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Microsoft PowerPoint - 1-RABANT-CUEN Banff 2016

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26/01/2017
ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
en TRANSPLANTATION RÉNALE
--------CLASSIFICATION DE BANFF
Marion RABANT
MCU-PH
Laboratoire d’ Anatomie et Cytologie Pathologiques
Hôpital Necker-Enfants malades
CUEN-Décembre 2016
Indications et contre-indications de la BR
● INDICATIONS : Multiples
● Biopsies de déclampage ou pré implantatoires
(lésions héritées du donneur)
● Biopsies pour cause ou pour indication
●
●
●
●
●
Reprise retardée de fonction du greffon (rejet, NTA?)
Fonction suboptimale du transplant,
Dysfonction aiguë du greffon (rejet?)
Protéinurie et/ou hématurie,
Suspicion de récidive de la néphropathie initiale,
● Biopsies systématiques de dépistage à un temps prédéfini
•
● CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
● Hypertension artérielle sévère et non
contrôlée
● Anomalies de l’hémostase
● Pyélonéphrite du greffon
● Absence de consentement du patient
● RELATIVES
● Greffon intra-péritonéal
● Présence de fistules
artérioveineuses iatrogènes.
1
26/01/2017
Causes des dysfonctions du transplant
évaluées par la biopsie rénale
• Rejet
• humoral-cellulaire
• Aigu et chronique
• Nécrose tubulaire aigue/ Conséquences de la
réanimation et de la conservation
• Lésions héritées du donneur
• Toxicité médicamenteuse
• Ciclosporine, Tacrolimus, Sirolimus
• Récidive de la maladie initiale
• Glomérulonéphrite de novo
• Infections virales
• Maladie lympho-proliférative
Technique
● En Hôpital de jour ou Hospitalisation conventionnelle
● Au lit du malade, dans des conditions d’aseptie
● Par un radiologue en cas de difficultés techniques
● Obésité
● Interposition d’anses digestives
● Positionnement particulier du greffon
● Repérage échographique
● Anesthésie locale à la Xylocaïne
● Aiguille de ponction à usage unique
● 16 G: meilleur compromis compl°/qualité
● 2 fragments si possible (MO et IF)
● Alitement strict pendant 4 heures
● Surveillance initiale PA et FC/30 minutes
● En cas d’hématurie macroscopique
● NFS/échographie/lavages vésicaux
2
26/01/2017
Techniques d’
’étude
● Fixation du fragment pour la microscopie optique
Formol fixateur universel
AFA (association formol, alcool, acide acétique)
Puis deshydratation, inclusion, coupe
puis coupes et colorations
trichrome de Masson, vert lumière
Argentation
Hématoxyline-Eosine-Safran (HES)
Periodic Acid Schiff (PAS)
+/- Orcéine, rouge congo (amylose), von Kossa (dépôts calciques)
Immunohistochimie : C4d, SV 40 pour BK virus
● Congélation du fragment pour l’
’immunofluorescence
Sur le fragment congelé: Immunofluorescence
C4d +/- IF complète (IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Albumine, κ,λ)
● Microscopie électronique
Sur fragment fixé dans l’acide glutaraldéhyqde
Exemples de colorations
Trichrome de Masson Coloration argentique
fibrose
MBG, doubles contours, matrice mésangiale
Rouge Congo
Von Kossa
Dépots amyloïdes
calcifications
PAS
MBT, tubulite, FI/AT
C4d IF et IHC
3
26/01/2017
Classification de Banff
Historique
● Élaborée initialement en 1991 par un comité
d’experts internationaux réunis dans la ville
de Banff au Canada
Définir et quantifier les lésions de
rejet afin de faciliter le diagnostic
● Permet d’harmoniser les données histologiques dans le cadre d’essais
cliniques.
