % pour une hernie
survenant à un autre niveau.
La récidive peut survenir très précocement, comme le
montre l'étude rétrospective portant sur 9310 patients
et qui retrouve 1,2 % de récidive survenant alors que
le patient est toujours hospitalisé [3].
Ces travaux montrent l'importance du risque de
récidive après chirurgie de hernie discale lombaire,
parfois dans des délais très courts, ce qui peut susciter l'incompréhension chez le patient mal informé en
préopératoire.
La hernie discale lombaire
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Enfin, il a été démontré que la récidive herniaire
pouvait être très souvent asymptomatique. Lebow
et al., sur une série de 108 patients, retrouvent une
récidive sur l'IRM systématique dans près de 25 % des
cas à deux ans pour un taux de récidive clinique de
seulement 10 % [4].
Facteurs de risque de récidive
Le tabagisme, l'obésité, une activité professionnelle
physiquement lourde sont des facteurs de risque généralement reconnus [5–7]. Il semblerait que l'âge soit
plutôt associé à un taux moins élevé de récidive [2].
Sur le plan local, le type de hernie module également
le risque. Ainsi, les protrusions sont associées à un
plus fort taux de récidive que les hernies exclues [7].
Les anomalies transitionnelles à type de sacralisation
de L5 sont également reconnues comme un facteur de
risque [8].
L'influence de la technique chirurgicale a également
été étudiée. Historiquement, le geste de discectomie
s'accompagnait d'un curetage intradiscal dans le but
de supprimer tout séquestre discal susceptible de provoquer une récidive précoce. Ce geste particulièrement
agressif pour les plateaux cartilagineux provoquait un
nombre important de discopathies inflammatoires
responsables de lombalgies chroniques invalidantes.
La tendance actuelle est donc plutôt à une résection
limitée aux fragments herniaires responsables de la
compression radiculaire sans exploration intradiscale
extensive. Cette méthode limite le risque de discopathie
postdiscectomie mais augmente discrètement le taux
de récidive herniaire. Dans une méta-analyse portant
sur 13 359 patients, Mac Girt et al. montrent ainsi un
taux moyen de récidive de 7 % pour les discectomies
limitées contre 3,5 % pour les discectomies agressives
[9]. En revanche, ils retrouvent une incidence de lombalgies chroniques plus importante dans le groupe
discectomie agressive. D'autres auteurs retrouvent un
taux équivalent de récidive entre les deux techniques
[10, 11].
S. Litrico
Une méta-analyse portant sur les discectomies par
méthode endoscopique retrouve un taux de récidive
de 3,6 % mais le caractère rétrospectif de la plupart
des études incluses minore probablement de taux
réel [12].
Alvi et al. ont comparé, dans une méta-analyse
regroupant 14 études et 1707 patients, les techniques
mini-invasives aux approches conventionnelles. Ils
concluent que les techniques tubulaires exposent à un
plus grand risque de récidive [13]. Dans ces techniques,
la courbe d'apprentissage joue un rôle important et il
a été montré que le taux de récidive diminuait avec
l'expérience du chirurgien [14].
Diagnostic
Cliniquement, la réapparition d'une douleur sciatique sur le même territoire douloureux doit faire
évoquer la récidive. Les caractéristiques de la douleur restent d'allure plutôt mécanique : majoration
aux efforts, aux changements de position, sédation
au repos. Au contraire, une douleur de tonalité
neuropathique (brûlures, picotements, hypoesthésie
ou hyperesthésie douloureuse associée, recrudescence nocturne) évoquera plutôt une fibrose postopératoire ou une lésion radiculaire sans compression
résiduelle. Dans tous les cas, c'est l'IRM sans et avec
injection de gadolinium qui permettra de préciser
l'origine des douleurs.
Même si elle reste la référence, l'IRM n'est pas
d'interprétation aisée en situation postopératoire,
notamment précoce. La persistance d'un sac herniaire
au contact de la racine est en effet une image habituelle dans les semaines qui suivent le geste opératoire. Bien que l'injection de sels de gadolinium soit
recommandée, son caractère discriminant entre fibrose
et récidive reste modéré [15]. La corrélation entre la
réapparition de phénomènes douloureux intenses et
l'existence d'une image compressive est essentielle
pour établir le diagnostic. La fibrose cicatricielle est
plutôt responsable de douleurs neuropathiques et
l'IRM montre alors un rehaussement du tissu cicatriciel périradiculaire.
Malgré les précautions prises pour affirmer le diag
nostic de récidive, la confusion avec des phénomènes
cicatriciels fibrotiques reste importante. Plusieurs
études montrent qu'un taux non négligeable de
patients réopérés ne présente pas de nouvelle hernie
[16, 17].
Traitement préventif
Dans le but de limiter le risque de récidive, des techniques de fermeture du défect annulaire ont été
développées.
Dans une étude randomisée contrôlée comparant
500 patients avec fermeture du défect annulaire par
système de suture et 250 patients sans fermeture,
Bailey et al. n'ont pas pu mettre en évidence d'avantage significatif à ce système [18].
Un autre essai randomisant 553 patients avec un
défect annulaire de grande taille montre au contraire
un taux à deux ans de réintervention pour récidive de
5 % pour le groupe suture contre 13 % pour le groupe
contrôle (p = 0,001) [19].
Une autre étude met en avant l'efficience médicoéconomique des systèmes de fermeture annulaire lors
de défects supérieurs à 6 mm [20].
Une méta-analyse portant sur quatre études montre
un intérêt significatif des dispositifs de réparation
annulaire sur le taux de récidive sans augmentation du
taux de complication [21].
Les études portant sur ces dispositifs restent cependant relativement limitées et il reste à ce jour difficile
de conclure sur leur intérêt réel.
Par ailleurs, les systèmes actuels possèdent une résistance
limitée à la pression d'expulsion intradiscale. D'autres
procédés de restauration de l'annulus comme l'utilisation
de glue biodégradable sont actuellement à l'étude [22].
Prise en charge des récidives
de hernie discale
Lorsque la récidive herniaire est avérée et symptomatique, se pose alors la question du traitement. Une
récidive douloureuse n'est pas systématiquement synonyme de réintervention. Plusieurs travaux montrent
qu'une prise en charge conservatrice peut être tout
à fait effective dans un nombre important de cas de
récidive, même précoce [23, 24]. La résurgence de
séquestres discaux peut parfois provoquer une nouvelle crise douloureuse qui cèdera sous traitement
médicamenteux adapté. Ce n'est qu'en cas de persistance des troubles ou d'apparition de signes neurologiques déficitaires qu'il faudra, au même titre qu'un
épisode inaugural, envisager une chirurgie. En cas
de reprise chirurgicale, il faut alors choisir le type de
réintervention entre une nouvelle discectomie ou une
chirurgie de fusion.
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108
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écidives de hernie discale lombaire
Il est couramment admis qu'une nouvelle discectomie est proposée en cas de récidive avec sciatalgie
prédominante alors que la fusion est plutôt réservée
aux situations d'instabilité, de récidives multiples ou
de lombalgies sévères associées [25–27].
Une nouvelle discectomie en zone cicatricielle nécessite souvent un abord plus large et le risque de lésion
facettaire, donc de déstabilisation secondaire, est à
considérer. De plus, cette technique n'élimine pas le
risque d'une nouvelle récidive. Enfin, le résultat clinique après nouvelle discectomie est généralement
moins bon que lors du geste initial comme en atteste
plusieurs travaux portant sur les scores cliniques post
opératoires [28, 29].
A contrario, la réalisation d'une arthrodèse s'accompagne de tous les risques inhérents à la technique :
pseudarthrose, mobilisation secondaire des implants,
syndrome adjacent.
Plusieurs études comparant discectomie simple
à arthrodèse en cas de récidive de hernie discale
montrent des résultats équivalents en termes de
douleur, fonction et qualité de vie avec une morbidité et un coût plus important pour les arthrodèses
[30, 31]. Dans une revue systématique avec métaanalyse, Kerezoudis et al. confirment que les deux
techniques ont des résultats similaires, y compris
le même taux de seconde réintervention [32]. Dans
une étude portant sur les récidives de hernies dans le
cadre d'accident du travail, les patients opérés pour
arthrodèse avaient un taux de reprise du travail bien
moins important que ceux opérés pour nouvelle discectomie simple [33].
Au final, et malgré ces éléments d'orientation, la
technique de prise en charge chirurgicale des récidives reste sujette à controverse et les pratiques restent
hétérogènes comme le montre l'enquête réalisée aux
États-Unis auprès d'une population de chirurgiens du
rachis et qui retrouvait une probabilité de désaccord
entre deux chirurgiens sur l'attitude à adopter : 22 %
en cas de première récidive et 69 % en cas de seconde
récidive [34].
En cas de fusion, la chirurgie postérieure (posterior
lumbar interbody fusion [PLIF]) ou transforaminale
(transforaminal lumbar interbody fusion [TLIF]) est
le plus souvent proposée du fait de la facilité d'accès
au fragment herniaire. Certains auteurs proposent
cependant des chirurgies par voie antérieure (anterior lumbar interbody fusion [ALIF]) afin d'éviter
109
l'abord direct de la zone cicatricielle et les complications potentielles qui en découlent. Mamuti et al.
étudient rétrospectivement 35 patients opérés pour
récidive de hernie par voie antérieure et retrouvent
une amélioration de la sciatalgie, des lombalgies
et une bonne fusion chez l'ensemble des patients à
deux ans [35]. Dans une méta-analyse portant sur
sept études, Phan et al. montrent des résultats satisfaisants tant sur le plan global, avec une amélioration du score d'Oswestry de 50,4 %, que sur la
sciatalgie avec une réduction de l'EVA radiculaire de
37 %. Le taux de complication reste bas et dominé
par les procidences d'implants [36]. Dans les situations de récidives avec lombalgies prédominantes,
en l'absence d'atteinte articulaire postérieure associée et de discopathies multiples, une chirurgie de
remplacement discal par prothèse peut éventuellement être proposée.
En cas de discectomie simple, l'utilisation des techniques mini-invasives, tubulaires ou endoscopiques,
semble apporter des résultats similaires aux techniques
conventionnelles [37].
La figure 16.1 résume la stratégie chirurgicale en cas
de récidive herniaire avérée et résistante au traitement
conservateur.
Conclusion
La récidive représente la principale complication de
la chirurgie de la hernie discale lombaire. Les facteurs
favorisants doivent être recherchés et ce risque expliqué au patient lors de la consultation préopératoire.
Les évolutions techniques de la chirurgie de la hernie discale, notamment les techniques mini-invasives,
n'ont pas permis de réduire la survenue des récidives.
Les techniques de sutures des défects discaux semblent
montrer un intérêt mais leur efficacité n'est pas encore
clairement établie.
En cas de survenue, la prise en charge d'une récidive nécessite une analyse au cas par cas pour établir
la stratégie la plus adaptée et le recours à l'arthrodèse
n'est pas systématique.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
110
S. Litrico
Récidive herniaire
1re récivive
Radiculalgies
prédominantes
2e récidive
Lombalgies
prédominantes
Chirurgie instrumentée
Instabilité ?
Hernie migrée ?
Rétrecissement
canalaire ?
Non
Oui
Oui
Discectomie
simple
Arthrodèse
postérieure
Non
Arthrodèse antérieure (prothèse
discale)
Réfé
ences
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Figure 16.1 Stratégie chirurgicale en cas de récidive herniaire.
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113
Hernie discale paralysante
H. PARENT
Introduction
La hernie discale paralysante est définie comme une
hernie discale compressive s'accompagnant d'un déficit
moteur. La définition de paralysie est très variable dans la
littérature mais ce déficit doit être classé 3 ou moins dans
la cotation musculaire. Il faut distinguer les syndromes de
la queue de cheval qui représentent une entité particulière.
La fréquence des radiculalgies par hernie discales
avec déficit serait de 1 à 3 % des sciatiques mais 11 à
14 % des sciatiques opérées [1].
La présence d'un déficit lors d'une radiculalgie
modifie radicalement l'approche de la prise en charge
de cette pathologie : une notion d'urgence intervient et
le temps de la réflexion, si souvent de mise dans cette
pathologie dont l'évolution est généralement favorable, peut être remis en cause.
Plusieurs questions se posent :
• la réalité et l'importance du déficit parfois difficile
en cas d'hyperalgie ou chez la personne âgée ;
• le caractère pluri- ou monoradiculaire avec la notion
ou non de queue de cheval ;
• le délai réel d'apparition du déficit ;
• l'urgence à opérer ou non ;
• quelle information donner sur les chances de récupération ou non après la chirurgie ;
• la notion de bénéfice/risque est importante à aborder
dans un contexte où le médico-légal est très important.
Physiopathologie et mécanisme
du déficit
Jean-Marc Vital a, dans cette monographie, bien décrit
le mécanisme de survenue du déficit (voir Chapitre 1,
Anatomie, physiopathologie et évolution naturelle des
hernies discales lombaires). On retiendra qu'il y a plusieurs causes :
• mécanique par compression de la racine, plus agressive sur le ganglion spinal ;
• inflammatoire ;
• vasculaire avec une compression veineuse avant que
l'ischémie s'installe.
La compression est d'autant plus importante que la
mobilité est réduite par une cicatrice postopératoire ou
un canal étroit associé.
La hernie discale lombaire
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Facteurs favorisants et hernie
discale à risque
Une étude récente de Krishnan et al. [2] a étudié deux
groupes de patients avec et sans déficit (inférieur à
3/5) et a retrouvé des facteurs favorisants de manière
significative l'apparition d'un déficit : le terrain,
notamment le diabète, la hernie en L3-L4, les hernies
exclues et migrées vers le haut, les grosses hernies
médianes et le canal étroit associé. L'âge, le sexe, le
tabac et la sévérité de la douleur n'étaient pas des facteurs favorisants.
Un autre article publié par Ma et al. en 2018 [3]
étudie le risque de pied tombant (muscle jambier
antérieur inférieur à 3/5) au décours d'une sciatique
par hernie discale à partir d'une série de 236 patients
dont 23 % avaient un pied tombant. Les facteurs
retenus étaient comparables : le diabète, la hernie
calcifiée, les épisodes récidivés, les hernies extraforaminales (la fragilité du ganglion rend ce type de
hernie plus sensible au déficit). Le canal étroit réduit
de plus de 50 % par la hernie par rapport à celle qui
occupe moins de 25 % était également un facteur de
risque.
Diagnostic
La paralysie apparaît en général précocement dans
l'évolution douloureuse avant 15 jours dans près de
80 % des cas et même peut être aiguë avec une hernie
discale d'emblée paralysante.
L'interrogatoire est fondamental pour définir la
date précise du début de l'apparition du déficit. Il
est fréquent que la douleur cède ou devienne moins
importante quand le déficit apparaît. Lorsque ce dernier est brutal d'emblée ou d'apparition secondaire
avec disparition de la douleur, il évoque davantage
un problème vasculaire. Le déficit est le plus souvent
monoradiculaire.
Apprécier le déficit n'est parfois pas si simple car, si la
douleur est importante, on peut le surestimer et il faut donc
savoir soulager le patient et refaire l'examen neurologique.
L'étude de la marche, quand cela est possible, est
essentielle pour noter les déficits en fait importants
mais qui peuvent paraître minimes à l'examen couché.
114
H. Parent
La marche sur les talons et pointes permet de mettre en
évidence un déficit L5 ou S1 très facilement. Ce n'est
que debout que l'on peut vraiment apprécier une faiblesse du moyen fessier. Un piège est la découverte en
postopératoire au premier lever d'un déficit qui était
en fait déjà présent en préopératoire.
Un déficit quadricipital, même faible, peut être très
invalidant par défaut de verrouillage du genou.
Un des pièges est l'hospitalisation en urgence d'un
patient hyperalgique et qui peut se paralyser au cours
de l'hospitalisation en attente d'une chirurgie. Le personnel qui est habituellement formé à la surveillance
neurologique postopératoire doit également faire cette
même surveillance rapprochée en préopératoire.
La personne âgée (patients de plus en plus nombreux
à accéder à la chirurgie) peut être d'examen difficile
également avec des petits déficits passés inaperçus en
préopératoire (se mettre sur la pointe des pieds et les
talons peut être difficile chez quelqu'un d'âgé).
Le tableau 17.1 rappelle les signes cliniques selon les
racines concernées.
Le réflexe rotulien est habituellement dépendant de
L4, le muscle psoas dépend principalement de L3.
soigneux. Il faut rechercher une anesthésie en selle ou
hémiselle. Le plus souvent, l'atteinte radiculaire est
bilatérale mais pas tout le temps.
La recherche de troubles sphinctériens est indispensable et il n'est pas simple de faire la part des choses
en cas d'hyperalgie ou de prise de morphiniques qui
peuvent donner des troubles sphinctériens. Il faut
rechercher des petits signes sensitifs comme la sensation cotonneuse au niveau des fesses chez le patient
couché.
La suspicion d'un syndrome de la queue de cheval doit, au moindre doute, inciter à prescrire une
imagerie en urgence. Autant il n'y a pas de consensus évident pour le degré d'urgence en cas de déficit
moteur, autant la présence d'un syndrome de la queue
de cheval est une urgence absolue et toutes les heures
comptent.
Foruria et al. [4], à propos d'une série de 18 syndromes
de la queue de cheval par hernie discale, montrent que
les patients opérés après 48 heures conservent des
troubles sphinctériens malgré la chirurgie.
Parmi les facteurs favorisant : les grosses hernies
médianes, la présence d'un canal étroit [3].
Syndrome de la queue de cheval
Imagerie
Il s'agit d'un syndrome pluri radiculaire avec atteinte
de la fonction sphinctérienne. Les troubles sphinctériens isolés sont rares mais nécessitent un examen très
Une IRM, ou un scanner, est suffisant pour poser le
diagnostic de hernie discale. Il faut se méfier dans les
queues de cheval par compression d'une énorme hernie
Déficit sensitif
Déficit moteur
Réflexe
diminué ou aboli
L3
Fesse
Face antérieure de la cuisse
Face interne du genou
Quadriceps fémoral (extension du genou) et
tibia antérieur (flexion dorsale du pied)
Dérobement du genou
Rotulien
L4
Fesse
Face extérieure de la cuisse
Face antérieure du genou
Face antéro-interne de la jambe
L5
Fesse
Face postérieure de la cuisse
Face externe de la jambe
Dos du pied et gros orteil
Moyen fessier +++
Extenseurs des orteils
Péroniers latéraux et partiellement tibial
antérieur
Marche sur les talons difficile ou impossible
Steppage
S1
Fesse
Face postérieure de la cuisse
Face postérieure de la jambe
Talon, plante du pied et 5e orteil
Triceps sural (flexion plantaire du pied)
Marche sur les pointes difficile ou
impossible
Achilléen
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Tableau 17.1
Signes cliniques selon les racines concernées.
Hernie discale paralysante
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Figure 17.1 Volumineuse hernie discale responsable d'un syndrome de la queue de cheval, sous-estimée au scanner (A) et
remplissant presque tout le canal à l'IRM (B).
discale qui, comblant tout le canal, peut de façon étonnante ne pas être vue au scanner (figure 17.1). L'IRM
semble donc plus performante dans ce contexte.
Traitement
Quand et qui opérer :
que dit la littérature ?
Ce qu'écrivait Mazda [1] en 1997 est-il toujours vrai ?
Il vaut mieux :
• opérer pour le résultat clinique sur la douleur ;
• opérer avant la troisième semaine d'apparition du
déficit ;
115
• opérer si aggravation du déficit avec persistance de
douleur ;
• une chirurgie urgente devant un déficit récent.
La littérature est très partagée et même contradictoire
dans l'attitude à adopter en cas de sciatique paralysante.
Un seul consensus bien établi est que la présence d'un
syndrome de la queue de cheval est une urgence absolue.
Luire [5] fait en 2014 une analyse de la littérature et
il en conclut qu'à un an il n'y a pas de différence significative entre la chirurgie et le traitement médical : 80 %
de récupération dans les deux cas. Le principal point à
retenir de cette étude est que les patients peuvent choisir
entre une intervention chirurgicale pour obtenir un soulagement symptomatique précoce (y compris un déficit
moteur le cas échéant) et s'ils sont incapables de tolérer
leurs symptômes, ils peuvent choisir en toute sécurité de
poursuivre un traitement non opératoire pendant un certain temps avec une probabilité raisonnable d'amélioration et possibilité de proposer ultérieurement l'opération
si elles ne s'améliorent pas suffisamment. La présence
d'un déficit moteur stable ne doit pas effrayer les patients
en leur faisant croire qu'ils ont « besoin » d'être opérés
s'ils sont capables de tolérer leurs symptômes.
Balaji et al. [6], en 2014, à propos d'une revue de
la littérature concernant la récupération après chirurgie, retrouvent sept études identifiées avec un total de
354 patients. Une récupération complète a été observée
chez 38,4 % des patients après la chirurgie et 32 % après
un traitement non opératoire. L'âge et l'importance du
déficit moteur ont été identifiés comme facteurs pronostiques significatifs dans certaines des études.
D'autres auteurs, en revanche, nous incitent à
intervenir rapidement en cas de déficit important
inférieur à 3.
Ondra et al. [7] dans un article récent de niveau de
preuve 3 étudient un groupe de 330 patients avec déficit
par hernie discale, opérés en les divisant en deux groupes :
ceux opérés ou non dans les 48 premières heures.
La différence en termes de récupération est significativement plus importante dans le groupe opéré tôt
pour les déficits important (0 à 3) mais sans différence
pour les déficits minimes à 4/5. Il en est de même pour
la récupération des troubles sensitifs importants.
Ruth et al. [8], en 2016, analysent les résultats de la
chirurgie de hernie discale réalisée moins de 24 heures
après l'arrivée du déficit aigu et ils concluent que, pour
les 76 patients sur 526 opérés en moins de 24 heures,
la récupération neurologique est la meilleure et les
auteurs proposent une chirurgie urgente en cas d'apparition aigu du déficit.
Dubuisson et al. [9], en 2013, à propos d'une série
de 24 patients avec un déficit sévère évoluant depuis
20 jours en moyenne et pour lesquels la chirurgie a été
H. Parent
proposée à la fin de la consultation et réalisée dans les
48 heures, montraient que le délai opératoire ne semblait
pas influencer le degré de récupération motrice. Mais,
dans la discussion de cet article, ils analysent cinq séries
de la littérature et la seule série prospective conclut que
le degré de récupération de la fonction motrice est inversement lié à sa sévérité et à la durée du déficit moteur !
Viswanathan et al. [10], à propos d'une série prospective de 70 patients opérés d'une sciatique déficitaire,
ont montré que la récupération était significativement
moins bonne en cas de diabète, si le déficit initial était
complet, et d'autant plus que la durée est longue depuis
les symptômes initiaux. Ces deux dernières références
donnent donc la préférence à une intervention au plus
vite en cas de déficit moteur.
Il existe pour finir un consensus relatif entre les
chirurgiens du rachis : en cas de paralysie, si on opte
pour la chirurgie, elle doit être pratiquée dès que possible et, en cas de déficit ancien complet, sans douleur,
il semble que la chirurgie n'apporte rien.
En l'absence de données scientifiques consensuelles,
si un déficit est gênant, même ancien, d'autant plus
que le patient reste douloureux, l'indication opératoire
semble donc indiquée en ayant une discussion sur les
bénéfices/risques.
L'expérience montre que des surprises peuvent survenir dans les deux sens : récupération même après
chirurgie tardive ou absence de récupération après
chirurgie précoce.
Particularité du traitement
chirurgical
En présence d'un déficit neurologique, faut-il avoir
une technique chirurgicale particulière ?
