26/01/2017 ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES en TRANSPLANTATION RÉNALE --------CLASSIFICATION DE BANFF Marion RABANT MCU-PH Laboratoire d’ Anatomie et Cytologie Pathologiques Hôpital Necker-Enfants malades CUEN-Décembre 2016 Indications et contre-indications de la BR ● INDICATIONS : Multiples ● Biopsies de déclampage ou pré implantatoires (lésions héritées du donneur) ● Biopsies pour cause ou pour indication ● ● ● ● ● Reprise retardée de fonction du greffon (rejet, NTA?) Fonction suboptimale du transplant, Dysfonction aiguë du greffon (rejet?) Protéinurie et/ou hématurie, Suspicion de récidive de la néphropathie initiale, ● Biopsies systématiques de dépistage à un temps prédéfini • ● CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ● Hypertension artérielle sévère et non contrôlée ● Anomalies de l’hémostase ● Pyélonéphrite du greffon ● Absence de consentement du patient ● RELATIVES ● Greffon intra-péritonéal ● Présence de fistules artérioveineuses iatrogènes. 1 26/01/2017 Causes des dysfonctions du transplant évaluées par la biopsie rénale • Rejet • humoral-cellulaire • Aigu et chronique • Nécrose tubulaire aigue/ Conséquences de la réanimation et de la conservation • Lésions héritées du donneur • Toxicité médicamenteuse • Ciclosporine, Tacrolimus, Sirolimus • Récidive de la maladie initiale • Glomérulonéphrite de novo • Infections virales • Maladie lympho-proliférative Technique ● En Hôpital de jour ou Hospitalisation conventionnelle ● Au lit du malade, dans des conditions d’aseptie ● Par un radiologue en cas de difficultés techniques ● Obésité ● Interposition d’anses digestives ● Positionnement particulier du greffon ● Repérage échographique ● Anesthésie locale à la Xylocaïne ● Aiguille de ponction à usage unique ● 16 G: meilleur compromis compl°/qualité ● 2 fragments si possible (MO et IF) ● Alitement strict pendant 4 heures ● Surveillance initiale PA et FC/30 minutes ● En cas d’hématurie macroscopique ● NFS/échographie/lavages vésicaux 2 26/01/2017 Techniques d’ ’étude ● Fixation du fragment pour la microscopie optique Formol fixateur universel AFA (association formol, alcool, acide acétique) Puis deshydratation, inclusion, coupe puis coupes et colorations trichrome de Masson, vert lumière Argentation Hématoxyline-Eosine-Safran (HES) Periodic Acid Schiff (PAS) +/- Orcéine, rouge congo (amylose), von Kossa (dépôts calciques) Immunohistochimie : C4d, SV 40 pour BK virus ● Congélation du fragment pour l’ ’immunofluorescence Sur le fragment congelé: Immunofluorescence C4d +/- IF complète (IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Albumine, κ,λ) ● Microscopie électronique Sur fragment fixé dans l’acide glutaraldéhyqde Exemples de colorations Trichrome de Masson Coloration argentique fibrose MBG, doubles contours, matrice mésangiale Rouge Congo Von Kossa Dépots amyloïdes calcifications PAS MBT, tubulite, FI/AT C4d IF et IHC 3 26/01/2017 Classification de Banff Historique ● Élaborée initialement en 1991 par un comité d’experts internationaux réunis dans la ville de Banff au Canada Définir et quantifier les lésions de rejet afin de faciliter le diagnostic ● Permet d’harmoniser les données histologiques dans le cadre d’essais cliniques. ● Conférence internationale biennale depuis 1993, en tenant compte des nouvelles données de la recherche anatomo-clinique: 13 conférences de 1991 à 2015. Dernière à Vancouver en 2015. Barcelone Mars 2017 ● 1ère publication en 1993 (Solez K. Kidney int,1993) Définition des lésions élémentaires, Premières graduations, Rejet aigu/chronique CRITERES SEMI-QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux 4 26/01/2017 