● Conférence internationale biennale depuis 1993, en tenant compte
des nouvelles données de la recherche anatomo-clinique: 13 conférences
de 1991 à 2015. Dernière à Vancouver en 2015. Barcelone Mars 2017
● 1ère publication en 1993
(Solez K. Kidney int,1993)
Définition des lésions élémentaires, Premières graduations, Rejet aigu/chronique
CRITERES SEMI-QUANTITATIFS
glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux
4
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PHOTO
Capillaire péritubulaire
Glomérule
Tubule
Artériole
Artère
5
26/01/2017
CRITERES SEMI-QUANTITATIFS
glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux
Compartiment
s
Glomérules
Lésions aiguës
Glomérulite
Lésions
chroniques
g
doubles contours
cg
Épaississt
mésangial
mm
Interstitium
Inflammation
i/ti Fibrose interstitielle
Tubules
Tubulite
t
Atrophie tubulaire
ct
Artérite intimale
v
Fibrose intimale
cv
Hyalinose
artériolaire
ah/
aah
ci
Vaisseaux
- Artères
- Artérioles
- Capillaires
péritubulaires
Capillarite
péritubulaire
cpt
Définir, quantifier les lésions et les associer pour aboutir à un
diagnostic
Classification de Banff: Historique
6 catégories
Normal
Hyperacute rejection
Borderline changes
t0-1, i0-1
Acute rejection
Grade I i2-i3/t2
Grade II t3 and/or v1-v2
Grade III v3
Chronic allograft
nephropathy
Others
Solez, Kidney, 1993
6
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Classification de Banff: Historique
●Banff 1997: Classification de
référence (Racusen L. Kidney int, 1999)
=t2
=t3
=v1
=v2
=v3
Racusen, Kidney, 1999
Classification de Banff: Historique
● Banff 2001: apport diagnostique du C4d et définition du rejet
humoral aigu en 2001 (Racusen L. Am J Transplant, 2003)
Feucht HE,
Clin Exp Immunol
1991
A new
marker:
the C4d.
• C4d detected in 54% of cases with acute dysfunction
P<0.0001
Feucht HE et al, Kidney Int 1993
Lederer SR et al, Kidney Int 2001
7
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Classification de Banff: Historique
Normal
Ab-mediated rejection
Avec DSA et C4d+
- Type I: NTA, inflammation de la
microcirculation
- Type II: inflammation de la
microcirculation, MAT
- Type III: V3
Borderline
t 0-1, i 0-1
Acute cellular rejection
IA: i2, i3 & t2
IB: t3
IIA: v1; IIB: v2; III: v3
Chronic allograft nephropathy
Racusen,
AJT 2003
Classification de Banff: Historique
● Banff 2005:
Définition du rejet humoral chronique
Disparition du terme « CAN » non spécifique (Solez K. Am J
Transplant, 2007) remplacé par celui de FI/AT (= Alloimmunisation
chronique + Nombreux processus non immunologiques)
● Banff 2007: Score de cpt et du C4d en 2007
● Banff 2009: Mise en place de groupes de travail (BWG)
Reproductibilité de l’évaluation des lésions: FI/AT, glomérulite,
glomérulopathie d’allogreffe, marquage sv40 néphropathie à BK virus,
marquage C4d,
Future place diagnostique de la biologie moléculaire
Am J Transplant 2014 Sept; Sis B, 2010
8
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Classification de Banff: Banff 2011 Paris
ABMR C4d négatif
Accelerated arteriopathy
Résultats BWG
C4d BIFQUIT (Banff Initiative For Quality Insurance in
Transplantation): assez bonne reproductibilité inter
laboratoires et interobservateurs
BK virus BIFQUIT: Marquage SV40 bonne reproductibilité
interobservateurs, très mauvaise inter laboratoires
Glomerular lesions: mauvaise reproductibilité pour la
glomérulite, assez bonne pour les doubles contours
Grades de néphropathie à BK virus (A,B,C): bonne
reproductibilité, pas de consensus sur l’intérêt pronostique
Am J Transplant 2014 Sept; 14:2137-2147
Am J Transplant 2013 May; 13:1235-1245
Classification de Banff: Banff 2013 Brésil +++
Nouvelles définitions des critères du rejet humoral (ABMR)
• Intégration des lésions vasculaires (artérite intimale v1
et v2) dans les critères de rejet humoral
• Reconnaissance du rejet humoral C4d-négatif
• Place de la biologie moléculaire
Nouvelles définitions des lésions élémentaires de glomérulite
et de glomérulopathie d’allogreffe
Am J Transplant 2014 Feb; 14:272-283
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Classification de Banff: Banff 2015 Vancouver
The Banff 2015 Kidney meeting report: Current challenges in rejection
classification and prospects for adopting molecular pathology
• ABMR: « Biopsies meeting the above histologic criteria and showing
diffuse or focal linear peritubular capillary C4d staining on frozen or
paraffin sections are associated with a high probability of ABMR and
should prompt expedited DSA testing »
•
Chronic TCMR: Lesions of transplant arteriopathy may represent
chronic, active ABMR as well as TCMR (also shown in experimental
studies) and that chronic, active TCMR may also be manifest in the
tubulointerstitial compartment.