Une compression importante doit pousser à une dissection prudente car il ne faut pas aggraver le déficit
par la chirurgie. L'exérèse de la hernie par abord bilatéral est parfois nécessaire.
En cas de canal étroit, il faut parfois choisir un abord
bilatéral large, nécessitant un recalibrage important
sans être déstabilisant.
Dans certains cas, il faut certainement privilégier un
abord transforaminal pour exciser en toute sécurité
une énorme hernie médiane mais cela imposera une
arthrodèse associée.
Ce qu'il faut retenir
Le déficit peut être sur- ou sous-estimé en cas d'hyperalgie et si le patient ne peut être mis debout.
L'examen neurologique est indispensable à toutes les
étapes avec relevé écrit des examens.
Proposition d'arbre décisionnel
– Queue de cheval : intervention en urgence et
toutes les heures comptent.
– Déficit moteur aigu < 3/5 : intervention en urgence.
– Déficit plus ancien (supérieur à trois semaines) :
– si douleur : intervention proposée,
– sans douleur : discussion bénéfice/risque au cas
par cas,
– et quand la chirurgie est décidée, le plus vite
possible.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
ences
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116
117
Hernies lombaires, une topographie
spéciale : les hernies foraminales
J.-M. VITAL, M. HUNEIDI
Introduction
Les hernies foraminales (ou latérales) se situent dans le
foramen intervertébral lombaire (FIL) qui, par définition, est la portion du canal rachidien par laquelle sort
le nerf rachidien pour quitter la colonne vertébrale. Ce
FIL est resté longtemps peu accessible aux explorations
radiologiques et à la chirurgie décompressive. McNab
[1] l'a ainsi intitulée « zone cachée », cachée par les éléments de l'arc postérieur ou arc neural (isthme, lame,
massif articulaire).
La fréquence de ces hernies foraminales est plus
faible que les hernies postéro-latérales voire médianes.
Elle est diversement appréciée : 10 % pour Abdullah
et al. [2], uniquement d'après des données de scanner qui peuvent donner de faux positifs, 5 % pour
Williams et al. [3] et 4 % pour Courant et al. [4] sur
une série du service avec vérification chirurgicale.
Rappels anatomiques : contenant/
contenu du FIL
L'anatomie du FIL est complexe car il s'agit d'une véritable porte ouverte entre le canal rachidien et la région
extrarachidienne, et ce pour l'ensemble des éléments
neurologiques et vasculaires qui vont y converger.
Ainsi les nerfs rachidiens quittent le cul-de-sac duremérien et circulent dans le canal radiculaire [5] qui
comprend le récessus latéral (portion du canal central
limité en dehors par le pédicule de la vertèbre qui a le
même numéro que la racine), puis le FIL, limité par les
deux pédicules adjacents encadrant le segment mobile
intervertébral.
Il existe donc cinq FIL de chaque côté, droit et
gauche, le premier situé entre les pédicules de L1 et de
L2 encadrant la racine L1, le dernier entre les pédicules
de L5 et de S1 encadrant la racine L5.
Les limites supérieure et inférieure du FIL [6]
(figure 18.1) sont constituées par les pédicules qui
n'ont pas tous la même forme : les pédicules de L1 sont
ovalaires et verticaux et vont devenir de plus en plus
obliques en bas et en dehors de L2 à L5 ; on peut donc
La hernie discale lombaire
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L4
L4
L5
Figure 18.1 Coupe sagittale du FIL. À gauche, on voit le ganglion à sa partie haute. À droite, la flèche rouge correspond au
FIL fixe, la flèche jaune au FIL mobile.
dire qu'il y a un vrai trou de conjugaison sagittal en
L1-L2 qui devient un canal de conjugaison en L4-L5 et
L5-S1. Le contact pédiculaire des racines est plus long
en lombaire bas (de 18 à 25 mm en moyenne) qu'en
lombaire haut, ce qui explique le plus grand risque de
compression foraminale des racines lombaires basses,
par hernie discale notamment.
Les limites antérieure et postérieure doivent être distinguées en deux portions [6] (figure 18.1) :
• la 1re est supérieure et fixe puisqu'elle est constituée en avant par la partie latérale du corps vertébral,
recouverte par la partie latérale du ligament longitudinal dorsal, en arrière par l'isthme (pars interarticularis) et la partie antérieure de la lame ;
• la 2e est inférieure et mobile, et limitée en avant
par le disque sous-jacent et en arrière par l'articulaire
supérieure de la vertèbre sous-jacente dans sa partie
la plus latérale ; ce massif articulaire est recouvert par
la capsule articulaire et le ligament jaune qui sont en
continuité ;
• la partie fixe est plus large que la partie mobile, ce
qui donne une forme générale au FIL en poire inversée
ou auriculaire.
Sur une coupe horizontale (figure 18.2), on peut
distinguer, dans le trajet des structures nerveuses,
une portion intraforaminale dans le canal rachidien
118
J.-M. Vital, M. Huneidi
Figure 18.2 Les trois portions du FIL.
: intraforaminale ; B : foraminale pure ; C : extraforaminale.
Figure 18.3 Limites du toit du FIL de plus en plus latérales au
fur et à mesure qu'on descend de L1 à L5 expliquant les difficultés d'abord du foramen L5-S1.
Anatomopathologie
des hernies foraminales
Si l'on considère la position de la hernie discale dans
le plan horizontal, elle peut être décrite comme étant :
• intraforaminale : avec sa partie médiane se projetant en dedans du pédicule mais avec sa partie latérale
débordant dans le foramen ;
• foraminale pure : se projetant strictement entre les
deux pédicules ;
• foraminale et extraforaminale avec sa partie latérale
qui déborde des pédicules ;
• et, enfin, extraforaminale pure.
Il est intéressant de noter ces différentes positions de
hernies dans la série du service [4] :
• intraforaminale et foraminale : 25 % ;
• foraminale pure : 20 % ;
• foraminale et extraforaminale : 30 % ;
• extraforaminale pure : 14 %.
Dans le sens vertical, le niveau L3-L4 où il y a naturellement plus de mobilité, notamment en inclinaison,
est plus touché proportionnellement par des hernies
latérales que par des hernies intracanalaires.
La hernie discale latérale L5-S1 est rare, voire exceptionnelle pour Abdullah et al. [2].
Dans notre série [4], nous retrouvons une atteinte
L5 dans 26 % des cas, L4 dans 38 % des cas, L3 dans
32 % des cas et, enfin, L2 dans 4 % des cas.
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(récessus latéral) où circulent les racines sensitives
et motrices, une portion foraminale à proprement
parler, à l'aplomb des pédicules, où se situent le ganglion spinal et, enfin, une portion extraforaminale,
en dehors des pédicules, où le nerf rachidien constitué va se diviser en ses deux branches, dorsale et ventrale, mixtes.
La partie postérieure ou toit de la région foraminale
est osseuse et comprend, nous l'avons déjà dit, l'isthme,
la lame et le massif articulaire sous-jacent.
Il faut noter que la limite latérale de ce toit s'étend de
façon variable de haut en bas : en L1-L2, elle est paramédiane et se projette à l'aplomb du bord médial du
pédicule alors qu'en L5-S1 elle se projette à l'aplomb
du bord latéral du pédicule : on peut donc dire que
le toit osseux est plus recouvrant près de la charnière
lombo-sacrée (figure 18.3).
À propos du contenu, l'élément principal est le
ganglion spinal qui est semblable à « de la substance
grise » rejetée en périphérie ; il s'agit d'un renflement
fusiforme et globuleux situé sur la racine postérieure,
très riche en cellules (cellules de gros diamètres branchées sur les fibres Aβ qui véhiculent la sensibilité
profonde ainsi que des cellules de petits diamètres
branchées sur des fibres de petits calibres C et Aδ,
qui, elles, véhiculent douleurs, sens du tact et de la
température).
On retrouve des veines autour de ce ganglion,
notamment les veines émissaires lombaires, qui font
communiquer les systèmes veineux intracanalaire et
extracanalaire intra-abdominal. Les artères segmentaires suivent les racines, avec notamment l'artère de
Desproges-Gotteron qui accompagne la racine l5 et
vascularise le cône médullaire. On retrouve enfin tout
un réseau de ligaments complexes qui stabilisent le
ganglion dans la partie haute du FIL.
Hernies lombaires, une topographie spéciale : les hernies foraminales
Figure 18.4 Protrusion foraminale (A) hernie séquestrée sousligamentaire (B).
Le type anatomopathologique (figure 18.4) de la
hernie elle-même est très discuté ; il semblerait qu'il
change selon qu'il s'agit d'une hernie foraminale ou
extraforaminale.
Au niveau extraforaminal, il s'agit souvent d'une
hernie sous-annulaire mais séquestrée, c'est-à-dire
venant facilement à l'incision de l'annulus et séparée
du nucléus [7].
Les hernies intraforaminales et foraminales sont
souvent transannulaires et migrées vers le foramen à
partir de l'orifice postéro-latéral.
Au niveau foraminal pur, on observe souvent un prolapsus de l'annulus induré, signe plutôt d'une discarthrose évoluée que d'une vraie hernie. De toute façon,
pour qu'il y ait compression radiculaire, il faut une
migration automatiquement vers le haut pour comprimer la racine ou le ganglion, tous deux situés à la
partie haute fixe du FIL.
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Signes cliniques
L'âge moyen est en général plus élevé que pour les
hernies intracanalaires (50 ans) avec un sex-ratio en
faveur des hommes (deux tiers des hernies foraminales
touchent l'homme).
Le début de la crise est souvent brutal. Il n'y a pas de
caractère spécifique des douleurs si l'on compare les
radiculalgies causées par une compression intracanalaire et foraminale. Néanmoins, le territoire de la douleur ou de l'éventuel déficit sensitivo-moteur dépend
étroitement de la topographie de la douleur :
• une compression du foramen L5-S1 a une expression
métamérique sciatique L5 avec douleurs ou troubles
sensitifs intéressant la fesse, la face postérieure de la
cuisse, la face latérale de la jambe et passant ensuite
sur le dos du pied jusqu'au gros orteil ;
119
• une compression du foramen L4-L5 entraîne une
cruralgie avec douleur fessière passant devant la cuisse,
le genou, la face antéro-interne de la jambe et allant
parfois jusqu'au gros orteil ;
• une compression du foramen L3-L4 entraîne une
cruralgie L3 avec une douleur s'étendant à la face
antéro-interne de la cuisse et passant par le genou ;
• les compressions L2-L3 et L1-L2 entraînent des cruralgies plus hautes, à proximité du pli de l'aine ;
• la racine S1, a priori, ne peut pas être intéressée par
une pathologie foraminale.
À noter qu'en cas de compression foraminale
L4-L5, il peut être observé un territoire douloureux
atypique, dans la région fessière, sur la face latérale
de la cuisse puis dans le territoire L5 jusqu'au gros
orteil. Il s'agit finalement d'un territoire à cheval sur
les mématères L4 et L5 ; l'hypothèse d'une compression du nerf furcal, qui est un nerf naissant de la
racine L4 et accompagne la racine L5, peut être à
retenir.
La douleur persistante au repos serait caractéristique, selon Yamaha et al. [8], des hernies foraminales.
Les signes de tension radiculaire, comme le signe
de Lasègue (30 %) et l'impulsivité à la toux (25 %),
sont moins souvent observés que dans les hernies
intracanalaires.
La lombalgie est rarement au premier plan.
Les signes neurologiques sont en revanche plus fréquents, hypoesthésie une fois sur trois, déficit moteur
une fois sur quatre touchant selon la racine atteinte les
releveurs de la cheville (atteinte L5 et L4), le quadriceps (atteinte L4) mais jamais le triceps sural.
Enfin, le syndrome classique postural avec aggravation de la douleur en extension qui ferme le foramen
intervertébral et amélioration en position assise ne
s'observe que dans 18 % des cas.
L'augmentation de la douleur en inclinaison homolatérale s'observe dans 20 % des cas. Certains auteurs
décrivent une amélioration spontanée de la douleur en
position de décubitus latéral opposé à la sciatique et
avec hyperflexion de la hanche et du genou du côté de
la sciatique.
Explorations complémentaires
Clichés simples lombaires
de la charnière lombosacrée
de face et profil
Ils peuvent avoir leur importance. En effet, on pourra
noter une inclinaison unilatérale des plateaux vertébraux (s'intégrant ou non dans une scoliose dégénérative). Cette image s'observe souvent au niveau L3-L4
J.-M. Vital, M. Huneidi
et L4-L5 pour créer une discopathie asymétrique qui
réalise toutes les conditions anatomiques pour réduire
les dimensions du foramen du côté de l'inclinaison.
Le cliché de profil permettra de diagnostiquer le
spondylolisthésis par lyse isthmique compliqué très
rarement par une protrusion discale foraminale venant
aggraver la compression sous le crochet isthmique.
Saccoradiculographie (figure 18.5)
C'est un examen de moins en moins réalisé qui a un
intérêt modéré puisque l'arachnoïde qui est opacifié
s'interrompt au pôle proximal du ganglion qui n'est
donc pas exploré.
Cet examen n'a été retrouvé positif que trois fois
40 dans la série de Courant [4] sur hernie foraminale
opérée.
M lombaire
C'est l'examen qui a permis le premier de bien approcher les compressions radiculaires foraminales [9]. La
coupe axiale foraminale où n'apparaît pas le pédicule
est essentielle ; le contraste graisseux naturel autour du
ganglion spinal facilite l'analyse de la région. L'image
de comblement foraminal attire l'attention sur la
région, surtout s'il est asymétrique. Le problème est
de distinguer la hernie discale et son caractère transligamentaire ou non du ganglion qui est souvent hypertrophié et surtout horizontalisé dans le cas de la hernie
discale comprimant pratiquement toujours la racine
de bas en haut.
Figure 18.5 Explorations radiologiques du FIL avec injection ;
saccoradiculographie explorant mal le FIL (A), discographiescanner (B).
magerie par résonance magnétique
nucléaire (figure 18.6)
C'est un examen beaucoup plus complet, pratiquement essentiel dans l'exploration du FIL, qui permet des coupes anatomiques dans le plan horizontal
(comme le scanner) et surtout dans le plan sagittal à
l'aplomb du pédicule avec possibilité de comparaison
entre le côté droit et le côté gauche. On n'oubliera pas
les coupes coronales qui, pour être strictement dans le
plan des racines lombo-sacrées, doivent être obliques
en bas et en arrière de 5 à 30° en fonction de l'obliquité du sacrum.
La cause du comblement foraminal sera mieux analysée que par le scanner, notamment sur les coupes
sagittales où la racine est visible sous le pédicule.
L'analyse de l'annulus fibrosus et du ligament longitudinal dorsal permet de suspecter une hernie transligamentaire [10]. L'aspect irrégulier de la hernie
poussera à la même conclusion.
A
B
C
D
Figure 18.6 Hernie foraminale et extraforaminale en coupe
axiale scannographique (A), en coupe axiale en IRM (B). Hernie
foraminale et extraforaminale en coupe coronale (C) et en
coupe sagittale en IRM (D).
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120
Hernies lombaires, une topographie spéciale : les hernies foraminales
L'horizontalisation de la racine de face, écrite par
Rosenblum [11], évoque fortement la présence d'une
hernie foraminale soulevant le ganglion.
L'injection de gadolinium peut être indiquée dans
les hernies extraforaminales volumineuses qui peuvent
faire hésiter avec un schwanomme : le rehaussement
sera moins marqué pour la hernie et plus périphérique
(figure 18.7).
Lee et al. [12], dans un article récent, rappellent
les critères faisant suspecter sur l'IRM une hernie
foraminale :
• contour discal irrégulier en régions foraminale et
extraforaminale ;
• diminution de la graisse épidurale ;
• augmentation de la taille du ganglion ou du nerf
rachidien ;
• horizontalisation du ganglion ou du nerf rachidien
sur les coupes coronales.
Les limites de l'IRM se situent en région extraforaminale qui n'est vraiment explorée que sur des coupes
horizontales. Les deux explorations qui vont être
décrites peuvent suppléer ce défaut.
iscographie couplée au scanner
(figure 18.5)
Elle a, dans notre expérience, surtout été proposée dans
les récidives de hernie. Une fissure discale allant vers
le foramen fera fortement évoquer une hernie dans la
région. La reproduction de la douleur lors de l'injection est aussi un élément positif dans le diagnostic.
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eurographie
Elle a surtout été décrite par les Japonais, notamment
par Kuronabe et al. [13]. L'injection de produit opaque
dans la gaine du nerf rachidien en région extraforaminale s'est réalisée initialement sous amplificateur de
121
brillance ; il faut apprécier le test de reproduction de
la douleur et reconnaître l'amputation du nerf opacifié
s'il y a compression. Cette infiltration du nerf rachidien et du ganglion peut aussi se faire sous scanner et
donnera des renseignements plus précis [14].
MG et, exceptionnellement,
l'étude des P S
Ils peuvent être réalisés dans les cas où le diagnostic
anatomique par les examens complémentaires précités
reste difficile en comparaison avec la clinique observée.
Nous voudrions insister sur l'étude des potentiels sensitifs périphériques (PSP) bien décrite par Héraut [15]
qui est réalisée lors de l'ENMG et qui permet de fixer
le niveau lésionnel par rapport au ganglion spinal où
siège le centre trophique des corps cellulaires des neurones sensitifs et proprioceptifs. On peut recueillir les
PSP des nerfs suraux dont le contingent principal est
représenté par la racine S1, les PSP des nerfs musculocutanés dont le contingent principal est représenté par
la racine L5 et les PSP des nerfs saphènes internes dont
le contingent principal est représenté par la racine L4.
On compare l'amplitude de la surface et la morphologie de ces PSP par rapport au côté opposé sain.
Dans le cadre de lésion supraganglionnaire, les PSP
sont normaux puisqu'il n'existe pas de discontinuité
entre le centre trophique et l'axone périphérique. À
l'inverse, s'il y a une atteinte ganglionnaire ou infraganglionnaire, les PSP sont altérés du fait de la dégénérescence wallérienne.
On peut donc dire en résumé qu'une atteinte des
PSP périphériques, principalement sur le musculocutané ou sur les saphènes internes, signe une atteinte
ganglionnaire en L4-L5 ou en L3-L4. La publication récente d'Ando et al. [16] confirme ces notions
électriques.
Moyens thérapeutiques
raitement médical classique
Associant antalgiques, anti-inflammatoires et rééducation, plutôt en cyphose pour ouvrir les foramens, ce
traitement a été proposé avec un certain succès, mais
des résultats moins constants que pour les hernies
postéro-latérales.
nfiltrations d'anti-inflammatoires
Figure 18.7 Hernie extraforaminale en coupe axiale (A) et après
injection de gadolinium (B).
Notamment par voie foraminale (figure 18.8), elles
peuvent être proposées avec des résultats assez réguliers qui sont intéressants quand on verra la difficulté
122
J.-M. Vital, M. Huneidi
Depuis cette publication de Berger et al. [14], beaucoup de choses ont changé puisqu'en particulier
le produit Altim®, qui était le plus utilisé, n'est plus
commercialisé.
Les radiologues du groupe de la Société d'imagerie
musculosquelettique (SIMS) ont fait très récemment une
communication recommandant pour l'injection foraminale uniquement l'utilisation de la Dexaméthasone® avec
vraiment des limites d'indication pour les injections foraminales sur les sujets déjà opérés puisqu'il y aurait risque
d'aggravation ou de paraplégie post-injection [17].
echniques percutanées
technique pour bien décomprimer cette zone cachée
de McNab [1]. La série bordelaise de Berger et al. [14],
un peu ancienne, est rétrospective et concerne 160
patients ayant bénéficié d'une injection périradiculaire
iodée et d'hydrocortisone. Cette série comprenait des
névralgies cervico-brachiales, des douleurs intercostales et surtout des cruralgies et des sciatiques. Il est
distingué cinq groupes de lésions infiltrées :
• groupe 1 : rétrécissement foraminal dégénératif ;
• groupe 2 : hernie postéro-latérale à extension foraminale, foraminale pure ou extraforaminale ;
• groupe 3 : fibrose postopératoire qui, à l'époque,
n'était pas une contre-indication à ces injections
et pour laquelle d'ailleurs il n'a pas été observé à
Bordeaux de complication ;
• groupe 4 : atteinte mixte à la fois dégénérative et
herniaire ;
• groupe 5 : absence d'anomalie radiologique visible
mais territoire radiculaire faisant fortement évoquer
une lésion ou une atteinte irritative dans le foramen
considéré.
Dans cette série, 64 % des patients ont eu un
soulagement de plus de trois semaines, les meilleurs
résultats sans surprise étant obtenus pour les hernies
pures. Seuls 15,6 % de l'ensemble des patients ont dû
être opérés.
Les tests de reproduction de la douleur ont été
garants, parmi ces échecs, d'un bon résultat chirurgical. Il s'agit donc là d'un bon moyen de sélection à la
chirurgie.
echniques chirurgicales
mini-invasives
Elles se sont beaucoup développées à partir de 2010 :
• Hitchon et al. [20] à cette époque proposent une
résection isthmique partielle au travers d'un tube chez
40 patients ;
• Enyo et al. [21] sur une étude biomécanique sur
pièce cadavérique montrent que, si la résection articulaire ou de l'isthme est supérieure à 50 %, il y a risque
d'instabilité ;
• Lee et al. [22] et Zekaj et al. [23] s'intéressent au
niveau L5-S1 toujours difficile d'accès, le dernier
auteur proposant une voie interlamaire controlatérale
pour accéder au foramen L5-S1 dans neuf cas ;
• Yokosuka et al. [24], en 2016, montrent les limites
de l'utilisation du tube endoscopique si le foramen est
trop fermé par de l'arthrose ou par une scoliose ;
• enfin, Naderi et Onen [25], en 2018, proposent par
endoscopie une laminotomie dite « vers le bas » avec
résection partielle de la zone cachée avec un risque de
lyse isthmique.
echniques chirurgicales à foyer
ouvert
La décompression chirurgicale du foramen est, on l'a
compris, rendue difficile par la présence de structures
osseuses qui constituent le toit de cette zone cachée
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Figure 18.8 Infiltration sous scanner, ganglion (flèche blanche),
hernie (flèche noire).
Elles ont commencé à être développées dans les années
1990, époque à laquelle Bonafé et al. [18] proposent,
dès 1993, la réalisation de chémonucléolyse ou de
nucléotomie, avec un meilleur résultat pour la chémonucléolyse. Disworth [19] utilise un endoscope transforaminal en 1998. L'utilisation d'aiguilles comme
dans la chémonucléolyse est plus facile en L5-S1 du
fait de la présence de la crête que celle de tube proposé
dans la nucléotomie ou la foraminoscopie.
Hernies lombaires, une topographie spéciale : les hernies foraminales
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de McNab. Dans les hernies extraforminales, le seul
abord possible est extrarachidien et n'entraînera
aucun sacrifice articulaire. Par contre, si la hernie est
foraminale, voire intraforaminale, il faudra se poser la
question de l'éventuel sacrifice articulaire.
Lofrese et al. [26], en 2017, ont fait une revue de
l'ensemble des techniques, et donc des corridors permettant de conduire à la hernie, tant pour la chirurgie
mini-invasive que pour la chirurgie à foyer ouvert.
On peut travailler par voie endocanalaire classique en
se positionnant à l'opposé de la hernie pour une topographie foraminale et intraforaminale (figure 18.9).
