MODULE GASTRO. ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF. Dr LEROY. 30 AOUT 2006. I) PRESENTATION ET GENERALITES. Le tube digestif est la somme d'organes répartis en deux ensembles : o le tube digestif qui commence à l'orifice buccal et se termine à l'anus. o Les organes annexés au tube : les dents. La langue. Les glandes salivaires. Le foie. La vésicule biliaire. Le pancréas. La première partie du tube digestif se trouve dans la face et le cou, le thorax ne contient sur le plan digestif que l'oesophage, le reste est sous diaphragmatique et se situe presque en totalité dans la cavité abdominale. A) La cavité abdominale. Est totalement recouverte par une séreuse appelée péritoine dont le feuillet interne (viscéral) suit intimement tout le tube digestif et les organes annexes réalisant par ses replis plusieurs voiles dans l'épaisseur desquels circulent les vaisseaux sanguins et certains canaux excréteurs et où l'on trouve les ganglions lymphatiques mésentériques. Ces voiles s'appellent des mésos, mésogastre pour l'estomac, mésantère pour l'intestin grêle et mésocolon pour les parties du gros intestin. La cavité abdominale est donc divisée en deux étages séparés par le mésocolon transverse. La protection des viscères est complétée par les épiploons (Omentum) qui prolongent les mésos entre le foie et l'estomac (petit épiploon ou petit Omentum) et grand épiploon entre l'estomac et l'intestin grêle. B) La vascularisation abdominale (ou splanchnique). 1) Vascularisation artérielle. Les organes sus diaphragmatique sont vascularisés par les artères régionales (à partir des carotides externes ou de l'aorte thoracique). Les organes sous diaphragmatique sont vascularisés à partir de l'aorte abdominale. Les artères pour le foie, l'estomac, le pancréas et la rate naissent du tronc cœliaque (artère hépatique pour le foie, artère stomachique ou coronaire stomachique pour l'estomac, artère splénique pour la rate et le pancréas). L'artère mésentérique supérieure nourrit l'intestin grêle, le colon ascendant et transverse. L'artère mésentérique inférieure nourrit le colon transverse et descendant, le sigmoïde et le rectum. 2) Vascularisation veineuse. Le retour veineux s'effectue en deux étapes : o à partir des organes d'absorption vers le foie par le système porte qui amène au foie un sang riche en nutriments bruts qu'il va transformer, la veine porte est le confluent de la veine mésentérique supérieure et du tronc mésaraique lui-même formé de la réunion des veines mésentériques inférieures (splénique et stomachique).Le sang veineux porte représente 75 % du sang que reçoit le foie. o À partir du foie vers la circulation générale par les veines sus hépatiques qui se jettent dans la veine cave inférieure. 3) Circulation lymphatique. Les lymphatiques recueils la lymphe issue des tissus intestinaux. Cette lymphe est filtrée par les ganglions mésentériques et regagne la circulation générale par les vaisseaux lymphatiques profonds (citerne de Pecquet, canal thoracique et ganglion de Troisier). C) L'innervation. La commande nerveuse du système digestif est strictement autonome par le système nerveux sympathique et parasympathique dont les fibres sont issues du bulbe rachidien et/ou des ganglions neurovégétatifs pré vertébraux. Il existe dans les tissus digestifs des plexus nerveux provoquant la sécrétion glandulaire ou des contractions des muscles lisses. La motricité consciente ne concerne que le sphincter anal externe. D) Histologie. Le tube digestif est formé de l'oesophage au rectum d'une paroi constituée de quatre couches de tissu, de l'intérieur vers l'extérieur : 1) La muqueuse. Elle sécrète du mucus, des enzymes digestives et des hormones, elle assure l'absorption des produits de digestion et protection contre les maladies infectieuses. Cette muqueuse est plus ou moins plissée et présente des villosités, ce qui augmente sa capacité à se distendre et surtout la surface d'absorption. La muqueuse comprend des cellules à mucus et des cellules absorbantes caractérisées par des micros villosités. La muqueuse est séparée de la sous muqueuse par du tissu conjonctif très riche en capillaire et lymphatique. 2) La sous muqueuse. Comprend les vaisseaux sanguins et lymphatiques de calibre supérieur, des fibres nerveuses et des fibres musculaires lisses. Les fibres nerveuses réunies en plexus de Meissner régulent la sécrétion des glandes muqueuses et la contraction des fibres musculaires lisses. 