• i-IFTA score
Am J Transplant, Loupy et al, 2016 oct
Classification de Banff
(THE BANFF 2013 UPDATE OF)
THE
BANFF 97 WORKING
CLASSIFICATION OF
RENAL ALLOGRAFT
PATHOLOGY
Racusen L, Kidney Int 55: 713-723, 1999
10
26/01/2017
CRITERES SEMI-QUANTITATIFS
glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux
Un minimum de structures tissulaires est requis pour une
analyse fiable :
● Biopsie « adéquate » : ≥10 glomérules et ≥ 2 artères de moyen
calibre
● Biopsie « limite » : entre 7 et 9 glomérules et/ou 1 artère de moyen
calibre
● Biopsie « insuffisante » : <7 glomérules et/ou pas d’artère de
moyen calibre
CRITERES SEMI-QUANTITATIFS
glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux
Compartiment
s
Lésions aiguës
Lésions
chroniques
Glomérules
Glomérulite
g
doubles contours
Interstitium
Inflammation
i
Fibrose interstitielle
ci
Tubules
Tubulite
t
Atrophie tubulaire
ct
Artérite intimale
v
Fibrose intimale
cv
Hyalinose
artériolaire
ah
cg
Épaississt mésangial mm
Vaisseaux
- Artères
- Artérioles
- Capillaires
péritubulaires
Capillarite
péritubulaire
cp
t
Critères semi-quantitatifs de 0 à 3
11
26/01/2017
CRITERES SEMI-QUANTITATIFS
Définitions
• Glomérulite (g):
•
occlusion partielle ou complète d’un ou + capillaire glomérulaire par
infiltration de cellules inflammatoires et/ou cellules endotheliale turgescente.
Capillarite péritubulaire (cpt): présence de cellules inflammatoires dans + de
10% des capillaires péritubulaires. Le score se base sur le cpt avec le + de cellules.
Infiltrat (i): présence de cellules inflammatoires dans le cortex NON fibreux
•
• Infiltrat total (ti): inflammation dans l’ensemble du cortex (fibreux et non fibreux)
• Tubulite (t): présence de lymphocytes en exocytose dans les tubules
• Artérite intimale (v): infiltration de cellules mononucléées sous l’endothélium, la
lésion v3 est l’nflammation de la média ou la nécrose fibrinoïde de la paroi
• Fibrose interstitielle (ci): présence de fibrose dans l’interstitium
• Atrophie tubulaire (ct): diminution de calibre de > de 50% des tubes
• Double contours: dédoublement de la membrane basale glomérulaire, gradé en
fonction de % de MBG atteinte dans le glomérule le + atteint
gradé en fonction du nb de glomérules avec
epaisst au moins modéré défini par un épaisst large de + de 2 noyaux de cellules
mésangiales dans 2 tiges.
• Epaississement mésangial (mm):
• Épaississement intimal (cv):
•
épaississement fibro-intimal des artères, gradé en
fonction du % de réduction du calibre de la lumière dans l’artère la + atteinte.
Hyalinose artériolaire (ah/aah): dépôts hyalins artériolaires PAS+ gradée
fonction du nb d’artérioles atteintes et du caractère circonférentiel ou non des dépôts.
LESIONS AIGUËS:
inflammation de la microcirculation
GLOMERULES
g0
Pas de glomérulite
Glomérulite
g1
Glomérulite dans <25% des glomérules
g2
Glomérulite dans 25 à 75% des glomérules
CAPILLAIRES
cpt0
< 3 cellules par section capillaire
Capillarite
péritubulaire
cpt1
3 à 4 cellules par section capillaire
dans + de 10%
des cpt
cpt2
5 à 10 cellules par section capillaire
cpt3
>10 cellules par section capillaire
12
26/01/2017
La glomérulite était dé
finie auparavant par la
présence de + de 5
éléments inflammatoires
dans la lumière des
anses capillaires d’au
moins un glomérule.