Pour les hernies extratraforaminales pures ou
foraminales à développement extraforaminal, la
voie de Wiltse, dans l'espace naturel graisseux situé
entre le multifidus et le longissimus, est préférable au
même titre que la voie d'O'Brien qui est encore plus
latérale et se situe entre l'autre espace naturel graisseux, entre longissimus et iliocostal (figure 18.10).
Nous décrivons de façon un peu plus précise cette
voie latérale de Wiltse qui sera conduite le plus souvent
au travers d'un tube. Le repérage du niveau à l'amplificateur de brillance est capital en utilisant une broche
qui se rapproche du foramen. On travaille entre les
deux transverses correspondant aux pédicules limitant
le foramen. Le bord inférieur de la transverse supérieure peut être partiellement rongé et on sait que la
racine est à proximité de cette transverse supérieure, la
hernie est toujours située dans l'aisselle de la racine et
il est préférable de travailler dans cette région axillaire
plutôt qu'à proximité directe du nerf dont la position
peut être modifiée.
Les deux principales difficultés de cet abord extrarachidien sont le repérage du nerf et la présence de vaisseaux (plexus veineux foraminaux émissaires, artère
radiculaire, qu'il faut souvent microcoaguler).
Après incision de l'annulus périphérique, on enlève
le plus souvent un gros fragment séquestré et un
123
nettoyage discal classique est réalisé tout en sachant
que ce nettoyage discal ne passe jamais le milieu du
disque.
Pointillart et al. [27] ont décrit l'abord à foyer ouvert
dit « voie de la crête ».
Il s'agit d'une voie qui permet de se porter dans le
foramen en suivant la limite latérale de l'isthme et
qui permet aussi un contrôle médial. Cela finit donc
par être une voie combinée, à la fois intracanalaire et
extracanalaire, voie combinée plutôt utilisée dans les
hernies foraminales à développement extraforaminal
(figure 18.11).
Enfin, on ne peut pas terminer le traitement chirurgical sans évoquer la possibilité d'arthrodèse. Il est
des formes où la hernie est associée à une discopathie asymétrique avec rétrécissement dégénératif du
foramen et ce n'est guère que l'arthrectomie totale
qui permettra une décompression correcte. Il faut
alors, dans ce cas-là, envisager un vissage encadrant
la décompression et il est assez facile de poser une
cage par cette voie transforaminale qui aura permis de décomprimer et de compléter l'arthrodèse
intersomatique par la cage (technique dite TLIF)
(figure 18.12).
Une voie antérieure extrapéritonéale avec pose de
cage antérieure ou antérolatérale a été réalisée par certains mais dans un petit nombre de cas, notamment
par Strum et al. [28] en L3-L4 et par Perves et Morvan
[29].
Pour résumé les techniques chirurgicales à foyer
ouvert, on proposera une voie extrarachidienne si la
hernie est extraforaminale et une voie intracanalaire si
la hernie est intracanalaire à prolongement foraminal.
On peut discuter d'une voie combinée dans les hernies
purement foraminales en n'hésitant pas à faire une
arthrodèse si le sacrifice articulaire a été important.
Une arthrectomie isolée sans arthrodèse n'a pas sa
place dans cet arsenal thérapeutique.
Figure 18.9 Ablation d'une hernie discale lombaire par voie endocanalaire.
124
J.-M. Vital, M. Huneidi
Figure 18.10 Voie d'abord en dedans du multifidus (A), entre
multifidus et longissimus selon Wiltse (B) avec un espace
graisseux dissécable au doigt, entre longissimus et ilio-costal
(C). D'après O'Brien.
Figure 18.11 Limites latérales en blanc du toit du FIL, ce toit est
de plus en plus large au fur et à mesure qu'on descend vers la
charnière lombo-sacrée (A, B).
Les résultats chirurgicaux sur la douleur sont moins
bons que dans les hernies intracanalaires opérées [4].
Concernant la radiculalgie, il persiste des douleurs
résiduelles dans un tiers des cas.
Lejeune et al. [30] confirment la même impression
comparant le résultat de 100 patients opérés d'une
hernie postéro-latérale et de hernies latérales.
Donaldson et al. [31], chez des sujets plus âgés, rappellent les résultats parfois incomplets.
Le retard diagnostique et l'atteinte du ganglion spinal doivent expliquer en partie ce phénomène.
Le développement des techniques mini-invasives réduit
évidemment le taux d'arthrodèse. On sait depuis Farcy
que l'arthrectomie doit toujours être partielle et concerner surtout la partie supérieure et médiale de l'articulaire
supérieure de la vertèbre sous-jacente [32] (figure 18.13).
Récidives [33]
On comprend la possibilité de récidives ou de radiculalgies résiduelles du fait de la complexité de cette région.
Le taux de récidives pures est peut-être plus faible que
dans les hernies intracanalaires mais il faut considérer
encore une fois que le ganglion est un organe fragile qui
peut être exposé à des sténoses dégénératives associées
et, très souvent, ces récidives sont traitées par un élargissement chirurgical du foramen avec arthrectomie
totale et arthrodèse par vis et par cage.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
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Figure 18.12 Décompression par voir transforaminale avec pose de cage et vissage (TLIF) (A à C).
Hernies lombaires, une topographie spéciale : les hernies foraminales
125
Figure 18.13 Résection de la partie antérieure et médiale de l'articulaire supérieure de la vertèbre Inférieure (A, B).
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Réfé
ences
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126
127
Hernie discale intrathécale
J.-L. BARAT, A. DURAND
Introduction
La hernie discale intrathécale a été décrite pour la première fois par Dandy [1] en 1942. Plus d'une centaine
de cas ont été décrits depuis [2, 3], mais cela reste une
pathologie rare (0,04 à 0,33 % des hernies discales),
de diagnostic difficile avec une grande incidence de
syndrome de la queue de cheval. La chirurgie reste
problématique, en particulier pour un chirurgien qui
n'est pas préparé à une exploration intrathécale.
Présentation clinique
La symptomatologie clinique dépend de la localisation
et du niveau de la hernie. Il n'y a pas de différence dans
la présentation clinique entre la hernie extradurale et
la hernie discale intrathécale. Au niveau lombaire, c'est
une sciatique plus ou moins associée à des déficits neurologiques sensitifs moteurs ou réflexes. L'incidence
d'un syndrome de la queue de cheval est plus élevée
[4] : de l'ordre de 0,5 à 1 % dans la hernie en général,
il est présent dans plus de 30 % dans la hernie discale
intrathécale. Le ligament vertébral postérieur (LVP)
associé à la dure-mère offre une résistance à l'exclusion
massive du nucléus, la rupture du LVP et la déhiscence
de la dure-mère permettent l'exclusion de fragments
discaux plus volumineux. Certains évoquent le relargage par le nucleus de substance chimique potentiellement toxique pour les racines [4].
Au niveau thoracique ou cervical, la hernie discale
intrathécale est à l'origine de myélopathie progressive
[5]. Un syndrome de Brown-Séquard est retrouvé dans
la moitié des cas. Les troubles débutent souvent par
une monoparésie spastique puis peuvent s'associer :
douleur, paraparésie, syndrome pyramidal, ataxie et
troubles sphinctériens.
Physiopathologie
La migration intrathécale du nucleus pourrait être
liée à des adhérences entre le LVP et la dure-mère [6]
comme cela a été montré par des études sur cadavres.
Un antécédent de chirurgie discale au même niveau
avec une récidive, une anesthésie péridurale ou des
La hernie discale lombaire
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anomalies congénitales locales sont souvent évoquées.
Ces adhérences semblent plus fréquentes au niveau
L4-L5. Un processus inflammatoire avec une érosion
progressive associé à la pulsativité physiologique du
LCS entraîne un amincissement de la dure-mère. Le
LVP et la dure-mère adhérente finissent par se perforer,
laissant une issue facile au nucleus.
Imagerie
Différentes techniques d'imagerie ont été utilisées pour
affirmer le caractère intrathécal du fragment discal.
Cependant, le diagnostic final est souvent fait en peropératoire [7].
L'IRM est le gold standard de la neuro-imagerie.
L'image habituelle est celle d'une volumineuse hernie
occupant une grande partie du canal rachidien avec
un hyposignal en séquences T1 et T2. Deux signes sont
plus caractéristiques : la perte de continuité du LVP sur
les séquences sagittales, et sous forme d'un bec sur les
coupes axiales en T2 avec un aspect triangulaire de la
hernie. Après injection, il y a une prise de gadolinium en
anneau de la hernie. Cette prise de contraste est liée aux
granulations du tissu inflammatoire autour de la hernie
et à sa néovascularisation. Toutefois, l'imagerie peut être
très similaire à une hernie extradurale classique. Il faut
évoquer les diagnostics différentiels, les lésions médullaires et rachidiennes : kyste arachnoïdien, métastase,
lipome, neurofibrome méningiome, tumeur épidermoïde
[8]. L'injection de produit de contraste n'est pas habituelle pour un diagnostic de hernie discale mais, pour
mettre en évidence une hernie discale intrathécale, elle
doit être réalisée.
Sur le plan médullaire, la compression est le plus souvent localisée entre T4 et T7 en raison de la cyphose
thoracique. Le diagnostic radiologique est plus facile.
On observe une angulation de la moelle, antérieure au
niveau thoracique ou postérieure en cervical, limitée à
un ou deux segments vertébraux. Il existe un effacement
des espaces subarachnoïdiens (ESA) antérieurs et un
élargissement des ESA postérieurs (figures 19.1 et 19.2)
La radiculographie associée au myéloscanner est
d'un intérêt non négligeable. Elle peut montrer un blocage du produit de contraste, une amputation avec un
128
J.-L. Barat, . Duran
Figure 19.3 Hernie discale L4-L5 : aspect en bec intradural en
coupe axiale.
Figure 19.1 Hernie intradurale T7-T8 : angulation antérieure
de la moelle.
Figure 19.4 Hernie L4-L5 : empreinte intradurale sur le
myéloscanner.
Figure 19.2 IRM : hernie T7-T8 médiane en coupe axiale.
aspect de lésion intradurale (figure 19.3), mais sans
toutefois permettre d'affirmer la nature de la compression [9]. Le myéloscanner en coupe axiale retrouve cet
aspect de bec intrathécal (figure 19.4).
Mut et al. [10] ont proposé une classification des
hernies discales intrathécales en deux types : A et B. Le
type A est une hernie discale migrée dans le sac dural.
Le type B est une hernie incluse dans la gaine radiculaire au niveau préganglionnaire. Cependant, cette
classification est fondée sur des constatations peropératoires. Certains ont eu recours à une myélographie
peropératoire pour affirmer le diagnostic avant de
Stratégie opératoire
Un traitement chirurgical rapide est la meilleure
garantie d'une bonne récupération. La difficulté est
de faire le diagnostic en préopératoire. En peropératoire, certaines constatations permettent de suspecter
la migration intradurale. La dure-mère est tendue et
très adhérente au LVP. La palpation au dissecteur de
la méninge fait suspecter une masse intradurale. La
fibrose et l'aspect de masse intradurale associés à un
disque vide sont des signes évocateurs d'une migration
intrathécale du disque [13].
L'utilisation du microscope opératoire est primordiale pour l'exploration intradurale et pour éviter un
traumatisme radiculaire ou médullaire. Une incision
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procéder à l'ouverture durale [11]. L'association à une
bulle d'air intracanalaire est retrouvée dans 2 % des
cas [12].
Hernie discale intrathécale
durale médiane ou paramédiane permet une exploration plus aisée. Le fragment discal est facilement
retrouvé et extirpé (figures 19.5, 19.6). La brèche
durale antérieure (figure 19.7) sera suturée si possible
Figure 19.5 Vue per-opératoire : hernie discale L4-L5 au sein
des racines.
129
mais cela est souvent difficile avec un risque neurologique. Il faut alors mettre en place un patch de reconstruction durale. Un décubitus de 48 heures est conseillé
en postopératoire. L'évolution est le plus souvent favorable sans fuite méningée ni autre complication.
Le pronostic est dépendant de la durée et de l'importance des symptômes préopératoires (simple radiculopathie ou syndrome de la queue de cheval). Dans le cas
d'un syndrome de la queue de cheval, la récupération
peut être longue et incomplète. Le pronostic est relié à
l'importance des signes neurologiques et à la rapidité
du geste de décompression qu'il est préférable de réaliser dans les premières 48 heures.
Les patients avec un syndrome de la queue de cheval présentent souvent des douleurs neuropathiques
séquellaires. La récupération est souvent plus importante sur le plan moteur que sur le versant sensitif.
Les atteintes radiculaires simples récupèrent rapidement, témoignant qu'une exploration intradurale sous
microscope n'est pas agressive pour les racines.
Dans le cas particulier des hernies médullaires, l'évolution peut se faire vers une syringomyélie. Celle-ci est
attribuée aux adhérences et au trouble de la circulation du LCS. La mise en place d'un patch en avant et
en arrière de la moelle pourrait limiter cette évolution.
Conclusion
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Figure 19.6 Vue opératoire : hernie T7-T8 en avant du cordon
médullaire.
La hernie discale intrathécale est une pathologie rare
de diagnostic difficile souvent posé en peropératoire.
L'IRM reste l'examen de référence mais les signes ne
sont pas caractéristiques. Le traitement est chirurgical
par voie intrathécale sous microscope. L'évolution est
dépendante du niveau lésionnel, de l'importance des
troubles neurologiques préopératoires et de la précocité du geste chirurgical.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
Figure 19.7 Hernie T7-T8 : brèche de la dure-mère après l'exérèse de la hernie.
ences
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130
131
Hernie discale médiane
Particularités diagnostiques et thérapeutiques
O. LUCAS
Introduction
La hernie discale médiane peut prendre plusieurs
formes dans sa présentation diagnostique. Elle peut
être responsable de plusieurs tableaux cliniques
qu'il convient de bien différencier. Il convient de
la distinguer du débord harmonieux du disque qui
correspond plus à une évolution de la discopathie
dégénérative. Ce débord peut être important et il est
parfois difficile de le différencier d'une exclusion
herniaire médiane.
L'analyse clinique et radiologique seront déterminantes dans le choix de la voie d'abord chirurgicale.
Tableau clinique
On peut distinguer trois modes de présentation d'une
hernie discale médiane :
• la radiculalgie aiguë : compte tenu de la position
médiane, le conflit peut être uni- ou bilatéral. La symptomatologie sera volontiers à bascule en cas d'atteinte
bilatérale. Le volume herniaire est parfois important,
pouvant être responsable d'un syndrome de la queue
de cheval constituant une urgence diagnostique et
thérapeutique ;
• la claudication : similaire à une véritable sténose du canal lombaire, cette forme caractérisée
par un volume herniaire important est révélée par
une limitation du périmètre de marche, une douleur
radiculaire à la marche sous forme d'une véritable
claudication radiculaire. Il peut parfois s'agir d'une
véritable sensation de faiblesse des membres inférieurs à la marche ;
• la lombalgie aiguë : il s'agit du tableau clinique
le plus difficile, une hernie survient rarement sur un
disque sain. Il est souvent difficile, dans ces situations
cliniques, d'avoir des certitudes sur le lien de cause
à effet entre la lombalgie aiguë et la présence d'une
hernie.
La hernie discale lombaire
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Différencier une hernie discale
médiane d'un débord discal lié
à une discopathie
Les premiers éléments peuvent se retrouver à l'interrogatoire, malgré qu'il s'agisse toujours d'une phase
essentielle de la consultation, les critères discriminants
sont à l'imagerie.
À l'interrogatoire
On cherchera des éléments orientant vers un tableau
douloureux récent, de début brutal et inhabituel. Dans
le cas d'une hernie médiane sans conflit radiculaire responsable d'un tableau de lombalgie aigu, on cherchera
à différencier l'épisode actuel, des douleurs habituelles.
Critères radiologiques
Les termes hernie discale, protrusion discale et bombement discal sont souvent utilisés de manière interchangeable dans la littérature et dans les comptes rendus
médicaux. Ces termes doivent être utilisés de manière
adaptée. Un groupe de travail commun de la société
nord-américaine du rachis (North American Spine
Society) avec les sociétés américaines de radiologie du
rachis et de neuroradiologie définit la hernie comme
« un déplacement localisé ou focal du matériau discal
au-delà des limites de l'espace intervertébral » [1].
Les éléments permettant de distinguer une hernie
médiane d'un débord discal lié à une discopathie évoluée
sont résumés dans le tableau 20.1 (figures 20.1, 20.2) [2].
Prise en charge chirurgicale
Lors d'une intervention de cure de hernie discale, la
réalisation ou non d'une discectomie reste un débat
non encore tranché. Toutefois, en 2015, Ran et al. [3]
ont publié une méta-analyse qui tend à penser que
132
O. Lu as
Tableau 20.1
Critères radiologiques discriminant une hernie discale d'un débord d'une discopathie (d'après [2]).
Sous-ligamentaire
Aspect en coupe axiale
Débord hamonieux
symétrique s'étendant vers
les foramens
Débord souvent asymétrique médian à limite plus nette et
moins étendue
Signal
Signal du débord identique
au reste du disque
(figure 20.2)
Signal herniaire différent de celui du disque souvent en
hyposignal T1 et en T2 (figure 20.1)
Ligament longitudinal
dorsal (visible sous forme
d'une ligne en hyposignal
T1 recouvrant le disque)
Pas de signe de rupture
Pas de signe de rupture [2]
Rupture du ligament
longitudinal postérieur [2]
Absent
Présent (figure 20.1)
Lignes en hyposignal T1 et
en T2 traversant la hernie
Figure 20.1 Séquences T2 en coupes sagittale et axiale (A, B)
montrant une hernie discale L4-L5. Noter le signal diminué du
fragment herniaire comparé au signal discal (flèche).
Figure 20.2 Séquences T2 en coupes sagittale et axiale (A, B)
montrant un débord herniaire L5-S1. Le signal discal et celui
du débord herniaire sont identiques. Il s'agit donc d'une discopathie évoluée. La coupe axiale montre un conflit radiculaire
S1 bilatéral (flèches).
limiter le geste chirurgical au retrait de la hernie sans
discectomie s'accompagne d'un taux de récidives et de
complications équivalent aux procédures avec discectomie, mais serait associé à une incidence plus faible
Extraligamentaire
des lombalgies récurrentes et un taux de satisfaction
des patients plus élevé. Des essais contrôlés randomisés prospectifs de haute qualité sont nécessaires pour
évaluer fermement ces deux procdures.
Dans le cas des hernies médianes, la discussion porte
essentiellement sur la technique à utiliser puisque
les indications restent identiques à celle décrite pour
toutes les hernies.
Il existe cependant un cas particulier : en cas de hernie discale médiane sans conflit radiculaire franc responsable uniquement d'une lombalgie. Dans ce cas, il
est légitime de proposer une solution chirurgicale en
cas de lombalgie récente évoluant depuis plus de trois
mois et résistante au traitement médical.
Dans les autres cas de figures, la discussion porte
sur la voie d'abord. Nous disposons de plusieurs solutions, le développement des techniques mini-invasives,
notamment grâce au développement des écarteurs
tubulaires, conduit souvent à recommander une voie
d'abord unilatérale transmusculaire. Les données de la
littérature sont parfois discordantes et ne permettent
pas réellement d'établir une nette supériorité de cette
voie comparée à un abord conventionnel. Arts et al.
[4], en 2011, ont démontré par une étude prospective
randomisée qu'il n'y avait pas de différence significative entre l'abord transmusculaire tubulaire et l'abord
conventionnel en termes de récupération fonctionnelle
ou de résultat clinique. Righesso et al. [5], en 2007,
avaient retrouvé des résultats identiques, avec cependant une différence significative dans la durée d'hospitalisation et la taille de l'incision cutanée en faveur de
l'abord transmusculaire grâce à un écarteur tubulaire.
Toutefois, la différence de durée d'hospitalisation était
de deux heures (26 versus 24 heures), etc.
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Discopathie responsable
d'un débord discal
133
Hernie discale médiane
Le choix d'un abord conventionnel ou tubulairetransmusculaire n'est donc qu'une affaire d'habitude
et de préférence du chirurgien.
Le véritable sujet de discussion dans la hernie
médiane siège donc dans le choix d'un abord uni- ou
bilatéral.
La décision sera donc fonction de la présentation clinique (figure 20.3). Il paraît intéressant de différencier
plusieurs tableaux cliniques :
• lombosciatique unilatérale : il s'agit du cas le plus
simple, un abord unilatéral conventionnel ou transmusculaire est recommandé comme pour toute hernie ;
• lombosciatique bilatérale avec conflit radiculaire
bilatéral identifié : dans ces cas, il paraît logique d'utiliser un abord conventionnel médian inter-myo-épineux
bilatéral. On fera en sorte de préserver l'apophyse épineuse en abordant le canal par un abord d'un côté puis
de l'autre ;
• tableau de lombalgie sans radiculopathie : l'objectif dans ces cas est de retirer le matériel discal
à l'origine de l'inflammation épidural ainsi que
de diminuer la tension réalisée par la hernie sur le
ligament longitudinal dorsal aussi à l'origine de la
lombalgie. Dans ce cas, un abord tubulaire transmusculaire oblique permet un accès plus large et une
exérèse herniaire satisfaisante. Un abord médian
unilatéral conventionnel (figure 20.4A) permet, lui
aussi, une bonne décompression, mais il est logique
de penser que cet abord se révèle plus contraignant
sur le sac dural si l'on souhaite réaliser un retrait
des fragments les plus médians. Du fait d'un abord
oblique, la voie transmusculaire est plus aisée et
moins contraignante sur les structures neurologiques lors du retrait des fragments dépassant la
ligne médiane (figure 20.4B). Un autre intérêt des
écarteurs tubulaires est que leur orientation peut
être modifiée durant l'intervention. En positionnant
l'écarteur plus oblique vers la ligne médiane, il est
possible de réaliser un recalibrage controlatéral en
passant au-dessus du sac dural. Dans ce cas, il sera
souvent nécessaire d'utiliser une fraise pour réséquer la base de l'apophyse épineuse.
Figure 20.4 Représentation de la zone de travail dans le canal
rachidien selon la voie d'abord conventionnelle inter-myoépineux (A) ou oblique transmusculaire à travers un écarteur
tubulaire (B).
Présence d'une hernie discale médiane
symptomatique justifiant d'une prise en
charge chirurgicale
U
O
N
I
NO
Abord oblique transmusculaire de
préférence pour permettre un
evidement de la hernie maximum
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Existence d'une
radiculalgic associée ?
OUI
Douleur radiculalgic
uni-latérale ?
NON
OUI
Abord inter-myo-épineux
bilatéral en essayant de
préserver l'apophyse épineuse
Abord oblique
transmusculaire
OU
Abord inter-myoépineux unilatéral
Figure 20.3 Arbre décisionnel établissant l'abord chirurgical optimal en fonction de la présentation clinique.
134
O. Lu as
Conclusion
Réfé
Malgré la pluralité des présentations cliniques, la hernie discale médiane représente surtout une difficulté
dans le choix de la stratégie chirurgicale avec un abord
uni- ou bilatéral. Il est essentiel de bien distinguer une
hernie médiane d'un débord discal pour éviter quelques
surprises lors de l'intervention. En effet, il est toujours
fâcheux de se retrouver face à un débord discal alors que
l'on s'attendait à trouver un fragment herniaire. Dans le
cas d'un débord, il sera nécessaire de le fragmenter alors
qu'un fragment discal est plus simple à retirer et quasiment en un seul bloc, le curetage de la poche herniaire se
faisant à l'aide d'un crochet boutonné. Cette situation est
d'autant plus fâcheuse quand on s'attendait à réaliser une
décompression bilatérale en retirant un fragment central.