PHOTO Capillaire péritubulaire Glomérule Tubule Artériole Artère 5 26/01/2017 CRITERES SEMI-QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux Compartiment s Glomérules Lésions aiguës Glomérulite Lésions chroniques g doubles contours cg Épaississt mésangial mm Interstitium Inflammation i/ti Fibrose interstitielle Tubules Tubulite t Atrophie tubulaire ct Artérite intimale v Fibrose intimale cv Hyalinose artériolaire ah/ aah ci Vaisseaux - Artères - Artérioles - Capillaires péritubulaires Capillarite péritubulaire cpt Définir, quantifier les lésions et les associer pour aboutir à un diagnostic Classification de Banff: Historique 6 catégories Normal Hyperacute rejection Borderline changes t0-1, i0-1 Acute rejection Grade I i2-i3/t2 Grade II t3 and/or v1-v2 Grade III v3 Chronic allograft nephropathy Others Solez, Kidney, 1993 6 26/01/2017 Classification de Banff: Historique ●Banff 1997: Classification de référence (Racusen L. Kidney int, 1999) =t2 =t3 =v1 =v2 =v3 Racusen, Kidney, 1999 Classification de Banff: Historique ● Banff 2001: apport diagnostique du C4d et définition du rejet humoral aigu en 2001 (Racusen L. Am J Transplant, 2003) Feucht HE, Clin Exp Immunol 1991 A new marker: the C4d. • C4d detected in 54% of cases with acute dysfunction P<0.0001 Feucht HE et al, Kidney Int 1993 Lederer SR et al, Kidney Int 2001 7 26/01/2017 Classification de Banff: Historique Normal Ab-mediated rejection Avec DSA et C4d+ - Type I: NTA, inflammation de la microcirculation - Type II: inflammation de la microcirculation, MAT - Type III: V3 Borderline t 0-1, i 0-1 Acute cellular rejection IA: i2, i3 & t2 IB: t3 IIA: v1; IIB: v2; III: v3 Chronic allograft nephropathy Racusen, AJT 2003 Classification de Banff: Historique ● Banff 2005: Définition du rejet humoral chronique Disparition du terme « CAN » non spécifique (Solez K. Am J Transplant, 2007) remplacé par celui de FI/AT (= Alloimmunisation chronique + Nombreux processus non immunologiques) ● Banff 2007: Score de cpt et du C4d en 2007 ● Banff 2009: Mise en place de groupes de travail (BWG) Reproductibilité de l’évaluation des lésions: FI/AT, glomérulite, glomérulopathie d’allogreffe, marquage sv40 néphropathie à BK virus, marquage C4d, Future place diagnostique de la biologie moléculaire Am J Transplant 2014 Sept; Sis B, 2010 8 26/01/2017 Classification de Banff: Banff 2011 Paris ABMR C4d négatif Accelerated arteriopathy Résultats BWG C4d BIFQUIT (Banff Initiative For Quality Insurance in Transplantation): assez bonne reproductibilité inter laboratoires et interobservateurs BK virus BIFQUIT: Marquage SV40 bonne reproductibilité interobservateurs, très mauvaise inter laboratoires Glomerular lesions: mauvaise reproductibilité pour la glomérulite, assez bonne pour les doubles contours Grades de néphropathie à BK virus (A,B,C): bonne reproductibilité, pas de consensus sur l’intérêt pronostique Am J Transplant 2014 Sept; 14:2137-2147 Am J Transplant 2013 May; 13:1235-1245 Classification de Banff: Banff 2013 Brésil +++ Nouvelles définitions des critères du rejet humoral (ABMR) • Intégration des lésions vasculaires (artérite intimale v1 et v2) dans les critères de rejet humoral • Reconnaissance du rejet humoral C4d-négatif • Place de la biologie moléculaire Nouvelles définitions des lésions élémentaires de glomérulite et de glomérulopathie d’allogreffe Am J Transplant 2014 Feb; 14:272-283 9 26/01/2017 Classification de Banff: Banff 2015 Vancouver The Banff 2015 Kidney meeting report: Current challenges in rejection classification and prospects for adopting molecular pathology • ABMR: « Biopsies meeting the above histologic criteria and showing