La nouvelle
classification Banff
2013 restreint cette
définition à une
« occlusion » partielle
ou complète d’au
moins un capillaire
glomérulaire par un
amas de cellules
inflammatoires plus ou
moins associée
à une turgescence des
cellules endothéliales
Glomérulite
13
26/01/2017
Capillarite péritubulaire
Relation
entre inflammation
deAND
la microcirculation
RELATIONSHIP
BETWEEN MI
DSA
et DSA
[Sis et al. AJT 2012]
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26/01/2017
LESIONS AIGUËS: inflammation tubulo-interstitielle
TUBES
t0
Pas de lymphocyte en exocytose dans les tubes
Tubulite
t1
Plusieurs foyers de tubes présentant de 1 à 4
lymphocytes/section
t2
Plusieurs foyers de tubes présentant de 5 à 10
lymphocytes/section
t3
Plusieurs foyers de tubes présentant + de 10 lymphocytes
/section
ou au moins 2 foyers de destruction de la basale tubulaire
avec i2/i3et t2
INTERSTITIUM i0
Peu ou pas d’infiltrat interstitiel
(<10% du parenchyme non fibrosé)
Infiltrat
i1
10 à 25% de parenchyme inflammatoire
i2
26 à 50% de parenchyme inflammatoire
i3
> 50% de parenchyme inflammatoire
ti0 Peu ou pas d’infiltrat interstitiel
Inflammation
totale
(<10% du parenchyme cortical total)
ti1 10 à 25% de parenchyme cortical total
ti2 26 à 50% de parenchyme cortical total
ti3 > 50% de parenchyme cortical total
Infiltrat
15
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Tubulite
16
26/01/2017
Inflammatory
infiltrates
in fibrosis: “ti”totale
score
LESIONS AIGUËS:
inflammation
• Total inflammation (ti) and tubulitis in atrophic tubules are not considered
so far for TCMR
• Iatr strongly associated with death-censored graft failure
even after adjusting for:
- the presence of interstitial fibrosis (Hazard Ratio=2.31, [1.104.83]; p=0.0262)
- tubular atrophy (Hazard Ratio=2.42, [1.16-5.08]; p=0.191)
- serum creatinine at the time of biopsy
- time to biopsy
- i score.
• One of the most significant markers of graft failure.
[ Mannon RB, Am J Transplant 2010]
LESIONS AIGUËS: artérite intimale
VAISSEAUX
ARTERES
v0
Pas d’artérite
Artérite
intimale
v1
Artérite intimale légère à modérée
d’au moins une section artérielle
v2
Artérite intimale sévère
avec obstruction >25% de la lumière vasculaire
v3
Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média
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26/01/2017
Artérite v1
Artérite v2
18
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Artérite v3
Artérite intimale
VASCULAR INFLAMMATION
Since 2013, any type of v lesion is included in the pathological features of ABMR
PCA
2079 patients
302 rejections
Banff score : v1, cpt3, g3 ;
C4d+ ; Anti-HLA DSA+
[Lefaucheur, Loupy et al. Lancet 2013]
19
26/01/2017
LESIONS AIGUËS: C4d
Score de positivité de l’
l’immunomarquage antianti-C4d (en % de cpt marqués)
C4d0 ou négatif 0%
C4d1 ou minime < 10%
C4d2 ou focal 10 à 50%
C4d3 ou diffus >50%
Autres lésions: Microangiopathie thrombotique
•
•
•
•
Mésangiolyse
Doubles contours
Thromboses glomérulaires ou artériolaires
Aspect mucoide des parois artériolaires
20
26/01/2017
LESIONS CHRONIQUES
GLOMERULES
Doubles
contours
Hyperplasie
mésangiale
cg0
<10% des anses capillaires
cg1a
Absence de doubles contours en microscopie classique mais présence
de doubles contours en microscopie électronique sur au moins 3
capillaires glomérulaires, associée à une turgescence endothéliale et/ou
un espace clair sous-endothélial
cg1b
< 25% des anses capillaires du glomérule le plus atteint
cg2
< 26% à 50% des anses capillaires du glomérule le plus atteint
cg3
>50% des anses capillaires du glomérule le + atteint
mm0
Pas d’hyperplasie mésangiale
mm1
Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans moins de 25% des
glomérules
mm2
Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans 26 à 50% des