Dans ces cas, l'abord oblique permet une décompression
souvent plus aisée vers la ligne médiane. Cela explique
peut-être l'attrait croissant pour cette voie d'abord.
[1] Schroeder GD, Guyre CA, Vaccaro AR. The epidemiology and
pathophysiology of lumbar disc herniations. YSSPS 2015 Oct ;
1 : 1–6. Elsevier.
[2] Oh KJ, Lee JW, Yun BL, Kwon ST, Park KW, Yeom JS, et al.
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ences
Déclaration d'intérêts
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L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
135
Hernie discale et canal étroit
H. PARENT
Introduction
Une hernie discale peut compliquer un canal étroit
préexistant. Plusieurs situations peuvent se rencontrer : une hernie discale survient sur un canal étroit
vierge ou sur un canal étroit déjà opéré. Le bilan d'un
canal étroit découvre à l'imagerie une hernie discale
qui participe à la réduction du canal.
Y a-t-il des particularités cliniques ? La gestion du
geste chirurgical est-elle différente ? Faut-il absolument exciser la hernie au cours du traitement chirurgical du canal lombaire étroit ?
L'excision d'une hernie discale au cours du traitement chirurgical du canal lombaire étroit estelle déstabilisante pouvant imposer une arthrodèse
complémentaire ?
La littérature n'individualise pas cette entité particulière. On peut quand même faire quelques remarques.
Particularités cliniques
Le tableau clinique peut être classique, brutal et n'avoir
rien de particulier et c'est celui d'une sciatique ou cruralgie monoradiculaire ; c'est l'imagerie qui précisera
que le canal étroit est associé. On peut imaginer que
la hernie n'a pas besoin d'être volumineuse pour être
symptomatique. La présence d'un canal étroit associé
est régulièrement citée comme facteur de risque d'une
complication neurologique associée [1, 2].
Le tableau clinique peut être celui d'un canal étroit
avec la triade classique de lombalgie, radiculalgies mal
systématisées éventuellement bilatérales avec claudication intermittente et c'est l'imagerie qui mettra en
évidence une hernie discale associée.
Imagerie
La découverte d'un canal étroit associé à la hernie discale au cours d'un scanner de première intention doit conduire à demander une IRM qui devient
alors toujours indispensable pour mieux analyser la
sévérité, l'étendue du canal étroit avec des incidences
myélographiques.
La hernie discale lombaire
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La télémétrie est souvent nécessaire pour le bilan de
l'équilibre du rachis et surtout des clichés dynamiques à
la recherche d'une instabilité, même si ceux-ci peuvent
être d'interprétation discutable en cas d'hyperalgie.
Traitement médical
Il doit toujours être tenté de première intention sauf
en cas de déficit moteur associé ou de syndrome de la
queue de cheval (plus fréquent dans ce contexte). Il est
souvent insuffisant et le traitement chirurgical est plus
souvent nécessaire.
Traitement chirurgical,
particularités
En cas de radiculalgie rebelle au traitement médical
sur un canal étroit asymptomatique auparavant, on
peut proposer une libération du seul niveau incriminé
avec un recalibrage unilatéral associé à l'excision de
la hernie discale. On peut même utiliser une technique mini-invasive. Au moindre doute, si le canal est
serré, il faut discuter d'un abord bilatéral du niveau
incriminé.
En cas du traitement chirurgical d'un canal étroit,
la présence d'une hernie discale associée doit être
bien analysée. Le plus souvent, une fois le canal étroit
libéré, même en cas de hernie discale médiane importante, il est rarement nécessaire de faire l'excision de
la hernie discale. Il faut bien sûr palper l'espace discal mais, si l'on hésite, on peut privilégier l'abstention
qui, le plus souvent, est la bonne option. Une excision
discale après une libération postérieure large avec des
arthrectomies généreuses peut être destabilisante.
Une hernie discale compliquant un canal étroit déjà
opéré et qui nécessite une intervention doit faire réfléchir à la stratégie chirurgicale. Il faut alors bien analyser les massifs articulaires par scanner et savoir s'ils
n'ont pas été fragilisés par la chirurgie antérieure. La
hernie a-t-elle une composante foraminale et le foramen est-il rétréci ? Y a-t-il une instabilité aux clichés
dynamiques ?
136
H. Parent
En effet, certaines situations seront faciles à gérer et
il faudra proposer un abord itératif avec excision de la
hernie discale. Il faudra être économe sur l'arthrectomie éventuellement nécessaire.
Mais parfois, la fragilité des articulaires, la fermeture d'un
foramen, une instabilité aux clichés dynamiques pourront
imposer un abord postéro-latéral selon Wiltse. Cela aura
l'avantage d'un abord vierge, plus simple et moins dangereux, évitant la cicatrice opératoire. Par une arthrectomie
complète, on réalisera la libération centrale et foraminale.
En revanche, cet abord nécessitera une arthrodèse transforaminale avec cage et ostéosynthèse que l'on pourra même
réaliser par voie mini-invasive. Dans certaines conditions
anatomiques, on pourra même proposer une arthrodèse
lombaire mini-invasive par voie unilatérale (UNILIF) [3].
Réfé
ences
[1] Krishnan V, Rajasekaran S, Aiyer SN, Kanna R, Shetty AP.
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motor deficit in limbar disc prolapse : a prospective analysis of
consecutive cases with neurological deficit. Eur Spine J 2017 ;
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[2] Ma J, He Y, Wang A, Wang W, Xi Y, Yu J, et al. Risk factors analysis for foot drop associated with lumbar disc herniation : an
analysis of 236 patients. World Neurosurg 2018 ; 110 : e1017–
24.
[3] Giorgi H, Prebet R, Andriantsimiavona R, Tropiano P, Blondel B,
Parent HF. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody
fusion with unilateral pedicle screw fixation (UNILIF) : morbidity, clinical and radiological 2-year outcomes of a 66-patient
prospective series. Eur Spine J 2018 ; 27 : 1933–9.
Déclaration d'intérêts
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L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
137
Hernie discale et scoliose
S. WOLFF
L'association hernie discale et scoliose n'a jamais fait
l'objet de publication spécifique.
Cette association de deux pathologies fréquentes du
rachis est réputée rare.
Pour préciser cette fréquence, nous avons extrait de
notre registre d'observations (hôpital Jacques Cartier,
Massy) tous les enregistrements où coexistaient une
scoliose et une hernie discale. N'ont été retenues que
les hernies discales de type focales ; les protrusions discales ont été exclues.
Le recueil des données s'est effectué de façon prospective entre 2003 et 2018, avec une étude rétrospective de l'association : outre le type de hernie et son
traitement, ont été recueillis le type de scoliose et son
angulation.
Pendant ces 15 années, 13 667 patients ont été examinés. Ainsi, 2213 patients adultes (> 18 ans) présentaient
une scoliose et 2620 une hernie discale. L'association
clairement identifiée des deux a été retrouvée 49 fois.
Dans 85 % des cas, il s'agissait d'une scoliose lombaire et pour 80 % des cas inférieure à 30°.
Discussion
Notre étude confirme la rareté d'association des scolioses avec des hernies discales.
La fréquence des scolioses dans une population
adulte est d'environ 8 % [1] avec une augmentation
du taux au fil de la vie. La fréquence des scolioses
parmi nos patients atteints de hernies discales est de
2,2 % : nettement moins que dans la population générale. L'âge constitue probablement un biais statistique.
La fréquence des hernies discales dans une population d'adulte est de 2 % [2]. La fréquence des hernies
discales chez les patients porteurs d'une scoliose est,
dans notre série, de 1,87 %. On peut donc dire que la
scoliose n'entraîne pas de risque supplémentaire d'avoir
une hernie discale. Par ailleurs, chez les patients atteints
de hernie discale, une scoliose est rarement observée.
L'association est particulièrement rare en cas de scoliose thoracique.
La physiopathologie exacte des hernies discales et
des scolioses reste en grande partie méconnue : dans
ces deux maladies, une origine génétique est impliquée
avec plusieurs gènes intéressés [3, 4].
La hernie discale lombaire
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Rien n'indique dans l'étude génétique qu'il y ait une
origine commune de ces deux affections.
Y a-t-il des particularités de prise
en charge des hernies discales
associées à une scoliose ?
Si la hernie est associée
à une scoliose thoracique
La prise en charge ne sera pas différente des cas habituels.
Si la hernie est située
sous une courbure lombaire
ou thoraco-lombaire
Le traitement ne sera pas non plus différent mais, en
cas de chirurgie ultérieure de la scoliose, il faudra tenir
compte de la première intervention, évaluer le disque et
discuter d'une arthrodèse incluant le disque déjà opéré.
Peut-on opérer une hernie discale
sous une scoliose ?
Il faut surtout distinguer une vraie hernie discale sur
un disque horizontal à distance d'une courbure, d'une
modification du contour discal (protrusion) dans une
zone intéressée par la scoliose [5] : une telle déformation associée à une sténose latérale est fréquente dans
les scolioses dégénératives ou dans la zone jonctionnelle d'une déformation idiopathique.
La classification utilisée la plus fréquemment [6] ne
tient pas compte de l'existence d'une scoliose ou de
l'orientation des plateaux vertébraux. Il s'agit d'une
question de définition : dans ces cas, on parlera volontiers de discopathies avec sténose latérale.
La décision de ne faire qu'une décompression sans
arthrodèse (limitée ou étendue) expose au risque d'une
progression de la déformation [7, 8]. La décompression seule peut être proposée dans les courbures de
moins de 20° [9].
Les longues arthrodèses exposent à un risque
accru de discopathie [10]. Mais ce syndrome
138
S. Wolff
Conclusion
Les hernies discales ne sont pas plus fréquentes parmi
les scolioses. L'association est particulièrement rare
avec les scolioses thoraciques.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
ences
[1] Carter OD, Haynes SG. Prevalence rates for scoliosis in US
adults : results from the first National Health and Nutrition
Examination Survey. Int J Epidemiol 1987 ; 16 : 537–44.
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[3] Mayer JE, Iatridis JC, Chan D, Qureshi SA, Gottesman O,
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American Spine Society, American Society of Spine Radiology,
and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and
classification of lumbar disc pathology. Recommendations of
the Combined task Forces of the North American Spine Society,
American Society of Spine Radiology, and American Society of
Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976) 2001 ; 26 : E93–113.
[7] Brodke DS, Annis P, Lawrence BD, Woodbury AM, Daubs MD.
Reoperation and revision rates of 3 surgical treatment methods
for lumbar stenosis associated with degenerative scoliosis and
spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976) 2013 ; 38 : 2287–94.
[8] Cho KJ, Kim YT, Shin SH, Suk SI. Surgical treatment of adult
degenerative scoliosis. Asian Spine J 2014 ; 8 : 371–81.
[9] Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J 2007 ; 7 : 428–36.
[10] Harding IJ, Charosky S, Vialle R, Chopin DH. Lumbar disc
degeneration below a long arthrodesis (performed for scoliosis
in adults) to L4 or L5. Eur Spine J 2008 ; 17 : 250–4.
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jonctionnel n'entraîne pas de hernie discale focale
mais des sténoses centrales ou latérales.
139
Hernie discale et spondylolisthésis
C. CISTAC
Introduction
L'association d'un spondylolisthésis et d'une hernie
discale peut poser des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques.
Problèmes diagnostiques car devant l'association
d'une sciatique L5 et d'un spondylolisthésis L5-S1, il
n'est pas toujours évident de déterminer l'origine de la
radiculalgie :
• hernie discale L4-L5, surtout si elle est migrée vers le
bas ;
• conflit radiculaire avec spondylolyse et nodule de
Gill ;
• hernie discale L5-S1, surtout si elle est migrée vers le
haut.
Le problème thérapeutique qui en découle : fautil traiter électivement la hernie ou systématiquement
traiter les deux, que celle-ci soit à l'étage listhésique
ou sus-jacent.
La bibliographie est peu informative, relativement
ancienne et apporte surtout des arguments épidémiologiques, mais ne permet pas de définir un consensus
chirurgical.
Au niveau du listhésis
La fréquence de l'association est relativement homogène, selon les publications puisque Meyerding [1]
rapporte 80 cas d'association de sciatalgie à un spondylolisthésis (dans une série de 745 cas allant de 1918
à 1939), dont 43 présentaient une hernie discale, tous
traités par fusion.
Rothman et al. [2] relatent 6 % de hernies associées
à un spondylolisthésis, dans une série de 253 patients,
et rapportent des taux de 4 % dans les travaux de
Wiltse, Briggs et Keats.
Poussa et Tallroth [3] publient trois cas de hernies
discales associées à un spondylolisthésis, en raison de
ce qu'ils considèrent cela comme une association rare.
Une étude plus récente, de Dai [4], portant surtout
sur la dégénérescence discale, avec IRM et groupe
La hernie discale lombaire
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contrôle, a permis de mettre en évidence la plus grande
fréquence des lésions au niveau du disque listhésique,
et que celle-ci était corrélée avec l'âge des patients,
mais pas le degré de glissement (moyenne : 16,3 %,
4 à 67 % dans la série).
Deutman et al. [5] considèrent que, sur une série
de 31 patients présentant une sciatique associée à un
spondylolisthésis, la saillie de tissu discale dans le foramen est rendue responsable de la sciatalgie.
Schlenzka et al. [6] rapportent une étude IRM et
discographique sur 27 adolescents porteurs de spondylolisthésis et trouve 100 % de disques pathologiques.
Au niveau sus-jacent
Les résultats sont assez discordants :
• avec fréquence élevée dans l'étude discographique
de Henson et al. [7] (30 % de hernies discales), et de
Rothman [2], 21 % dans une étude scannographique ;
• absence de différence significative dans les études de
Rijk et al. [8], Dai [4] et Szypryt et al. [9].
Cette étude a fait l'objet d'une présentation au
congrès de la Société française de chirurgie du rachis
en 2008 à Bordeaux, et une analyse interactive de dossiers avait été soumise à la salle, trois dossiers caractéristiques ont été proposés à la discussion.
Cas n° 1
Une femme de 42 ans présente une sciatique L5 gauche
résistant au traitement médical prolongé. À l'imagerie,
on observe la présence d'un spondylolisthésis L5-S1
grade 1 par lyse isthmique, et une hernie discale foraminale L5-S1 gauche (figure 23.1).
Les questions proposées et les réponses de la salle
ont été :
• cure hernie discale : 8 % ;
• cure hernie discale + reconstruction isthmique : 11 % ;
• cure hernie discale + fusion : 81 %.
140
C. Cista
Figure 23.2 Spondylolisthésis L5-S1 stade1, avec hernie discale L4-L5 gauche migrée vers le bas (A à C).
Cas n° 2
Cas n° 3
Un homme de 44 ans présente une sciatique L5 gauche
résistant au traitement médical prolongé (figures 23.2,
23.3).
Les questions proposées et les réponses de la salle
ont été :
• cure hernie discale L4-L5 : 44 % ;
• cure hernie discale L4-L5 + fusion L4-S1 : 44 % ;
• cure hernie discale L4-L5 + reconstruction isthmique L5 : 12 %.
Un homme de 29 ans présente une sciatique L5 droite
résistant au traitement médical prolongé, dans le cadre
d'un accident de travail, avec spondylolyse L3, L4 et
L5 (figure 23.4).
Les questions posées et les réponses de la salle ont
été :
• cure hernie discale L5-S1 : 52 % ;
• cure hernie discale L5-S1 + reconstruction isthmique : 8 % ;
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Figure 23.1 Hernie à l'étage listhésique (A à E).
Hernie discale et spondylolisthésis
141
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Figure 23.3 Hernie discale L5-S1 migrée vers le haut et vers le foramen (A à D).
Figure 23.4 Hernie discale L5-S1 migrée vers le haut et vers le
foramen (A, B).
• cure hernie discale L5-S1 + fusion L5S1 : 14 % ;
• cure hernie discale L5-S1 + fusion L3-S1 : 25 %.
Le patient a subi une discectomie simple, a eu des
suites simples, mais a récidivé une sciatique droite six
mois après l'intervention. L'IRM pratiquée a mis en
évidence une récidive pulpaire au sein d'une petite
fibrose non compressive (figure 23.5).
Les questions proposées à la salle et les réponses ont
été :
• cure hernie discale : 25 % ;
• cure hernie discale + fusion L5-S1 : 55 % ;
• cure hernie discale + fusion L3-S1 : 20 %.
Figure 23.5 Aspect de récidive pulpaire.
Le patient a subi une discectomie + fusion L5-S1 en
août 1996, il a repris ses activités à six mois, a été revu
en 2005 et avait des activités normales, avec des lombalgies tout à fait minimes (figure 23.6).
Contrôle à dix ans.
142
C. Cista
Réfé
Figure 23.6 Aspect à 9 ans de recul (A, B).
Conclusion
L'analyse des réponses laisse penser que le seul consensus qu'il est possible de dégager, est la justification
d'une fusion lors du traitement d'une hernie discale
au niveau de l'étage listhésique. La dispersion des
réponses, avec approximativement autant de réponses
pour la fusion et la non-fusion, en cas de hernie à
l'étage adjacent, ne permet pas de définir un consensus.
ences
[1] Meyerding HW. Low backache and sciatic pain associated
with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc.
J Bone Joint Surg 1941 ; 23 : 461–70.
[2] Rothman SLG, Glenn WV. CT multiplanar reconstruction in
253 cases of lumbar spondylolysis. Am J Neuroradiol 1984 ;
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[3] Poussa M, Tallroth K. Disc herniation in lumbar spondylolisthesis. Acta Orthop Scand 1993 ; 64(1) : 13–6.
[4] Dai LY. Disc degeneration in patients with lumbar spondylolysis. J Spinal Disorders 2000 ; 13(6) : 478–86.
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Isthmic spondylolisthesis with sciatica The role of disc. Eur
Spine J 1995 ; 4 : 136–8.
[6] Schlenzka D, Poussa M, Seitsalo S, Österman K. Intervertebral
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J Spinal Disorders 1991 ; 4 : 344–52.
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prevalence of disc degeneration with neural arch defects of the
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Déclaration d'intérêts
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L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
143
Hernie discale et prothèse discale
J. ALLAIN
Introduction
Certaines discopathies responsables de lombalgies
s'accompagnent de protrusions discales intracanalaires
potentiellement conflictuelles avec les racines nerveuses
voir de véritables hernies discales (figures 24.1 et
24.2). Elles peuvent alors poser le problème de la stratégie de leur prise en charge chirurgicale. Par ailleurs,
dans la pratique quotidienne, la frontière sémantique
des analyses radiographiques entre une simple protrusion discale liée à une perte de hauteur de l'espace
intersomatique et une véritable hernie n'est pas toujours parfaitement claire. Quoi qu'il en soit, certaines
hernies s'accompagnent de lombalgies exclusives ou
très prédominantes mais le résultat d'une discectomie
isolée reste dans ce contexte très incertain. Enfin, le
traitement chirurgical par discectomie seule de récidives de réelles hernies discales témoignant de la sévérité de la maladie discale causale expose au risque
Figure 24.1 Discopathie L5S1 avec protrusion discale ne contreindiquant pas l'arthroplastie.
La hernie discale lombaire
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de récidives itératives (3e épisode et plus) et peut
donc sur le plan théorique justifier d'un geste radical
incluant une discectomie radicale suivie de l'implantation d'une prothèse. La technique chirurgicale sera
ici adaptée à cette situation particulière d'une hernie
intracanalaire mais finalement peu différente de la
pratique habituelle.
Historique
L'utilisation d'un abord antérieur pas laparotomie
puis laparoscopie pour traiter les pathologies discales
et en particulier les hernies L5-S1 n'est pas nouvelle.
Sa technique conventionnelle et ses résultats ont
déjà été décrits en 1968 par Hodgson et Wong [1]
qui réalisaient des arthrodèses par abord antérieur
dans ce contexte. Obenchain, en 1991, rapporta le
Figure 24.2 Double discopathie L4-L5 et L5-S1. En L4-L5,
signal Modic 1 avec hernie compatible avec une arthroplastie.
J. All in
premier la pratique d'une discectomie cœlioscopique
pour hernie discale L5-S1 [2]. La première série de
discectomies cœlioscopique pour hernie discale fut
rapportée par Beurier et Cunci, chirurgiens français,
en 1994 [3], puis Cloyd et d'autres équipes précisèrent la technique chirurgicale de cette intervention
en 1995 [4,5].
Les premières tentatives d'associer au geste de discectomie un remplacement discal datent de 1955 où
Cleveland introduisait dans l'espace intersomatique
des billes de ciment (réalisées manuellement en peropératoire) puis par Fernstöm [6] en 1964 qui utilisait
des billes d'acier afin de combler le vide discal créé
par la discectomie. Le recours aux réelles arthroplasties discales modernes date lui des années 1980 à
Berlin-est par Karen Buttner-Janz avec l'implantation
de la prothèse SB Charité [7]. Par la suite, de nombreux modèles furent mis au point et utilisés dans la
pathologie dégénérative discale (Prodisc, Maverick,
Mobidisc, Mobidisc L). Néanmoins, pour tout ces
auteurs, l'arthroplastie discale est avant tout un
traitement de la discopathie et non pas de la hernie
discale.
Technique
Pour nous, après l'exposition du rachis, l'implantation
d'une arthroplastie discale comporte systématiquement trois temps opératoires :
• réalisation d'une discectomie subtotale, les parties toutes latérales de l'annulus fibrosus devant être
conservées afin de limiter les risques de blessure des
veines iliaques d'autant qu‘elles participent à la stabilisation du segment instrumenté ;
• ouverture et excision à la pince de Kerisson du grand
ligament vertébral postérieur (sauf dans les rares cas
où la hauteur discale est strictement normale et où
il n'y a aucune protrusion endocanalaire du disque
à l'imagerie, cf. ci-dessous) afin de visualiser la dure
mère et d'explorer le canal vertébral à la recherche
d'un fragment discal compressif éventuel ;
• détermination de la taille, de la hauteur et de la lordose de l'implant puis fixation de celui-ci sous contrôle
scopique.
L'ouverture et l'excision du grand ligament vertébral
postérieur ne sont pas systématiques pour tous les opérateurs. Néanmoins, nous pensons que ce geste permet
de restaurer plus facilement la hauteur discale, limite
le risque de fracture du coin postéro-inférieur de la
vertèbre sus-jacente lors de l'impaction de la prothèse
grâce à une meilleure ré-ouverture de l'espace intersomatique postérieur et que cette technique est la garant
d'une bonne mobilité de l'étage instrumenté, ce qui
reste dans tous les cas le but de l'implantation d'une
arthroplastie. Seuls les cas de discopathie à hauteur de
l'espace intersomatique conservée, sans aucune hernie
ou même protrusion endocanalaire de tissu discal et
avec une bonne mobilité sur les radiographies dynamiques pré-opératoires peuvent à notre avis dédouaner le chirurgien de l'ouverture du grand ligament
vertébral postérieur.
En cas de hernie vraie, celle-ci sera donc visualisée
après ouverture du ligament puis retirée sous contrôle
visuel ou grâce à un optique spécifique de vidéoscopie,
classiquement à la pince à disque et surtout, dans le
canal, avec un crochet et une curette dont la concavité
est tournée vers le sac dural pour éviter sa blessure
(figure 24.3A, B et C). Le tissu discal intracanalaire
pourra être disséquée et/ou libérée de ses éventuelles
adhérences à l'aide du crochet ou d'une curette angulée
glissés au contact du mur vertébral postérieur. Lorsque
la hernie est foraminale (figure 24.4), son exérèse
devra être prudente car la visualisation de la racine y
est difficile d'autant qu'un abondant saignement peut
venir en cas de blessure des vaisseaux accompagnant
la racine dans son trajet foraminal.