3) La musculeuse. Elle est caractérisée par des couches de cellules musculaires lisses circulaires et longitudinales responsables de la segmentation et du péristaltisme du contenu du tube digestif. En certains endroits du tube digestif la muqueuse s'épaissit pour former des sphincters (exemple : pylore). Il existe des plexus nerveux de Auerbach. 4) La séreuse. Entoure le tube digestif sous diaphragmatique jusqu'au sigmoïde. Elle comprend des plexus nerveux sous séreux. II) LE TUBE DIGESTIF. A) La bouche, la cavité buccale et le pharynx. 1) La bouche. Elle est chargée de l'injection, son rôle est renforcé par les joues, le planché buccal et le palais. La cavité buccale est recouverte d'une muqueuse résistante en particulier sur les gencives, le dos de la langue et le palais dur. Les lèvres et les joues comprennent des muscles striés mobilisant les aliments et intervenants dans l'élocution. 2) Le palais. Il est composé d'une partie antérieure osseuse et d'une partie postérieure musculaire se terminant par la luette (uvule). Le palais antérieur dur sert de surface de compressions au début de la déglutition. Le palais mou se relève pour fermer le rhinopharynx en fin de déglutition. 3) La langue. Elle occupe le planché de la bouche, elle est formée de 17 muscles faciaux et linguaux. Chargée de mobiliser les aliments dans la bouche et entre les dents lors de la mastication. La langue est chargée de faire basculer l'épiglotte qui va fermer le larynx en fin de déglutition. Les mouvements de la langue permettent l'imprégnation de salive permettant de faciliter la déglutition. La langue intervient dans l'élocution. La langue est recouverte d'une muqueuse caractérisée par des papilles. La base de la langue comprend les amygdales linguales. 4) Les glandes salivaires. Elles sont responsables de la sécrétion de la salive, elles sont réparties sur toute la muqueuse buccale ou réunie en glandes spécifiques : o les parotides en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur. o Les glandes sous maxillaires et sub linguales dans le planché de la langue. Les glandes spécifiques se drainent par le canal de Sténon pour la parotide et le canal sous maxillaires. La salive est un liquide de composition variable selon le stimulus, riche en sels minéraux, en enzymes (amylases = destruction de l'amidon en glucose), en protéines diverses (IgA, mucus, du lysozyme, du facteur de croissance). 5) Les dents. Elles sont logées dans les alvéoles des maxillaires, maintenus en place par le ligament alvéolo-dentaire. La partie visible de la dent s'appelle la couronne, elle est composée d'émail. 6) Le pharynx. Il comprend l'épiglotte, limite entre le pharynx en haut, le larynx en avant et en bas et l'oesophage en arrière et en bas. La bascule de l'épiglotte permet le passage préférentiel des aliments vers l'oesophage. Le pharynx possède un appareil musculaire provoquant le passage du bol alimentaire vers la bouche oesophagienne. B) L'oesophage. C'est un tube musculeux de 25 cm de long, aplati quand il ne propulse pas d'aliments, situé entre le pharynx et l'estomac. L'oesophage traverse le cou, le thorax et le diaphragme. Il est en rapport en arrière avec la colonne dorsale, la trachée et le coeur, l'aorte descendante sur sa gauche, avec les plèvres et les poumons. L'oesophage et marqué de stries longitudinales. L'oesophage rejoint l'estomac juste sous le diaphragme au niveau du cardia qui est un sphincter marqué d'un repli formant valve pour empêcher le contenu gastrique de refluer. C) L'estomac. C'est une poche musculeuse de 25 cm de long de diamètre et volume variable selon sa réplétion (0,5 l à jeun jusque 4 l bien remplis). Il se situe à gauche de la ligne médiane derrière le lobe gauche du foie à peu près sous le coeur. On lui décrit un orifice supérieur le cardia, une grosse tubérosité (le fundus), une grande et petite courbure et un orifice inférieur appelé pylore. Le pylore fait suite à l'antre pylorique (partie horizontale) qui est marqué de plis longitudinaux qui dirigent le contenu gastrique vers le duodénum. L'estomac est en rapport avec le diaphragme, le colon transverse, avec le lobe gauche du foie, avec les anses du grêle plus à distance, avec le gril costal en bas gauche, la paroi abdominale. Il est relié au foie et à l'anse grêle par les épiploons. Sur le plan histologique l'estomac est caractérisé par les sphincters supérieurs et inférieurs, par une musculeuse présentant trois