glomérules
mm3
Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans >50% des
glomérules
Doubles contours
21
26/01/2017
Doubles contours
Hyperplasie mésangiale
22
26/01/2017
mésangiolyse
Hyperplasie
mésangiale
LESIONS CHRONIQUES
TUBES
ct0
Pas de tube atrophique
Atrophie
ct1
<25% de tubes atrophiques
tubulaire
ct2
De 26 à 50% de tubes atrophiques
ct3
>50% de tubes atrophiques
INTERSTITIUM
ci0
Fibrose interstitielle <5% de la surface corticale
Fibrose
ci1
6 à 25% de la surface corticale
interstitielle
ct2
26 à 50% de la surface corticale
ct3
>50% de la surface
Artères
cv0
Pas d’endartérite fibreuse
Endartérite
cv1
Endartérite réduisant de <25% la lumière vasculaire
fibreuse
cv2
Endartérite réduisant de 26 à 50%
cv3
Endartérite réduisant de plus de 50% la lumière
Artérioles
ah0
Pas de hyalinose artériolaire
Hyalinose
ah1
Hyalinose légère à modérée d’au moins une artériole
artériolaire
ah2
Hyalinose modérée à sévère d’au moins une artériole
ah3
Hyalinose sévère de nombreuses artérioles
VAISSEAUX
23
26/01/2017
Fibrose interstitielle
Fibrose interstitielle/atrophie tubulaire
24
26/01/2017
LESIONS CHRONIQUES
TUBES
ct0
Pas de tube atrophique
Atrophie
ct1
<25% de tubes atrophiques
tubulaire
ct2
De 26 à 50% de tubes atrophiques
ct3
>50% de tubes atrophiques
INTERSTITIUM
ci0
Fibrose interstitielle <5% de la surface corticale
Fibrose
ci1
6 à 25% de la surface corticale
interstitielle
ct2
26 à 50% de la surface corticale
ct3
>50% de la surface
Artères
cv0
Pas d’endartérite fibreuse
Endartérite
cv1
Endartérite réduisant de <25% la lumière vasculaire
fibreuse
cv2
Endartérite réduisant de 26 à 50%
cv3
Endartérite réduisant de plus de 50% la lumière
Artérioles
ah0
Pas de hyalinose artériolaire
Hyalinose
ah1
Hyalinose légère à modérée d’au moins une artériole
artériolaire
ah2
Hyalinose modérée à sévère d’au moins une artériole
ah3
Hyalinose sévère de nombreuses artérioles
VAISSEAUX
Cv 1
Hyperplasie intimale fibreuse
cv
cv3
25
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Hyalinose artériolaire
ah
Classification de Banff: 6 catégories
diagnostiques
6 catégories
1- Reins normal
2- Rejet à médiation humorale
3- Lésions borderline
4- Rejet à médiation cellulaire
5- FI/AT
6- Autres
26
26/01/2017
Classification de Banff: catégorie 2
2. Anomalies à médiation humorale DEPUIS 2013
Forme aiguë / active : les trois critères sont nécessaires au diagnostic
1,2
1. Signes histologiques de lésions tissulaires aiguës, incluant au
moins 1 des points suivants :
•
•
•
•
Inflammation microvasculaire (g > 03 et/ou cpt > 0).
Artérite intimale ou transmurale (v > 0)
Microangiopathie thrombotique aiguë (MAT), en l’absence d’autre cause.
Nécrose tubulaire aiguë, en l’absence d’autre cause.
2. Signes d’interaction des anticorps actuels/ récents avec
l’endothélium vasculaire, incluant au moins 1 des points suivants
:
•
•
•
Marquage linéaire de C4d sur les capillaires péritubulaires (C4d2 ou C4d3 par IF
sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur sections paraffine).
Inflammation microvasculaire au moins modérée ([g + ptc] ≥ 24)
Marqueurs moléculaires, tels que l’augmentation de l’expression des transcrits
endothéliaux.
3. Présence d’Ac spécifiques anti-donneurs (HLA ou autres Ag).
Classification de Banff: catégorie 2
1- Pour tout diagnostic de rejet, préciser si la lésion est
- C4d positive
(C4d2 ou C4d3 par IF sur section congelée ; C4d > 0
par IHC sur paraffine)
- Sans dépôt de C4d (C4d0 par IF et IHC)
2-Ces lésions peuvent être cliniquement aiguës, latentes ou infra-cliniques.
`
Les biopsies montrant deux des trois points peuvent être désignées comme
« suspectes pour le diagnostic de rejet aigu/actif humoral », en
dehors des biopsies avec DSA et C4d+ sans inflammation de la
microcirculation.