Résultats
Les résultats de l'ablation isolée des hernies discales
lombaires par abord antérieur ont été décrits il y a bien
longtemps par Beurrier [3]. Si elle était efficace sur les
radiculalgies, ses effets sur les lombalgies semblaient
beaucoup moins satisfaisants. Les résultats spécifiques
de séries d'arthroplasties discales lombaires pour discopathie avec hernie discale ne sont pas rapportés dans
la littérature mais la série de Beurier [3] et la chirurgie de la hernie discale cervicale prouve si besoin était
l'efficacité du geste par voie antérieure sur la compression radiculaire par du tissu discal. Par ailleurs, l'évolution des douleurs radiculaires des séries de patients
opérés par arthroplastie confirme ces résultats [8]
(figure 24.5). On peut donc logiquement espérer traiter la lombalgie liée à la discopathie et la radiculalgie
liée à une hernie discale associée par l'implantation
d'une prothèse discale.
Indications de prothèse discale
en cas de hernie discale
La symptomatologie clinique liée à une hernie discale lombaire est le plus souvent de type radiculaire,
représentée classiquement par une sciatique ou une
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144
Hernie discale et prothèse discale
145
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Figure 24.3 A, B, C. Contrôle peropératoire fluoroscopique d'une discectomie avec
herniectomie par voie antérieure.
cruralgie. Cette situation ne correspond donc pas à
l'indication classique des arthroplasties discales. Le
décret du 7 décembre 2011 du Journal officiel de la
République française stipule ainsi que l'indication
aux arthroplasties est la lombalgie discogénique,
chronique et invalidante (…) et identifie, parmi leurs
contre-indications, les radiculalgies prédominantes et
les hernies discales exclues (ce qui est une évidence).
On peut donc retenir comme indication validée par
nos tutelles le patient lombalgique exclusif ou avec une
lombalgie prédominant sur une radiculalgie présentant
une discopathie avec une hernie discale non exclue. Par
ailleurs, le cas des discopathies sévères avec plusieurs
antécédents de discectomie pour hernies représente
aussi parfois une très bonne indication aux arthroplasties afin d'éviter les ré-interventions itératives sources
de brèches durales, de lésions radiculaires, d'infections,
de lésions musculaires postérieures d'aggravation progressive et de lombalgies invalidantes.
Indications d'arthrodèse
lombaire en cas de hernie discale
Dans les cas recensés précédemment à propos des
arthroplasties discales, la réalisation d'une discectomie
isolée risque d'aboutir à un échec. Principalement, soit
du fait du risque de récidive de hernies, soit par crainte
de lombalgies séquellaires invalidantes.
Toutefois, dans certains cas, le recours à une arthroplastie discale n'est pas logique, voir contre-indiqué.
Une arthrodèse lombaire segmentaire peut alors être
146
J. All in
chaînes ganglionnaires aorto-iliaques…), c'est tout
particulièrement l'aspect des facettes articulaires qui
pourra amener le chirurgien à recourir aux arthrodèses plutôt qu'aux arthroplasties. La présence d'une
arthrose facettaire ou d'une franche asymétrie de leur
orientation, pourvoyeuse d'un dysfonctionnement
prothétique, doit éliminer la solution des arthroplasties au bénéfice des arthrodèses lombaires.
Conclusion
Figure 24.4 Hernie discale foraminale.
Certaines discopathies lombaires associées à de véritables hernies discales responsables de lombalgies prédominantes sur les radiculalgies et certaines récidives
de réelles hernies discales peuvent justifier d'un geste
de discectomie radicale qui ne peut être réalisée que
par voie antérieure, suivie de l'implantation d'une prothèse discale. La technique chirurgicale comportera
l'ouverture du grand ligament vertébral postérieur
suivi d'une exploration canalaire puis de l'herniectomie. Bien que non spécifiquement isolées dans les
séries de la littérature, les résultats des arthroplasties
discales pour discopathie incluant une hernie discale
(non exclue) nous paraissent dans notre expérience
peu différents des cas de discopathie isolée.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
Figure 24.5. Évolution des EVA lombalgie et radiculalgie après
arthroplastie discale [8].
réalisée. Elle le sera le plus souvent par voie postérieure, abord le plus classique pour pratiquer l'ablation
de la hernie discale, mais reste possible par un abord
antérieur pur (en particulier pour L5S1), oblique, ou
latéral (disques sus-jacents). L'abord antérieur, oblique
ou latéral aura ici l'intérêt de réaliser une discectomie
extensive sous contrôle visuel.
En dehors des contre-indications classiques des
abords antérieurs lombaires interdisant les techniques
d'arthroplasties discales (obésité morbide, antécédent
de chirurgie aorto-iliaque avec implantation de prothèse, anévrysme aortique non opéré, irradiation des
ences
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Réfé
147
Hernie discale du jeune
J. SALES DE GAUZY, R. COMPAGNON
Introduction
Parler de la hernie discale du sujet jeune nécessite de
discuter deux entités, d'une part, la hernie discale isolée
et, d'autre part, la fracture du listel marginal. Sachant
que ces pathologies sont souvent associées [1, 2]. Ces
deux entités sont rares chez l'enfant et l'adolescent,
bien qu'elles aient beaucoup de points communs,
notamment en termes d'étiologie et de symptomatologie, nous discuterons ces deux pathologies dans des
chapitres distincts pour la clarté de l'exposé.
Hernie discale (isolée)
Épidémiologie
La hernie discale est rare chez le sujet jeune. Sa topographie est majoritairement L4-L5 et L5-S1. La première description chez le sujet en croissance a été faite
par Mixter et Barr en 1934, Wahren en 1945 a écrit
la première publication de chirurgie chez un patient
de 12 ans.
La hernie survient au moment de la poussée pubertaire ou après. Son pic de fréquence se situe dans la
tranche 15–18 ans. Avant l'âge de 10 ans, seuls neuf
cas ont été publiés. S'il ne semble pas exister de prédominance selon le sexe, les filles sont susceptibles de
faire une hernie plus tôt en raison d'une maturation
précoce par rapport aux garçons (11–15 ans pour les
filles et 13–17 ans pour les garçons).
associées à type de spina bifida occulta, vertèbre transitionnelle (sacralisation ou lombalisation), spondylolisthésis ou sténose du récessus [4].
Classification
La hernie est classée en trois types : la protrusion discale qui correspond à un bombement du disque dans
le canal, l'extrusion qui correspond à un passage du
contenu discal à travers l'annulus fibrosus, avec un
respect de la continuité du disque, la séquestration qui
correspond à une expulsion du matériel discal sans
connexion avec le disque d'origine.
En fonction de la localisation, on distingue des
formes : centrale, paracentrale, foraminale et extraforaminale (figures 25.1, 25.2). Chez l'enfant, la forme
la plus fréquente est la protrusion discale centrale ou
paracentrale.
Présentation clinique
La présentation clinique se rapproche de celle de
l'adulte. Dans 60 % des cas, on retrouve un antécédent traumatique [5]. Les symptômes apparaissent
dans les heures suivant le traumatisme, avec initialement des lombalgies puis des radiculalgies. Ainsi,
88 % des sujets se présentent avec une lombalgie
isolée ou associée, 35 % présentent une sciatique [6].
La douleur s'exacerbe en flexion, contrairement à la
spondylolyse qui est une cause fréquente de lombalgie
Étiologie
La survenue d'une hernie est favorisée par le port répété
ou inadapté de charges lourdes, par des chutes durant
les activités sportives ou par un surmenage sportif.
L'atteinte de l'annulus fibrosus est liée à une augmentation de la pression intradiscale, elle permet le passage de fragments de disque. La pression augmente
dans les mouvements de flexion et de rotation ou en
cas de compression axiale.
Il existe un facteur familial prédisposant. Treize à
57 % des parents du 1er degré ont un antécédent de
hernie discale [3]. On peut retrouver des anomalies
La hernie discale lombaire
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Figure 25.1 Hernie foraminale L5-S1 gauche, fille de 14 ans,
avec lombo-sciatique gauche. Coupes IRM para-sagittale (A)
et axiale T2 (B).
148
J. Sale De Gauzy, R. Com a non
reprises dans les limites de la douleur. Concernant le
sport, il est préférable au départ d'éviter les mouvements de flexion-extension et les sauts qui augmentent
la pression intradiscale. Concernant l'injection épidurale de corticoïdes, ses effets sont peu connus chez le
jeune. La mise en place d'un corset peut être proposée,
mais ne doit pas être systématique en raison de son
retentissement sur la musculature lombaire.
chez le jeune mais qui est responsable d'une douleur
qui s'exacerbe en extension. La manœuvre de Lasègue
est douloureuse dans 90 % des cas. La hernie peut
être responsable d'un trouble postural, avec notamment une attitude scoliotique qui est retrouvée dans
18 % des cas [6]. Le syndrome postural disparaît à la
résolution de la hernie [5]. Une rétraction des muscles
ischiojambiers, avec un angle poplité inférieur à 45°,
est fréquente, surtout en cas de lombalgie importante.
Diagnostic différentiel
La fracture du ring apophysaire est une forme frontière avec la hernie isolée. Elle doit toujours être suspectée chez le jeune. Parmi les causes de lombalgies chez
le jeune, on peut citer : le spondylolisthésis, l'épiphysite
vertébrale de la région thoraco-lombaire avec cyphose
jonctionnelle (Scheuermann lombaire). Les autres diagnostics qui peuvent être évoqués sont : un syndrome
du muscle piriforme, une infection ou une tumeur.
Imagerie
Le bilan initial comporte souvent des radiographies
de face et de profil. Elles permettent d'évaluer un
trouble statique ou de retrouver une anomalie associée
comme un spondylolisthésis, une spina bifida occulta
ou une fracture apophysaire. L'IRM est l'examen de
choix pour le diagnostic de hernie discale.
Traitement
Traitement conservateur
Sauf cas particulier avec atteinte neurologique, le traitement de première intention doit être conservateur. Il
associe repos, physiothérapie, traitement antalgique et
anti-inflammatoire avec parfois un myorelaxant pendant quelques semaines. Puis les activités peuvent être
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du
traitement médical bien conduit ou d'un déficit neurologique. Le syndrome de la queue de cheval est heureusement extrêmement rare chez l'enfant.
Sur le plan technique, la discectomie est plus difficile chez le sujet jeune. Le disque est souvent bien
hydraté et moins facile à extraire, notamment au stade
de protrusion.
Une exposition large est utile afin d'éviter un étirement de la racine. En cas de hernie paracentrale, une
hémi-laminotomie ou une hémi-laminectomie est souvent suffisante. Une hernie centrale nécessite une laminotomie bilatérale ou une laminectomie complète.
Les techniques endoscopiques sont peu utilisées chez
l'enfant. Les quelques résultats rapportés dans la littérature sont mitigés, soulignant le risque de décompression incomplète. La chirurgie ouverte reste la
technique standard chez l'enfant. Une fusion associée
à la discectomie n'est pas recommandée, sauf dans les
cas particuliers d'instabilité.
Résultats
La littérature montre que l'enfant répond moins bien
au traitement médical que l'adulte [3, 6]. Plusieurs
raisons ont été évoquées : le disque a une moindre
tendance à dégénérer et à se résorber, l'existence
d'une fracture associée du listel non diagnostiquée,
le manque d'observance du traitement médical de la
part des enfants et des adolescents. Dans une série de
28 patients, Cahill et al. rapportent des résultats intéressants du traitement conservateur pour la douleur,
mais ces patients ont finalement été opérés [7].
Les résultats à court terme de la chirurgie sont excellents. À un an, on retrouve 90 % d'excellents ou bons
résultats [4, 6, 8]. Quatre patients sur 87 ont nécessité
une reprise en moyenne 14 mois après la chirurgie initiale [7].
Parisini et al. rapportent dans une série de 129
patients, 95 % d'excellents et bons résultats en postopératoire immédiat, à 12 ans de recul, 87 % des
98 patients revus gardent ce même résultat [9].
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Figure 25.2 Hernie paracentrale L4-L5 gauche, fille de 16 ans
avec lombo-sciatique gauche. Coupes IRM para-sagittale (A)
et axiale T2 (B).
149
Hernie discale du jeune
Smorgick et al. trouvent un bon ou excellent résultat
dans 65 % des cas neuf ans après la chirurgie [10].
Cependant, la qualité du résultat se dégrade avec le
temps.
Luukkonen et al. trouvent à six ans de recul une persistance de symptômes dans sept cas sur 12, associé à
un rétrécissement canalaire [11].
Une récidive des douleurs n'est pas rare. Pour
Papagelopoulos et al., parmi 72 patients opérés, 39
(54 %) gardent un inconfort et une limitation des activités. À 28 ans de recul, 20 patients (28 %) ont nécessité une autre intervention [5].
Dans la littérature le taux de réopérations est compris entre 0 et 28 % [6].
Fracture du listel
Le listel débute son ossification entre 4 et 6 ans, il est
séparé du corps vertébral par une bande de cartilage
hyalin, il fusionne avec le corps vertébral entre 18 et
25 ans. Il est solidement attaché à l'annulus par les
fibres de Sharpey. Ainsi la jonction entre le listel et le
corps vertébral représente une zone de faiblesse qui
peut être traumatisée en aigu ou avec des épisodes
micro-traumatiques répétés [12].
L'association fracture du listel-hernie discale est fréquente chez l'adolescent et le jeune adulte : 28 % dans
la série de Chang et al. [1], 31 % dans la série de Seo
et al. [2].
La localisation est lombaire basse, 43 % en L4-L5 et
49 % en L5-S1, 49 et 7 % au niveau lombaire supérieur. Cette localisation, identique aux hernies discales
isolées, fait suspecter un mécanisme similaire.
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Épidémiologie
La majorité des fractures du listel surviennent entre 15 et
25 ans : 25 % dans la 2e décade, 44 % dans la 3e et 31 %
dans la 4e, avec des extrêmes entre 16 et 39 ans [13].
Les garçons sont plus fréquemment atteints avec un
sex-ratio de 3:1, qui s'explique par la pratique plus fréquente d'activités sportives à risque chez les garçons.
La fréquence des fractures du listel est difficile à estimer, d'autant qu'il existe des formes frontières ténues
entre hernie discale et fracture du listel. D'après la littérature, la fracture du listel représente 5 à 8 % des
patients qui présentent une hernie discale. Chez l'enfant, le taux est de 5 à 28 %. Cependant, la fréquence
semble sous-estimée chez l'adulte jeune [2], avec
parfois un diagnostic erroné de calcification discale,
d'ossification du ligament longitudinal postérieur ou
d'ostéophyte. Dans une série de 140 hernies discales
entre 19 et 25 ans, Seo et al. trouvent 43 cas (31 %)
entre 19 et 25 ans de fracture du listel, chez l'adulte
jeune, ils recommandent, en complément de l'IRM, la
réalisation systématique d'un scanner pour rechercher
une fracture du listel associée [2].
Étiologie
Une cause traumatique est retrouvée dans 50 à 60 %
des cas [4, 12]. Un accident de sport est la cause la plus
fréquente.
Il peut aussi s'agir de microtraumatismes. Pendant la
phase d'ossification, les exercices responsables d'une
compression associée à un stress en extension ou en
flexion fragilisent la zone du listel et peuvent aboutir à
une fracture de fatigue et à une avulsion [12].
Une autre hypothèse est la fragilisation entraînée
par la dégénérescence du disque intervertébral, ce qui
explique l'association fracture et hernie et sa survenue
chez l'adulte. Pour certains, de telles lésions peuvent
survenir chez l'adulte après fusion du listel au corps
vertébral [4, 13], pour Savini et al. [14], il s'agit de
lésions de l'adolescent ou de l'adulte jeune qui se sont
consolidées et qui se dévoilent à l'âge adulte.
Classification
La classification de Takata et al. [15] est la plus
utilisée (figure 25.3). Le type 1 correspond à une
séparation entre le listel et la vertèbre sans atteinte
osseuse, le type 2 associe une fracture entre le listel
postérieur et le corps vertébral, le type 3 correspond
à une fracture de petite taille latéralisée. Les types 1
et 2 se retrouvent plus chez le sujet jeune, alors que le
type 3 est plus fréquent chez l'adulte. D'autres classifications ont été décrites en fonction de la mobilité
du fragment ou de la taille et de la localisation du
fragment.
Présentation clinique
Le patient présente un antécédent traumatique aigu ou
chronique. La symptomatologie est identique à celle
de la hernie discale isolée, elle est souvent plus sévère
en raison de la majoration de la compression par le
Type I
Type II
Figure 25.3 Classification de Takata d'après [15].
Type III
150
J. Sale De Gauzy, R. Com a non
fragment osseux. L'irradiation sciatique peut être bilatérale et s'accompagner d'une claudication intermittente. La manœuvre de Lasègue est douloureuse pour
un angle faible.
Imagerie
Le diagnostic peut être difficile sur les radiographies
quand le fragment est peu volumineux ou peu ossifié.
Selon les séries, le diagnostic est fait sur les radiographies dans 16 à 69 % des cas (figure 25.4).
Le scanner est l'examen de choix, il permet le diagnostic et évalue la taille, la forme et la localisation
du fragment. L'exploration de la lésion par IRM est
moins utilisée car la discrimination entre fragment
osseux, disque et ligament longitudinal postérieur est
moins performante (figure 25.5).
Traitement
Traitement conservateur
L'indication dépend de la taille du fragment, de sa localisation et de la symptomatologie. Un fragment central
ou un fragment latéral de petit volume peuvent faire
l'objet d'un traitement orthopédique selon les mêmes
principes que pour une hernie discale isolée. Le traitement associe : repos, antalgiques, anti-inflammatoires,
rééducation, physiothérapie, limitation des activités
physiques et corset.
Figure 25.4 Radiographie de rachis de profil, fille de 14 ans
lombosciatique depuis trois semaines suite à une chute de
2 mètres. Fragment vertébral (flèche).
L'indication chirurgicale est plus fréquente en cas de
fracture du listel qu'en cas de hernie discale isolée. Il
existe une controverse sur la résection de la hernie, du
fragment osseux ou des deux associés. S'il est laissé en
place, le disque peut comprimer la racine ou bien dégénérer et être responsable de douleurs d'origine discale.
Beaucoup préconisent l'ablation du fragment osseux
et de la hernie. Pour d'autres, une discectomie permettant une décompression est suffisante. Si le fragment
osseux est mobile, il est préférable de le réséquer, s'il
est immobile il faut apprécier s'il est responsable d'un
conflit ou pas [12, 13].
La voie d'abord postérieure est la technique de choix.
Il est nécessaire de réaliser une hémi-laminectomie ou
une hémi-laminotomie. Elle doit être bilatérale si le
fragment est central. L'ablation du fragment osseux
est techniquement plus difficile que l'ablation d'une
hernie. Il est important de réaliser une planification
préopératoire avec détermination de la taille et de la
localisation du fragment. Il n'est pas nécessaire de réaliser de fusion intersomatique, sauf cas particulier.
Figure 25.5 Fracture du listel postérieur type 2 de Takata. Garçon de 14 ans, lombosciatique d'apparition brutale, non traumatique,
hyperalgique avec déficit sensitif. Coupe axiale TDM (A), coupes sagittales TDM et IRM (B, C).
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Traitement chirurgical
Hernie discale du jeune
Résultats
Les résultats des traitements, chirurgical et conservateur,
sont identiques à 15 ans de recul [16]. Il n'y a cependant
pas de résorption spontanée du fragment osseux. Les
résultats du traitement chirurgical des fractures du listel
sont identiques à ceux des hernies discales isolées.
Conclusion
La hernie discale est rare chez le jeune, elle est fréquemment associée à une fracture du listel, d'où l'intérêt en
cas de doute de réaliser un scanner. Le traitement conservateur est moins efficace que chez l'adulte. Le traitement
chirurgical est techniquement plus difficile, qu'il s'agisse
d'une hernie isolée ou associée à une fracture du listel.
Déclaration d'intérêts
Les auteurs de ce chapitre déclarent n'avoir aucun
conflit en relation avec ce travail.
Réfé
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2012 ; 94 : e74.
153
Retour au sport après chirurgie
discale lombaire
P. GARÇON
On compte deux fois moins de hernie discale lombaire
chez le sportif (34 pour 100 000 par an) que dans la
population générale (72 pour 100 000 par an), sans
doute parce que le sport assure une protection bénéfique au capital musculaire des pratiquants [1].
Cependant, même si les principes généraux conduisant à la chirurgie restent similaires [2, 3], les sportifs
semblent être opérés plus jeunes d'un conflit discoradiculaire que la population générale et d'autant plus
que leur pratique est intense [4].
Chez le sportif, le délai opératoire habituel peut
varier :
• plus court, en cas d'urgence (déficit moteur, queue
de cheval), ou de pressions extérieures de l'entourage ;
• parfois plus long, du fait de tergiversations également dues en grande part à l'environnement (clubs,
fédérations, etc.).
C'est ainsi que, chez le sportif, la décision opératoire sera souvent parasitée par de nombreux éléments
extérieurs :
• enjeux économiques et sportifs ;
• pressions diverses ;
• interférences de l'entourage ;
• échéances de calendrier.
Données de la littérature
Dans une étude réalisée sur 21 sportifs compétiteurs
[5], opérés pour discectomie et admis au centre de
rééducation de Cap Breton, Savalli et al. font état de
19 patients (90 %) qui ont repris le sport et 18 (85 %)
la compétition. La reprise de la compétition n'a pas
été possible pour deux patients, du fait de douleurs
lombaires résiduelles (9,5 %).
Dans cette série, la reprise de l'entraînement est
intervenue en moyenne à 133 jours (60–281) et pour
onze sportifs (55 %) dans les quatre premiers mois
postopératoires. La reprise de la compétition a été
effective en moyenne à 175 jours (100–286). Parmi les
opérés, 55 % ont repris la compétition dans les six
premiers mois.
La hernie discale lombaire
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
La reprise s'est effectuée au niveau antérieur
pour 48 % des opérés et à un niveau moindre pour
33 %.
De Lecluse et al. ont rapporté une série de dix sportifs de compétition [1] opérés d'une lomboradiculalgie,
avec des résultats similaires. Neuf ont repris leur sport,
en moyenne trois mois après l'intervention. Cinq ont
repris la compétition en moyenne à 5,5 mois postopératoire. Cette étude conclut que, globalement, un sportif opéré par discectomie a plus de trois chances sur
quatre de reprendre des activités sportives, une chance
sur deux de reprendre la compétition et plus d'une
chance sur trois de retrouver son niveau antérieur.
L'expérience de la Clinique du sport à Paris confirme
les données des études précédentes.
Notre série comprend dix sportifs compétiteurs
(judo, football, tennis, volley, équitation) avec une
moyenne d'âge de 27,5 ans (17–40). Neuf ont repris
le sport, huit au niveau compétition et sept au niveau
antérieur. La reprise de l'entraînement s'est effectuée
en moyenne au 3e mois et la compétition vers le 5e mois
(2–10). Une récidive précoce (judoka pris dans une
altercation à j + 3 semaines, soit avant le délai de cicatrisation discale) a nécessité une réintervention suivie
d'un bon résultat. La reprise précoce de la compétition
à deux mois a été le fait d'un cavalier professionnel.
Il n'existe pas de vérité absolue en matière de suites
opératoires.