couches de fibres perpendiculaires les unes aux autres, par une muqueuse épaisse présentant des cellules sécrétrices de mucus et des glandes secrétant : o de l'acide chlorhydrique. o Du facteur intrinsèque (indispensable à l'absorption de la vitamine B12 anti anémiante). o Des enzymes digestives (pepsine, protéolytique). o Des hormones : de la gastrine. De l'histamine. De la sérotonine. De la somatostatine. De la cholécystokinine. Des endorphines. D) L'intestin grêle. Il mesure 6 à 7 mètres de long mais 2 mètres chez le vivant. Il se compose de plusieurs segments formant des anses reliées entre elles par le mésantère. Il est en rapport avec les autres organes de la cavité abdominale, avec la paroi postérieure de la cavité et les organes rétro péritonéaux et avec le colon ou gros intestin. Dans le bas de la cavité abdominale, l'intestin grêle repose sur les organes pelviens. 1) Le duodénum. Mesurant 25 cm, il fait suite à l'estomac immédiatement après le pylore, il se compose de quatre segments dessinant un cadre dans lequel se loge la tête du pancréas. Le deuxième duodénum présente une formation particulière, la papille qui reçoit l'embouchure du canal cholédoque (bile) et du canal de Wirsung (canal pancréatique). Le duodénum se re- prolonge après l'angle de Treiz par le jéjunum. 2) Le jéjunum et l'iléon. L'intestin grêle est formé après le duodénum d'environ 15 anses et se termine à la valvule iléo-caecale. La muqueuse intestinale est composée de quatre types de cellules : o les entérocytes, 80 %, chargés d'absorber les nutriments. o Les cellules caliciformes, 15 %, qui sécrètent un mucus basique dans le duodénum. o Des cellules endocrines secrétant les hormones activant l'acquisition. o Les cellules de Paneth protégeant la muqueuse contre les bactéries intestinales. Sur le plan histologique, l'intestin grêle est caractérisé par les plis circulaires complets est incomplets qui transforment l'intestin grêle en vis sans fin, ce qui fait progresser le chyme (mélange produit par le malaxage gastrique) en le mélangeant aux sucs digestifs. Le pouvoir d'absorption du grêle est multiplié par les plis, par les villosités et par les micros villosités. Les villosités ont un axe de cellules musculaires lisses qui leur permet de se mouvoir dans la lumière intestinale. Les villosités ont une croissance constante. Les cellules souches de la base de la villosité se spécialisent au fur et à mesure de la croissance. Les cellules les plus qualifiés se situent à l'extrémité de la villosité. E) Le colon. Il comprend le caecum, le colon ascendant, le colon transverse et descendant, le sigmoïde et le rectum. Les portions ascendantes et descendantes et le début du sigmoïde sont accolées à la paroi. Le colon transverse est libre. La portion finale du sigmoïde et le rectum sont contenues dans le petit bassin. Le colon est en rapport avec les anses grêle, le foie, la vésicule biliaire, l'estomac et les reins (en rétro péritonéal). Le colon est caractérisé par une musculeuse très tonique sur le plan longitudinale dessinant les haustrations. Au niveau du caecum, il existe une formation très riche en tissu lymphoïde : l'appendice. F) Le rectum et l'anus. Le rectum est le segment terminal du tube digestif, long de 15 cm, il fait suite au sigmoïde, il débouche sur l'extérieur par l'anus. Le rectum est situé contre le sacrum est le coccyx, il est péritonisé sur sa partie haute. Sa face antérieure est en rapport avec le cul-de-sac de Douglas et la vessie, la prostate et les vésicules séminales ou l'utérus et le vagin. Le tube rectal est marqué par des replis transverse séparent les gazes des matières, par une musculeuse circulaire intervenant dans l'expulsion des féces, et une muqueuse très vascularisée notamment au niveau du canal anal. Le canal anal est long de quelques centimètres, il est marqué par des plis longitudinaux prolongés à l'extérieur par des sillons anaux. L'anus possède un sphincter interne involontaire et un sphincter externe volontaire. L'anus fait partie de la région périnéale à la base de la région Péri fessier. G) La flore bactérienne du gros intestin. Des colonies de bactéries et de levures font fermenter la cellulose non encore digéré pour en extraire les sucres simples. Cette fermentation produit des gaz (H2S = hydrogène sulfuré, de l'azote, du gaz carbonique, du méthane), ces gaz représentent selon que l'alimentation soit plus riche en souffre ou fibre environ 500 ml/jours. La flore bactérienne synthétise les vitamines du groupe B. et la quasi totalité de la vitamine K. dont le foie a besoin pour synthétiser les facteurs de coagulation. III) LES ORGANES ANNEXES INTRA-ABDOMINAUX. A) Le foie. C'est le viscère le plus volumineux de l'organisme (1,5 kilos pour un adulte de 70 kilos). Situés dans la partie haute et droite de la cavité abdominale, hypocondre droit et épigastre. 