3. Les glomérulonéphrites récurrentes/de novo doivent être exclues
4-En présence d’un rejet aigu à médiation cellulaire, d’un infiltrat borderline ou
de signes d’infection, cpt ≥ 2 seul n’est pas suffisant pour définir une
inflammation microvasculaire modérée et g doit être ≥ 1.
27
26/01/2017
Classification de Banff: catégorie 2
Forme chronique/active:
les 3 critères sont nécessaires au diagnostic1
1. Signes histologiques de lésions tissulaires chroniques, incluant au
moins 1 des points suivants :
Glomérulopathie du transplant (cg > 0), en l’absence de signes de MAT chronique.
Multilamellation sévère de la membrane basale des capillaires péritubulaires (ME
nécessaire)2.
Epaississement intimal fibreux récent, après exclusion des autres causes.
2. Signes d’interaction des Ac actuels/récents avec l’endothélium
vasculaire, incluant au moins 1 des points suivants :
Marquage linéaire de C4d sur les capillaires péritubulaires (C4d2 ou C4d3 par IF
sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur sections paraffine).
Inflammation microvasculaire au moins modérée ([g + ptc] ≥ 2)
Marqueurs moléculaires, tels que l’augmentation de l’expression des transcrits
endothéliaux.
3. Présence d’Ac spécifiques anti-donneurs (HLA ou autres Ag).
1- En l’absence de signes actuels ou récents d’interaction des Ac avec l’endothélium (cf. point 2), le terme « active » ne doit pas être
mentionné ; dans de tels cas les DSA peuvent être présents au moment de la biopsie ou antérieurement en post-transplantation.
2- ≥ 7 couches dans au moins un capillaire péritubulaire cortical et ≥ 5 dans deux autres capillaires, en évitant des sections coupées
tangentiellement
28
26/01/2017
Classification de Banff: catégorie 2
Dépôt de C4d sans signe de rejet :
les 3 critères sont
nécessaires au diagnostic
1- Dépôts linéaires de C4d au niveau des capillaires péritubulaires
(C4d2 ou C4d3 par IF sur sections congelées, ou C4d > 0 par IHC sur
paraffine).
2- g = 0, cpt = 0, cg = 0 (par microscopie optique classique et
électronique si disponible), v = 0 ; absence de MAT, absence de
multilamellation de la membrane basale des capillaires
péritubulaires, absence de nécrose tubulaire aiguë (en l’absence
d’une autre cause apparente).
3- Absence de rejet aigu à médiation cellulaire (Banff 97 type 1A ou
plus) ou de changements borderline.
Classification de Banff: catégorie 3
3. Lésions Borderline (suspicion de rejet aigu cellulaire
≤i1 ou ≤t1
t1, t2 ou t3 avec i0 ou 1
i2 ou i3 avec t1
29
26/01/2017
Classification de Banff: catégorie 4
4. Rejet médié par les lymphocytes T
•
Rejet aigu à médiation cellulaire
IA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite modérée
multifocale t2 (>4 lymphocytes/section tubulaire)
IB : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite sévère
t3
(>10 lymphocytes/section tub)
IIA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) - artérite intimale (v1)
IIB : artérite intimale sévère (>25% de la lumière vasculaire;
v2)
III : Artérite transmurale ou nécrose fibrinoïde de la paroi musculaire
(v3)
•
Rejet chronique actif à médiation cellulaire:
Vasculopathie chronique du transplant avec endartérite fibroproliférante
Classification de Banff: catégorie 5
5. Fibrose interstitielle et Atrophie tubulaire,
sans élément d’
’orientation
Grade I
Fibrose interstitielle discrète et atrophie tubulaire
(<25% du cortex)
Grade II
Fibrose interstitielle modérée et atrophie tubulaire
(25-50% du cortex)
Grade III
Fibrose interstitielle sévère et atrophie tubulaire
(>50% du cortex)
30
26/01/2017
Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
ci3
ci1
Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
Signes d’orientation devant une FI/AT