À la Clinique du sport à Paris, le protocole de suivi
postopératoire est adapté au cas par cas pour chaque
sportif et, notamment pour le haut niveau, dans une
gestion commune de l'équipe médico-chirurgicale et
du staff sportif. Schématiquement, les quatre premiers
mois postopératoires s'articulent ainsi :
• le 1er mois : retour à une vie quotidienne normale,
sans effort ;
• à partir du 2e mois : début de la rééducation et
reprise des sports de non contact (vélo, natation) ;
• à partir du 3e mois : reprise des sports de non contact
(vélo, natation) ;
• à partir du 4e mois : reprise des sports de contact.
P. Garçon
Au final, et selon les données de la littérature
[6, 7], la chirurgie discale permet chez le sportif
compétiteur :
• une reprise du sport, dans près de 90 % des cas, avec
un retour à la compétition dans environ 85 % ;
• un retour au niveau antérieur possible dans un cas
sur deux, d'autant plus que le niveau est élevé ;
• la reprise de l'entraînement en moyenne vers le 4e mois ;
• le retour à la compétition vers le 6e mois.
Conditions de la reprise sportive
La reprise du sport est soumise à de nombreux
facteurs pronostiques, pré-, per- et postopératoires [3].
Les facteurs préopératoires, hormis la durée d'évolution des symptômes, très variable chez le sportif, ne
sont pas spécifiques de l'activité sportive.
Toutefois, parmi les facteurs préopératoires de bon
pronostic, rappelons :
• la cohérence du tableau radioclinique, surtout
quand la radiculalgie prédomine sur la lombalgie ;
• le jeune âge.
À l'opposé, seront prédictifs d'un moins bon
résultat :
• l'importance de la durée d'évolution des symptômes
préopératoires ;
• les antécédents chirurgicaux, au même étage, ou à
un autre niveau ;
• un déficit moteur ou, a fortiori, un syndrome de la
queue de cheval.
Certaines constatations peropératoires (racine très
inflammatoire, saignement important, brèche duremérienne) n'augurent pas d'une reprise sportive facile
mais ne sont pas, non plus, propres à la pratique
sportive.
En revanche, de nombreux facteurs postopératoires
[4] pourront avoir une influence sur les conditions du
retour au sport :
• l'état d'esprit du sportif est un atout, sa motivation
étant en général au-dessus de la moyenne ;
• la qualité de la prise en charge en rééducation,
très variable, et qui ne fait pas l'objet d'un franc
consensus ;
• le type de sport pratiqué, notamment s'il s'agit de
sport de contact (rugby, foot, basket, judo, etc.) dont la
reprise sera gérée plus prudemment et avec plus d'exigence en termes de préparation physique [8] ;
• enfin, et surtout, la notion de douleur lombaire résiduelle. Chez le sportif, un score d'EVA supérieur ou
égal à 3 est un élément de mauvais pronostic (16 % de
chance de reprise de la compétition).
Rééducation du sportif opéré
Elle est variable, autant selon les auteurs qu'en fonction du sport pratiqué [9]. Globalement, elle doit permettre d'accompagner le sportif dans sa convalescence
et plutôt de le freiner que de le stimuler.
L'objectif principal est de restaurer un capital musculaire de qualité, plus ou moins amoindri autant pendant les périodes de déconditionnement préopératoire
et de repos postopératoire, que par l'acte chirurgical
en lui-même, aussi peu invasif soit-il.
Skall et al. [6] ont démontré la supériorité d'un
programme de rééducation intensif et dynamique de
renforcement des muscles du tronc, débuté à cinq
semaines de l'intervention, avec des résultats statistiquement meilleurs à ceux d'un programme de rééducation traditionnel doux.
Kjellby-Wendt et Styf [10] ont montré l'intérêt d'une
rééducation précoce, avec des exercices en flexion
passive à partir de la 4e semaine et flexion active à la
7e semaine.
Critères de reprise du sport
Le délai de cicatrisation discale est une donnée non
négociable. Il est en moyenne de six semaines, pendant
lesquelles toute contrainte en cyphose, tant dans la vie
quotidienne que dans les exercices de rééducation, est
proscrite.
Cette période de six semaines incompressibles est le
délai minimum requis avant d'envisager une reprise de
la compétition, quel que soit le sport pratiqué [2].
La récupération des qualités analytiques du rachis
(souplesse, endurance, bonne musculature) est également fondamentale avant la reprise du sport [11].
Des tests iso-cinétiques [12, 13] ont été proposés pour
objectiver la récupération musculaire, à l'image de ce
qui existe pour le genou.
Enfin, le type de sport pratiqué doit aussi être pris
en compte. Les sports peu contraignants pour le rachis
(course, vélo, natation) seront repris plus précocement
que les activités associées à des contraintes importantes (sports de contact, sports de combat) [7].
Programme type de reprise
du sport après chirurgie discale
Si le programme de reprise d'un sportif est affaire de
cas particulier, il est néanmoins possible de dessiner un
calendrier type :
• à partir de la 3e semaine : reprise en douceur pour
limiter les effets du déconditionnement musculaire ;
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154
etour au sport après chirurgie discale lombaire
• entre la 4e et 6e semaine: reprise des exercices de cardio training (vélo d'intérieur) et des exercices actifs en
rééducation ;
• à partir de la 6e semaine : reprise de la natation ;
• à partir du 2e mois : reprise du jogging ;
• à partir du 3e mois : reprise des sports sans contact ;
• à partir du 4e mois : reprise des sports avec contact ;
• à partir du 6e mois : reprise de la compétition.
Profil du candidat idéal
à la chirurgie
Lorsque la chirurgie constitue une bonne option en cas
de conflit disco-radiculaire rebelle chez le sportif, voici
le profil type du candidat à un bon résultat :
• sportif jeune, de haut niveau ;
• sans antécédent ;
• motivé ;
• prise en charge précoce ;
• bonne corrélation radioclinique ;
• lésion à un seul étage ;
• absence de lombalgie résiduelle ;
• rééducation adaptée.
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En conclusion
Il n'existe pas de dogme ou de norme s'agissant de critères de reprise du sport après chirurgie discale (14 ,15).
C'est une affaire de cas par cas.
Le délai incompressible et non négociable est celui
de la cicatrisation discale. Il importe également que le
sportif ne ressente plus aucune limitation dans sa vie
quotidienne et que les activités de base (vélo, jogging,
rameur) aient été reprises sans difficulté, avant d'envisager la reprise spécifique.
Le type de sport est bien évidemment également
à considérer, la prudence étant à la mesure des
contraintes mécaniques associées à chaque discipline.
Un programme de réathlétisation sera nécessaire
avant la reprise de certains sports, techniques ou de
contact (rugby, tennis, judo).
La douleur lombaire résiduelle est un frein à la
reprise de la compétition mais ne constitue pas une
contre-indication absolue.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
155
ences
[1] De Lecluse J, Leang R, Bouchet T, Herman S. Cure chirurgicale
des hernies discales chez le sportif. Évolution à moyen terme à
propos de 10 cas. J Traumatol Sport 1999 ; 16 : 72–6.
[2] Overley SC, McAnany SJ, Andelman S, Patterson DC, Cho SK,
Qureshi SA, et al. Return to play in elite athletes after lumbar microdiscectomy : A meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976)
2016 ; 41 : 713–8.
[3] Reiman MP, Sylvain J, Loudon JK, Goode A. Return to sport
after open and microdiscectomy surgery versus conservative
treatment for lumbar disc herniation : a systematic review with
meta-analysis. Br J Sports Med 2016 ; 50 : 221–30.
[4] Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J.
Activy restrictions after lumbar discectomy. A prospective
study of outcomes in 152 cases with no post-operatives restrictions. Spine (Phila Pa 1976) 1999 ; 24 : 2346–51.
[5] Savalli L, Middleton P, Puig PL, Trouvé P. Rééducation et
reprise du sport après cure de hernie discale chez le sportif.
A propos d'une série de 21 cas. Rachis 2000 ; 12 : 229–238.
[6] Skall FH, Manniche C, Nielsen CJ. Intensive back exercices
5 weeks after surgery of lumbar disk prolapse. A prospective,
randomized multicenter trial with a historical control group.
Ugeskr Laeger 156 : 645-6.
[7] Watkins RG, Hanna R, Chang D, Watkins RG. Return-to-play
outcomes after microscopic lumbar discectomy in professional
athletes. Am J Sports Med 2012 ; 40 : 2530–5.
[8] Burnett MG, Sonntag VK. Return to contact sports after spinal
surgery. Neurosurg Focus 2006 ; 21 : E5.
[9] Dolan P, Greenfield K, Nelson RJ, Nelson LW. Can exercice
therapy improve the outcome of microdiscectomy ? Spine
(Phila Pa 1976) 2000 ; 25 : 1523–32.
[10] Kjellby-Wendt G, Styf J. Early active training after lumbar
discectomy. A prospective, randomized, and controlled study.
Spine (Phila Pa 1976) 1998 ; 23 : 2345–51.
[11] Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ, Mooney V, Barnes D,
Judge L, et al. Comparison of CT scan muscle measurements
and isokinetic trunk strength in postoperative patients. Spine
(Phila Pa 1976) 1989 ; 14 : 33–6.
[12] Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators
for low back trouble over one-year period. Spine (Phila Pa
1976) 1984 ; 9 : 106–17.
[13] Ito T, Shirado O, Suzuki H, Takahashi M, Kaneda K, Stax TE.
Lumbar trunk muscle endurance testing : an inexpensive alternative to a machine for evaluation. Arch Phys Med Rehabil
1996 ; 77 : 75–9.
[14] Cook RW, Hsu WK. Return to play after lumbar spine surgery.
Clin Sports Med 2016 ; 35 : 609–19.
[15] Wang JC, Shapiro MS, Hatch JD, Knight J, Dorey FJ,
Delamater RB. The outcome of lumbar discectomy in elite athletes. Spine (Phila Pa 1976) 1999 ; 24 : 570–3.
157
Gestion de la douleur après
chirurgie de la hernie discale
J.-L. BARAT
Introduction
La réapparition de douleurs sciatiques après chirurgie est
souvent mal vécue par le patient et par le chirurgien qui est
mis en échec. La qualité de la relation entre le médecin et
le patient douloureux est fondamentale pour la suite de sa
prise en charge. L'appréciation de la sévérité de la douleur
et l'analyse des différents composants de cette douleur
doivent se faire au travers du comportement du patient :
l'écoute et l'observation sont au centre de la consultation.
La concertation pluridisciplinaire est le pilier de la prise en
charge du patient douloureux chronique.
Définition
Selon la définition officielle de l'International Association
for the Study of Pain (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à
une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans
ces termes ». Et « La douleur chronique est une douleur
persistant au-delà du temps habituel de guérison ».
Douleur périoperatoire
Pour améliorer la prise en charge de la douleur périoperatoire, il est préférable d'informer le patient oralement en pré-, puis en postopératoire. L'intensité de
la douleur est évaluée et chiffrée, utilisant une échelle
numérique ou verbale. Cette évaluation est faite en
préopératoire, en salle de soins postinterventionnelle
(SSPI). Le niveau de douleur est un critère de sortie
de SSPI [1]. L'évaluation est poursuivie régulièrement en postopératoire. La prise en charge intègre la
surveillance, la prévention et le traitement des effets
indésirables. La prescription à la demande n'est pas
recommandée [2].
L'analgésie multimodale fondée sur la combinaison de plusieurs analgésiques, permet d'obtenir une
association au moins additive, voire synergique.
L'analgésie multimodale a ainsi pour but d'associer
différentes molécules ayant un mécanisme d'action
différent dans l'espoir de renforcer l'analgésie postoLa hernie discale lombaire
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pératoire et/ou diminuer les besoins en analgésiques et
leurs effets indésirables.
L'infiltration cicatricielle est une technique d'analgésie locale. Elle consiste à administrer un agent analgésique directement dans les berges de la cicatrice
chirurgicale et dans les masses musculaires afin de
bloquer la transmission des influx douloureux par les
terminaisons distales. Cette infiltration, à l'aide d'anesthésiants à effet prolongé type ropivacaïne, respectera
les recommandations concernant les doses maximales
d'anesthésiques locaux. Elle pourrait limiter l'apparition d'une composante neuropathique lombaire [2].
La douleur périoperatoire partage avec la douleur
inflammatoire le risque de développement d'un état
d'hypersensibilité liée à la douleur avec l'apparition
d'une hyperalgésie et d'une allodynie. Les trois principales conséquences de l'hyperalgésie postopératoire
sont la majoration des douleurs postopératoires, la
majoration de la consommation d'opioïdes ou d'analgésiques postopératoires et l'incidence accrue des douleurs chroniques résiduelles.
L'hyperalgésie postopératoire est la traduction clinique des phénomènes de sensibilisation du système
nerveux qui exacerbent la douleur périoperatoire.
Les fortes doses préopératoires d'opioïdes majorent
la douleur, l'hyperalgésie et favorisent le développement de la tolérance aiguë à la morphine. Limiter la
consommation d'opioïdes peropératoires permet de
réduire le risque de tolérance aiguë à la morphine en
postopératoire immédiat.
Le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) est
impliqué dans les phénomènes de sensibilisation du
système nerveux, l'administration d'un inhibiteur du
récepteur NMDA permet de limiter l'hyperalgésie
postopératoire. La kétamine est l'antagoniste compétitif du récepteur NMDA le plus efficace dans cette
indication.
La gabapentine en prémédication permet d'obtenir
un effet d'épargne morphinique et une réduction des
scores de douleur en postopératoire.
Concernant la chirurgie ambulatoire, il faut développer une stratégie spécifique de l'évaluation et du
traitement de la DPO à domicile. Pour la prise en
158
J.-L. Barat
Douleur chronique
postchirurgicale
La douleur chronique postchirurgicale est définie par
une douleur persistant plus de deux mois après une
chirurgie, sans étiologie identifiée et sans continuité
avec un problème préopératoire. Son incidence est
difficile à estimer. Il faut donc prendre en compte la
possibilité d'une chronicisation de la douleur postchirurgicale. Les facteurs de risque de chronicisation
sont l'intensité de la douleur préopératoire, sa durée
d'évolution, la présence de trouble moteur mais aussi
la technique opératoire.
Comme pour la préexistence d'une douleur préopératoire, une forte douleur périoperatoire, en particulier neuropathique, est prédictive d'un risque élevé
de douleur chronique postchirurgicale. Diagnostiquer
et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire est incontournable. Le questionnaire DN4 est l'outil de dépistage de référence
(tableau 27.1) [3].
Évaluation de la douleur
séquellaire
Après une chirurgie d'hernie discale, la douleur radiculaire disparaît rapidement, l'évolution de la lombalgie est dépendante de l'état rachidien du patient.
L'importance de la compression radiculaire, sa rapidité d'apparition, son temps d'évolution, la présence
d'une atteinte motrice conditionnent la persistance ou
la réapparition de douleur radiculaire et l'évolution
vers une douleur neuropathique.
La douleur neuropathique après chirurgie nécessite
un bilan, comme cela est évoqué dans les chapitres
précédents, pour éliminer toute récidive ou instabilité
rachidienne nécessitant une prise en charge ciblée.
Le diagnostic de douleur neuropathique est avant tout
clinique et repose sur la reconnaissance d'une symptomatologie et de signes particuliers, qu'il faut savoir
rechercher à l'interrogatoire et lors de l'examen clinique.
L'évaluation et la prise en charge du patient se fait au
mieux dans un centre pluridisciplinaire. De nombreux
outils sont validés, le questionnaire DN4 est l'outil diagnostique le plus couramment utilisé. Il comprend dix
items repartis en quatre questions, les deux premières
reposent sur l'interrogatoire et recherchent la présence
ou l'absence de sept symptômes douloureux. Les deux
dernières s'appuient sur un examen standardisé de la
sensibilité dans le territoire douloureux. Un score d'au
moins 4/10 permet d'orienter vers le diagnostic de douleur neuropathique avec une spécificité de 89,9 %.
Les patients atteints de douleur neuropathique justifient d'une prise en charge dans la première année de
leur histoire douloureuse pour éviter un passage à la
Tableau 27.1
Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques. Pour estimer la probabilité d'une
douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des quatre questions par « oui » ou par « non ».
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui
Non
1. Brûlure
◻
◻
2. Sensation de froid douloureux
◻
◻
3. Décharges électriques
◻
◻
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Oui
Non
4. Fourmillements
◻
◻
5. Picotements
◻
◻
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charge des patients en ambulatoire, les éléments prédictifs de la DPO et de la tolérance aux analgésiques
prescrits à domicile sont appréciés et les modalités
de l'analgésie orale sont expliquées dès la consultation spécialisée préopératoire (chirurgie, anesthésie).
Les ordonnances d'antalgiques sont alors remises au
patient. Ces ordonnances d'antalgiques précisent les
horaires de prise d'antalgiques systématique et les
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus
élevé si nécessaire.
Gestion de la douleur après chirurgie de la hernie discale
6. Engourdissements
◻
◻
7. Démangeaisons
◻
◻
159
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :
Oui
Non
8. Hypoesthésie au tact
◻
◻
9. Hypoesthésie à la piqûre
◻
◻
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement
Oui
Non
◻
◻
Oui = 1 point ; non = 0 point. Score du patient : /10.
Mode d′emploi : lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce
questionnaire se répartit en quatre questions représentant dix items à cocher :
–
–
–
–
le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire ;
à chaque item, il doit apporter une réponse par oui ou par non ;
à la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non ;
la somme obtenue donne le score du patient, noté sur 10.
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 %, spécificité à 89,9 %).
Source : d'après [3].
chronicité. Il est établi que des techniques comme la
stimulation médullaire sont d'autant plus efficaces que
le geste est réalisé tôt. La prise en charge doit se faire
dans une unité d'évaluation et de traitement de la douleur. Ce centre fonctionne sur un modèle pluridisciplinaire. La douleur est évaluée sous toutes ses facettes
et la modalité thérapeutique ne peut pas être unique.
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Traitement de la douleur
neuropathique
raitement pharmacologique
Les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux
antalgiques usuels (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], paracétamol, salicylés). D'autres classes
pharmaceutiques ont fait la preuve de leur efficacité
sur la base d'études contrôlées dans le traitement de
ces douleurs. Il s'agit notamment des antidépresseurs
et des antiépileptiques (duloxétine, carbamazépine,
prégabaline, gabapentine, etc.). Au terme de plusieurs années de controverses, la plupart des auteurs
considèrent que la douleur neuropathique peut
être améliorée par les opioïdes forts. Cependant, les
effets indésirables rendent compte d'un nombre élevé
d'arrêts thérapeutique précoces. Par ailleurs, l'utilisation des morphiniques en périopératoire entraîne des
comorbidités et réhospitalisation et des problèmes de
tolérance aiguë. Les traitements locaux : la capsaïcine est utilisée dans les douleurs neuropathiques en
patch. Cependant, l'HAS [4] considère que la capsaïcine n'apporte pas d'amélioration du service médical
rendu dans la prise en charge des douleurs neuropathiques non diabétiques, et chez les patients en échappement thérapeutique aux traitements disponibles et
recommandés.
raitement médical non
pharmacologique
Techniques de neurostimulation
NSTC
L'intérêt de la NSTC (ou transcutaneous electric nerve
stimulation [TENS]) pour soulager les douleurs chroniques a été rapporté pour la première fois par Wall et
Sweet en 1967 [5]. La NSTC agit selon le principe de
la théorie du gate control [6] : la stimulation des fibres
afférentes de gros calibre (fibres A) inhibe l'activité
des fibres de fin calibre an niveau de la corne dorsale
de la moelle. C'est une technique simple d'utilisation
sans effet indésirable dont la meilleure indication est la
radiculopathie chronique.
Stimulation magnétique transcrânienne
répétitive (rTMS)
La rTMS est une technique de stimulation du cortex
qui consiste à appliquer un champ magnétique à la
surface du scalp [7]. C'est une technique non invasive
J.-L. Barat
et totalement indolore. Les effets analgésiques pourraient faire intervenir un renforcement des systèmes de
contrôle inhibiteurs intracorticaux de la douleur [8].
Autres prises en charge médicales
Rééducation
La rééducation s'inscrit dans un programme global
de réentraînement à l'effort associé à une rééducation
cognitive et visuomotrice.
Autres prises en charge
La psychothérapie a son importance dans le traitement
de la douleur neuropathique compte tenu de la comorbidité associée à des troubles dépressifs et anxieux et
de difficultés fréquentes d'adaptation à la douleur. Les
thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont
validées en douleur chronique [9]. L'hypnose, les techniques de relaxation, l'acupuncture peuvent également
être un intérêt chez certains patients neuropathiques.
raitement chirurgical :
la stimulation médullaire épidurale
(SME)
La stimulation électrique médullaire est un instrument
thérapeutique majeur dans le traitement de la douleur
neuropathique postchirurgicale. Son mécanisme de
base reste la théorie du « portillon » décrite par Wall en
1965 et Melzack en 1967 [5, 6]. De nouvelles formes
d'ondes, de nouvelles électrodes et de nouvelles cibles
permettent de couvrir un champ plus large d'indications. Comme nous l'avons déjà évoqué, la sélection
du patient doit se faire avec rigueur et par une équipe
pluridisciplinaire expérimentée.
Le principe est d'implanter une électrode de stimulation en épidural. En fonction de l'indication et du
type d'électrode, l'implantation se fera par voie percutanée ou chirurgicale. L'implantation chirurgicale
se fait par un mini-abord interépineux dorsal, elle
permet de mettre en place des électrodes larges de 8
à 32 plots (électrodes multicolonnes) selon les indications. L'implantation percutanée est moins invasive et
se fait par ponction épidurale en L2-L3 pour monter
une électrode filaire en thoracique. Par la suite, est réalisée une phase test d'une dizaine de jours. En cas de
réponse positive à la stimulation, un stimulateur est
implanté de façon définitive en sous-cutané. Selon le
niveau de stimulation utilisé, il sera mis en place un
système rechargeable. Il est fourni au patient une télécommande qui lui permet de gérer sa stimulation selon
les programmes mis en place par le médecin. Il existe
maintenant des systèmes (électrodes et générateurs)
compatibles IRM.
Un registre SME sur l'efficacité de la stimulation
médullaire a été mis en place. Il a inclus 414 patients
avec un suivi de deux ans : 60 % des patients ont une
réduction significative de la douleur avec une diminution de la consommation des traitements dont les
morphiniques.
Les complications sont de trois ordres :
• les complications biologiques : infection (d'autant
qu'il y a une phase de test avec une électrode externalisée), hématome, ou fuite de LCS ;
• les complications liées au matériel : migration d'électrode, déconnection, fracture d'électrode, dysfonctionnement du générateur implanté ;
• douleurs du site d'implantation du stimulateur,
perte d'efficacité, stimulation intermittente ou paresthésies inconfortables (de nouvelles formes de courant
permettent de ne plus ressentir les paresthésies : haute
densité ou burst).
Stimulation médullaire et composante
douloureuse lombaire
Une nouvelle génération d'électrodes multicolonnes est actuellement proposée dans la composante douloureuse lombaire. Une étude : évaluation
médico-économique de la stimulation médullaire multicolonnes (ESTIMET) est la première étude multicentrique, prospective, randomisée, analysant l'efficacité
clinique et l'impact médico-économique de la SME
multicolonnes chez des patients souffrant de lomboradiculalgies postopératoires (LRPO) réfractaires,
avec une composante lombaire significative [10]. La
stimulation médullaire multicolonnes permet de soulager ces patients qui présentent des douleurs radiculaires mais aussi lombaires.
hérapie intrathécale
La pharmacothérapie intrathécale utilisant une pompe
à perfusion continue reste peu utilisée dans les douleurs chroniques neuropathiques en dehors des douleurs cancéreuses. Les produits injectés sont : les
opiacés seuls ou en association, la clonidine, la bupivacaïne, la ropivacaïne, le baclofène, le ziconotide, etc.