diffuse or focal linear peritubular capillary C4d staining on frozen or paraffin sections are associated with a high probability of ABMR and should prompt expedited DSA testing » • Chronic TCMR: Lesions of transplant arteriopathy may represent chronic, active ABMR as well as TCMR (also shown in experimental studies) and that chronic, active TCMR may also be manifest in the tubulointerstitial compartment. • i-IFTA score Am J Transplant, Loupy et al, 2016 oct Classification de Banff (THE BANFF 2013 UPDATE OF) THE BANFF 97 WORKING CLASSIFICATION OF RENAL ALLOGRAFT PATHOLOGY Racusen L, Kidney Int 55: 713-723, 1999 10 26/01/2017 CRITERES SEMI-QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux Un minimum de structures tissulaires est requis pour une analyse fiable : ● Biopsie « adéquate » : ≥10 glomérules et ≥ 2 artères de moyen calibre ● Biopsie « limite » : entre 7 et 9 glomérules et/ou 1 artère de moyen calibre ● Biopsie « insuffisante » : <7 glomérules et/ou pas d’artère de moyen calibre CRITERES SEMI-QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux Compartiment s Lésions aiguës Lésions chroniques Glomérules Glomérulite g doubles contours Interstitium Inflammation i Fibrose interstitielle ci Tubules Tubulite t Atrophie tubulaire ct Artérite intimale v Fibrose intimale cv Hyalinose artériolaire ah cg Épaississt mésangial mm Vaisseaux - Artères - Artérioles - Capillaires péritubulaires Capillarite péritubulaire cp t Critères semi-quantitatifs de 0 à 3 11 26/01/2017 CRITERES SEMI-QUANTITATIFS Définitions • Glomérulite (g): • occlusion partielle ou complète d’un ou + capillaire glomérulaire par infiltration de cellules inflammatoires et/ou cellules endotheliale turgescente. Capillarite péritubulaire (cpt): présence de cellules inflammatoires dans + de 10% des capillaires péritubulaires. Le score se base sur le cpt avec le + de cellules. Infiltrat (i): présence de cellules inflammatoires dans le cortex NON fibreux • • Infiltrat total (ti): inflammation dans l’ensemble du cortex (fibreux et non fibreux) • Tubulite (t): présence de lymphocytes en exocytose dans les tubules • Artérite intimale (v): infiltration de cellules mononucléées sous l’endothélium, la lésion v3 est l’nflammation de la média ou la nécrose fibrinoïde de la paroi • Fibrose interstitielle (ci): présence de fibrose dans l’interstitium • Atrophie tubulaire (ct): diminution de calibre de > de 50% des tubes • Double contours: dédoublement de la membrane basale glomérulaire, gradé en fonction de % de MBG atteinte dans le glomérule le + atteint gradé en fonction du nb de glomérules avec epaisst au moins modéré défini par un épaisst large de + de 2 noyaux de cellules mésangiales dans 2 tiges. • Epaississement mésangial (mm): • Épaississement intimal (cv): • épaississement fibro-intimal des artères, gradé en fonction du % de réduction du calibre de la lumière dans l’artère la + atteinte. Hyalinose artériolaire (ah/aah): dépôts hyalins artériolaires PAS+ gradée fonction du nb d’artérioles atteintes et du caractère circonférentiel ou non des dépôts. LESIONS AIGUËS: inflammation de la microcirculation GLOMERULES g0 Pas de glomérulite Glomérulite g1 Glomérulite dans <25% des glomérules g2 Glomérulite dans 25 à 75% des glomérules CAPILLAIRES cpt0 < 3 cellules par section capillaire Capillarite péritubulaire cpt1 3 à 4 cellules par section capillaire dans + de 10% des cpt cpt2 5 à 10 cellules par section capillaire cpt3 >10 cellules par section capillaire 12 26/01/2017 La glomérulite était dé finie auparavant par la présence de + de 5 éléments inflammatoires dans la lumière des anses capillaires d’au moins un glomérule. La