1) Configuration extérieure. Le foie présente trois faces : o la face supérieure est contre le diaphragme auquel le foie est suspendu par les ligaments suspenseur et falciforme. o La face inférieure est formée de trois sillons partageant le foie en 4 lobes : lobe droit. Lobe gauche. Lobe carré lobe caudé de Spiegel. o La face postérieure en rapport avec la paroi abdominale postérieure est marquée par l'empreinte de la veine cave inférieure. Le foie est totalement recouvert par le péritoine viscéral. Sur sa face inférieure le hile hépatique comprend : o l'artère hépatique. o La veine porte. o Les veines sus hépatique. o Les canaux biliaires qui se réunissent en conduit hépatique commun. Le conduit hépatique commun rejoint le canal cystique menant à la vésicule biliaire, la réunion des canaux donne de cholédoque. Le cholédoque se jette dans le deuxième duodénum après avoir fusionné avec le canal pancréatique principale pour donner l'ampoule de Vater qui s'ouvre sur la papille. 2) Configuration interne. Les hépatocytes sont des petites cellules regroupées en unité fonctionnelle hexagonale (les lobules hépatiques). Chaque lobule est construit autour d'une veine centro-lobulaire, chaque sommet du polygone appelé espace porte, comprend une artériole branche de l'artère hépatique, une veinule branche de la veine porte et un conduit biliaire qui reçoit les sucs excrétés par les hépatocytes. Le sang circule de l'artère et de la veine porte vers la veine centro-lobulaire dans les capillaires sinusoïdes au contact des hépatocytes. L'hépatocyte présente donc un pôle vasculaire à l'opposé duquel se trouve le pôle biliaire en contact avec le conduit biliaire. Dans la lumière des sinusoïdes se trouve des macrophages hépatiques ou cellules de küpffer qui débarrassent le sang des débris cellulaires, des cellules sanguines usées et des bactéries ayant passées la barrière intestinale. Les hépatocytes transforment les nutriments bruts venant du tube digestif, ils emmagasinent le glucose sous forme de glycogène. Synthétisant à partir des acides aminés les protéines complexes (l'albumine, les facteurs de coagulation) et transformant les lipides au cholestérol. Les hépatocytes emmagasinent ou optimisent les vitamines liposolubles, ils détoxifient le sang des composés d'ammoniaque en fabriquant l'urée. Ils interviennent dans le métabolisme des substances chimiques présent dans le sang (médicaments ou autres). B) La vésicule et les voies biliaires. La vésicule est une poche musculeuse verdâtre de 10 cm de long présentant un fond et un corps fixe logé sur la face inférieure du foie et un col mobile qui se prolonge par le canal cystique. La vésicule biliaire est en rapport avec la veine porte et le pédicule hépatique, avec le cholédoque, avec le colon transverse et le duodéno pancréas. La vésicule biliaire stocke et concentre la bile et l'excrète en fonction des besoins digestifs. Le canal cystique rejoint le cholédoque, celui-ci 8 à 10 cm de long contourne le duodénum, traverse la tête du pancréas, rejoint le canal pancréatique dans l'ampoule de Vater sous un repli formant valvule. Chacun de ses canaux cholédoque et Wirsung possèdent un sphincter propre, ils ont en commun le sphincter d'Oddi. C) Le pancréas. C'est un organe mixte, il est à la fois exocrine par les enzymes digestives, endocrine par les hormones gluco régulatrices (deux hormones : insuline et glucagon). De forme triangulaire très allongé, il se compose d'une tête, d'un corps et d'une queue. La tête se fixe dans le cadre duodénal, le corps en avant des gros vaisseaux abdominaux et la queue en rapport avec le hile de la rate. Le pancréas est entièrement accolé à la paroi abdominale postérieure. Sur le plan histologique, le pancréas produit des grains de Zymogène qui sont les profermants (enzymes) digestifs activés dans le tube digestif. Les cellules exocrines sont réunies en amas (acinus) entourant des conduits excréteurs qui se réunissent pour former le canal principal de Wirsung qui rejoint le cholédoque pour se jeter dans le duodénum.