Les indications, la pose et le suivi nécessitent une prise
en charge pluridisciplinaire.
La prise en charge des douleurs chroniques après
chirurgie d'une hernie discale doit recourir à une évaluation minutieuse de la douleur, les possibilités thérapeutiques sont multiples et nécessitent une prise en
charge multidisciplinaire. Un patient douloureux peut
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160
Gestion de la douleur après chirurgie de la hernie discale
être considéré comme un patient difficile mais les possibilités thérapeutiques existent : l'écoute et l'observation restent incontournables.
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
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163
Incidence socio-professionnelle
et coût social de la hernie discale
A. PETIT
Introduction
La lombalgie et les lombo-radiculalgies constituent
un problème majeur de santé au travail dans les pays
industrialisés [1]. En milieu de travail, la pathologie
rachidienne représente la première cause de morbidité
ostéoarticulaire et près de 50 % des salariés européens
déclarent souffrir de douleurs rachidiennes [2]. Ce
constat a justifié la rédaction de recommandations de
bonne pratique (HAS, 2013) [3].
En France, les lombo-radiculalgies sciatiques et
crurales par hernie discale peuvent être reconnues au
titre de la maladie professionnelle indemnisable [4].
En revanche, les critères restrictifs de reconnaissance
conduisent à une sous-estimation du nombre de lombalgies en lien avec l'activité professionnelle. Des bases
de données complémentaires permettent de surveiller
leur évolution (enquêtes, Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), maladies à
caractère professionnel, etc.) [5, 6].
La lombalgie génère des coûts humains et sociaux
considérables en termes de douleur et d'inconfort
sur le lieu de travail et dans la vie quotidienne ainsi
qu'en termes de qualité de vie liée à la santé [7]. De
plus, la lombalgie génère un handicap responsable
de coûts directs (consommation de soins, indemnités
journalières, etc.) et indirects (absentéismes, baisse de
productivité et de qualité de la production, etc.) importants [8]. La lombalgie compte ainsi parmi les six principaux problèmes de santé en termes de coûts pour la
société qui sont estimés entre 19,6 et 118,8 milliards
de dollars par an (coûts directs et indirects) [9].
Pathologie discale et activité
professionnelle
Plusieurs études épidémiologiques ont montré une relation entre la discopathie dégénérative (hernie discale,
amincissement du disque) visualisée par l'imagerie et
les facteurs physiques professionnels, tels que le port
de charges lourdes, la flexion du tronc ou les vibrations du corps entier [10]. La manutention manuelle de
La hernie discale lombaire
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charges lourdes génère une compression interne importante, ainsi que des forces de cisaillement et de torsion
sur les vertèbres et les structures intervertébrales. Ces
forces sont générées activement par contractions des
muscles paravertébraux et passivement par les tissus
conjonctifs paravertébraux [11]. L'évaluation directe
des forces internes est techniquement impossible en
dehors des études expérimentales exceptionnelles sur
les pressions intradiscales [12]. En pratique, la charge
biomécanique au cours des principales activités physiques sont décrites selon au moins trois dimensions :
intensité des efforts ou des forces exercées, répétitivité des efforts et durée (cumulative) de la tâche. Par
exemple, l'effort de tirer des chariots ou des palettes
de manutention induit des forces de compression comprises entre 300 et 800 kg pour une traction de 200
Newton. L'exposition aux vibrations du corps entier
est associée à un risque de lésions discales, plus particulièrement pour les fréquences comprises entre 2 et
10 Hertz, correspondant à la fréquence de vibration
des engins de chantier par exemple. L'exposition aux
vibrations est inhérente à de nombreux emplois dans
lesquels les travailleurs conduisent des engins ou utilisent des machines vibrantes [10].
Données épidémiologiques
Un observatoire des troubles musculo-squelettiques
d'origine professionnelle a été mis en place depuis 2002,
à l'initiative de Santé publique France et en collaboration
avec l'université d'Angers. Avec 3,5 millions d'habitants
et 1,3 million de travailleurs – soit 5,7 % de la population française – la région des Pays de la Loire est représentative de la population active française en termes de
secteurs d'activités, de professions et d'expositions professionnelles. Les analyses des données recueillies par cet
observatoire mettent en évidence un taux d'incidence
moyen de hernies discales opérées de 1,6 % entre 2007
et 2010. En termes de catégorie socio-professionnelle,
l'observatoire met en évidence un risque relatif ajusté
sur l'âge (RRa) de chirurgie pour hernie discale de 1,5
(1,4–1,8) chez les hommes ouvriers, notamment de type
A. Petit
industriel ou artisanal et de la manutention, du magasinage et du transport. Chez les femmes, l'excès de risque
s'observe chez les employées (RRa = 1,3 [1,4–1,8]), et
notamment chez les employées civiles et agents de services
de la fonction publique, les employées de commerce
et les personnels des services directs aux particuliers.
Les secteurs d'activités les plus à risque sont, chez les
hommes, la construction et, chez les femmes, le transport et l'entreposage, l'hébergement et la restauration,
et les activités de ménage [5, 6].
Chez les hommes actifs, l'incidence des hernies discales opérées varie de 0,7 ‰ (0,5–0,8) dans le secteur
de la construction et de 0,6 ‰ (0,5–0,8) dans celui des
transports à 0,2 ‰ (0,1–0,4) dans les services sociaux
et l'immobilier (p < 0,0001). Concernant l'incidence
des lombo-radiculalgies par hernies discale reconnues
en maladie professionnelle, leur taux varie de 0,6 ‰
(0,5–0,7) dans la construction et de 0,4 ‰ (0,3–0,5)
dans l'agriculture à 0,1 ‰ (0,1–0,1) dans l'immobilier
(p < 0,0001). Chez les femmes actives, l'incidence des
hernies discales opérées varie de 0,6 ‰ (0,3–0,8) dans
le secteur des transports et de 0,5 ‰ (0,3–0,8) dans
ceux de la santé et de la restauration à 0,2 ‰ (0,1–0,2)
dans l'immobilier (p < 0,0001). Concernant l'incidence des lombo-radiculalgies par hernies discales
reconnues en maladie professionnelle, leur taux relativement faible varie en fonction des secteurs d'activité,
avec un maximum de 0,2 ‰ (0,1–0,2) dans l'industrie
manufacturière (p < 0,0001) [6].
Indemnisation des lombalgies
et hernies discales en lien avec
l'activité professionnelle
En France, une maladie est dite « professionnelle » si
elle est la conséquence directe de l'exposition habituelle d'un travailleur à un risque physique, chimique,
biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il
exerce son activité professionnelle. L'article L.461-1 du
code de la Sécurité sociale stipule que pour être reconnue comme professionnelle et donner lieu à réparation,
une maladie doit, soit figurer dans l'un des tableaux de
maladies professionnelles, soit être identifiée comme
ayant un lien direct avec l'activité professionnelle par le
système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles. Le système d'assurance maladie
français prévoit, depuis 1999, la reconnaissance de
la lombo-radiculalgie par hernie discale au titre de la
maladie professionnelle, selon les tableaux 97 (exposition professionnelle à des vibrations transmises au
corps entier) et 98 (exposition professionnelle à des
manutentions de charges lourdes) du régime général.
Des tableaux similaires sont prévus pour le régime
agricole, à savoir les tableaux 57 et 57bis, respectivement [4]. Ces tableaux de maladies professionnelles
sont relativement restrictifs puisqu'ils exigent :
• une évolution des symptômes pendant au moins
trois mois et la mise en évidence d'une hernie discale
d'étage concordant avec la radiculalgie par une imagerie en trois dimensions (TDM ou IRM) ;
• une durée d'exposition aux risques (vibrations ou
port de charges) pendant au moins cinq ans et un délai
de prise en charge (compris entre la fin de l'exposition
au risque et la 1re constatation médicale) de six mois ;
• une liste limitative des travaux, c'est-à-dire une liste
fermée des professions prises en compte (tableau 28.1).
Bien qu'imparfaits, les tableaux de maladies professionnelles jouent un rôle important pour la prévention
et l'indemnisation des affections en lien avec le travail.
Ces tableaux sont établis par un consensus tripartite
entre législateur, employeurs et salariés. La liste des
maladies professionnelles indemnisables et les critères de
reconnaissance varient considérablement d'un pays
à l'autre et sont le reflet des caractéristiques sociales et
culturelles du pays [13]. En 2012, parmi les pays membres
de l'Organisation internationale du travail (OIT), les
lombalgies et lombo-radiculalgies étaient l'une des
affections qui présentait la plus grande hétérogénéité
de critères de reconnaissance en maladie professionnelle ; elles comptaient également parmi les principales
maladies indemnisables dans certains pays tels que le
Danemark, le Japon et la Corée [14].
En France, les lombo-radiculalgies par hernie discale représentaient 7 % du total des maladies professionnelles reconnues au cours de l'année 2016. Les
séquelles et l'incapacité en lien avec ces maladies professionnelles sont plus importantes que lorsque que la
lombo-radiculalgie survient dans un autre contexte,
avec une durée moyenne des arrêts de travail d'un an
et un taux de 46 % des incapacités permanentes partielles (IPP) supérieures à 10 % (seuil donnant lieu au
versement d'une rente) [15].
Concernant la sinistralité de la lombalgie au sens
large (avec ou sans hernie discale objectivée) en milieu
professionnel, ce sont les accidents de travail qui prédominent. L'assurance maladie prévoit en effet une
reconnaissance au titre de l'accident de travail, quelle
qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à
l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit,
pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise
(article L.411-1 du code de la Sécurité sociale). En
2016, 167 000 accidents de travail avaient pour motif
une lombalgie, soit 20 % de l'ensemble des accidents
de travail et 25 % si l'on considère les accidents avec
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164
ncidence socio-professionnelle et coût social de la hernie discale
165
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Tableau 28.1
Tableau n° 98 du guide des maladies professionnelles. Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la
manutention manuelle de charges lourdes.
Désignation de la maladie
Délai de prise en
charge
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces
maladies
Sciatique par hernie discale
L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte
radiculaire de topographie
concordante
Radiculalgie crurale par hernie
discale L2-L3 ou L3-L4 ou
L4-L5, avec atteinte radiculaire
de topographie concordante
6 mois (sous
réserve d'une
durée d'exposition
de 5 ans)
Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes
effectués :
– dans le fret routier, maritime, ferrovière, aérien
– dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics
– dans les mines et carrières
– dans le ramassage d'ordures ménagères et de déchets
industriels
– dans le déménagement, les garde-meubles
– dans les abattoirs et les entreprises d'équarrissage
– dans le chargement et le déchargement en cours de
fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte
d'autrui, le stockage et la répartition des produits industriels
et alimentaires, agricoles et forestiers
– dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la
manutention de personnes
– dans le cadre du brancardage et du transport des malades
– dans les travaux funéraires
arrêts de travail indemnisés (deux mois d'arrêt de travail en moyenne pour les accidents de travail). Ces
chiffres sont en progression régulière au cours de la
dernière décennie puisque leur part est passé de 13 à
20 % entre 2005 et 2015. Ces affections représentaient
également 15 % des accidents de trajet en 2016 [15].
Au final, l'ensemble de ces accidents de travail et
maladies professionnelles représentent un coût direct
de plus d'un milliard d'euros par an pour la branche
accident de travail/maladie professionnelle de l'assurance maladie, soit l'équivalent du coût de l'ensemble
des autres troubles musculo-squelettiques. Ces coûts
se décomposent en 120 millions d'euros liés aux
soins, 580 millions d'euros liés aux indemnités journalières et 300 millions d'euros liés à l'indemnisation
des séquelles sous forme de rente ou de capital. Les
coûts indirects sont estimés à au moins trois à cinq
fois les coûts directs [15].
Recommandations
La Société française de médecine du travail (SFMT)
et la HAS ont élaboré des recommandations pour la
« Surveillance médico-professionnelle du risque lombaire chez les travailleurs exposés à des manipulations
de charges » [3]. Ces recommandations abordent les
différentes situations de prévention primaire, secondaire et tertiaire à destination des travailleurs exposés
à des manutentions manuelles de charges lourdes avec
ou sans antécédents de hernie discale et/ou de chirur-
gie du rachis. Il est notamment recommandé de délivrer une information concernant le risque lombaire
et la lombalgie car elle améliore les connaissances et
fait évoluer positivement les représentations (« peurs
et croyances ») et les comportements inadaptés (évitement du mouvement) liés à la lombalgie (grade
B) ; expliquer et dédramatiser les éventuels termes
médicaux et techniques compte tenu de l'absence de
parallélisme anatomoclinique en cas de lombalgie
commune ; délivrer une information rassurante quant
au pronostic ; encourager à la poursuite ou à la reprise
des activités physiques et, si possible, du travail en
tenant compte des caractéristiques de la situation de
travail et des possibilités d'aménagement du poste de
travail (grade A) ; accompagner l'information d'un
support écrit conforme aux préconisations actuelles
(par exemple le « Guide du dos ») (grade A). Il est
rappelé que le professionnel de santé soit attentif au
contenu du message délivré (grade B), compte tenu de
son impact potentiel sur les représentations et le comportement du travailleur.
En l'absence de valeur prédictive de l'imagerie sur
la survenue ultérieure d'épisodes lombalgiques, il
n'est pas recommandé de faire pratiquer des examens
d'imagerie lombaire à l'embauche (grade A). En cas
d'antécédents de lombalgie commune « simple », c'està-dire n'entraînant pas d'incapacité fonctionnelle dans
la vie privée et/ou au travail, il n'est pas recommandé
d'émettre une contre-indication médicale à l'embauche
sur un poste à risque lombaire. Dans les cas complexes
166
A. Petit
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
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enjeux et actions. Les lombalgies liées au travail : quelles
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publique ? ; Janvier 2017.
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(antécédents de chirurgie rachidienne, comorbidités,
etc.), il est recommandé d'établir une concertation
entre le médecin du travail et le médecin traitant et/ou
spécialiste, en accord avec le travailleur.
Chez les travailleurs lombalgiques exposés aux
manipulations de charges, il est recommandé que la
périodicité du suivi soit déterminée par le médecin du
travail en fonction de la persistance de la lombalgie,
son retentissement psychosocial et professionnel et
l'évaluation des risques de la situation de travail.
En cas de lombalgie persistante ou récidivante,
il est recommandé (grade B) d'évaluer les facteurs
pronostiques, à savoir les facteurs psychologiques et
comportementaux (« drapeaux jaunes ») susceptibles
d'influencer le passage vers la chronicité et les facteurs socio-économiques et professionnels (drapeaux
« bleus » et « noirs ») susceptibles d'influencer l'incapacité prolongée et de retarder le retour au travail.
167
Aspects médico-légaux
C. CISTAC
Introduction
La chirurgie de la hernie discale est certainement le
geste de la chirurgie du rachis qui est le plus pratiqué.
Il n'en reste pas moins que, même s'il s'agit d'un geste
de réalisation technique relativement simple et courante, celui-ci expose son auteur à des risques médicolégaux qui ne sont pas anodins. Il faut d'emblée
préciser ce que comporte ce risque médico-légal : un
sinistre est défini par les assureurs depuis la loi About
du 30 décembre 2002, comme étant une réclamation
d'un patient (sinistre « base-réclamation » par opposition au sinistre « base-fait générateur »). Il y a donc
une nuance entre les risques médicaux, représentés
par les différentes complications, qui ont été exposées
dans différents articles [1, 2], mais qui ne déboucheront pas forcément sur une réclamation du patient, et
les risques médico-légaux, puisqu'il peut y avoir une
procédure secondaire à une réclamation d'un patient,
en dehors de toute complication médicale ou de toute
faute (résultat jugé insuffisant par exemple). Un
chirurgien peut ainsi présenter une sinistralité significative, en dehors de tout contexte de faute. Nous examinerons donc les causes les plus fréquentes de conflit
dans la chirurgie de la hernie discale lombaire, avant
d'évoquer l'information à apporter au patient.
Motifs les plus fréquents
de conflits dans la chirurgie
de la hernie discale
Une synthèse de la sinistralité des chirurgiens du rachis
adhérents de la Mutuelle d'assurances du corps de
santé français (MACSF) a fait l'objet de communications aux congrès de la Société française de chirurgie
rachidienne (SFCR) de 2016 et 2017 [3, 4]. Cette institution assure approximativement trois quarts des
neurochirurgiens et la moitié des chirurgiens du rachis
orthopédistes.
La sinistralité des chirurgiens du rachis est élevée,
puisqu'ils sont confrontés à un peu plus d'une réclamation par an, alors que le taux de sinistralité toutes
spécialités chirurgicales confondues est d'un sinistre
tous les deux ans.
La hernie discale lombaire
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Les motifs de réclamation relevés sont, par ordre de
fréquence :
• infection postopératoire : 28 cas ;
• douleur résiduelle : 24 cas ;
• séquelle neurologique : 22 cas ;
• brèche méningée : 6 cas ;
• défaut d'information : 4 cas ;
• autres : 5 (une erreur de localisation, un hématome,
un oubli de matériel, une migration de matériel et un
syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA]).
Le rachis lombaire concentre plus de 80 % des réclamations, ce qui n'est pas surprenant considérant la
plus grande fréquence de cette chirurgie. Les sinistres
sont cependant moins grave, puisque, sur une échelle
de gravité de 1 à 5, les sinistres de gravité 4 et 5 représentent 28 % des sinistres en lombaire, mais 55 % en
dorsal et 34 % en cervical.
Les procédures issues de ces réclamations ont été :
• 51 réclamations en Commission de conciliation et
d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) ;
• 30 réclamations au civil ;
• 14 réclamations amiables ;
• trois réclamations civiles + CCI ;
• une réclamation ordinale ;
• une réclamation administrative.
L'issue du sinistre a été :
• 27 mises hors de cause ;
• 27 rapports d'expertises favorables ;
• 20 dossiers en cours ;
• 18 dossiers sans suite ;
• cinq transactions amiables ;
• un rapport d'expertise défavorable ;
• un CCI en cours avec rapport favorable ;
• un CCI en cours avec rapport défavorable.
Globalement, deux tiers des dossiers environ
connaissent une issue favorable, avec plutôt une tendance vers une augmentation de cette proportion, et
également une fréquence plus importante de rejets en
CCI de demandes liées à l'état antérieur (douleurs résiduelles) et l'échec de la chirurgie.
Il faut préciser que les cinq transactions amiables
représentaient des dossiers pour lesquels la faute du
chirurgien était indiscutable :
• une maladresse chirurgicale (section radiculaire
reconnue par le chirurgien) ;
C. Cista
• un syndrome de la queue de cheval par hématome
postopératoire avec retard au diagnostic et reprise
tardive ;
• une indication non justifiée d'arthrodèse trop précoce au vu du dossier ;
• une complication infectieuse prise en charge avec un
mois de retard ;
• une mauvaise gestion d'une complication infectieuse
(responsabilité partagée avec l'établissement).
Enfin, les chirurgiens ne sont pas tous égaux devant
le risque médico-légal, puisque 3 % des sociétaires
concentrent à eux seuls 11,3 % de la sinistralité. Il
s'agit d'un phénomène qui est international, puisqu'une
étude réalisée à partir de la base nationale des plaintes
juridiques américaines (national practitionner data
bank), en se focalisant sur les médecins ayant une fréquence ou une gravité importante, a montré que 1,8 %
des médecins américains responsables de 50 % des
83 368 588 200 $ versés aux victimes sur les 25 dernières années [5].
Une analyse par la MACSF de l'exercice des chirurgiens concernés a permis d'identifier des causes récurrentes à cette sinistralité excessive :
• un nombre d'actes supérieur à la moyenne de la spécialité : plus de 1000 actes/an en chirurgie du rachis,
alors que la moyenne serait de 800 actes/an ;
• un nombre d'actes très inférieur à la moyenne de la
spécialité : 40 actes/an ;
• exercice sur plus de deux sites ;
• pourcentage important de reprises de patients
mécontents de confrères ;
• un problème de communication avec les patients ;
• une multiplicité d'activités autres que l'activité
médicale : directeur d'établissement de santé, fonctions d'élu, directeur d'entreprise.
Informations à donner
en préopératoire au patient
à opérer de la façon la plus
complète
Même si le défaut d'information ne constitue pas le
motif de plainte le plus fréquent, il s'agit régulièrement
du « maillon faible » des dossiers d'expertise. Il semblerait que les chirurgiens ne soient pas égaux devant
ce risque, puisque si la MACSF qui assure essentiellement des chirurgiens libéraux ne semble confrontée
à des mises en cause pour défaut d'information que
dans 4 % des cas, un autre organisme assurant plus
de chirurgiens et d'établissements hospitaliers publics
rapporte dix condamnations pour défaut d'informations, sur 44 condamnations dans des affaires concer-
nant la neurochirurgie [6]. Il n'est pas possible à ce
stade de préciser si cette différence est due à la juridiction en cause, ou à la qualité d'information délivrée
par ces deux catégories de praticiens [6].
Il faut par ailleurs souligner que la reconnaissance
d'un défaut d'information est à l'origine d'une « double
peine », puisque les jurisprudences récentes ont abouti
à des condamnations, d'une part, d'une perte de chance
de ne pas avoir pu se soustraire à une complication et,
d'autre part, à une indemnisation d'un préjudice moral
d'impréparation, le patient n'ayant pu se préparer à
l'éventualité de la survenue de la complication [7].
Une publication récente [8] a analysé 201 décisions
de justice relatives à ce problème. La traçabilité de
cette information doit être sans faille, car depuis l'arrêt
Hedreul-Cousin de 1997, la charge de la preuve de la
délivrance de l'information est imposée au chirurgien.
Il faut donc envisager, d'une part, la forme de l'information et, d'autre part, son contenu.
Forme de l'information
Celle-ci doit être orale avant tout, comme cela est stipulé dans les recommandations de l'HAS [9], et souligné
dans plusieurs décisions de justice. Le paradoxe est que
la preuve de cette information orale ne peut être apportée de manière formelle, et qu'il faut donc compléter cet
entretien oral par des éléments objectifs de preuve de la
délivrance de l'information, qui peuvent être :
• des schémas annotés ;
• des notices d'information (de la SFCR par exemple),
concernant la pathologie et le traitement ;
• un courrier au médecin traitant, dicté devant le
patient, dont un exemplaire est adressé au patient,
reprenant les principaux risques exposés, et décrivant
les autres alternatives thérapeutiques ;
• un document de consentement éclairé signé de préférence après un délai de réflexion.
Il faut pouvoir apporter la preuve d'une réelle volonté
d'information du patient, et ne surtout pas se limiter à
la délivrance par le secrétariat d'une notice impersonnelle et d'une signature d'un document générique. La
traçabilité de tous ces moyens d'information est certainement l'élément essentiel de prévention des procédures pour défaut d'information et sa qualité contribue
largement à la bonne gestion d'une plainte [10–12].
Contenu de l'information
Elle doit être le plus large possible. L'article L1111-2
du code de la santé publique précise que le patient doit
être informé « des risques fréquents et graves normalement prévisibles ».
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168
spects médico-légaux
La tendance récente des juridictions est plutôt extensive, puisque la Cour de cassation [13] a jugé que
devait être porté à la connaissance du patient « un
risque grave scientifiquement connu à la date des
soins comme étant en rapport avec l'intervention ou
le traitement envisagé constitue, même s'il ne se réalise
qu'exceptionnellement, un risque normalement prévisible ». De même le conseil d'État [14] stipule que
« la circonstance qu'un risque de décès ou d'invalidité
répertorié dans la littérature médicale ne se réalise
qu'exceptionnellement ne dispense pas les médecins
de le porter à la connaissance des patients ».