nouvelle classification Banff 2013 restreint cette définition à une « occlusion » partielle ou complète d’au moins un capillaire glomérulaire par un amas de cellules inflammatoires plus ou moins associée à une turgescence des cellules endothéliales Glomérulite 13 26/01/2017 Capillarite péritubulaire Relation entre inflammation deAND la microcirculation RELATIONSHIP BETWEEN MI DSA et DSA [Sis et al. AJT 2012] 14 26/01/2017 LESIONS AIGUËS: inflammation tubulo-interstitielle TUBES t0 Pas de lymphocyte en exocytose dans les tubes Tubulite t1 Plusieurs foyers de tubes présentant de 1 à 4 lymphocytes/section t2 Plusieurs foyers de tubes présentant de 5 à 10 lymphocytes/section t3 Plusieurs foyers de tubes présentant + de 10 lymphocytes /section ou au moins 2 foyers de destruction de la basale tubulaire avec i2/i3et t2 INTERSTITIUM i0 Peu ou pas d’infiltrat interstitiel (<10% du parenchyme non fibrosé) Infiltrat i1 10 à 25% de parenchyme inflammatoire i2 26 à 50% de parenchyme inflammatoire i3 > 50% de parenchyme inflammatoire ti0 Peu ou pas d’infiltrat interstitiel Inflammation totale (<10% du parenchyme cortical total) ti1 10 à 25% de parenchyme cortical total ti2 26 à 50% de parenchyme cortical total ti3 > 50% de parenchyme cortical total Infiltrat 15 26/01/2017 Tubulite 16 26/01/2017 Inflammatory infiltrates in fibrosis: “ti”totale score LESIONS AIGUËS: inflammation • Total inflammation (ti) and tubulitis in atrophic tubules are not considered so far for TCMR • Iatr strongly associated with death-censored graft failure even after adjusting for: - the presence of interstitial fibrosis (Hazard Ratio=2.31, [1.104.83]; p=0.0262) - tubular atrophy (Hazard Ratio=2.42, [1.16-5.08]; p=0.191) - serum creatinine at the time of biopsy - time to biopsy - i score. • One of the most significant markers of graft failure. [ Mannon RB, Am J Transplant 2010] LESIONS AIGUËS: artérite intimale VAISSEAUX ARTERES v0 Pas d’artérite Artérite intimale v1 Artérite intimale légère à modérée d’au moins une section artérielle v2 Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire v3 Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média 17 26/01/2017 Artérite v1 Artérite v2 18 26/01/2017 Artérite v3 Artérite intimale VASCULAR INFLAMMATION Since 2013, any type of v lesion is included in the pathological features of ABMR PCA 2079 patients 302 rejections Banff score : v1, cpt3, g3 ; C4d+ ; Anti-HLA DSA+ [Lefaucheur, Loupy et al. Lancet 2013] 19 26/01/2017 LESIONS AIGUËS: C4d Score de positivité de l’ l’immunomarquage antianti-C4d (en % de cpt marqués) C4d0 ou négatif 0% C4d1 ou minime < 10% C4d2 ou focal 10 à 50% C4d3 ou diffus >50% Autres lésions: Microangiopathie thrombotique • • • • Mésangiolyse Doubles contours Thromboses glomérulaires ou artériolaires Aspect mucoide des parois artériolaires 20 26/01/2017 LESIONS CHRONIQUES GLOMERULES Doubles contours Hyperplasie mésangiale cg0 <10% des anses capillaires cg1a Absence de doubles contours en microscopie classique mais présence de doubles contours en microscopie électronique sur au moins 3 capillaires glomérulaires, associée à une turgescence endothéliale et/ou un espace clair sous-endothélial cg1b < 25% des anses capillaires du glomérule le plus atteint cg2 < 26% à 50% des anses capillaires du glomérule le plus atteint cg3 >50% des anses capillaires du glomérule le + atteint mm0 Pas d’hyperplasie mésangiale mm1 Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans moins de 25% des glomérules mm2 Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans 26 à 50% des glomérules mm3 Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans >50% des glomérules