Origine immunologique
Néphrotoxicité/
causes non immunologiques
C4d+ sur cpt
Hyalinose artériolaire
Artérite intimale
Donneur marginal
Glomérulopathie d’allogreffe
Bonne compliance
Anticorps anti HLA
DSA négatifs
Mauvaise compliance
Autres FDR CV
31
26/01/2017
Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
Causes non immunologiques de FI/AT
ETIOLOGIE
MORPHOLOGIE
HTA
Epaississement intimal avec prolifération LEI
Dépôts hyalins artériolaires
Toxicité des anticalcineurines
Hyalinose artériolaire
Dépôts hyalins périphériques
Vacuolisations tubulaires isovolumétriques
Obstruction chronique
Dilatations tubulaires
Cylindres de protéine de TH
Pyélonéphrite
PNN dans les tubes
Virus
Inclusions virales (BK virus, JC, CMV)
Glomérulonéphrite
(récidive ou de novo)
MO, IF, ME
Classification de Banff: catégorie 6
6. Autres lésions
•Récidive de la maladie initiale
•Glomérulonéphrite « de novo »
•Infections virales
•Reflux, pyélonéphrite
•Nécrose tubulaire aigue
•Toxicité aiguë/chronique des immunosuppresseurs
•Lymphoprolifération post-transplantation
32
26/01/2017
Récidives des glomérulonéphrites sur le
transplant
Récidive
% récidive
% perte
de greffon
Nombre de cas
15%
75
Habituelle
GN à dépôts denses 90%
Fréquente
GN à dépôts d’IgA
38%
3%
74
HSF
34%
10%
198
SHU
27%
16%
44
GNMP I
27%
9%
153
GEM
17%
3%
35
Extra-capillaire
15%
8%
48
Anti GBM
5%
5%
22
Wegener
7%
0%
14
Rare
Lupus
5%
2%
42
Diabète
<1%
0
>1000
10.2%
7.2%
6.2% 2.8%
2.0% 1.0%
3.5%
3ème cause de perte
de greffon à 10 ans
après rejet chronique
et décès avec greffon
fonctionnel
52 sur 1505 patients
RISK OF RENAL
ALLOGRAFT LOSS FROM
RECURRENT
GLOMERULONEPHRITIS
N Engl J Med, Vol. 347, No. 2 · July 11, 2002
33
26/01/2017
Glomérulonéphrites de novo
• GEM : rare, le plus souvent après 2 ans de TR
• HSF: le plus souvent >1 an après TR, +/- associé à glomérulopathie
d’allogreffe, lésions d’ischémie, tox des inhrs de la calcineurine (HSF
secondaire)
• MAT: 3,5% des cas, 2re aux traitements, rejet humoral
• LGM
• Anti GBM après transplantation pour Alport: 5% des cas (Ac dirigés
contre Ag du domaine non collagénique du collagène de type IV)
• Anecdotiques:
- GNMP
- Vascularites ANCA
Infection virales
- BK virus/ JC virus: inclusions nucléaires
Immunohistochimie SV40
- Infiltrat interstitiel,
tubulite
- Inclusions virales
- Infection ascendante,
focale
- CMV
- Adénovirus
34
26/01/2017
Reflux, pyélonéphrites
-Inflammation interstitielle riche en polynucléaires neutrophiles
-Cylindres granuleux
Nécrose tubulaire aiguë
- Béances tubulaires
- Amincissement des
épithéliums voire
dénudation des membranes
basales
- Débris nécrotiques dans
les lumières tubulaires
35
26/01/2017
Néphrotoxicité des CNI
Tubules
Signes
précoces
Mitochondries
géantes
Vacuolisations
Isovolumétriqu
es
des tubes
proximaux
artérioles
Signes
tardifs
Microcalcification
s
Signes
précoces
glomérules
Signes
tardifs
Signes
précoces
Ballonisation
des cellules
endothéliales
Dépôts hyalins
dans média
ou adventice
MAT
glomérulaire
Vacuolisation
des cellules
endothéliales
et des
myocytes
Fibrose intimale
Signes
tardifs
MAT
glomérulair
e
Nécrose
myocytaire
MAT
Fibrose Interstitielle et Atrophie Tubulaire en bandes
36
26/01/2017
*
**
37
26/01/2017
% of patients with CNI arteriolopathy (n)
Muscular and sub-endothelial deposits
Muscular deposits
p<0.001
80
68.8 % (33)
p<0.005
60
36.6%
(15)
40
28.0%
(26)
CsA
CTRL
p=0.8
20
8.0%
(7)
13.6%
(11)
6.8%
(3)
0
3 mo.
24 mo.
10 yr.
Syndrome lymphoprolifératif (PTLD)
38
26/01/2017
Autres
Protéinurie
Produits de contraste = néphrose osmotique
Toxicité tubulaire des anticalcineurines
Immunoglobulines intraveineuses
Calcifications
39
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