Outre les risques de l'acte lui-même, il convient
également d'informer le patient des autres alternatives thérapeutiques, afin qu'il puisse se faire une idée
objective du rapport bénéfice/risque de l'acte envisagé.
Va-t-on vers une obligation
de résultats dans cette chirurgie
fonctionnelle ?
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Cela ne semble pas être la tendance actuelle, avec au
contraire une augmentation des rejets de demandes
liées à l'état antérieur (douleurs résiduelles), notamment dans le cadre des CCI.
Il faut pour cela insister particulièrement sur la
nécessité d'un dossier ayant une traçabilité sans faille,
notamment concernant l'évaluation fonctionnelle du
patient en préopératoire, son information et la qualité
du suivi en postopératoire.
169
Déclaration d'intérêts
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
ences
[1] Garreau de Loubresse C. In : Le risque neurologique en
chirurgie du rachis. Conférences d'enseignement de la Sofcot,
Masson Elsevier ; 2013.
[2] Taddie M. Complications de la chirurgie du rachis. Masson
Elsevier ; 2015.
[3] Augu A. Regards sur la sinistralité des chirurgiens du rachis de
1/2012 à 6/2015. Lyon : Communication SFCR ; juin 2016.
[4] Housselstein T. Rapport commission mixte MACSF/SFCR.
Lille : Communication SFCR ; juin 2017.
[5] Journal of Safety On line first LWW 6/2/10.
[6] Sham P. Anorama du risque médical. Rapport complet. In :
SHAM ; 2017.
[7] Cour de Cassation. Chambre civile 1 ; 25 janvier 2017. n° 15-27898.
[8] Dugleux E, Rached H. Rouge-Maillart C. La preuve de l'information du patient : analyse de 201 décisions de justice. Rev
Chir Orthop 2018 ; 104 : 203–7.
[9] HAS. Les modalités de la délivrance de l'information. https://
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2001074/en/les-modalitesde-la-delivrance-del-information?portal=r_1482172
[10] Chanzy N. Gestion d'une plainte en chirurgie orthopédique.
Maîtrise Orthopédique 2018 ; 272.
[11] Tracol P. Quelle information ? Pour quels patients ? Un nouveau
paradigme en chirurgie orthopédique. Rev Chir Orthop 2018 ;
104 : 201–2. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.02.003
[12] Gleyze P, Coudane H. Comment informer en orthopédie
traumatologie ? Conférences enseignement de la Sofcot. In :
Masson Elsevier ; 2015.
[13] Cour de Cassation. 1Chambre civile 1 ; 12 octobre 2016. p. 15.
16894.
[14] Conseil d'État du ; 19 octobre 2016. n° 391538.
171
Ostéopathie : sa juste place, quels
traitements ?
H. DUVAL
Note des coordinateurs
La France compte de nombreux ostéopathes et certains patients souffrant de radiculalgies par hernie
discale sont parfois vus en première intention par ces
professionnels. Ils sont devenus des acteurs souvent
sollicités dans la prise en charge de cette pathologie
fréquente. Il nous paraissait important de donner la
parole à un ostéopathe.
Le texte de madame Duval nous éclaire sur leur
approche, rappelle que leur pratique a des limites et
n'a pas de fondement scientifique bien établi. Elle nous
rappelle que, dans leur formation, on leur enseigne
des « drapeaux rouges » qui sont des situations où ils
doivent renvoyer directement et sans attendre vers la
médecine traditionnelle allopathique. Elle insiste aussi
sur l'importance de l'approche multidisciplinaire de
cette pathologie
H.-F. PARENT, J.-L. BARAT, R. LEVASSEUR
Introduction
Commençons d'abord par définir ce qu'est l'ostéopathie. Le terme d'ostéopathie a été inventé en 1890
par Still [1], médecin américain convaincu de la relation étroite qui existait entre l'anatomie humaine et le
fonctionnement du corps et impressionné des résultats
obtenus par une médecine alternative. Il crée la première école d'ostéopathie en 1892 à Kirksville.
Littlejohn [2] apporte l'ostéopathie en Europe avec
la création de la British School of Osteopathy en
1917, école toujours existante et qui délivre le premier
diplôme universitaire européen reconnu. L'Angleterre
est alors le berceau de l'ostéopathie en Europe. Celle-ci
arrivera en France en 1932 grâce à Lavezzari qui
donne les premiers enseignements. En 1952, Geny crée
la Société française des ostéopathes (SFO) avec les Drs
Piedalu, Mieg et Lescure dont les cours sont réservés
aux kinésithérapeutes et médecins.
Une définition de l'ostéopathie a été donnée par
l'OMS en 2010 à la suite d'une longue concertation
La hernie discale lombaire
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des représentants des nations concernées : « L'ostéopathie (également dénommée médecine ostéopathique)
repose sur l'utilisation du contact manuel pour le diag
nostic et le traitement. Elle prend en compte les relations entre le corps, l'esprit, la raison, la santé et la
maladie. Elle place l'accent sur l'intégrité structurelle
et fonctionnelle du corps et la tendance intrinsèque de
l'organisme à s'autoguérir.
Les ostéopathes utilisent une grande variété de techniques thérapeutiques manuelles pour améliorer les
fonctions physiologiques et/ou soutenir l'homéostasie,
altérées par des dysfonctions somatiques (les structures
du corps), c'est-à-dire une altération ou une dégradation de la fonction des composantes concernées du
système somatique : les structures squelettiques, articulaires et myofasciales, ainsi que les éléments vasculaires, lymphatiques et neurologiques corrélés.
Les ostéopathes utilisent leur connaissance des relations entre la structure et la fonction pour optimiser
les capacités du corps à s'autoréguler et à s'autoguérir.
Cette approche holistique de la prise en charge du
patient est fondée sur le concept que l'être humain
constitue une unité fonctionnelle dynamique, dans
laquelle toutes les parties sont reliées entre elles.
Après avoir contextualisé l'ostéopathie aujourd'hui,
nous présenterons les spécificités de l'ostéopathie dans
la définition de sa lésion ou dysfonction et, plus spécifiquement, en lien avec la hernie discale avant de
présenter le diagnostic ostéopathique, l'intérêt des traitements ostéopathiques en accompagnement du traitement médical sans nécessité d'intervention chirurgicale
dans la prise en charge éventuelle des hernies discales
ainsi que l'intérêt d'une ostéopathie à titre préventif.
L'ostéopathie aujourd'hui
L'ostéopathie a pris beaucoup d'ampleur aujourd'hui
avec une démographie qui a été galopante depuis les
années 2000 avec aujourd'hui plus de 20 000 praticiens. L'ostéopathie est pratiquée par des professionnels de santé et par des non-professionnels de santé, ce
qui crée le trouble chez les patients.
H. Duva
Les formations dispensées, très disparates tant par
leur type d'enseignement que par leur qualité, ont subi
une réingénierie de la formation aboutissant à l'agrément de certaines écoles répondant aux exigences
réglementaires du nouveau référentiel de décembre
2014 [3].
L'ostéopathie est plébiscitée par les patients. Pour le
monde médical, en raison de la faiblesse de preuves
scientifiques et de publications validées, cette pratique
a été plus longue à intégrer mais les choses tendent à
évoluer aujourd'hui. L'essentiel des pratiques est empirique. Mais l'ostéopathie est fondée sur l'anatomie, la
physiologie, la pathologie et la biomécanique, sciences
pour lesquelles la validation scientifique existe.
Définissons les termes pour mieux comprendre.
est d'ailleurs admise par le monde médical. Il est bien
évident pour chacun que pour qu'une fonction soit
optimale, il faut que la structure soit en bon état.
Une bonne structure génère une bonne fonction et
son corollaire : une altération du corps humain, d'une
de ses composantes ou « dys-structure » va générer une
« dys-fonction ».
La différence de ce principe communément admis
est que l'ostéopathie ne se limite pas à la recherche de
l'amélioration et de l'optimisation de l'état de la structure en souffrance, mais qu'elle va aussi aller chercher
ailleurs, à distance, et sur différents systèmes, qu'ils
soient musculaires, ligamentaires, tendineux, fasciaux
ou viscéraux par des liens qui sont mécaniques, neurologiques ou vasculaires.
Présentation de la lésion
ostéopathique
et de la dysfonction ostéopathique
Potentiel d'autoguérison
Deux termes sont utilisés communément, celui de
lésion ostéopathique et celui de dysfonction ostéopathique. L'ostéopathie dans son concept reconnaît
trois grands principes qui, une fois présentés, permettront de définir les notions de lésion et de dysfonction
ostéopathiques.
Trois grands principes attachés
à l'ostéopathie
Être humain en tant qu'unité
fonctionnelle dynamique
Comme le donne la définition de l'OMS, vue plus
haut, l'être humain est considéré comme une entité
dynamique et indivisible. L'être humain est un tout,
ce qui sous-entend qu'une perturbation à un endroit
du corps aura un impact sur le voisinage. Ainsi, le dysfonctionnement d'une articulation, par exemple, va
nécessairement impacter le fonctionnement des tissus
environnants qu'ils soient musculaires, ligamentaires,
tendineux ou fasciaux ainsi que les articulations suset sous-jacentes. L'ostéopathe recherche les altérations
locales ou à distance, les restrictions de mobilité.
L'ostéopathie intègre l'individu dans sa globalité sans
réduire son analyse à la seule zone de plainte du patient
en tenant compte de l'incidence psycho-émotionnelle.
Relation structure-fonction
Le second principe est celui de la relation qui existe
entre le corps humain en tant que structure et la fonction : la structure génère la fonction. Cette relation
Le corps connaît en permanence une autorégulation
pour être en équilibre. Il est en homéostasie. Le corps
essaie de maintenir un état de santé qui soit optimal, et
ce sans contrôle volontaire de l'individu.
L'ostéopathe, par son traitement appliqué en cas de
difficulté, joue le rôle de catalyseur et le corps fait le
reste grâce à ses capacités naturelles pour retrouver
son équilibre.
Caractéristiques de la lésion
(ou dysfonction ostéopathique)
et de la manipulation structurelle
La lésion se caractérise par une perte des qualités de souplesse et d'élasticité du tissu conjonctif. L'ostéopathie
s'intéresse au tissu conjonctif qui est présent dans
toutes les structures de l'organisme humain et qui tient
en son siège les récepteurs neurologiques. Ces lésions
tissulaires réversibles (LTR) sont organisées au sein
du tissu, ce sont des lésions structurelles qui, dans le
temps s'auto-entretiennent et s'organisent. La modification structurelle est la cause de l'altération de la
fonction. Ces altérations se retrouvent localement ou à
distance. C'est ainsi que la lésion ostéopathique originelle n'est pas nécessairement sur la zone de la plainte
évoquée par le patient, il faut aller la solliciter pour
qu'elle s'exprime.
La manipulation structurelle articulaire utilisée
pour traiter la LTR n'est en aucun cas un geste forcé
mais un geste mécanique respectant les amplitudes
physiologiques dont les paramètres suivants peuvent
être réglés finement : ajustement de la vitesse, de la
masse et de l'amplitude. La manipulation est exercée
au plus près du tissu lésé. On utilise ce qu'il convient
d'appeler des techniques le plus souvent directes, sans
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172
Ostéopathie : sa juste place, quels traitements ?
bras de levier (ou très court). Qu'il s'agisse d'un travail articulaire, viscéral, crânien ou sur tout autre
type de tissu musculaire, ligamentaire ou tendineux,
l'objectif est le même, les principes d'application sont
identiques et adaptés à la zone du corps présente sous
la main. Ces différentes manipulations sont et doivent
être non douloureuses.
Les lésions dégénératives évoluées ou traumatiques
ne relèvent pas du domaine de compétence de l'ostéopathe et nécessitent d'adresser le patient vers la
médecine traditionnelle allopathique. L'ostéopathe
pourra travailler sur les conséquences fonctionnelles
environnementales de ces lésions mais sans aucune
action à proprement parler sur le tissu touché (fracture, arthrose, etc.).
pplication du raisonnement
ostéopathique à la hernie discale :
analyse
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Pour l'ostéopathe, la lésion structurelle principale siège
au niveau du disque considéré par les ostéopathes
comme répartiteur de contraintes. La conséquence
de la lésion à ce niveau entraîne la perturbation de la
fonction du disque avec des modifications du comportement des structures environnantes à savoir les
vertèbres sus- et sous-jacentes, le pourtour ligamentaire, musculaire et le tissu viscéral par les relations
anatomophysiologiques mécaniques, neurologiques et
neurovasculaires. Le corps va dans un premier temps
s'adapter, entraînant ainsi des modifications structurelles sur les tissus environnants qui vont lui permettre
de gérer le dysfonctionnement discal. Nous verrons
plus loin l'intérêt des différentes prises en charge
ostéopathiques (préventive ou en complément du traitement médical).
Examens complémentaires
et ostéopathie
Les examens complémentaires médicaux permettent
d'évaluer l'état de la structure et de mettre en évidence
la hernie discale. Ils seront toujours utiles à l'ostéopathe
lorsqu'ils existent et qu'ils lui sont présentés, surtout
dans le cadre de la hernie discale diagnostiquée. En
effet, lorsque ce dernier veut avoir une action précise
sur la zone, il sera intéressant pour lui de connaître
l'importance et le type de hernie en présence, avec son
objectivation postérieure, latérale, droite, gauche, etc.
D'un point de vue général, il est toujours enrichissant de voir l'état osseux ou articulaire du patient
173
avant d'appliquer un traitement ou, le cas échéant, de
réorienter le patient.
Expression de la lésion,
dysfonction ostéopathique
et spécificité vertébrale
Les articulations vertébrales présentent la particularité de trouver leur équilibre dans ce qu'il convient
de présenter comme un trépied articulaire formé par
les processus articulaires postérieurs d'une part, les
corps vertébraux et le disque intervertébral d'autre
part. Pour l'ostéopathe, la présence d'une lésion sur
une de ces structures entraînerait une altération du
fonctionnement de cet ensemble indissociable et une
restriction de la mobilité physiologique. Le dysfonctionnement et ses manifestations minimes ressentis par
le patient peuvent être pris en charge par l'ostéopathe
dans l'objectif de limiter l'aggravation de la lésion et
de rendre la liberté à ce complexe articulaire en restaurant la souplesse et l'élasticité aux différents tissus
conjonctifs abordés.
Si les microtraumatismes se répètent, le cumul des
petites lésions entraînera une expression lésionnelle
franche pour le patient.
Diagnostic ostéopathique
L'ostéopathie est une profession de première intention, l'ostéopathe peut recevoir le patient sans filtre
médical et parfois fréquemment sans examens complémentaires. L'importance et la qualité du diagnostic différentiel sont alors essentielles pour éviter toute
erreur dans la prise en charge ostéopathique. En effet,
le praticien doit être capable d'identifier la plainte du
patient avec discernement, de déterminer (s'il existe)
le facteur déclenchant qui doit être cohérent avec la
plainte et comprendre l'installation de la lésion au travers de son interrogatoire et de ses tests.
Il est indispensable et primordial pour lui de savoir
identifier ce qui ne relève pas de sa pratique et qui
nécessite de réadresser le patient vers la médecine traditionnelle. L'ostéopathe doit être capable de repérer
ce que nous appelons dans le langage ostéopathique
« les drapeaux rouges » qui limitent ou interdisent
la pratique ostéopathique par opposition aux
« drapeaux verts » qui justifient sa pratique (http://
semiosteo.ch/index.php?title=Catégorie:Rachis)
(tableau 30.1).
L'ostéopathe doit savoir rester dans son champ de
compétences, ne pas poser de diagnostic et trouver les
techniques adaptées à la lésion identifiée.
174
H. Duva
Tableau 30.1
Diagnostic ostéopathique.
Drapeaux
rouges
Signes à savoir repérer :
- déficit neurologique
- trouble sphinctérien
- sciatique à caractère
hyperalgique
- fièvre, altérations de l'état
général
Infection
exemple :
spondylodiscite
Spondylarthropathie
Fracture
Drapeaux
verts
Lombalgie commune
Lombosciatalgie
Lombo-cruralgie
Syndrome
rachidien
et douleur
mécanique
Le patient qui consulte peut arriver par trois voies :
• il a déjà été reçu par un médecin qui lui a conseillé
d'aller consulter un ostéopathe ;
• spontanément car il connaît un ostéopathe en qui il
a confiance ;
• parce que son réseau (ami, kinésithérapeute) lui a
conseillé d'aller consulter en ostéopathie.
Grandes lignes du diagnostic
ostéopathique dans le cadre
de la hernie discale
Le diagnostic ostéopathique débute dès le premier
contact avec le patient dans la salle d'attente : observer
sa façon de se lever, de se déplacer (première évaluation de la fonction). On évalue aussi d'entrée le stress
associé du patient à l'expression de son visage, une
moiteur à la poignée de main, etc.
La consultation démarre avec un interrogatoire classique du patient et une anamnèse fine qui permettent de
déterminer si le patient va pouvoir bénéficier d'un soin
ostéopathique ou s'il doit être réorienté vers le médecin.
Ensuite, l'ostéopathe observe la peau à la recherche
de cicatrices, la posture, les éventuelles déviations
rachidiennes avant de passer aux tests de mobilité
(accompagnés de tests neurologiques si nécessaire) et
à l'observation de la marche afin d'avoir un examen
dynamique qui lui permet de repérer très rapidement
les secteurs de restriction de mobilité.
Il terminera son bilan par la palpation pour évaluer
la qualité tissulaire, la sensibilité du patient et des tests
de résistance (test ostéopathique spécifique, permettant de repérer les tissus en LTR) afin de repérer les
zones en lésion qui s'expriment.
Prise en charge ostéopathique
en complément du traitement
médical avec diagnostic de hernie
discale posé
Le but de l'ostéopathe est de travailler l'ensemble des
tissus qu'il va trouver en restriction afin de rendre souplesse et élasticité à ces différents tissus, ce qui permet de retrouver mobilité et liberté sur les différentes
zones lésionnelles et faciliter ainsi la diminution de
l'inflammation.
Après avoir fait son anamnèse, son bilan et s'être
assuré que le patient relève bien de son domaine de
compétences, l'ostéopathe va s'intéresser en premier
lieu à la zone de la plainte du patient ou il aura trouvé
une lésion. Ci-dessous la progression de l'exploration
des différentes zones sur lesquelles le praticien va travailler en fonction des liens mécaniques, neurologiques
et vasculaires.
Les techniques utilisées sont variables selon les zones
(figure 30.1).
Il peut travailler avec un massage transversal profond réalisé par voie viscérale sur le ligament longitudinal antérieur en regard de la zone herniaire. Celui-ci
est exercé jusqu'à sédation de la douleur (épuisement
des nocicepteurs). Il s'attache au travail du tissu
conjonctif musculaire et fascial local et à distance. Il
est aussi possible de réaliser des techniques douces en
regard de la zone de la hernie.
Chaque ostéopathe pourra utiliser les techniques de
son choix dans la recherche de lésions ostéopathiques
à distance pour lever le maximum de tensions environnantes. Il est important de ne pas négliger la masse
viscérale qui présente souvent des points douloureux.
Un travail vibratoire ainsi que de mise en tension du
tissu conjonctif de la cavité abdominale permettra
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Qui adresse le patient ?
Spondylolisthésis
Ostéopathie : sa juste place, quels traitements ?
175
de hernies discales ou souffrant de lombalgies récurrentes. En effet, le travail d'entretien et de libération de
zones en tension, en restriction, permettra d'avoir une
optimisation de la fonction et ainsi éviter les récidives
ou les épisodes de lumbagos. La liberté de l'ensemble
des tissus quelle que soit leur nature permet une meilleure vascularisation et ainsi une meilleure fonction.
Le patient entretiendra lui aussi par des exercices la
souplesse de son rachis.
L'ostéopathie présente cet intérêt de traiter le patient
sur la zone douloureuse mais aussi à distance tant sur
le système viscéral que lombaire, sacro-iliaque, coxal,
rachidien dans son ensemble jusqu'aux membres inférieurs afin de permettre une bonne réharmonisation de
l'individu et de sa fonction et ainsi éviter ou limiter les
phénomènes de blocage.
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Figure 30.1 Techniques utilisées selon les zones.
d'entraîner une détente. Il est aussi important de vérifier la bonne ampliation thoracique grâce à une liberté
diaphragmatique totale.
La recherche lésionnelle et le travail de l'ostéopathe
pourront s'étendre sur l'ensemble du rachis et des
membres inférieurs.
À l'issue de la séance, il est très intéressant et pertinent de conseiller au patient de pratiquer des exercices vers l'extension lombaire, exercices à réaliser
pluri-quotidiennement pour entretenir une liberté
articulaire retrouvée et ainsi réharmoniser le complexe
lombo-pelvien [4, 5].
Les effets attendus sur le patient sont la diminution,
voire la sédation de la douleur ainsi que le retour à une
vie normale avec récupération d'une fonction optimale et
retour à terme à une activité sportive grâce aux qualités
de souplesse et d'élasticité du tissu conjonctif retrouvées.
Les séances suivantes se dérouleront selon la progression autorisée par la diminution de l'inflammation et la récupération des amplitudes. Le rythme sera
propre à chaque patient et fonction de l'évolution et
du bilan du praticien.
Intérêt d'une ostéopathie
préventive
L'intérêt d'une prise en charge préventive est essentiel
chez les patients ayant connu des épisodes antérieurs
Intérêt d'une prise en charge
pluridisciplinaire
Le travail de l'ostéopathe est d'autant plus intéressant
lorsqu'il s'effectue en concertation et en confiance
avec le médecin. Dans le cadre d'une hernie discale ne
présentant pas d'urgence médicale, proposer d'essayer
de traiter les symptômes par cette thérapie alternative
nous semble important.
Par ailleurs, il nous semble judicieux d'avoir une
prise en charge conjointe avec de la kinésithérapie,
ces deux thérapies étant complémentaires. Il en est de
même avec la podologie.
Cette complémentarité est au service du patient et de
son amélioration à long terme, que ce soit en complément d'un traitement médical, en postopératoire ou à
titre préventif.
Conclusion
L'ostéopathie a sa place dans la prise en charge des
patients souffrant de hernies discales. Elle permet d'offrir au patient une alternative aux traitements médicaux plus classiques dans la mesure où l'ostéopathe
reste dans son champ de compétences.
Elle présente un réel intérêt dans les prises en charge
en complément du traitement médical par son mode
de raisonnement qui prend en compte l'ensemble de
l'individu et a fortiori dans une vision préventive qui,
grâce à l'optimisation de la fonction de l'individu, évitera récidives ou aggravation en impliquant le patient
dans sa prise en charge.
176
H. Duva
L'auteur de ce chapitre déclare n'avoir aucun conflit
en relation avec ce travail.
Réfé
ences
[1] Still AT. Autobiography of Andrew Taylor Still. Kirksville, 1897.
[2] Littlejohn JM. Notes sur les principes de l'ostéopathie.
Maidstone, 1974.
[3] https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2014/12/12/
AFSH1427626D/jo dernière consultation le 06/01/2019.
[4] Erhard RE, Delitto A, Cibulka MT. Relative effectiveness of an
extension program and a combinated program of manipulationand flexion and extension exercices in patients with acute low
back syndrome. Phys Ther 1994 ; 74(12) : 1093–100.
[5] Alexander AH, Jones AM, Rosenbaum Jr. DH. Nonoperative
management of herniated nucleus pulposus, patient selection
by the extension sign. Long-term follow-up Orthop Revi 1992 ;
21 : 181–8.
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