Doubles contours 21 26/01/2017 Doubles contours Hyperplasie mésangiale 22 26/01/2017 mésangiolyse Hyperplasie mésangiale LESIONS CHRONIQUES TUBES ct0 Pas de tube atrophique Atrophie ct1 <25% de tubes atrophiques tubulaire ct2 De 26 à 50% de tubes atrophiques ct3 >50% de tubes atrophiques INTERSTITIUM ci0 Fibrose interstitielle <5% de la surface corticale Fibrose ci1 6 à 25% de la surface corticale interstitielle ct2 26 à 50% de la surface corticale ct3 >50% de la surface Artères cv0 Pas d’endartérite fibreuse Endartérite cv1 Endartérite réduisant de <25% la lumière vasculaire fibreuse cv2 Endartérite réduisant de 26 à 50% cv3 Endartérite réduisant de plus de 50% la lumière Artérioles ah0 Pas de hyalinose artériolaire Hyalinose ah1 Hyalinose légère à modérée d’au moins une artériole artériolaire ah2 Hyalinose modérée à sévère d’au moins une artériole ah3 Hyalinose sévère de nombreuses artérioles VAISSEAUX 23 26/01/2017 Fibrose interstitielle Fibrose interstitielle/atrophie tubulaire 24 26/01/2017 LESIONS CHRONIQUES TUBES ct0 Pas de tube atrophique Atrophie ct1 <25% de tubes atrophiques tubulaire ct2 De 26 à 50% de tubes atrophiques ct3 >50% de tubes atrophiques INTERSTITIUM ci0 Fibrose interstitielle <5% de la surface corticale Fibrose ci1 6 à 25% de la surface corticale interstitielle ct2 26 à 50% de la surface corticale ct3 >50% de la surface Artères cv0 Pas d’endartérite fibreuse Endartérite cv1 Endartérite réduisant de <25% la lumière vasculaire fibreuse cv2 Endartérite réduisant de 26 à 50% cv3 Endartérite réduisant de plus de 50% la lumière Artérioles ah0 Pas de hyalinose artériolaire Hyalinose ah1 Hyalinose légère à modérée d’au moins une artériole artériolaire ah2 Hyalinose modérée à sévère d’au moins une artériole ah3 Hyalinose sévère de nombreuses artérioles VAISSEAUX Cv 1 Hyperplasie intimale fibreuse cv cv3 25 26/01/2017 Hyalinose artériolaire ah Classification de Banff: 6 catégories diagnostiques 6 catégories 1- Reins normal 2- Rejet à médiation humorale 3- Lésions borderline 4- Rejet à médiation cellulaire 5- FI/AT 6- Autres 26 26/01/2017 Classification de Banff: catégorie 2 2. Anomalies à médiation humorale DEPUIS 2013 Forme aiguë / active : les trois critères sont nécessaires au diagnostic 1,2 1. Signes histologiques de lésions tissulaires aiguës, incluant au moins 1 des points suivants : • • • • Inflammation microvasculaire (g > 03 et/ou cpt > 0). Artérite intimale ou transmurale (v > 0) Microangiopathie thrombotique aiguë (MAT), en l’absence d’autre cause. Nécrose tubulaire aiguë, en l’absence d’autre cause. 2. Signes d’interaction des anticorps actuels/ récents avec l’endothélium vasculaire, incluant au moins 1 des points suivants : • • • Marquage linéaire de C4d sur les capillaires péritubulaires (C4d2 ou C4d3 par IF sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur sections paraffine). Inflammation microvasculaire au moins modérée ([g + ptc] ≥ 24) Marqueurs moléculaires, tels que l’augmentation de l’expression des transcrits endothéliaux. 3. Présence d’Ac spécifiques anti-donneurs (HLA ou autres Ag). Classification de Banff: catégorie 2 1- Pour tout diagnostic de rejet, préciser si la lésion est - C4d positive (C4d2 ou C4d3 par IF sur section congelée ; C4d > 0 par IHC sur paraffine) - Sans dépôt de C4d (C4d0 par IF et IHC) 2-Ces lésions peuvent être cliniquement aiguës, latentes ou infra-cliniques. ` Les biopsies montrant deux des trois points peuvent être désignées comme « suspectes pour le diagnostic de rejet aigu/actif humoral », en dehors des biopsies avec DSA et C4d+ sans inflammation de la microcirculation. 3. Les glomérulonéphrites récurrentes/de novo doivent être exclues 4-En présence d’un rejet aigu à médiation cellulaire, d’un infiltrat borderline ou de signes d’infection, cpt ≥ 2 seul n’est pas suffisant pour définir une inflammation microvasculaire modérée et g doit être ≥ 1. 27 26/01/2017 Classification de Banff: catégorie 2 Forme chronique/active: les 3 critères sont nécessaires au diagnostic1 1. Signes histologiques de lésions tissulaires chroniques, incluant au moins 1 des points suivants : Glomérulopathie du transplant (cg > 0), en l’absence de signes de MAT chronique. Multilamellation sévère de la membrane basale des capillaires péritubulaires (ME nécessaire)2. Epaississement intimal fibreux récent, après exclusion des autres causes. 2. Signes d’interaction des Ac actuels/récents avec l’endothélium vasculaire, incluant au moins 1 des points suivants : Marquage linéaire de C4d sur les capillaires péritubulaires (C4d2 ou C4d3 par IF sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur sections paraffine). Inflammation microvasculaire au moins modérée ([g + ptc] ≥ 2) Marqueurs moléculaires, tels que l’augmentation de l’expression des transcrits endothéliaux. 3. Présence d’Ac spécifiques anti-donneurs (HLA ou autres Ag). 1- En l’absence de signes actuels ou récents d’interaction des Ac avec l’endothélium (cf. point 2), le terme « active » ne doit pas être mentionné ; dans de tels cas les DSA peuvent être présents au moment de la biopsie ou antérieurement en post-transplantation. 2- ≥ 7 couches dans au moins un capillaire péritubulaire cortical et ≥ 5 dans deux autres capillaires, en évitant des sections coupées tangentiellement 28 26/01/2017 Classification de Banff: catégorie 2 Dépôt de C4d sans signe de rejet : les 3 critères sont nécessaires au diagnostic 1- Dépôts linéaires de C4d au niveau des capillaires péritubulaires (C4d2 ou C4d3 par IF sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur paraffine). 2- g = 0, cpt = 0, cg = 0 (par microscopie optique classique et électronique si disponible), v = 0 ; absence de MAT, absence de multilamellation de la membrane basale des capillaires péritubulaires, absence de nécrose tubulaire aiguë (en l’absence d’une autre cause apparente). 3- Absence de rejet aigu à médiation cellulaire (Banff 97 type 1A ou plus) ou de changements borderline. Classification de Banff: catégorie 3 3. Lésions Borderline (suspicion de rejet aigu cellulaire ≤i1 ou ≤t1 t1, t2 ou t3 avec i0 ou 1 i2 ou i3 avec t1 29 26/01/2017 Classification de Banff: catégorie 4 4. Rejet médié par les lymphocytes T • Rejet aigu à médiation cellulaire IA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite modérée multifocale t2 (>4 lymphocytes/section tubulaire) IB : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite sévère t3 (>10 lymphocytes/section tub) IIA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) - artérite intimale (v1) IIB : artérite intimale sévère (>25% de la lumière vasculaire; v2) III : Artérite transmurale ou nécrose fibrinoïde de la paroi musculaire (v3) • Rejet chronique actif à médiation cellulaire: Vasculopathie chronique du transplant avec endartérite fibroproliférante Classification de Banff: catégorie 5 5. Fibrose interstitielle et Atrophie tubulaire, sans élément d’ ’orientation Grade I Fibrose interstitielle discrète et atrophie tubulaire (<25% du cortex) Grade II Fibrose interstitielle modérée et atrophie tubulaire (25-50% du cortex) Grade III Fibrose interstitielle sévère et atrophie tubulaire (>50% du cortex) 30 26/01/2017 Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire ci3 ci1 Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire Signes d’orientation devant une FI/AT Origine immunologique Néphrotoxicité/ causes non immunologiques C4d+ sur cpt Hyalinose artériolaire Artérite intimale Donneur marginal Glomérulopathie d’allogreffe Bonne compliance Anticorps anti HLA DSA négatifs Mauvaise compliance Autres FDR CV 31 26/01/2017 Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire Causes non immunologiques de FI/AT ETIOLOGIE MORPHOLOGIE HTA Epaississement intimal avec prolifération LEI Dépôts hyalins artériolaires Toxicité des anticalcineurines Hyalinose artériolaire Dépôts hyalins périphériques Vacuolisations tubulaires isovolumétriques Obstruction chronique Dilatations tubulaires Cylindres de protéine de TH Pyélonéphrite PNN dans les tubes Virus Inclusions virales (BK virus, JC, CMV) Glomérulonéphrite (récidive ou de novo) MO, IF, ME Classification de Banff: catégorie 6 6. Autres lésions •Récidive de la maladie initiale •Glomérulonéphrite « de novo » •Infections virales •Reflux, pyélonéphrite •Nécrose tubulaire aigue •Toxicité aiguë/chronique des immunosuppresseurs •Lymphoprolifération post-transplantation 32 26/01/2017 Récidives des glomérulonéphrites sur le transplant Récidive % récidive % perte de greffon Nombre de cas 15% 75 Habituelle GN à dépôts denses 90% Fréquente GN à dépôts d’IgA 38% 3% 74 HSF 34% 10% 198 SHU 27% 16% 44 GNMP I 27% 9% 153 GEM 17% 3% 35 Extra-capillaire 15% 8% 48 Anti GBM 5% 5% 22 Wegener 7% 0% 14 Rare Lupus 5% 2% 42 Diabète <1% 0 >1000 10.2% 7.2% 6.2% 2.8% 2.0% 1.0% 3.5% 3ème cause de perte de greffon à 10 ans après rejet chronique et décès avec greffon fonctionnel 52 sur 1505 patients RISK OF RENAL ALLOGRAFT LOSS FROM RECURRENT GLOMERULONEPHRITIS N Engl J Med, Vol. 347, No. 2 · July 11, 2002 33 26/01/2017 Glomérulonéphrites de novo • GEM : rare, le plus souvent après 2 ans de TR • HSF: le plus souvent >1 an après TR, +/- associé à glomérulopathie d’allogreffe, lésions d’ischémie, tox des inhrs de la calcineurine (HSF secondaire) • MAT: 3,5% des cas, 2re aux traitements, rejet humoral • LGM • Anti GBM après transplantation pour Alport: 5% des cas (Ac dirigés contre Ag du domaine non collagénique du collagène de type IV) • Anecdotiques: - GNMP - Vascularites ANCA Infection virales - BK virus/ JC virus: inclusions nucléaires Immunohistochimie SV40 - Infiltrat interstitiel, tubulite - Inclusions virales - Infection ascendante, focale - CMV - Adénovirus 34 26/01/2017 Reflux, pyélonéphrites -Inflammation interstitielle riche en polynucléaires neutrophiles -Cylindres granuleux Nécrose tubulaire aiguë - Béances tubulaires - Amincissement des épithéliums voire dénudation des membranes basales - Débris nécrotiques dans les lumières tubulaires 35 26/01/2017 Néphrotoxicité des CNI Tubules Signes précoces Mitochondries géantes Vacuolisations Isovolumétriqu es des tubes proximaux artérioles Signes tardifs Microcalcification s Signes précoces glomérules Signes tardifs Signes précoces Ballonisation des cellules endothéliales Dépôts hyalins dans média ou adventice MAT glomérulaire Vacuolisation des cellules endothéliales et des myocytes Fibrose intimale Signes tardifs MAT glomérulair e Nécrose myocytaire MAT Fibrose Interstitielle et Atrophie Tubulaire en bandes 36 26/01/2017 * ** 37 26/01/2017 % of patients with CNI arteriolopathy (n) Muscular and sub-endothelial deposits Muscular deposits p<0.001 80 68.8 % (33) p<0.005 60 36.6% (15) 40 28.0% (26) CsA CTRL p=0.8 20 8.0% (7) 13.6% (11) 6.8% (3) 0 3 mo. 24 mo. 10 yr. Syndrome lymphoprolifératif (PTLD) 38 26/01/2017 Autres Protéinurie Produits de contraste = néphrose osmotique Toxicité tubulaire des anticalcineurines Immunoglobulines intraveineuses Calcifications 39
